RADIOLOGIE INTERVENTIONALA

DEFINIRE

l Radiologia Interventionala (RI) este o subspecialitate de radiologie-imagistica medicala ce reuneste totalitatea metodelor si tehnicilor instrumentale de abord percutan ghidat radio-imagistic, practicate in scop diagnostic sau/si terapeutic.

SCURT ISTORIC

l -SELDINGER-comunica prima data tehnica de cateterism percutan arterial ce foloseste un fir ghid introdus pe acul de punctie arteriala,urmat de introducerea coaxiala a unui cateter de calibru mai mare decit acul;metoda sta la baza TUTUROR METODELOR DE ABORD INTERVENTIONAL PERCUTAN,ATIT VASCULAR CIT SI NON-VASCULAR

l -prof.Alfidi (SUA),dupa dezobstructia cu fir ghid de angiografie a unui dren colmatat(montat chirurgical):".am facut o interventie radiologica..";fraza a ramas in istorie,si s-a transformat in definirea unei intregi subspecializari a radio-imagisticii medicale..:

l -DOTTER,JUDKINS (Oregon-USA) executa prima Angioplastie Percutana Transluminala (APT) -dilatarea unei stenoze femurale,folosind tehnica 11211g622l Seldinger si un sistem de catetere coaxiale cu calibru crescator;

l -ROSCH-TIPSS experimental(animal);

l -ROSCH,DOTTER,BROWN-prima embolizare arteriala terapeutica(EAT) a a.gastroepiploice,cu cheag autolog in HDS

l -OKUDA (Univ.Chiba,Japonia)-inventeaza acul fin,ultraflexibil, atraumatic ("ACUL CHIBA")si aplica prima data punctia percutana cu ac fin,ghidata imagistic(pe ficat,cai biliare) efectuind primele Colangiografii Percutane Transhepatice(CPT) cu ac fin.

l -LUNDERQUIST(SUA) -efectuiaza primele drenaje percutane ghidate fluoroscopic in icterul obstructiv neoplazic.

l -CAREY,GRACE-prima EAT cu particule de Gelaspon(Gelfoam);

l -TADAVARTHY-aplica prima data embolizarea cu Ivalon (Polyvinyl Alcool);

l -GIANTURCO-creeaza si aplica spiralele metalice ca agent emboligen in EAT.

l -GRUNTZIG (Elvetia),inventeaza si aplica pe animal si la om cateterul cu dublu lumen si balon gonflabil,ce a permis aplicarea APT in toate teritoriile vasculare.

l -DANIIL si STANCIU(Iasi,Romania) efectuiaza primele colangiografii percutane cu ac CHIBA din Romania in cazuri cu icter obstructiv(singura metoda-in perioada respectiva neexistind nici CT nici ecografia in Romania);

l -DANIIL si col.(Iasi,Romania)-aplica in clinica primele embolizari arteriale terapeutice in Romania(in cancerul renal);

l -DANIIL si col.-executa primul drenaj biliar percutan transhepatic in Romania;

l -DANIIL (Cl.radiol.Iasi)-prima EAT hepatica efectuata in Romania (cancer hepatic);

l -FOTIADE (spit.Fundeni,Bucuresti)- efectuiaza primele angioplastii periferice in Romania,aplicate in acelasi an si la cl.rad.Iasi;

l -DANIIL,G.Ionescu (Cl.Radiol-Iasi)-realizeaza primele embolizari arteriale splenice;

l -DANIIL si col.(Iasi)-prima extractie percutana de calculi biliari restanti in c.biliara;

l -DANIIL(Cl.Radiol.-Iasi)-primul drenaj percutan al abcesului hepatic in Romania;

l -PALMAZ(SUA)-inventeaza si aplica prima endoproteza arteriala expandabila (a.iliaca);

l -ROSSLE-(Freiburg-Germania)-efectuiaza primele TIPS (Shunt Transjugular Intrahepatic Porto-Sistemic) la om;

l -DANIIL si col (Iasi)-aplica primele scleroterapii percutane cu alcool absolut din Romania, in chistul hidatic hepatic.

l -DANIIL si col (Iasi)-executa prima data in Romania alcoolizarea percutana eco-ghidata in tratamentul carcinomului hepatic.

