Principiile relatiei terapeutice

Principiile relatiei terapeutice

Introducere

Sanatatea si boala sunt stari ale sufletului si trupului. Cauzele bolii sunt diferite. Boala sufleteasca atrage dupa sine, deasemenea, nenumarate suferinte si boli ale trupului.

Bolnavul ajunge in situatii neobisnuite pentru el, in care conditiile de viata sunt modificate, relatiile cu cei apropiati sunt slabite uneori pana la izolare, cand pe langa durere el trebuie sa faca fata ingrijorarii, descurajarii sau chiar disperarii.

in fata acestor incercari, bolnavul nu ramane singur. Primii cu care intra in contact sunt medicul ce-1 va trata si personalul medical (asistente, infirmiere) ce va intregi tratamentul prescris si care va asigura conditii decente pentru acest nou mediu in care a intrat pentru un timp nedeterminat.

Rolul medicului, personalului medical, in aceste cazuri poate fi de multe ori hotarator pentru insanatosire.

Felul in care fiecare dintre ei va sti cum sa se apropie de bolnav (si cat de mult conteaza un zambet la intrarea in salon), cum ii va vorbi, cum il va asculta, cum il va incuraja, toate acestea vor concura la reusita tratamentului.

Tipuri de relatie: conformitate, obedienta

Conformitatea reprezinta raportul dintre 2 lucruri conforme (a se pune de acord cu ) si exprima: concordanta, potrivire.

O analiza a cooperarii, executata de psihologii Judith Rodin si irving Jonis, a relevat faptul ca un raport bun intre pacient si medic duce la dezvoltarea asa numitei „puteri referente', potrivire, cand pacientul se identifica cu medicul care vrea sa-1 ajute, formand astfel o unitate sociala.

Arta relatiei cu pacientul implica: bune maniere, respect si compasiune.

Cunostiintele medicale, indemanarea, inteligenta si practica, trebuie acompaniate de bunatate, intelegere, simpatie, interes, incurajarea pacientului. Marea majoritate a pacientilor simt ca practica medicala centrata pe tehnici medicale duce la scaderea caldurii umane.

De fiecare data cand pacientul isi schimba medicul, se consuma timp si bani. Noul medic trebuie sa repete istoricul medical, examenul obiectiv, testele necesare sustinerii diagnosticului. Uneori pacientul isi schimba medicul (schimbari de domiciliu), insa de multe ori pacientul este nemultumit de relatia interpersonala cu medicul. Daca se simt abandonati, atunci renunta la medic si cauta cure non medicale. Ei isi cauta sanatatea in tot felul de „tamaduiri': bioenergeticieni, yoghini, magicieni, vrajitori, ghicitori, descantatori si chiar „evanghelizatori iacatori de minuni' care, in lacomia lor, nu se dau in laturi sa speculeze disperarea suferinzilor sau a celor apropiati acestora.

De aceea sublinem necesitatea obtinerii unei dezbateri personale cu pacientul, care sa nu fie dezumanizata, si sa ofere un suport psihologic, astfel incat sa se ajunga la conformitate, respect si chiar obedienta (ascultare, supunere).

Tipuri de medici-paeienti

Hipocrate, secolul IV i.c., medic grec, supranumit „parintele medicinei' a scris despre tranzactia interpersonala dintre medic-pacient, medicul trebuind sa incerce sa modifice sentimentele negative ale pacientului si frica, in speranta si comportament pozitiv.

Iuliu Hatieganu spunea ca medicul, daca e constiincios in meseria sa, poate face minuni: „stiinta medicala e cea mai apropiata de suflet, fiind cea mai apropiata de om' si „munca medicului nu e nici aparatul, nici siringa ci inima si sufletul bun fata de cel suferind'. Sa respectam legea hipocrata „unde e iubire de om e si iubire de arta medicala'. Acelasi ilustru medic ne spune ca un adevarat medic e nu numai vindecator de 636i86g boli si alinator de suferinte ci si un educator.

