Principiile biomecanice ale terapiei implanto - protetice
Catedra de Implantologie Orala sustine ca terapia implanto protetica ( T.I.P.) trebuie sa inceapa cu :
- reabilitarea ocluzo-articulara preimplantara fiziologica autoechilibrata
- stabilirea planului de tratament implanto - protetic
Ocluzia fiziologica si sistemul N.O.R.
- ocluzia trebuie realizata individualizat
- ocluzia trebuie realizata de o maniera cat mai simpla si precisa
- ocluzia fiziologica in protezarile pe implanturi se stabileste preimplantar fara a mai fi nevoie de retusuri la lucrarile finale
Se impune definirea ocluziei fiziologice individualizate inainte de a o reproduce tinand cont de:
- fiziologia ocluziei
- ocluzia de obisnuinta
- capacitatea de adaptare a A.D.M.
- ocluzia ideala
Terapia implanto - protetica a unei disfunctii ocluzo - articulare incepe cu :
- stabilirea cauzelor disfunctiei
- tratarea disfunctiei cu realizarea ocluziei fiziologice - " linistirea "
Aceasta terapie presupune:
- etapa protetica preimplantara
- definirea clara a starii fiziologice
- definirea clara a starii patologice a A.D.M.
- masuri ce trebuie luate in etape pentru restabilirea starii fiziologice a A.D.M.
Elemente de baza in determinarea ocluziei fiziologice:
Ocluzia normala este definita de criterii morfologice adesea putin contradictorii precum:
- statusul dentar
- raporturile dento -dentare
- relatiile dintilor cu bazele osoase
- calitatea integrarii osoase a implanturilor
Abaterea de la criteriile normale duce la malocluzia organica.
Intr-o malocluzie organica apar urmatoarele intrebari:
- este malocluzia organica o manifestare clinica patologica ce impune corectarea ei ?
- este malocluzia totdeauna incompatibila cu starea fiziologica , afectand:
- comfortul pacientului
- starea de sanatate
Dupa multi autori nu, deoarece:
- normele definite in biologie au adesea doar o valoare statica
- pacientul examinat se situeaza pe o curba de distributie cu un numar mare de constante
- un parametru clinic trebuie comparat cu sine insusi in evolutie privind capacitatea de adaptare
- adaptarea parametrilor A.D.M. este strans legata de sistemul neuromuscular
- sistemul neuromuscular depinde la randul sau de:
- starea psihica
- starea emotionala
Patologia functionala ne intereseaza cel mai mult in terapia implanto- protetica, aceasta manifestandu-se prin:
- dureri in A.T.M.
- limitarea miscarilor mandibulare
- zgomote in A.T.M.
- impotenta functionala
Dupa Sami Sandhaus:
- este important sa decelam malocluzia functionala , ce poate deveni functionala cu instalarea parafunctiilor
- ocluzia ideala este un concept orientat mai mult spre functie
- ocluzia fiziologica se defineste mai bine in raport cu elementele anatomice
- bazele anatomice normale favorizeaza mai mult functiile ideale
- ocluzia ideala este un obiectiv foarte greu de atins
- aparitia articulatoarelor complicate face ca tratarea psihologica a functiei A.D.M. sa se faca din ce in ce mai rigid si de inspiratie mecanica
- A.D.M. nu este un model matematic sau ingineresc
- A.D.M. exista intr-un complex biologic versatil fiind un complex viu
- care este deci frecventa patologica functionala a A.D.M. cand se impune modificarea terapeutica a unor parametrii ?
- in acest sens miscarile excursive mandibulare se vor inregistra liber, fara ajutor mecanic din partea medicului
- starea patologica a A.D.M. se va corecta preimplantar prin protezari provizorii de tatonaj , pana la starea de ocluzie fiziologica
- starea de ocluzie fiziologica preimplantara se va inregistra si trimite in laborator, ca element de baza al T.I.P. fiziologic final
Articulatoarele
- cele mai complicate articulatoare nu pot reproduce fidel decat miscarea mandibulei de deschidere - inchidere a gurii in P.I.M.