In decursul ultimilor 25 ani ,o multitudine de inventii si noi tehnologii aplicate au accelerat si perfectat progresiv metodele si tehnicile de radiologie interventionala: -aplicarea laserilor si a unor instrumente rotatorii electro-mecanice in dezobstructia arteriala,distrugerea percutana a tumorilor cu unde de radiofrecventa,ghidajul cu IRM in abordul percutan al tumorilor, perfectionarea unor instrumente interventionale si de abord-ace catetere, fire ghid,proteze,agenti emboligeni ,etc.

Evolutia spectaculoasa a realizarilor acestor ultimi ani in domeniul radiologiei interventionale va continua cu certitudine.

MATERIALE SI INSTRUMENTE

l   Trusa Seldinger standard-cuprinde :-ac-trocar de punctie vasculara compus din canula si mandrin bizotat;-fir ghid cu partea distala flexibila,adaptat in diametru acului si cateterului de introdus;-catetere de dimensiuni si curburi distale diferite,adecvate la tipul de vas ce trebuie cateterizat.

l   Accesorii la trusa Seldinger:-teci dilatatoare din teflon;-teci arteriale cu brat lateral si ventil,pentru schimbarea cu usurinta a cateterelor in timpul aceleiasi proceduri; conexiuni si robinete cu 1-2 si 3 cai pentru etansarea externa a cateterelor.

l   Cateterele pot avea un singur orificiu distal sau orificii multiple laterale si calibre diferite:cele pentru diagnostic vascular sunt in general cu calibru mic (3-6 Fr.)iar cele terapeutice-pentru drenaje percutane au calibre mai mari (8-14 Fr)(1Fr(French) =0,33mm).

l Instrumente de abord percutan non-vascular: -ace fine-tip CHIBA,din otel superflexibil,calibre 0,6-0,9 mm (23-21 Gauge);se folosesc pentru orice abord percutan diagnostic si terapeutic; -ace fine pentru biopsie percutana-cu diverse tipuri de bizotare distala,calibre 1-2,5 mm; -ace-teaca -cu miez metalic bizotat si canula coaxiala din teflon-calibre 1-1,2 mm,pentru introducerea firelor ghid in conducte sau cavitati;

-fire ghid speciale,mai rigide,cu lungimi medii(100-120 mm);

-catetere speciale de drenaj percutan,prevazute distal cu orificii laterale pe lungimi variate,in functie de tipul de procedura(drenaj biliar,drenaj de abcese,colectii etc)

SALA DE RAD.INTERVENTIONALA

l Sala trebuie sa indeplineasca criterii de asepsie si posibilitati de dezinfectie ca si o sala de operatii chirurgicale;

l dotata cu aparat de fluoroscopie cu circuit TV si posibilitati de angiografie digitala (achizitie rapida de serii de imagini-cu 1-7 imag/sec);

l dotata cu ecograf performant,cu mod B si Doppler color si traductoare adecvate pentru abdomen (3,5 Mhz) si vase periferice/p.moi (7,5-10 Mhz);

l Optional,unele proceduri percutane necesita ghidaj CT,pe echipamentul existent in serviciu.

CLASIFICAREA METODELOR de Radiologie Interventionala

l I.Metode interventionale vasculare

l II.Metode interventionale non-vasculare

I.METODE INTERVENTIONALE VASCULARE (Subiectul 78)

l Angioplastia percutana transluminala (APT)

l Endoprotezarea vasculara percutana;

l Embolizarea arteriala terapeutica;

l Shunt Transjugular Intrahepatic Porto-Sistemic (TIPSS);

l Montajul unui filtru in Vena Cava Inferioara.

lANGIOPLASTA PERCUTANA TRANSLUMINALA

l   Definitie:Remodelarea /recalibrarea lumenului vascular stenozat/trombozat prin tehnici de dilatare a stenozelor si recanalizare a trombozelor.

l   Indicatii:-patologie arteriala ateromatoasa,displazica , generatoare de stenoze si tromboze;unele obstructii venoase .

l   Teritorii vasculare de aplicatie uzuala:  

-artere:coronare, carotide,tr.brahiocefalic,renale, aorta, iliace,femurale,poplitee;

-vene:-vena cava superioara,tr.brahiocefalic,vena cava inferioara,shuntul a-v pentru dializa;procedura de APT venoasa este frecvent urmata de endoprotezarea venei.

