RETINOPATIA PREMATURULUI - CONSIDERATII TERAPEUTICE SI PROGNOSTICE

Retinopatia prematurului - consideratii terapeutice si prognostice

Introducere 

Din anul 2006 Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea face parte din unitatile sanitare în care se deruleaza programul de depistare a retinopatiei prematurului si prevenire a cecitatii. Retinopatia prematurului este o afectiune invalidanta ce presupune costuri mari pentru societate în cazul în care este neglijata. De aceea prevenirea, depistarea si mai ales tratamentul precoce confera nou-nascutilor prematuri si familiilor acestora o viata decenta neprivându-i de 80% din informatia mediului exterior, informatie furnizata de analizatorul vizual.

Dezvoltarea vascularizatiei retiniene începe din a 16 saptamân 141h79b a de viata intrauterin si atinge periferia retinei nazal în a 36 saptamân 141h79b a, iar temporal în a 40 saptamân 141h79b a (1). La nou-nascuitul prematur definitivarea dezvoltarii vascularizatiei retiniene are loc în conditii extrauterine ce pot influenta negativ buna desfasurare a acesteia.

În afara oxigenului exista o multitudine de factori ce concura la aparitia retinopatiei de prematuritate printre care ar fi (1):

      greutatea la nastere

1% pentru nou-nascutii peste 1500gr

80% pentru nou-nascutii între 750-1000gr (10% forme severe)

aprox. 100% pentru nou-nascutii între 500-750gr (10% forme severe)

      vârsta gestationala sub 30-34 saptamân 141h79b i

      sindromul de detresa respiratorie (durata oxigenoterapiei)

      transfuziile si exsangvino-transfuziile (aport de hemoglobina adulta deplaseaza la stânga curba de disociere a oxihemoblobinei) - supune retina unei hiperoxigenari nefaste

      lumina puternica (peste 640 lucsi risc de 86% pentru prematurul sub 1000gr, sub 270 lucsi riscul scade la 54%)

      acidoza (pH sub 7,2)

      hemoragii intraventriculare

      factori de origine materna (anemia, diabetul gestational, septicemia, aportul de antihistaminice pe perioada sarcinii)

Examenul oftalmologic al nou-nascutului prematur se face de catre un medic oftalmolog familiarizat cu aceasta afectiune. Acesta se practica dupa dilatarea în prealabil a pupilei cu un amestec de tropicamida si fenilefrina 2,5%, instilat de 2 ori la 20-30 de minute inaintea examinarii. Se practica imobilizarea capului si deschiderea pleoapelor cu un blefarostat adaptat acestei vârste. Dupa anestezierea în prealabil a corneei cu un anestezic local se poate practica examinarea polulu posterior (fundul de ochi) cu oftalmoscopul indirect ajutându-ne pentru mobilizarea globului ocular de un indentator scleral.

Examenul fundului de ochi la prematur trebuie efectuat începând din a 4 saptamân 141h79b a de viata si repetat la 2-3 zile sau saptamân 141h79b al în functie de starea initiala a retinei pâna la împlinirea vârstei de 40-45 saptamân 141h79b i postconceptional (2).

Retinopatia de prematuritate evolueaza în mai multe stadii (2):

stadiul 0 - "vasospasm"

stadiul 1 - linie de demarcatie (diferenta de culoare) între retina vasculara si retina avasculara

stadiul 2 - linie alba sau creasta ce separa retina vasculara de retina avasculara

stadiul 3 - neovascularizatie - exista tesut fibrovascular proliferat extraretinian în vitros

stadiul 4a - dezlipire partiala retiniana ce nu implica macula

stadiul 4b - dezlipire partiala retiniana ce implica macula

stadiul 5 - dezlipire retiniana totala

Stadiul 4b si 5 determina scaderea marcata a vederii si cecitate. Pentru a nu se ajunge aici actualmente se practica laser terapie ce presupune fotocoagularea retinei avasculare, cea responsabila de proliferarea fibrovasculara datorita factorilor de crestere endotelial si fibrovascular secretati în caz de hipoxie (2).

În cazul în care arterele retiniene sunt tortuoase si dilatate este prezent factorul "plus" ce reprezinta un semn de gravitate a afectarii retiniene cu evolutie si prognostic nefavorabil (3).