N.C.Paulescu cere medicului abnegatie absoluta de sine, sa fie in acelasi timp si savant, dar si o fiinta care se jertfeste pentru altii pana la moarte, sa fie un invatator al omeniei, un aparator al moralei. „Daca voiti sa fiti perfecti, ingrijiti bolnavul nu ca pe un om, nu ca pe un frate care sufera, ci ca pe insusi Dumnezeu'.

Legatura sufleteasca ce se stabileste intre medic si bolnav il transforma in prieten si sfatuitor, naste incredere, da speranta, putere si sanatate. De aceea, de multe ori auzim de la bolnavi „medicii acestia sunt oameni minunati, ar merita sa li se sarute miinile', iar noi stim ca doar parintilor li se saruta mina.

Octavian Fodor aminteste printre aptitudinile necesare unui medic, dragostea de profesie ce presupune si dragostea fata de om, solidaritate afectiva, capacitate de identificare cu suferinta si sperantele bolnavului si simtul umorului. Mentioneaza intr-un articol intitulat „Medicina si limbaj', ca una din calitatile indispensabile ale unui medic adevarat este calitatea de a vorbi cu bolnavul la nivelul intelegerii sale pentru neclintita lui incredere si liniste sufleteasca.

Acum 40 de ani, Szasz si Hollander au propus 3 modele de relatie medic pacient.

Modelul activ-pasiv

in acest model medicul actioneaza asupra pacientului care este total pasiv. Ex.r pacientul este inconstient, iar chirurgul il opereaza, medicul are control si responsabilitate absoluta.

Modelul ghidare-cooperare

Se foloseste cand boala nu este foarte grava. Medicul decide ce este mai bine pentru pacient, face recomandarile si asteapta ca pacientul sa urmeze instructiunile pentru ca „medicul stie cel mai bine'. Responsabilitatea este a medicului.

Modelul participare mutuala

Se bazeaza pe credinta ca medicul si pacientul au un tel comun: eliminarea bolii si prezervarea sanatatii. Medicul si pacientul au puteri egale, relatia este de interdependenta, comportamentul lor trebuie sa fie reciproc satisfacator pentru ca relatia sa continue. Responsabilitatea este impartita.

Un model mai nou este oferit de psihologul George Stone, numit modelul tranzactional al sanatatii.

Pentru a evalua calitatea actului medical sunt indicate 3 stadii:

anamneza si explorarea simptomelor de catre medic;

precizarea diagnosticului si decizia in legatura cu tratamentul;

complianta la tratament.

in primul stadiu pacientul prezinta problema medicului in termeni uzuali, iar medicul il transforma in termeni pur medicali.

in al 2-lea stadiu, medicul ia o decizie in legatura cu diagnosticul si alege un tratament (in functie de cost, efecte adverse, restrictii, durata). Modelul tranzactional este asemenea modelului mutual in care medicul trebuie sa se sfatuiasca cu pacientul in legatura cu toti pasii terapeutici.

in al 3-lea stadiu, in mod traditional, intreaga responsabilitate de a urma tratamentul cade pe umerii pacientului.

De fapt in modelul tranzactional, intreaga responsabilitate este impartita, se urmareste evolutia sub tratament si se fac retusuri la nevoie.

Medicul trebuie sa dezvolte o altfel de atmosfera, in care pacientul sa-si recunosca greselile (nu a urmat tratamentul), sa poata cere ajutor.

Trebuie tinut cont si de personalitatea pacientului, pentru ca nu la toti li se potriveste modelul tranzactional, unii poate vor sa se simta total ingrijiti si urmariti fara a li se cere acordul sau parerea.

In cartea autorului Gheorghe Stan se spune ca „intr-un concept de pedagogie medicala moderna, medicul trebuie sa stie, sa stie sa faca si sa stie sa fie medic'.

Unitatea dintre „a sti si a sti sa fie' atesta cuplul dintre competenta si datorie, morala in realizarea actului medical, motiv pentru care in medicina, competenta devine o datorie morala.