- inregistrarea se poate face cu :
- ceruri intraocluzale
- alte dispozitive care sa permita dezangrenarea arcadelor dentare, ceea ce poate duce la o D.V. usor marita
- miscarile excursive mandibulare nu vor putea fi inregistrate si reproduse 100 %
- miscarile mandibulare excursive se inregistreaza cu o anumita aproximatie urmarind:
- pozitia de plecare P.I.M.
- pozitia intermediara
- pozitia terminala
- aceste 3 pozitii trec printr-un arc ce leaga aceste puncte realizand un traseu apropiat de miscarea reala a mandibulei
- in miscarile mandibulare laterale se-nregistreaza o miscare centro-laterala
- pe noi ne intereseaza miscarea functionala latero-centrala ca in masticatie
- unde este fiziologia in aceasta inregistrare ?
- la sfarsitul extern al miscarii centro - laterale , cand apar contactele dento - dentare de scurta durata
- miscarea de deschidere a gurii incepe cu o rotatie insotita de o translatie in multe cazuri
Articulatoarele nu redau deci fidel majoritatea miscarilor mandibulare in dinamica A.D.M.
Dupa Sandhaus in acest sens nu este important sa ne axam pe urmarirea miscarilor condiliene in A.T.M., ci sa urmarim captarea efectelor la nivelul arcadelor dentare lucru posibil de facut cu sistemul N.O.R.( New Oral Relator ), care realizeaza:
- inregistrari ale D.V.O. reala, care se transfera pe articulator fara risc de eroare prin
- stiletele arcului facial
- pe cheia monobloc de ocluzie in P.I.M.
- informatia de mai sus ramane si dupa pierderea dintilor sau inlaturarea protezelor
- nu este obligatorie determinarea pozitie axului balama pentru ca D.V. inregistrata nu se modifica
- deplasarile condiliene nu ne intereseaza in mod direct :
- toti factorii determinanti ai ocluziei fiind luati in considerare la inregistrare
- pe noi ne intereseaza rezultatul influentelor acestor factori in miscarile mandibulare excursive
- majoritatea problemelor de tratat tin adesea de patologia functionala, care se trateaza in etape inaintea reabilitarii finale implanto-protetice pe articulator
- nu exista un alt mijloc mai simplu si mai eficient in reabilitarea orala implanto - protetica
Fiziologia ocluziei
Definitiile ocluziei fiziologice au devenit un " camp de bataie " , in care s-au acumulat si exprimat:
- concepte
- expresii de specialitate
Sandhaus propune:
- depasirea doctrinelor actuale privind ocluzia fiziologica
- sa pornim de la realitatea , ca nici un sistem de articulatoare nu rezolva unele cerinte precum:
- reproducerea integrala a complexului osteo - muscular de ocluzie cu dependenta acestuia de relatia cranio-mandibulara
- identitatea fiziologica a articulatorului cu cea a craniului in pozitie verticala
- simularea functiei in miscarile excursive mandibulare in procent de 100 %
- analiza ocluziei sa evidentieze aspectele patologice, care apoi sa fie corectate
- renuntarea la articulatoarele complicate , care incearca sa reproduca miscarile condiliene , pe care nu le pot in totalitate fiind foarte complexe si versatile
- sa renuntam la reproducerea formei mandibulei si a articulatiei condiliene
- sa inregistram corect si exact in reproducerea pozitiei de ocluzie a :
- arcadelor dentare
- miscarilor de inchidere a gurii la nivelul mandibulei
Durerile in A.T.M. sunt considerate , ca fiind generate de ocluzie ce se manifesta la nivel neuro - muscular, iar cand aceste probleme se rezolva durerile dispar.
Starea ocluziei mai poate genera:
- zgomote in A.T.M.
- dificultati in deschiderea si inchiderea gurii
- nevralgii faciale
- cefalee
Conceptul
sistemului N.O.R.
( New Oral Relator )
Sistemul N.O.R. este definit de:
- un ansamblu de idei conceptuale cu suport al unei metode de inregistrare tridimensionala a relatiilor cranio - mandibulare si cinematica mandibulara in masticatie
- un ansamblu de dispozitive mecanice, care sa realizeze aceste inregistrari in scopul reabilitarii orale
Deosebirea dintre A.D.M. si un aparat mecanic este data de:
- posibilitatea adaptarii A.D.M. la situatii functionale
- continua evolutia biofunctionala a A.D.M.