Aceste stadii pot fi în mai multe zone retiniene(3):

zona 1 reprezinta un cerc centrat de papila nervului optic a carui raza este de doua ori distanta intermaculopapilara

zona 2 reprezinta un cerc centrat de papila nervului optic ce se întinde de la linia anterioara a zonei 1 pâna la periferia retinei nazal si la ecuatorul anatomic temporal

zona 3 reprezinta semiluna ramasa temporal

Laser terapia se practica atunci când exista boala în stadiul 3 zona 2 pe 5 ore de ceas continuu cu factor "plus" asociat sau 8 ore de ceas discontinuu stadiul 3 zona 2 cu factor "plus"(2). Impactele laser se aplica pe retina avasculara si se urmareste aparitia cicatricilor retiniene hiperpigmentate, semn ca efectul laser a fost benefic cu regresia pâna la disparitie a modificarilor retiniene (3). Prima examinare dupa laser-terapie practicându-se la o saptamân 141h79b a.

Pentru buna desfasurare a procesului de depistare si tratament trebuie sa existe o buna colaborare între medicul oftalmolog si neo-natolog deoarece actul medical presupune prezenta ambelor specialitati.

Scopul lucrarii

Lucrarea de fata are ca scop analiza cazurilor examinate pe parcursul acestor doi ani (2006/2007) din punct de vedere al factorilor de risc asociati prematuritatii în aparitia retinopatiei si urmarirea evolutiei acestor pacieti.

Material si metoda de studiu

Au fost luati în studiu nou-nascutii din intervalul august 2006 - iunie 2007, cu greutate la nastere sub 2500gr si vârsta gestationala sub 37 saptamân 141h79b i. Au fost analizate datele demografice, scorul Apgar, durata expunerii la oxigen si patologia asociata. La acesti prematuri s-a efectuat examen oftalmologic folosind oftalmoscopul indirect si protocolul de examinare expus pe larg în introducerea lucrarii.

Rezultate si discutii

Lotul cuprinde un numar de 110 pacienti, proveniti din mediu urban 40, iar din mediu rural 70.

Repartitia pe sexe a fost egala sex masculin 55, sex feminin 55 .

Vârsta de gestatie:≥24sapt.-<28sapt.19 prematuri; ≥28sapt.- <32sapt.44 prematuri ;≥32sapt.-<37sapt.47 prematuri

Greutate la nastere :500gr.-749gr.6 cazuri;750gr.-999gr.16 cazuri ; 1000gr.-1249gr.22 cazuri; 1250gr. - 1499gr.14 cazuri ; 1500gr. - 2499gr. - 50 cazuri ; peste 2500gr. - 2 cazuri

Scorul Apgar a fost 1-3 la 43 pacienti, 4-6 la 33 pacienti, peste 7 la 21, necunoscut la 13 pacienti (nastere la domiciliu sau în ambulanta).

Toate cazurile studiate au fost supuse oxigenoterapiei urmarindu-se evolutia aspectului fundului de ochi în functie de durata expunerii la oxigen cu FiO2 peste 40%, exprimata în ore.

Retinopatie de prematuritate au prezentat 34 cazuri. ROP stadiu 1 a fost întâlnita în 17 cazuri, stadiu 2 în 5 cazuri iar stadiu 3 în 12 cazuri la 7 din acestea practicându-se laserterapie la IOMC Bucuresti si în centrul Universitar Cluj-Napoca.

Marea majoritate a cazurilor de ROP sunt la prematurii între 24 si 32 sapt.

Marea majoritate a cazurilor de ROP sunt la prematurii cu GN sub 1250 gr.

50% din cazuri au prezentat ROP stadiu 1, 14,7% ROP stadiu 2, iar 35,3% ROP stadiu 3.

20,5% din cazuri au necesitat laser-terapie

Pacientii cu ROP au prezentat în procent mai mare patologie asociata decât cei ce nu au dezvoltat afectare retiniana.

Pacientii ce au prezentat ROP au fost expusi la mai mult de 120 ore de oxigenoterapiue fata de cei neafectati la care majoritatea au avut sub 218 ore de oxigenoterapie.

Concluzii

1. nou nascutii cu greutate mica la nastere au risc crescut de retinopatie
2. expunerea prelungita la oxigen influenteaza evolutia ulterioara a maturizarii retiniene
3. prezenta patologiei asociate ce determina cresterea necesarului de oxigen contribuie la agravarea prognosticului retinopatiei prematurului
4. prematurii cu greutate si vârsta de gestatie mica trebuie strict monitorizati în ceea ce priveste expunerea la oxigen si dezvoltarea vascularizatiei retiniene

Bibliografie

1. Adler's - Physiology of the Eye, 9^th edition, Mosby, pag.579-581;

2. Basic and Clinical Science Course 1999-2000, American Academy of Ophthalmology, Retrina and Vitreous, pag.92-100;

3.Kanski - Clinical Ophthalmology, 4^th edition, Butterworth-Heinemann, pag. 500-504;