De aceea, pe langa cunostiintele tehnice, indispensabile succesului profesional, medicul trebuie sa stie sa dispuna si de o inalta cultura umanista, sensibilitate, in scopul de a valoriza la maxim actul sau in interesul oamenilor si al societatii. Pentru aceasta trebuie sa fim „impinsi' in acceptarea acestei profesiuni numai de vocatie, de motivatia autentica a ajutorului interuman.

Medicul trebuie sa gaseasca singur solutii de constiinta in fiecare situatie profesionala in parte. Codurile de deontologie medicala vor fi doar un ghid in gasirea acestor solutii.

Aceasta explica faptul ca la succesele tehnice ale medicinii actuale (ex. reanimarea indefinita cu producerea acelor „morti vii', recoltarea de organe unice pentru transplante, reproducerea artificiala, etc) se cauta raspunsuri etice specifice cu implicatiile lor.

Medicul trebuie sa fie bun, in intelesul nobil al cuvantului si nu trebuie lasati bolnavii sa se simta singuri; aceea frica de spital este frica de necunoscut, a carei rezolvare sta in mana medicului, a personalului medical

Sa nu se uite ca prin persoana bolnavului este intotdeauna, inevitabil, lovita familia. Ajutorul acordat celor din familie constituie o componenta pretioasa a asistentei medicale.

in legatura cu bolnavul, viata trupului reflecta prin natura sa subrezenia conditiei umane, boala si suferinta sunt privite ca o indispozitie a intregii persoane. De aceea in practica pentru protejarea medicului ca persoana sunt astazi folosite asigurarile medicale de malpraxis.

O situatie ideala este cand medicul explica in detalii procedurile medicale pacientului. Astfel sunt descrise toate riscurile posibile, se vorbeste despre rezultatele asteptate si se creaza o relatie de incredere medic-pacient.

Daca rezultatele tratamentului nu sunt cele asteptate, pacientul este informat si ia parte activa la urmatoarele decizii, in aceste conditii pacientul reactioneaza relativ bine fata de problemele ce apar, chiar fata de eroarea medicului.

Rar, apar cazuri cand un tampon sau un microinstrument chirurgical este uitat in pacient in timpul operatiei. Surprinzator, medicul nu este obligatoriu dat in judecata. Daca comunicarea cu pacientul este deschisa si onesta, cei doi incearca sa gaseasca o solutie a problemei fara implicarea avocatului.

Exista multe cazuri in care medicul a avut o conduita stiintifica, folosind toate tehnicile medicale cunoscute, fara sa neglijeze nici un aspect. Din cauza unor circumstante nefericite, rezultatele sunt totusi mai putin satisfacatoare fata de cum se asteptau, iar pacientul initiaza un proces de malpraxis.

Modalitati de a scadea riscul proceselor de malpraxis

Academia Americana a Medicilor a elaborat un codice care curprinde sfaturi pentru medici:

In practica ta:

Trebuie sa-ti cunosti propriile abilitati, neajunsuri (cunoaste-te pe tine insuti);

Participa la educatia medicala continua pentru a fi familiarizat cu noile
descoperiri, tehnici;

3)Tine-ti gandurile pentru tine (tine-ti pentru tine gandurile in legatura cu capacitatile altor medici); daca se discuta, trebuie facut intr-o maniera pozitiva;

incurajeaza conducerea spitalului sa stabileasca un „comitet de management
al riscului', care sa investigheze toate incidentele pentru a putea evita pe
viitor altele;

Fa-ti asigurare de malpraxis cat mai repede.

Cu pacientul:

Implica-1 activ in tratament;

Explica-i riscurile, posibilele complicatii si discutati franc costul inainte de a
incepe tratamentul;

Evita sa dezvoltati o relatie parinte-copil cu pacientul;

La toti pacientii cu boli grave si operatii majore cere o a doua opinie si
inregistreaz-o in foaia de observatie;

Fii complet onest i

Daca pacientul dezvolta complicatii, fii onest i

Daca pacientul este nesatisfacut, confrunta-te cu el;

incearca sa rezolvi divergentele amiabil;

Fii prevazator cu pacientii care trec de la un medic la altul;

Pacientii care vorbesc de rau pe alti doctori, posibil ca va va include curand
in acelasi grup;

Daca medicul simte ca il respinge pe pacient, oportun ar fi sa-i sugereze un
alt doctor;

Fii pe post de avocat pentru pacientul tau;

Daca pacientul are un incident neprevazut in spital (ex. se loveste cazand
din pat), serveste-1 ca un avocat si prezinta problema sa administratiei
spitalului;

Asigura-te ca totul este rezolvat inainte ca pacientul sa paraseasca spitalul.

