REUMATISMUL INFLAMATOR DE ORIGINE METABOLICA
Sunt incluse afectiuni caracterizate de artrita acuta datorata prezentei de microcristale intr-o cavitate articulara. Aceste microcristale au un efect iritativ care este responsabil de procesul inflamator acut. Cristalele responsabile de producerea unor astfel de artrite sunt uratul monosodic monohidrat (guta), pirofosfatul de calciu (condroc 24324w2222y alcinoza), fosfatul bazic de calciu, oxalatul de calciu, fosfatul de aluminiu si colesterolul.
La baza producerii artritei stau niste dezordini microorganice responsabile de modificarea imunoglobulinelor G, care determina precipitarea acidului uric si formarea cristalelor, modificari in sistemul complementului seric, in activitatea factorului Hagemann. Cel mai important element este proliferarea leucocitelor, in special PMN, care sunt responsabile de fagocitarea cristalelor pe care le inglobeaza.
Guta
Afectiune reumatica caracterizata clinic de episoade recurente de artrita acuta asociate cu nefropatie interstitiala cronica si depunere de urati sub forma de tofi. Din punct de vedere biologic guta se caracterizeaza prin hiperuricemie si prezenta cristalelor de urat in lichidul sinovial.
Exista 2 tipuri de guta:
-guta primara este cea in care sunt implicate mecanisme genetice si are transmitere familiala, fiind vorba de efecte enzimatice mostenite, responsabile de hiperuricemie;
-guta secundara este guta dobandita in timpul vietii, de obicei aparuta dupa o serie de boli care determina hiperproductie de acid uric, in special prin distructii celulare mari.
Hiperuricemia apare in organism pe 2 cai:
-prin hiperproductie, care poate fi prin aport excesiv sau prin distructii;
-prin eliminare insuficienta afectare renala.
Valoarea normala este de 5 mg/100 la femei, 6 mg/100 la barbati. Se vorbeste de hiperuricemie la peste 7 mg/100; 2/3 se realizeaza prin urinare si 1/3 prin fecale. In eliminarea renala este implicat atat glomerulul, cat si tubii. Ca urmare a eliminarilor insuficiente, in organism apare un surplus de acid uric. Valoarea totala a acidului uric este de 1,2 g. in cazul gutei in organism exista cam 4 g, iar in guta cu tofi se ajunge pana la 30 g.
Aspecte clinice: boala afecteaza mai mult barbatii decat femeile; la femei-in special dupa menopauza. Varsta la care se declanseaza guta este de aproximativ 40-50 ani.
Manifestarile articulare trec prin 4 etape succesive:
-hiperuricemia asimptomatica;
-artrita acuta;
-perioada intercritica;
-guta cronica tofagee.
Afectarea renala poate insoti fiecare dintre aceste stadii.
Hiperuricemia asimptomatica poate exista toata viata (in cazul unei eliminari bune).
Artrita acuta (5% dintre bolnavi) apare mai repede la cei cu guta primara dupa o perioada de 20-30 ani de evolutie. Caracteristic este debutul brutal, monoarticular, de obicei noaptea, al inflamatiei articulare, care afecteaza articulatia foarte repede (2-3 ore), cu toate simptomele unei inflamatii acute.
Localizarile cele mai frecvente sunt la articulatia metatarsofalangiana a halucelui, glezna, genunchi, pumn, cot, degetele mainii. Rar, guta afecteaza articulatiile acoperite de masa musculara (umar, sold, coloana).
Temperatura scazuta a articulatiilor periferice favorizeaza precipitarea acidului uric si formarea de cristale de urat in sinoviala articulara.
Un alt factor ar fi traumatismul. Alti factori declansatori sunt excesul alimentar cu continut mare proteic (carne tanara in special); excesul de alcool; interventiile chirurgicale; unele medicamente; radioterapia. Aceasta inflamatie articulara trece asa cum a aparut, de la cateva ore la cateva zile, fara tratament.
Perioada intercritica este perioada dintre atacurile acute de guta; de obicei dupa primul atac avem o perioada intercritica de 5-10 ani, care se scurteaza in evolutie. Nu sunt semne clinice, dar se pastreaza hiperuricemia.