A.D.M. este alcatuit din organe structurale cu activitati sinergice pentru realizarea unei functii precise , astfel:
- maxilarul
- mandibula
- implanturile orale
- A.T.M.
- muschii mobilizatori ai mandibulei
- muschii mimicii
- S.N.C. si nervii periferici
- limba
- laringele si faringele
-tegumentele
- receptorii periferici
Diferenta dintre A.D.M. si un aparat mecanic:
- A.D.M. se adapteaza la stimulii functionali
- A.D.M. sufera influente versatile generate de psihic, emotii cu rezultate functionale compensate sau nu
- A.D.M. are capacitatea de adaptare particulara pentru fiecare pacient in parte
Elemente caracteristice privitoare la adaptarea A.D.M. in timp:
- adaptarea A.D.M. este strans legata de sex, forte musculare, gradul de deviere neurovegetativa si reactivitatea pacientului
- starile emotionale scad gradul de toleranta tisulara
- mecanismele de control neuro-reflex variaza de la persoana la persoana
- pe parcursul aceleasi zile la acelasi pacient variaza pragul de adaptare in functie de:
- postura
- activitatea A.D.M.
- comportamentul neuro -muscular variabil duce la modelarea oaselor si proceselor alveolare
- fiecare comanda motrica este raspunsul permanent analizat de sistemul senzitiv senzorial
- in cazul dezechilibrelor sau anomaliilor A.D.M. se adapteaza , dar in limitele precise individuale
- ATM se adapteaza continuu pentru a permite miscarile necesare functiei A.D.M.
- remodelarea ATM duce la:
- adaptari functionale
- stari patologice
- tulburarile ATM duc in final la leziuni degenerative locale denumite : " Tulburari avansate de adaptare "
- ATM are o anumita capacitate de adaptare in timp
- condilul poate sa-si schimbe traiectul dispunand de o marja de adaptare
- ATM variaza de la nastere la varste inaintate modelandu-si reliefurile
- ATM are importante proprietati de compensare in timp
Mandibula are si ea o capacitate ocluzo- adaptativa astfel:
- suporta mecanisme compensatoare prin rezorbtia crestei alveolare la protezele mobile cu deplasarea sarcinilor ocluzale inainte
- unghiul mandibulei se deschide, iar canalul se retrage in glenoida
- corpul mandibulei are o elasticitate orizontala si verticala la retroactiunea sau deschiderea gurii
Dintii si ocluzia
- dintii au un rol important in ocluzie
- dintii migreaza spre linia mediana
- parodontiul marginal se adapteaza continuu
- osul procesului alveolar se modifica
- implanturile nu au capacitatea de migrare fiziologica spre mezial
- cand capacitatea de adaptare parodontala este depasita , apar fenomenele patologice
Limba
- principalul organ care permite pacientului protezat sa se adapteze noilor conditii functionale
- asigura functia antisoc prin aplicarea partii dorsale pe palat
- asigura retentia protezelor mobile
- participa alaturi de musculatura maxilo -faciala la noile situatii generate pe proteze
- echilibreaza fortele orizontale aplicate pe arcadele dentare de catre musculatura oro - faciala
Buzele
- exercita presiuni vestibulo orale
- asigura inchiderea etansa a gurii in deglutitie
- participa la fonatie
Cand buzele nu inchid bine gura in deglutitie apar 3 situatii posibile:
- limba se sprijina pe incisivi inchizand spatiile dintre cele doua arcade in zona anterioara
- buza inferioara este presata de incisivii superiori
- incisivii inferiori musca in mucoasa palatinala
Masticatia este un proces dinamic la care retinem:
- centrul cerebral care coordoneaza miscarile ritmice mandibulare primeste informatii de la centrii din cavitatea bucala
- schimbarile profunde in sistemul proprioceptor nu extraceptor sunt compensate de centrul din cavitatea bucala
Ocluzia
- are in functie de diferiti autori multe sensuri, aspecte si definitii