Comunicare medic-pacient

in toate culturile, anumiti indivizi erau destinati ingrijirii bolnavilor:

in cultura traditionala mexicana, „curandero' trateaza pacientii folosind

simboluri religioase si remedii vegetale;

in cultura americana indiana, marii vindecatori recurgeau la o varietate de

tehnici incluzand dansul, tobele.

Spre deosebire de medicii din Rusia care erau cu un statut neglijat, in America, medicii aveau prestigiu si puteri mari. Americanii nu-si adora liderii, muncitorii, asa cum tin la medici.

Studii de peste 30 de ani arata ca profesia de medic este a doua ca prestigiu, dupa justitia Curtii Supreme, desi perceptia publicului a devenit, in ultimul timp, mai negativa in legatura cu calitatea medicilor.

Medicul este privit cu respect si ca un simbol al puterii din 3 motive majore:

munca medicului necesita un grad inalt de competenta;

se asteapta de la cei ce lucreaza in domeniul sanatatii sa puna pe primul loc

binele bolnavului, iar banii, puterea, chiar competitia intelectuala sa fie pe locul doi;

medicul este vazut ca o persoana care nu-i judeca pe pacienti, este din punct de

vedere emotional neutru (el afla informatii intime despre pacient).

Studiile arata ca comunicarea defectoasa medic-pacient si erorile de diagnostic-tratament sunt strans corelate.

Principalele bariere ale comunicarii sunt reprezentate de jargonul medical si comunicarea non verbala.

Din cauza ca jargonul medical este familiar medicului, el se gandeste ca si pacientul intelege ceea ce spune. De asemenea, medicii utilizeaza un limbaj abreviat atunci cand vorbesc intre ei cand discuta despre starea pacientului, chiar in fata acestuia, uneori.

Ex:    DOA = dead on arrival (mort la sosire);

zero delta = nici o schimbare in starea pacinetului;

oizi = steroizi De ce este utilzat limbajul medical ?

medicul spera ca pacientul nu-1 intelege (evita sa comunice cu pacientul);

o comunicare redusa cu pacientul, protejeaza medicul de a face fata reactiilor

emotionale ale pacientului;

limbajul medical poate impiedica pacientul sa descopere neglijenta, eroarea

medicului sau il salveaza pe medic de a se confrunta cu propriile emotii in final s-a sugerat ca acest control al detinerii informatiei reprezinta o

masura a puterii medicului asupra pacientului.

Comunicarea non verbala se refera la expresiile faciale, tonul vocii, gesturi,

atingeri, care inlocuiesc limbajul; uneori sunt mai importante decat cuvintele.

in aditie cu comunicarea non verbala, pacientul tinde sa fie specializat in

expresivitate non-verbala, adica unele infomatii ale pacientului sunt emise prin

canalele non verbale. Marea majoritate a medicilor stiu sa recunoasca aceste

mesaje.

Forta si expresia faciala

Hipocrate indica importanta studiului fetei.

O fata cu nasul ascutit, ochii infundati in orbite, obrajii subtiri, urechile reci si lobii distorsionati, pielea uscata, palida, cenusie „in mod obisnuit anunta' moartea.

in afara de faptul ca ajuta la diagnosticarea unor boli genetice, expresiile faciale furnizeaza informatii valoroase.

Nu este nici o indoiala ca informatii despre intensitatea durerii si alte afecte negative (frica, tristete) sunt comunicate prin intermediul fetei, chiar daca pacientul nu este deplin constient de acest lucru.