Guta cronica tofagee apare datorita acumularii progresive de acid uric in organism, necesitand minim 10-12 ani pentru formarea tofilor butosi. Locurile de predilectie pentru tofi sunt cartilajul, epifiza osoasa, sinoviala, tecile tendoanelor, marginea ulnara a antebratului. ca segmente, au predilectie la nivelul pavilionului urechii, degetelor mainii, tegumentelor (derm).
Au aparitie insidioasa, lenta si sunt nedurerosi. Se limiteaza mobilitatea articulara; apare imobilizarea antalgica; se dezvolta anchiloze fibroase, care in timp, pe masura asocierii eroziunii osoase, vor determina hipomobilitate grava si chiar anchiloza osoasa.
Afectarea renala se poate produce in 2 moduri:
-nefropatia cu urati apare insidios si determina in timp o insuficienta renala cronica; este o forma mai blanda;
-nefropatia cu acid uric apare in conditiile unei hiperuricemii mari si determina o insuficienta renala acuta, care in functie de nivelul uricemiei poate duce si la moarte.
Litiaza urinara apare prin mici cristale de urati.
Elemente de diagnostic: monoartrita acuta in special la barbati (40-50 ani); prezenta tofilor; anamneza de factori declansatori; antecedente familiale.
Elemente de laborator: hiperuricemie, proteinurie, hematurie, cristale de urat in lichidul sinovial.
Examenul radiologic este nespecific.
Criteriile lui Rickwaert pentru diagnostic in guta:
-artrita acuta monoarticulara;
-tofi la orice nivel;
-uricemie mai mare de 7 mg/100;
-cristale de urat in lichidul sinovial.
Elemente de diagnostic diferential: poliartrita reumatoida-simetrica; extragerea lichidului sinovial cristale-bacil Koch; condrocalcinoza.
Complicatii: anchiloze, lipsa de mobilitate, afectare renala HTA, asociere cu obezitate si diabet.
Tratament: cel mai sigur este tratamentul medicamentos (Colchinina); tratamentul medicamentos antiinflamator medicamente din grupa AINS; tratament local-cortizon; crioterapie; ultrasunete (nu in perioada acuta); crenoterapie in cura interna (este foarte buna); kinetoterapie-combaterea pierderii mobilitatii articulare, repaus.
La afectarea renala tratamentul este strict medicamentos (uricozurice, uricofrenatoare, uricolitice). Terapia chirurgicala se adreseaza numai formelor cu tofi mari care strica biomecanica articulara.
Condrocalcinoza
Este tot o boala reumatica de natura metabolica, in care elementul caracteristic este depunerea intraarticulara de pirofosfat de calciu.
Clinic exista foarte multe asemanari cu guta; deosebirea este la examenul radiologic, pentru ca avem cristale radioopace. Condrocalcinoza afecteaza in special persoanele cu varsta peste 70 ani.
Clinic are 5 forme care mimeaza alte boli:
Tipul A (25% dintre bolnavi)-pseudogutos; apare dupa traumatisme sau interventii chirurgicale; afecteaza in special genunchiul; mobilitatea este mult diminuata; merge cu asemanarea gutei pana la hiperuricemie; dureaza pana la 4 saptamani.
Tipul B-pseudoreumatoid; afecteaza articulatiile mici ale degetelor cu redoare matinala; in ser avem factorul reumatoid; afectarea este de lunga durata si da distructii articulare.
Tipul C (25% dintre bolnavi)-pseudoartrozic; episoade acute de artroza activata cu incidenta mai mare la genunchi, care apar si deformati.
Tipul D-artrozic; fara episoade active; predomina deformarile.
Tipul E-fara manifestari clinice, numai radiologice.
Cel mai important este examenul radiologic, pentru ca pune in evidenta cristalele de calciu, mai ales la nivelul meniscurilor genunchilor si examenul lichidului sinovial.
Tratament: injectarea intraarticulara de corticosteroizi.
Tipul C cel mai grav. Tipul E cel mai usor.
|
