RISCUL CARDIOVASCULAR IN INTERVENTIILE

CHIRURGICALE.

Pentru a depista factorii de risc cardiac in afara de anamneza si examenul clinic exista o serie de instrumente diagnostice :

-EKG de repaus si de effort

-markeri de laborator

-echocardiografia transtoraci 17117d321r ca si transesofagiana

-echocardiografia de stres

-coronarografia

Trialuri mari prospective au demonstrat ca EKG preop de rutina Rx cord-pulm, si markerii de laborator nu aduc informatii suplimentare semnificative pt complicatiile perioperatorii.

Aceste teste sunt utile pt determinarea problemelor actuale insa nu sunt utile pe termen mediu si lung

STRATIFICAREA RISCULUI PREOPERATOR

FACTORII DE RISC C-V ASOCIATI PATOLOGIEI PACIENTULUI

RISC MARE:

-angina instabila sau IM recent , sub 30 zile

-angioplastie percutana sau stent implantat recent ,

sub 4 luni

-ICC decompensata

-aritmii complexe: bloc A-V gr II sau III,tahicardie supraventriculara cu fregventa cardiaca f mare,tahicardie ventriculara sustinuta sau nesustinuta.

-valvulopatii severe (stenoza Ao sau mitrala)

-hipertensiune pulmonara

-sunt intracardiac.

RISC INTERMEDIAR

--angina pectorala stabila

-IC compensata

-IM in antecedenta < 30 zile

-niv creatininei > 2mg/dl

-diabet zaharat

RISC MIC

-virsta inaintata

-EKG anormal

-absenta RS pe EKG

-istoric de AVC

-HTA prost tratata

FACTORII DE RISC ASOCIATI INTERVENTIEI CHIRURGICALE

RISC MARE >5%:

-interventii de urgenta in special la pacienti virstnici

-chirurgia aortei si a marilor vase

-chirurgia vasculara periferica

-interventii chirurgicale prelungite ce necesita adm de

fluide in cantitate mare sau de produse de singe

RISC INTERMEDIAR<5%:

-endarterectomia carotidiana

-interventii la nivelul gitului si capului

-interventii intratoracice si intraperitoneale

-chirurgia ortopedica

-chirurgia prostatei

RISC MIC <1%:

-interventii endoscopice

-proceduri superficiale

-interventiile oftalmologice

-interventii minore.

Riscul asociat riscul asociat pacientului

Interventiei mic    intermediar mare

mic operatie operatie operatie*

mare operatie diagnostic diag+ trat.

Dupa evaluarea clinica, paraclinica ,dupa efectuarea stratificarii riscului fiecarui pacient se obs ca practic interventia chirurgicala in functie de riscul cardiovascular si cel al interventiei va fi CI atunci cind se asociaza risc intermdiar cu risc mare , sau numai risc mare,

Practic interv este CI :

cind riscul asociat pacientului este mare iar riscul asociat interv este intermediar.

cind riscul asociat interventiei este mare iar riscul asociat patologiei pacientului este intermediar

Cind riscul asociat interventiei este mare iar riscul asociat patologiei pacientului este tot mare

CAPACITATEA FUNCTIONALA

Este un indice prognostic al evenimentelor cardiace posibile.

Poate fi exprimata in nivele echivalente metabolice, !MET corespunde consumului de O2 a unei persoane de 70 kg si 40 ani in repaus si este de 3,5ml/kg/min.

CF este evaluata dintr-un istoric al activitatilor zilnice si este clasificata ca

Excelenta >7 METs

Moderata 4-7 METs

Slaba <4METs

Necunoscuta.

Necesarul energetic estimat pt diferite activitati

1-4METs - activitati fiziologice

4-7 - activitati moderate

>7 activitati intense

ALGORITM DE EVALUARE CARDIACA PREOPERATORIE

Pentru evaluarea cardiaca preoperatorie prima intrebare care se pune este cit de urgenta este interventia chirurgicala insa indiferent de statusul cardiac op va fi efectuata iar evaluarea cardiaca si stratificarea riscului se fac de obicei postoperator in urgente.

Pt op planificate se pune intrebarea daca bv a avut sau nu revascularizare coronariana in ultimii 5 ani?

Daca s-a facut revascularizare si pacientul este capabil sa de effort adica are o capacitate functionala > 7 MET , se va efectua interventia chirurgicala

In cazul in care pacientul nu a beneficiat de revascularizare sau daca a devenit simptomatic in ciuda revascularizarii va fi indrumat pentru efectuarea unor teste cardiace noninvazive:

-EKG

-echocardiografie

-scintigrafie

Daca la testele noninvazive cardiace avem rezultate care arata un risc scazut iar manifestarile clinice sunt nemodificate se trece la efectuarea interventiei chirurgicale.

In prezenta unui risc crescut dupa efectuarea testelor noninvazive trebuie luati in considerare factorii clinici ai pacientului.

In prezenta unor factori clinici majori interventia chirurgicala va fi aminata si se va lua in considerare efectuarea unei coronarografii.

In cazul unor factori clinici intermediari sau minori managementul perioperator va depinde de capacitatea functionala a pacientului si de tipul interventiei chirurgicale la care urmeaza sa fie supus.

In prezenta unor factori clinici intermediari , a unei capacitati functionale proaste , sub 4 MET, si/sau a unei interventii chirurgicale cu risc crescut se va face un test aditional noninvaziv

Daca capacitatea de efort este intermediara , 4-7MET sau buna >7 MET, iar operatia are un risc intermediar sau scazut se va efectua interventia.

In acelasi timp daca rezultatele testelor aditionale noninvazive sunt irelevante interventia poate fi efectuata iar daca sunt patologice bv va fi supus unei coronarografii.

In prezenta unor factori clinici minori periop interv poate fi efectuata fara teste cardiace aditionale in urmatoarele circumstante:

Astfel asocierea unei capacitati functionale proaste si a unor fact de risc chirurgicali mari se vor efectua teste noninvazive cardiace care daca arata un risc minim ne da dreptul ca efectuam interv chirurgica. Iar daca arata risc mare tb sa indrumam pacientul pt efectuarea unei coronarografii in functie de care se va lua decizia adecvata.

Daca capacitatea functionala a pacientului este moderata sau buna >4MET, iar riscul chirurgical este mare se vor efectua teste nonivazive si se va urma calea precedenta .

Daca riscul chirurgical este intermediar sau mic se va putea efectua interv chirurgicala iar postop se vs face o stratificare a riscului.