Cele 6 expresii faciale de baza, usor de recunoscut sunt: bucuria, furia, tristetea, surpriza, dezgustul si frica. Deci pacientul poate usor citi dezgustul asistentului vis-a vis de o rana sau diformitate, mania medicului ca pacientul nu a urmat instructiunile, sau frica de agravare.

Atingerea

Este una din cele mai vechi si mai raspandite forme de tratament medical traditional;

Timp de sute de ani in Evul Mediu, europenii cautau eliberarea de „scrofuloza' (tuberculoza a cailor limfatice) prin „atingerea regelui', deci prin „eliberare divina'.

Pacientul se simte mult mai bine dupa un examen fizic de rutina, dar se poate si plange „ca medicul nici nu 1-a atins'.

Valoarea simbolica a atingerii medicale poate fi vazuta cu usurinta in medicina folclorica. Vindecatorii prin credinta au utilizat miinile pentru a lua „boala, fiind ajutati de un spirit'.

Practica medicala implica palparea, percutia, luarea temperaturii, injectiile, masurarea TA, examinarea gatului, folosirea stetoscopului, deci atingerea.

Examinari ca si palparea sanului, tuseu vagial, palparea prostatei, implica atingeri din partea unor straini.

Nu este nici o indoiala ca atingerea poate fi uneori comfortabila, alteori creeaza emotii. Sunt variate raspunsuri la atingere. Atingerea este in legatura cu intimitatea si puterea.

Studii pe maimute, in care mama a fost inlocuita cu un surogat (carpe, papusa) au reflectat importanta atingerii pentru dezvoltare. S-a observat ca puii de maimuta prefera un surogat cu blanita, decat un surogat din carpa, dar care prezinta si un dispozitiv ce-1 alapteaza.

Lipsa atingerii a fost implicata in boli de piele. Lovituri usoare, masaj bland, „scarpinarea' spatelui reduc tensiunea.

Privirea si tonul vocii

O fixare cu privirea poate fi placuta daca atmosfera este pozitiva, sau poate facilita comunicarea intr-o situatie benigna; pe de alta parte poate fi perceputa ca si amenintatoare, intr-un context negativ.

De exemplu, privirea unei asistente simpatice sau a medicului, privire care nu este grabita, poate incuraja pacientul in situatii dificile sau sa aduca in discutie subiecte neplacute.

Un medic care se uita doar pe analize si evita privirea pacientului, are dificultati in a stabili o relatie pozitiva cu pacientul.

Pe de alta parte, o privire excesiva asupra pacientului, il poate face pe acesta sa se simta ca un ciudat, sau o persoana rea. Refuzul de a-1 privi sau fixarea constanta (la diformitatea cuiva, sau la o persoana pe moarte) este interpretata de pacient ca fiind de rau augur.

Emotii ca si frica, furia, tristetea, interesul, bucuria, durerea, se transmit prin tonul vocii.

Alt mesaj exprimat prin tonul vocii poate da detalii despre natura relatiei interpersonale.

Un exemplu este „baby talk' (vorbirea bebelusului); este tonul utilizat de parinti cu copii; poate sa apara si intre medic si pacient (mai ales cu batranii institutionalizati).

Desi aceasta vorbire suna pozitiv, ea sugereaza si faptul ca cel ce asculta este dependent, subordonat, pasiv.

Tonul vocii este important si pentru trasmiterea deciziilor; este un aspect asemanator efectelor placebo. De exemplu, intr-un studiu s-a gasit o relatie direct

proportionala intre cantitatea de „manie' prezenta in vocea doctorului si aderenta la tratament a pacientului cu alcoolism.

in general medicul cu un control mai bun asupra expresiei emotionale, din tonul vocii sunt mai placuti de pacient.

Mirosul si distanta

Comunicarea prin mirosuri este importanta in campul medical. Anumite medicamente si tratamente pot produce mirosuri neplacute pentru pacient.

Diferite boli afecteaza mirosul emanat (respiratie sau flatulenta), prin actiunea asupra tactului intestinal, uzul anestezicelor, alcoolului, si a altor chimicale, pot inconjura medicul cu anumite mirosuri.