PRINCIPIUL METODEI APT

l DILATAREA STENOZELOR comporta:

-balon;

-angiografie de control al remodelarii arterei

PRINCIPIUL METODEI APT

l RECANALIZAREA TROMBOZELOR,necesita:

cateterismul Seldinger al vasului-tinta;  

-infuzie controlata de agent fibrinolitic;  

-control angiografic/aprecierea recanalizarii;

-procedura de angioplastie a stenozei restante cu cateter-balon;

-endoprotezare percutana(optional).

lENDOPROTEZAREA VASCULARA

Endoprotezarea este indicata :

l DUPA APT:  

ENDOPROTEZAREA PER PRIMAM:

PRINCIPIU de TEHNICA a ENDOPROTEZARII VASCULARE

l DUPA APT:-se pastreaza firul ghid in lumenul stenozat:-se introduce proteza colabata,montata pe cateter-balon (proteza Palmaz expandabila cu balon) sau montata in cateter-tutore(proteza auto-expandabila tip Wallstent);-se pozitioneaza proteza in lumenul stenotic;-se gonfleaza balonul cu contrast si se expandeaza proteza;se degonfleaza balonul si se retrage cateterul din proteza fixata la perete;se executa angiografie de control.

l EMBOLIZAREA TERAPEUTICA

l Definire:embolizarea terapeutica este metoda de rad.interventionala ce realizeaza obstructia unui teritoriu vascular patologic,prin cateterism,in scopul reductiei sau intreruperii totale a fluxului sanguin.

l Indicatii:-hemostaza in hemoragii viscerale , ischemizarea/reductia angiogenezei tumorilor, inchiderea comunicarilor arterio-venoase anormale (FAV,MAV),obturarea anevrismelor arteriale in unele zone specifice (cerebrale,viscerale).

PRINCIPIUL EMBOLIZARII

l EAT=Embolizare Arteriala Terapeutica

MATERIALE EMBOLIGENE UZUALE

l GELASPON (Spongel)-burete de gelatina: in majoritatea procedurilor de embolizare singur ( EAT temporara) sau asociat cu alti agenti emboligeni(EAT definitiva);

l IVALON:polimer solid -pulbere /micro-particule (150-300µm)-utilizat in EAT a tumorilor;

l SPIRALE METALICE (Gianturco-Anderson Wallace):EAT in anevrisme,MAV,tumori si embolizare venoasa(varicocel,varice eso-gastrice);

l ALCOOL ABSOLUT(90-98°):in EAT splenica,in cancer renal,embolizarea varicelor eso-gastrice;

EAT-APLICATII CLINICE

l EAT PULMONARA:Malformatii Arterio-Venoase(MAV);

l EAT BRONSICA:hemoptizii intratabile medical;

l EAT HEPATICA:cancer hepatic primitiv si metastatic;in combinatie cu agent citostatic-chemo-embolizare(chemo-EAT);

l EAT SPLENICA:in hipersplenism,anemii hemolitice(ex. microsferocitoza), rupturi traumatice;

l EAT HIPOGASTRICA:cancer uterin,vezical ,prostatic -hemoragice

l EAT RENALA: cancer renal inoperabil ; malformatii,fistule arterio-venoase;

l EAT artere digestive(coronara gastrica,gastro-duodenala,etc):hemostaza de urgenta in HDS diverse (tumori,ulcer etc);

l Embolizare V. SPERMATICA:in varicocelul cu infertilitate masculina;

l Embolizare trans-portala a varicelor eso-gastrice:varice hemoragice, cu/fara asociere la TIPSS.

lSHUNT TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSISTEMIC

l Definire:TIPSS=realizarea unei comunicari artificiale intre vena hepatica si vena porta prin punctia transparenchim hepatic si montarea unei endoproteze ce mentine comunicarea porto-sistemica; singele va circula direct din v.porta in v.hepatica=>v.cava inferioara,shuntind o buna parte din circulatia portala terminala si scazind astfel presiunea in v.porta.

l Indicatia:hipertensiune portala,varice eso-gastrice singerinde ,refractare la scleroterpie endoscopica.

l Scopul:oprirea hemoragiei.