- dupa Ricketts este mediul odontologiei
- dupa Huzl ocluzia este pentru odontologie ca si gramatica pentru literatura
- Debruille defineste ocluzia ca o stare posibila de contact intre dintii arcadelor dentare in urma contractiei m. ridicatori ai mandibulei cu o infinitate de pozitii de ocluzie, fiecare definite ca un suport static intre unul sau mai multi dinti antagonisti
Unele pozitii de ocluzie au o importanta strategica pentru medic fiind punctul de plecare sau de revenire ori limita miscarilor functionale fundamentale.Astfel:
- ocluzia de intercuspidare maxima
- ocluzie incisiva cap la cap
- ocluzie canina cap la cap
- ocluzie de retroactiune prin retropulsia voita a mandibulei cu cateva contacte dentare posterioare
- ocluzie de retropulsie prin conducerea dirijata spre posterior a mandibulei de catre medic
Ocluzia este un concept dinamic :
- ea se adapteaza si se modifica pana la sfarsitul vietii incepand cu eruptia dintilor
- studierea ocluziei impune o optica dinamica si una statica
- la copii ocluzia sufera cele mai mari adaptari
- P.I.M. este rezultatul unei lungi adaptari inclusiv in urma protezarilor
- in timpul vietii fiecare pacient are numeroase ocluzii functionale , care uneori devin nefunctionale
- pe parcursul vietii apar la nivelul ocluziei modificari functional si morfologice
- imbatranirea biologica reduce posibilitatea de adaptare tisulara cu aparitia unor alterari ocluzale
- ocluzia de obisnuinta este la un adult un echilibru arhitectural ocluzal exact si tolerat
- terapeutul trebuie sa tina cont de ocluzia de obisnuinta in terapia protetica
- 80 % din pacienti au disfunctii ocluzale
- 75 % din pacientii de mai sus se acomodeaza foarte bine situatiei fara vreo tulburare aparenta a A.D.M.
- 5 % din pacientii cu disfunctii ocluzale au nevoie de un tratament de ameliorare
Modificarile anatomice ale arcadelor dentare obliga mandibula sa adopte o pozitie de ocluzie excentrica care sa genereze o buna stabilitate musculara
- este o dizarmonie functionala mobilizatoare a mandibulei astfel:
- muschii ridicatori suporta o anumita constrangere
- pozitia condililor articulari se modifica si ea mai mult sau mai putin
Acest tip de ocluzie poate fi numit ocluzie de convenienta echilibrata ce poate duce la o adaptare fiziologica daca:
- terenul si starea generala sunt favorabile
- modificarile la nivelul arcadelor dentare sunt moderate
- modificarile nu apar brutal sau rapid
Rezultatul poate fi ocluzie fiziologica de obisnuinta
Dimensiunea verticala de ocluzie:
- este un reper foarte important
- inaltarea D.V.O. peste limitele fiziologice este repede sesizata de pacient ca si micsorarea acestia prin:
- disconfort
- dureri in ATM
- dureri in zona m mobilizatori ai mandibulei
- intruzii dentare
- abraziuni dentare ocluzale
- rezorbtia osului alveolar sub seaua protezei
- mobilizarea implanturilor
Dimensiunea verticala de repaus:
- este o manifestare tangibila a unei reactii a A.D.M. care compenseaza tensiunea musculara
- este rezultatul adaptarii posturale mandibulare la conditiile anatomice variabile si imperativele functionale ale A.D.M.
- este o traducere obiectiva la nivelul A.D.M. a unei activitati comportamentale complexe
Dupa datele prezentate apar urmatoarele intrebari:
- ce atitudine este bine sa adaptam ca terapeut fata de A.D.M. care are limite vaste de adaptare functionala si anatomica ?
- ce vocabular trebuie utilizat cand definim functiile A.D.M. tinand cont de marea varietate de definitii ?
- ce concepte simple si eficace trebuie sa retinem referitor la aceste functii ?
- ce mecanisme sa imaginam pentru a putea reproduce cat mai exact cinematica mandibulara din masticatie ?