O persoana rea poate fi etichetata ca „imputita'. Medicii, Iara sa stie, privesc un pacient care „miroase', chiar independent de vointa sa₅ ca si delasator, fara grija pentru igiena, simtamintele care pot fi transmise prin expresia faciala.

Mirosul are puterea de a trezi amintiri, placute sau neplacute, care se coreleaza cu expectantele persoanei.

Persoanele care au un miros urat se pot simti stanjenite sau nedorite si pot evita vizita la medic, sau isi pot evita prietenii, evita contactul social.

Antropologistul Edward Hali (1966) a scris despre efectele distantei interpersonale. El distinge 4 zone spatiale:

distanta intima;

distanta personala (o sfera mica, personala, protectiva);

distanta sociala (pentru interactiunea sociala);

distanta publica.

De exemplu, un doctor la vizita, cu un grup de studenti, daca sta in colt, opus pacientului in salon si se adreseaza (distanta publica - astfel incat toata lumea sa poata auzi), punand intrebari intime, poate supara pacientul. Problemele intime trebuie discutate la distanta intima.

Unul din cele mai importante aspecte ale comunicarii efective implica nu atat ce este spus sau cum este spus ci gradul de congruenta (suprapunere) intre semnalele verbale sau non verbal.

O categorie majora de comunicare non verbala include pozitia corporala si gestica.

Tinuta, miscarile miinilor, cum este inclinata o persoana, autoatingerea, bataia din picioare au un rol important in interactiunae imediata (de exemplu, inclinarea corpului in fata semnifica interesul).

Exista unii teoreticieni care sustin ca elementele de deceptie sunt emise mai degraba de comportamentul corporal, decat de expresia faciala. Ideea de baza este ca multi oameni au invatat sa-si controleze expresia faciala, dar mai putin miscarile corpului.

Studiile au aratat ca consilierii sensibili la limbajul corporal erau mai eficienti din punct de vedere clinic, si pacientii erau mai multumiti.

Este imposibil sa asociezi o miscare particulara a corpului sau un ton al vocii cu un anumit inteles,

Oricum, orice modificari in comportamentul normal sunt probabil semnale pentru deceptie: pumni inclestati, miini, picioare, corp tremurand, bataia tactului, fumatul, picioare, brate strins incrucisate.

Aderenta (complianta) la tratament

Aderenta la tratament se refera la masura in care pacientul urmeaza recomandarile medicului; poate fi privita ca o forma de luare de decizii.

In trecut se foloseau mai frecvent termenul de complianta. Di Matteo si Friedman au pledat pentru termenul de aderenta, ca fiind mai satisficator. Termenul de complianta tinde sa reflecte si sa perpetueze imaginea pacientului ca si pasiv, incapabil sa ia decizii singur. Expectatiile pacientului fata de medic sunt: „medicul este atotstiutor si puternic', deci el poate decide ce este mai important pentru pacient. Atitudinea medicului versus nerespectarea recomandarilor sale: „pacientul este de vina'.

Termenul de „aderenta' se formeaza pe ceea ce pacientul face, in timp ce „complianta' pe ceea ce pacientul este.

Kristeller si Rodin au sugerat ca printr-un cuvant se descrie un intreg proces, ce poate fi divizat in 3 stadii:

Complianta: acordul initial si efectuarea tratamentului din partea pacientului;

Aderenta: acceptarea unui plan de tratament chiar in conditiile explicarii

aparitiei de reactii adverse;

Mentinerea: comportamentul in ce priveste stilul de viata corelat cu starea de

sanatate.

Acest model de stadii multiple subliniaza rolul activ al pacientului in autoreglarea tratamentului.