PRINCIPIUL METODEI TIPSS

-Cateterism transjugular al v.hepatice medii;

-punctie cu ac lung prin parenchim hepatic a v.porte -ram drept(rar stang);

-trecerea pe fir ghid a unui cateter in v.porta, urmata de portografie;

-dilatarea tractului parenchimatos hepatic cu cateter -balon 10 Fr;

-montarea unei proteze metalice expandabile ce mentine deschis tractul de comunicare intre vena porta si v.hepatica;

-portografie de control si extragerea instrumentelor urmata de pansament compresiv

lMONTAREA FILTRULUI IN VENA CAVA INFERIOARA

l Definire:-metoda de rad.interv. ce realizeaza introducerea percutana prin cateterism venos a unui instrument metalic special conceput pentru retinerea embolilor migrati din sistemul venos al m.inferioare;

l Indicatii:-tromboembolismul pulmonar declarat sau preventia acestuia in situatii posibil generatoare de embolii pulmonare.

Principiul tehnicii

-Cavografie premergatoare interventiei,prin angio-RM sau Rx-DSA;

-masurarea calibrului VCI;

-alegerea tipului/dimensiunii filtrului fctie de diametrul Venei cave;

-punctia percutana a v.femurale si dilatare a orificiului pentru a putea introduce,pe fir ghid,o teaca vasculara de mare calibru (12-16Fr)

-introducerea ansamblului cateter-tutore /filtru metalic si pozitionare in VCI sub varsarea venelor renale;

-retragerea cateterului-tutore,cu lansarea filtrului metalic,ce se expandeaza si se auto-ancoreaza la peretele venos;

-cavografie de control.

II.METODE INTERVENTIONALE NONVASCULARE (Subiectul 79)

l PUNCTIA PERCUTANA CU AC FIN:

l - diagnostica:

-injectare contrast:colangiografie,pielografie;

l -terapeutica:  

-evacuare chisturi,colectii;  

-scleroterapia percutana;

l DRENAJUL PERCUTAN :

-biliar;

-abcese;

-colectii; nefrostomia percutana;

l ENDOPROTEZARE PERCUTANA:  

-protezarea transhepatica a cailor biliare;

-protezare transrenala a ureterului

l EXTRACTIA PERCUTANA A CALCULILOR

l PUNCTIA DIAGNOSTICA GHIDATA RADIO-IMAGISTIC

l PUNCTIA GHIDATA US/CT

-reperajul leziunii si masurarea distantei si unghiului de penetrare a acului;

-asepsia tegumentara;-incizie tegument 2-3 mm;penetrare cu acul fin pina in leziune, sub CT sau US (in timp real, prin traductor perforat sau para-traductor obisnuit (tehnica cu "mina libera");

-aspirare a continutului lezional prin suctiune cu seringa sau recoltare de tesut pentru biopsie cu ace mai groase (18-16 G) si instrumente dedicate, automate("Biopty Gun");

-preparare adecvata a produsului recoltat:-frotiuri(citologie) sau recoltare in recipiente cu solutii adecvate (fragment bioptic) ,sau sterile (antibiograma).

l CPT=Colangiografie Percutana Transhepatica

-Definire:punctia directa cu ac fin a unui canal biliar intrahepatic si injectare de contrast iodat hidrosolubil in caile biliare,sub control fluoroscopic.

-Indicatii:-icter obstructiv,pentru determinarea sediului si etiologiei obstacolului biliar; constituie etapa initiala a instituirii unui drenaj biliar percutan.