In reabilitarea orala terapeutul este bine sa tina cont de 3 principii:
- cand arcadele dentare sunt in P.I.M. sa existe o anumita libertate a miscarilor mandibulare de
0,5 - 1 mm fiind un agrenaj " nezavorat"
- cautarea limitei marjei de toleranta si adaptare functionala a A.D.M. prin proteze preimplantare provizorii
- efectuarea reabilitarii orale implanto - protetice in etape succesive bine stabilite pana la faza finala fiziologica
Glickman arata ca:
- studiul ocluziei sa nu se faca mecanic ci biologic
- masticatia este cea mai importanta functie fiziologica a arcadelor dentare
- ocluzia este specifica fiecarui pacient
- ocluzia este cea mai buna este cea care " iubeste parodontiul marginal ", adica cea fiziologica
Unele pozitii de ocluzie au o importanta strategica inclusiv in terapia implanto -protetica astfel:
- ocluzia incisiva cap la cap
- ocluzia canina cap la cap
- ocluzia de retroactiune realizata exclusiv de pacient
- ocluzia de retropulsie realizata de pacient cu ajutorul medicului
Ocluzia trebuie privita intr-un concept static.
Articulatorul este un concept dinamic in care se definesc toate miscarile mandibulare pornind de la un singur contact ocluzal fara a pierde contactul dento -dentar.
Articulatoarele permit trecerea de la o ocluzie la alta.
P.I.M. adoptata de pacient este o adaptare conditionata de:
- evolutia dentitiei
- numarul dintilor
- tratamentele coronare
- reconstructiile protetice fixe / mobile
Pe parcursul vietii exista numeroase stari de ocluzie fiziologice astfel:
- ocluzia de astazi nu este la fel cu cea de ieri
- ocluzia de azi este diferita de cea de maine
Pozitia de obisnuinta a ocluziei poate fi numita si " pozitie de confort ".
A.D.M. se poate adapta la variatiile D.V.O. dar intre anumite limite.
Modificarile D.V.O. in plus sau in minus peste anumite limite vor duce la 2 situatii:
a) cand A.D.M. are un grad de adaptare scazut apar semne patologice ca:
- dureri ale A.T.M.
- dureri musculare
- stari de disconfort
- hipersalivatia
b) cand A.D.M. are un grad de adaptare crescut vor apare modificari adaptative ca:
- intruzia dintilor
- " eruptia dintilor "
- rezorbtia crestei alveolare sub seaua protezelor mobile
- abraziunea suprafetelor ocluzale
D.V.R. poate fi apreciata astfel:
- o pozitie de compensare a tensiumii musculaturii mobilizatoare a mandibulei
- o adaptare a posturii mandibulare la conditii anatomice variabile si la imperativele functionale ale A.D.M.
- o traducere obiectiva la nivelul A.D.M. a activitatii comportamentale complexe a organismului
Inregistrarile miscarilor mandibulare fundamentale urmaresc:
- P.I.M.
- miscarile de lateralitate spre dreapta, stanga
- miscarea de propulsie
- miscarea de retropulsie
- toate miscarile pornesc din P.I.M. si revin la aceasta pozitie
Inregistrarile miscarilor mandibulare fundamentale impun:
- o anumita pozitie a pacientului in momentul inregistrarilor
- mijloace speciale de inregistrare
- pozitia pacientului cu capul in prelungirea coloanei vertebrale perpendicular pe planul orizontal
Planul de ocluzie
- trebuie definit si determinat exact
- Sandhaus numeste planul de ocluzie ( P.O.) plan de ocluzie referential ( P.O.R.)