Esecul in aderarea la tratamentul medical compromite beneficiul total al tratamentului, crescand rata de morbiditate si mortalitate, de asemenea strica relatia medic-pacient (care este dezamagit) si creste costul ingrijirii medicale.

in general esecul aderentei se datoreaza neintelegerii tratamentului de catre pacient, faptul ca nu doreste acel tratament, sau nu poate sa ia acel tratament. Aceste fenomene sunt consecinte atributelor psihologice ale pacientului, caracteristicilor de mediu sau situatilor specifice tratamentului sau a naturii reiatiei medic-pacient.

in modelul lui Masur, aderenta este vazuta in functie de 4 variabile:

Capacitatea bolnavului de a urma un tratament corect (trasatura intrinseca
a pacientului de a urma medicatia si ea depinde de motivatia pentru
sanatate, motivatia aderentei);

Factori care ar putea modifica aceasta capacitate in situatii speciale -
include caracteristici demografice ale pacientului, caracteristici ale
programului de tratament;

Conditii anterioare exprimarii acestei aderente:

•componente interne: senzatii de discomfort; •componente externe: amintiri legate de aderente.

4. Consecintele aderentei sau esecului de a adera la tratament: •fenomene interne: anularea durerii; •fenomene externe: pretul medicamentului.

Cinci strategii majore sunt utilizate curent pentru masurarea aderentei:

Ameliorarea simptomatologiei clinice

•se presupune ca daca pacientul ia medicatia prescrisa, atunci se va imbunatatii starea lui. De aceea esecul se pune pe seama neaderentei la tratament;

•situatia pacientului se poate imbunatatii fara nici o legatura cu medicatia, doar prin modificarea dietei sau reducerea conflictelor de acasa;

•uneori pacientul ia o serie de medicamente, facand imposibil la un moment dat sa-si dea seama care medicament a imbunatatit simptomatologia.

Ceea ce raporteaza pacientul

•este greu de depistat care din pacienti adera la tratament si care nu.

Masurarea medicamentelor
•verificarea retetelor, numararea tabletelor;

•se pune intrebarea daca tabletele care lipsesc chiar au fost luate de pacient i

Monitorizarea medicamentelor

•este posibila atunci cand se iau cat de cat regulat;

•sunt impachetate impreuna cu un film sensibil la lumina;

•se utilizeaza mai ales pentru tuberculostatice.

Analiza chimica

•teste de urina, sange (reprezinta acuratetea cea mai ridicata)

S-a estimat costul anual al neaderentei la tratamentul prescris pe retete: este de 400-800 milioane de dolari (Food and Drug Adrninistration), acest lucru datorandu-se:

neaderentei care este uneori tot atat de grava ca si faptul ca nu se iau

medicamentele;

duce la intalniri mai dese cu clinicianul;

uneori duce la agravarea bolii, necesitand tratament si examinari mai scumpe.

Complexitatea tratamentului pare sa se coreleze invers proportional cu aderenta: cu cat este mai complex tratamentul cu atat aderenta este mai scazuta. Complexitatea tratamentului se poate referi la medicamantele multiple prescrise, orarul prescrierii, dozajul, secventa, orele la care se iau medicamentele.

Medicamentele care au reactii adverse nu au aderenta mai redusa decat cele fara reactii adverse.

Cei care au o boala cronica (ex. diabetul zaharat) si au tratament de lunga durata, au o aderenta mai scazuta la tratament.

Miller a sesizat aceasta scadere in aderenta ca fiind o functie a mecanismului de recompensa, adica beneficiul imediat este mai eficace decat cel intarziat. Acest fapt explica si esecul masurilor profilactice.

Factori demografici si aderenta

Studiile au aratat ca aderenta este o functie intre boala, gen, varsta. Kasl a notat ca oamenii in varsta sunt mai aderenti la tratamentul impotriva HTA, in timp ce tinerii adera mai frecvent la tratament pentru scaderea colesterolului.

De asemenea, daca un barbat vrea sa se lase de fumat, efortul sau este accentuat daca sotia dezaproba fumatul.

Pacientii care nu au bani pentru medicamente prescrise, nu-si cumpara acele medicamente.

Pacientii fara acces la transport, nu se deplaseaza pentru a beneficia de anumite servicii. Pacientii cu alte probleme (de ex. un copil bolnav) nu se preocupa de propria boala.