-Principiu de tehnica:

-reperaj US/FluoroRx a punctului tegumentar de abord;

-asepsie/anestezie locala

-incizie 2 mm tegument;

-punctie ac CHIBA (22G) sub control US & Fluoroscopic;

-injectare contrast in c.biliara ;

-radiografii in incidente adecvate (PA/OAD/OAS).

l PIELOGRAFIA ANTEGRADA

- Definire:punctie ac fin translombara ghidata US/ fluoro-scopic si injectare de contrast iodat in arborele pielo-caliceal;

-Indicatii:sindrom obstructiv cu sediu obsta-colului in ureter; constituie etapa initiala in nefrostomia percutana si drenajul cailor urinare;

-Principiu de tehnica

-reperaj US/fluoro;

-asepsie/ anestezie locala;

-incizie tegument;punctie a

l Montajul unui filtru in Vena Cava Inferioara.

lANGIOPLASTA PERCUTANA TRANSLUMINALA

l   Definitie:Remodelarea /recalibrarea lumenului vascular stenozat/trombozat prin tehnici de dilatare a stenozelor si recanalizare a trombozelor.

l   Indicatii:-patologie arteriala ateromatoasa,displazica , generatoare de stenoze si tromboze;unele obstructii venoase .

l   Teritorii vasculare de aplicatie uzuala:  

-artere:coronare, carotide,tr.brahiocefalic,renale, aorta, iliace,femurale,poplitee;

-vene:-vena cava superioara,tr.brahiocefalic,vena cava inferioara,shuntul a-v pentru dializa;procedura de APT venoasa este frecvent urmata de endoprotezarea venei.

PRINCIPIUL METODEI APT

l DILATAREA STENOZELOR comporta:

-balon;

-angiografie de control al remodelarii arterei

PRINCIPIUL METODEI APT

l RECANALIZAREA TROMBOZELOR,necesita:

cateterismul Seldinger al vasului-tinta;  

-infuzie controlata de agent fibrinolitic;  

-control angiografic/aprecierea recanalizarii;

-procedura de angioplastie a stenozei restante cu cateter-balon;

-endoprotezare percutana(optional).

lENDOPROTEZAREA VASCULARA

Endoprotezarea este indicata :

l DUPA APT:  

ENDOPROTEZAREA PER PRIMAM:

PRINCIPIU de TEHNICA a ENDOPROTEZARII VASCULARE

l DUPA APT:-se pastreaza firul ghid in lumenul stenozat:-se introduce proteza colabata,montata pe cateter-balon (proteza Palmaz expandabila cu balon) sau montata in cateter-tutore(proteza auto-expandabila tip Wallstent);-se pozitioneaza proteza in lumenul stenotic;-se gonfleaza balonul cu contrast si se expandeaza proteza;se degonfleaza balonul si se retrage cateterul din proteza fixata la perete;se executa angiografie de control.

l EMBOLIZAREA TERAPEUTICA

l Definire:embolizarea terapeutica este metoda de rad.interventionala ce realizeaza obstructia unui teritoriu vascular patologic,prin cateterism,in scopul reductiei sau intreruperii totale a fluxului sanguin.

l Indicatii:-hemostaza in hemoragii viscerale , ischemizarea/reductia angiogenezei tumorilor, inchiderea comunicarilor arterio-venoase anormale (FAV,MAV),obturarea anevrismelor arteriale in unele zone specifice (cerebrale,viscerale).

PRINCIPIUL EMBOLIZARII

l EAT=Embolizare Arteriala Terapeutica

MATERIALE EMBOLIGENE UZUALE

l GELASPON (Spongel)-burete de gelatina: in majoritatea procedurilor de embolizare singur ( EAT temporara) sau asociat cu alti agenti emboligeni(EAT definitiva);

l IVALON:polimer solid -pulbere /micro-particule (150-300µm)-utilizat in EAT a tumorilor;

l SPIRALE METALICE (Gianturco-Anderson Wallace):EAT in anevrisme,MAV,tumori si embolizare venoasa(varicocel,varice eso-gastrice);

l ALCOOL ABSOLUT(90-98°):in EAT splenica,in cancer renal,embolizarea varicelor eso-gastrice;

EAT-APLICATII CLINICE

l EAT PULMONARA:Malformatii Arterio-Venoase(MAV);

l EAT BRONSICA:hemoptizii intratabile medical;

l EAT HEPATICA:cancer hepatic primitiv si metastatic;in combinatie cu agent citostatic-chemo-embolizare(chemo-EAT);

l EAT SPLENICA:in hipersplenism,anemii hemolitice(ex. microsferocitoza), rupturi traumatice;

l EAT HIPOGASTRICA:cancer uterin,vezical ,prostatic -hemoragice

l EAT RENALA: cancer renal inoperabil ; malformatii,fistule arterio-venoase;

l EAT artere digestive(coronara gastrica,gastro-duodenala,etc):hemostaza de urgenta in HDS diverse (tumori,ulcer etc);

l Embolizare V. SPERMATICA:in varicocelul cu infertilitate masculina;

l Embolizare trans-portala a varicelor eso-gastrice:varice hemoragice, cu/fara asociere la TIPSS.