- poate fi considerat o referinta imaginara - ocluzia dintilor se realizeaza foarte rar in acelasi plan
- anatomic ocluzia dintilor se produce pe o suprafata curba helicoidala
Conceptele P.O.R. sunt urmatoarele :
A) anatomice
B) geometrice
C) teleradiografice
D) fiziologice
A) Conceptia anatomica
- defineste P.O.R. in functie de unele repere anatomice de pe complexul cranio - musculo - mandibular care pot fi:
- extraorale
- intraorale
- planurile extra si intraorale sunt paralele unul fata de celalalt
B) Conceptia geometrica
- contactul ocluzal al celor doua arcade se realizeaza pe o suprafat curba de ocluzie
C) Conceptia teleradiografica
- ortodontii determina P.O.R. prin proiectarea pe o teleradiografie de fata sau de profil
- prin aceasta metoda nu se inregistreaza un P.O.R. ci o linie de ocluzie referentiala
( L.O.R. )
D) Conceptia fiziologica
- un articulator trebuie sa copieze realitatea fiziologica a A.D.M. si nu sa o interpreteze
- sa ia in considerare si activitatea limbii si a musculaturii labio - jugale
- nu exista pana la ora actuala un aparat , care sa reproduca exact miscarile masticatorii
Urmatorii factori pot influenta negativ inregistrarea corecta a pozitiei de relatie centrica:
- inchiderea exagerata a gurii in momentul inregistrarii
- dispozitive de inregistrare adaptate insuficient / incorect
- deplasarea accidentala a instrumentelor de masura in timpul inregistrarii
- utilizarea unor materiale de inregistrare prea dure sau care isi modifica in timp forma
- factori ce tin de medic / pacient
Ackermann arata ca urmatorii factori importanti nu se-nregistreaza si nu se raporteaza la articulator:
- echilibrul constitutional al pacientului
- factori psihosomatici
- varsta
- functionalitatea individuala a A.D.M.
- directia fortelor musculare
- gradualitatea fortelor neuro - musculare
- reflexele
- rezistenta si calitatea osului
- efectele functionale de incizie si triturare
Concepte simple privind functia masticatorie la A.D.M.
Sandhaus propune abandonarea unor mituri care complica definirea clara a functiilor masticatorii ale A.D.M. cum ar fi :
- mitul relatiei centrice definit de gnatologistii intransigenti
- mitul axului balama unic intraarticular sau intracondilian
- mitul relatiei axiale terminale
- mitul ocluziei centrice in care P.I.M. trebuie sa corespunda cu relatia centrica
- mitul simetriei hemiarcadelor condililor si cavitatilor glenoide
- mitul D.V.O. si D.V.R. sunt in realitate nu canoane ci dimensiuni de postura sau comportament cu unele variatii
- mitul planului de ocluzie referential determinat dupa repere anatomice :
- tegumentare
- osoase
- tegumentare si osoase
Acest plan nu poate fi determinat corect decat prin metode fiziologice, adica prin piezografie
P.O.R. se determina dupa Sandhaus folosind 3 repere:
- punctele cele mai inalte ale celor 2 zone retrotuberozitare
- papila retroincisiva maxilara
Aceste 3 repere corespund cu repere osoase astfel:
- orificiul palatinal al canalului nazo palatin
- cele 2 depresiuni retrotuberozitare sunt situate la intalnirea apofizelor pterigoide cu fata posterioara a osului palatin
Reperele citate mai sus sunt constante la om la orice varsta, iar P.O.R. este identic cu planul Cooperman
Dupa Sandhaus P.I.M. poate fi definita Ocluzia de Relatie Centrica Autoechilibrata ( O.R.C.A.E. ) definita de :
- o stare de echilibru functional a ADM
- arcade dentare complete
- pozitia centrala a condililor in glenoida
- o relatie centrica mandibulo - maxilara
- o functionare fiziologica a musculaturii mobilizatoare a mandibulei si A.T.M
- o D.V.O. corecta
Articulatorul N.O.R. rezolva cateva neajunsuri definite de:
- simplitatea exagerata a unor articulatoare
- complexitatea exagerata a altor articulatoare
- interpretarea gresita a dinamicii mandibulare
Articulatorul N.O.R. face parte din sistemul N.O.R. care cuprinde :
- dispozitivul de inregistrare clinica a miscarilor mandibulare fundamentale definit de arcurile faciale denumite clini - N.O.R.
- un dispozitiv de laborator prin care se transfera pe articulator inregistrarea realizata cu clini - N.O.R. -ul denumit labor - N.O.R.
- un pozitioner de modele, ce ne permite sa realizam un montaj corect al modelelor in articulator
- articulatorul N.O.R. permite urmatoarele miscari de baza :
- inchidere - deschidere
- propulsie
- retropulsie
- lateralitate
- dreapta
- stanga
|