Factori psihosociali si aderenta

Sunt 4 tipuri de caracteristici ale pacientului care au fost asociate cu aderenta:

personalitatea;

caracteristicile psihodinamice;

deficientele invatate;

lipsa de informare.

Aderenta - este legata de anxietatea pacientului

Nivelul de anxietate a pacientului prea mare sau prea mic este asociat cu esecul aderentei.

Pacientii care sunt mai putin vulnerabili, amenintati de boala, care sunt mai putin preocupati de sanatatea proprie, care cred ca medicina moderna nu este prea eficace, care cred ca costurile medicale sunt prea mari, au o aderenta joasa.

Alt grup de teoreticieni se gandesc la aderenta in termeni psihodinamicL
adica comportamentul lor reflecta o problema mai adanca, ca si rezistenta,
ostilitatea fata de autoritate, frica de dependenta, furia.

Un alt grup vede esecul aderentei ca rezultat al limitarii intelectuale a
pacientului, care poate fi corectata prin informatii pertinente, adecvate pacientului,

Altii spun ca e vorba de un defect cognitiv, corectabil printr-o informare
corecta.

Deoarece comunicarea orala dintre pacient-medic este adesea incompleta, nesatislacatoare, atentia este indreptata spre informatiile scrise.

Majoritatea pacientilor doresc informatii scrise in legatura cu tratamentul Critica care se aduce informatiei scrise este limbajul prea dificil-neclar, prea tehnic, ambigu, de neinteles. De aceea se incearca imbunatatirea informatiei despre medicament; dovedindu-se ca informatia eficienta poate reduce noncomplianta cu 10% salvandu-se 40-80 milioane de dolari/an din costurile pentru sanatate.

Interactiunea medic-pacient

Trebuie privita ca responsabilitate impartasita pentru un final de succes. Exista mai multe tipuri de interactiuni.

Medicul este partea activa, iar pacientul partea pasiva, asemanator practicii medicinei veterinare, sau relatie parinte-copil; o alternativa la aceasta situatie este o interactiune colegiala, pacientul avand un rol activ, autoreglator in tratament.

S-a ajuns la concluzia ca factorul cel mai important in determinismul aderentei este relatia medie-pacient

Dunbai si Stunkard au ajuns la concluzia ca aderenta este imbunatatita daca pacientul are o relatie constructiva cu medicul

Doi factori sunt importanti in aceasta relatie:

calitatea informatiei

nivelul raportului (componenta instructiva, intelectuala si componenta

afectiva).

De asemenea, aderenta este dependenta de faptul ca ei se simt bine in legatura cu felul in care au fost tratati.

Janis a constituit un model de „luare a deciziilor personale', util in intelegerea aderentei la tratament prin prisma conflictului decizional.

Janis vorbeste despre conflictul decizional, ca rezultat al tendintelor opuse, ce apar simultan, de a accepta sau respinge un tratament indicat, asa numita „ambivalenta'.

Decizia de a adera la un tratament nu poate fi luata cu usurinta. Din punct de vedere psihologic, pacientul poate sa aleaga sa nu adere la tratament, ca masura de a-si reduce anxietatea generala generata de nevoia de a alege. Uneori este mai usor sa nu aderi la un tratament decat sa aderi.

Janis a descoperit 5 mecanisme de aparare:

-neaderenta neconflictuala - datorata complacerii in situatie sau negarii ei;

-aderenta neconflictuala - accept prompt, fara comentarii a oricarei sugestii de

tratament a medicului, iara a se gandi la consecinte;

-neaderenta conflictuala (evitare defensiva) - se bazeaza pe anxietate ridicata, cu

negarea simptomatologiei evidente;

-hipervigilenta, asociata cu conflict, panica, decizia este luata impulsiv;

-vigilenta - cautarea informatiilor pertinente, deciziile fiind luate in deplina „cunostiinta de cauza'.

Primele 4 mecanisme sunt irationale si maladaptive, al 5-lea este rational si de dorit, cu exceptia situatiei cand pericolul este iminent si se cere decizie rapida.