lSHUNT TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSISTEMIC

l Definire:TIPSS=realizarea unei comunicari artificiale intre vena hepatica si vena porta prin punctia transparenchim hepatic si montarea unei endoproteze ce mentine comunicarea porto-sistemica; singele va circula direct din v.porta in v.hepatica=>v.cava inferioara,shuntind o buna parte din circulatia portala terminala si scazind astfel presiunea in v.porta.

l Indicatia:hipertensiune portala,varice eso-gastrice singerinde ,refractare la scleroterpie endoscopica.

l Scopul:oprirea hemoragiei.

PRINCIPIUL METODEI TIPSS

-Cateterism transjugular al v.hepatice medii;

-punctie cu ac lung prin parenchim hepatic a v.porte -ram drept(rar stang);

-trecerea pe fir ghid a unui cateter in v.porta, urmata de portografie;

-dilatarea tractului parenchimatos hepatic cu cateter -balon 10 Fr;

-montarea unei proteze metalice expandabile ce mentine deschis tractul de comunicare intre vena porta si v.hepatica;

-portografie de control si extragerea instrumentelor urmata de pansament compresiv

lMONTAREA FILTRULUI IN VENA CAVA INFERIOARA

l Definire:-metoda de rad.interv. ce realizeaza introducerea percutana prin cateterism venos a unui instrument metalic special conceput pentru retinerea embolilor migrati din sistemul venos al m.inferioare;

l Indicatii:-tromboembolismul pulmonar declarat sau preventia acestuia in situatii posibil generatoare de embolii pulmonare.

Principiul tehnicii

-Cavografie premergatoare interventiei,prin angio-RM sau Rx-DSA;

-masurarea calibrului VCI;

-alegerea tipului/dimensiunii filtrului fctie de diametrul Venei cave;

-punctia percutana a v.femurale si dilatare a orificiului pentru a putea introduce,pe fir ghid,o teaca vasculara de mare calibru (12-16Fr)

-introducerea ansamblului cateter-tutore /filtru metalic si pozitionare in VCI sub varsarea venelor renale;

-retragerea cateterului-tutore,cu lansarea filtrului metalic,ce se expandeaza si se auto-ancoreaza la peretele venos;

-cavografie de control.

II.METODE INTERVENTIONALE NONVASCULARE (Subiectul 79)

l PUNCTIA PERCUTANA CU AC FIN:

l - diagnostica:

-injectare contrast:colangiografie,pielografie;

l -terapeutica:  

-evacuare chisturi,colectii;  

-scleroterapia percutana;

l DRENAJUL PERCUTAN :

-biliar;

-abcese;

-colectii; nefrostomia percutana;

l ENDOPROTEZARE PERCUTANA:  

-protezarea transhepatica a cailor biliare;

-protezare transrenala a ureterului

l EXTRACTIA PERCUTANA A CALCULILOR

l PUNCTIA DIAGNOSTICA GHIDATA RADIO-IMAGISTIC

l PUNCTIA GHIDATA US/CT

-reperajul leziunii si masurarea distantei si unghiului de penetrare a acului;

-asepsia tegumentara;-incizie tegument 2-3 mm;penetrare cu acul fin pina in leziune, sub CT sau US (in timp real, prin traductor perforat sau para-traductor obisnuit (tehnica cu "mina libera");

-aspirare a continutului lezional prin suctiune cu seringa sau recoltare de tesut pentru biopsie cu ace mai groase (18-16 G) si instrumente dedicate, automate("Biopty Gun");

-preparare adecvata a produsului recoltat:-frotiuri(citologie) sau recoltare in recipiente cu solutii adecvate (fragment bioptic) ,sau sterile (antibiograma).

l CPT=Colangiografie Percutana Transhepatica

-Definire:punctia directa cu ac fin a unui canal biliar intrahepatic si injectare de contrast iodat hidrosolubil in caile biliare,sub control fluoroscopic.

-Indicatii:-icter obstructiv,pentru determinarea sediului si etiologiei obstacolului biliar; constituie etapa initiala a instituirii unui drenaj biliar percutan.

-Principiu de tehnica:

-reperaj US/FluoroRx a punctului tegumentar de abord;

-asepsie/anestezie locala

-incizie 2 mm tegument;

-punctie ac CHIBA (22G) sub control US & Fluoroscopic;

-injectare contrast in c.biliara ;

-radiografii in incidente adecvate (PA/OAD/OAS).

l PIELOGRAFIA ANTEGRADA

- Definire:punctie ac fin translombara ghidata US/ fluoro-scopic si injectare de contrast iodat in arborele pielo-caliceal;

-Indicatii:sindrom obstructiv cu sediu obsta-colului in ureter; constituie etapa initiala in nefrostomia percutana si drenajul cailor urinare;

-Principiu de tehnica

-reperaj US/fluoro;

-asepsie/ anestezie locala;

-incizie tegument;punctie ac CHIBA (22 G);

-aspirare urina(antibiograma);

-injectare contrast;

-radiografii in incidente variate (PA,OAS/OAD).

SCLEROTERAPIA PERCUTANA

-Definire:1)punctia cu ac fin si evacuarea unui chist urmata de injectarea de alcool absolut de 90-98°; 2) scleroterapia cu alcool a cancerului hepatic.

-Indicatii:

chisturi renale corticale > de 7cm;

-chisturi hepatice- esentiale;

-chistul hidatic hepatic,si renal-monocameral;

-carcinom hepatic primitiv < de 4cm. si metastaze solitare< de 4 cm.

-Principiu de tehnica:

-reperaj US sau CT: distanta tegument/leziune,unghiuri de incidenta ac;

-asepsie/anestezie locala;

-punctie ac CHIBA 22G; ghidata imagistic(US=timp real,fluoroRx,CT);

-aspirare a seco (chisturi);

-injectare alcool absolut cantitate adecvata volumului lezional;in cazul chistului hidatic-injectare si de ser clorurat hiperton (10%);

-US/CT- control final.

-procedura se poate repeta in caz de recidiva/relicvat lezional.

lDRENAJUL PERCUTAN GHIDAT RADIO-IMAGISTIC

l DRENAJ BILIAR TRANSHEPATIC  

-Definire:introducerea in caile biliare dilatate pe cale percutana-transhepatica a unui cateter de drenaj,pentru eliminarea /diminuarea sindromului icteric prin drenarea bilei extern sau in duoden.

-Indicatii:-icter obstructiv neoplazic;obstructii biliare benigne dar netratabile chirurgical.

-Principiu de tehnica:

-Colangiografie percutana;

-fir ghid in c.biliara;

-dilatare tract;

-introducere a unui cateter adecvat-drenaj extern sau

-foraj trans-tumoral cu fir ghid (dren intern)

l COLECISTOSTOMIA PERCUTANA

-Definire:introducerea in vezicula biliara-pe cale percutana- a unui cateter de drenaj extern.

-Indicatii:-colecistita acuta/purulenta la pacienti cu risc chirurgical/anestezic major;

-Principiu de tehnica:

-punctie directa cu ac-trocar cu cateter coaxial pigtail cu orificii multiple

-sau fir ghid si cateter (ghidaj US & FluoroRx-Seldinger);

l DRENAJUL ABCESELOR/COLECTIILOR

-Definire:introducerea percutana in cavitatea patologica a unui cateter de drenaj pentru evacuarea puroiului/lichidului colectat.

-Indicatii:-abces hepatic,splenic,renal;abcese intra/retro-peritoneale

-pseudochist de pancreas.

-Principiul metodei:

-reperaj US/Fluoro/CT;

-punctie/aspirare ac fin;

-cavitatografie cu contrast;

-punctie trocar+cateter(US,CT)

-sau fir ghid+cateter-dren(Seldinger-fluoroRx)

l NEFROSTOMIA PERCUTANA

-Definire:introducerea unui cateter pe cale percutana translombara in arborele pielo-caliceal.  

-Indicatii:-obstructia urinara:etapa initiala in litotritia intracorporeala percutana;paliatia obstructiei ureterale neoplazice incurabile.  

-Principiul metodei

-pielografie;

-punctie ac-cateter calice inferior;

-fir ghid in pielon

-dilatare tract;

-cateter pigtail introdus sub control fluoroRx in pielon;

-pansament autoadeziv si atasare punga colectoare de urina.

-Varianta:se trece firul ghid si cateterul pielo-uretero-vezical,cu orificii in pielon si in vezica; comunicarea externa a cateterului se inchide si urina este drenata in vezica.

l ENDOPROTEZARE PERCUTANA

l ENDOPROTEZAREA CAII BILIARE

-Definire:introducerea in calea biliara a unei proteze -tub plastic sau metalica-pe cale percutana transhepatica.

-Indicatii:icter obstructiv intratabil chirurgical,prin neoplazii sau stricturi benigne;stenozele de cai biliare post-transplant hepatic.

-Principiul metodei:

CPT;drenaj biliar intern;

fir ghid trans-dren;

scoatere dren;

dilatare tract;

introducere a protezei pe cateter-tutore si pozitionare fluoroscopica;

extragere cateter si instalare dren extern temporar;

colangiografie de control la 24h;extragere a cateterului de dren temporar.

l ENDOPROTEZAREA CAILOR URINARE

-Definire:introducerea in caile urinare a unei proteze -tub plastic- pe cale percutana transrenala  

-Indicatii:sd.obstructiv intratabil chirurgical,prin neoplazii sau stricturi benigne; stenoze si fistule ureterale .  

-Principiul metodei:

-nefrostomie;

-fir ghid trans-dren; scoatere dren;

-dilatare tract;

-introducere a protezei (dublu pigtail:vezica si pielon) pe fir ghid si cateter-tutore si pozitionare fluoroscopica; instalare dren extern temporar;

-pielografie de control la 24-48h;extragere a cateterului de dren temporar.

l EXTRACTIA PERCUTANA A CALCULILOR

l EXTRACTIA CALCULILOR BILIARI

-Definire:extragerea percutana a calculilor din caile biliare-prin tub pre-introdus chirurgical (tub T-KEHR) sau pe cale percutana transhepatica.

-Indicatii:

-calculi restanti postoperator in c.biliare;

-calculi in c.biliare la pacienti cu contraindicatii chirurgicale/anestezice majore;

-esec al extractiei / sfincterectomiei endoscopice.

-Principiul metodei:

colangio-tub T;fir ghid in c.bil. ;

-extragerea tubului T;

-cateter-ghid in contact cu calculul;

-extragere fir ghid/introducere sonda extractoare tip Dormia (fire otel expandabile);

-ancorare intre firele sondei a calculului si extragere la exterior (varianta:dilatare sfincter Oddi cu cateter-balon si expulzie calculi in duoden)

l EXTRACTIA CALCULILOR RENALI

-Definire:litotritia intracorporeala=extragerea pe cale transrenala percutana a calculilor din arborele pielocaliceal sub ghidaj US/FluoroRx.

-Indicatii:litiaza bazinetala si caliceala obstructiva  

-Principiul metodei:

-pielografie Rx;

-ac-cateter in calice inf.;

-fir ghid in pielon/ureter;

-dilatare tract cutaneo-renal si montare tub-tutore 24 Fr;

-introducere nefroscop si sonda Dormia/pense si executia fragmentarii si extractiei fragmentelor pe tubul tutore;

-control pielografic;

-dren de nefrostomie temporara;

-control pielografic la 24 h si suprimarea cateterului de nefrostomie

BIBLIOGRAFIE UTILA

l Interventional Ultrasound.-J.P.McGahan-(Ed), Williams & Wilkins,1990.

l Interventional Radiology.-W.R.Castaneda-Zuniga- (Ed), Williams & Wilkins ,1997.

l Radiologie interventionala - Cezar Daniil (Ed), Ed.Gr.T Popa-Iasi, 2003, CD-R, ISBN 973-7906-12-8.