RISCUL TRANSMITERII VERTICALE A VHC
Desi seroprevalenta VHC la gravidele din europa este scazuta (sub 2%), o grija deosebita revine medicilor obstetricieni în urmarirea sarcinilor la mamele infectate sau purtatoare de VHC. Rata de transmitere a infectiei cu VHC de la mama la fat este de aproximativ 4-10% , dar coinfectia cu HIV creste de 4 ori riscul de transmitere. Dar un numar limitat de studii au urmarit sarcinile complicate cu infectie cu VHC, acestea sugereaza ca riscul de transmitere este proportional cu nivelul viremiei, în schimb transmiterea în cazul mamelor non- viremice este foarte rara. Momentul exact (sarcina sau nasterea) în care se produce transmiterea nu este clara. Atât infectia intrauterina cât si intrapartum este posibila, dar contributia fiecarei cai nu este înca elucidata. De asemenea rolul modalitatii de nastere (pe cai naturale sau prin sectiune cezariana) ca factor de risc de transmitere nu a fost stabilita. VHC a fost izolat în laptele matern dar nu s-au gasit diferente semnificative în rata de transmitere la copii alaptati fata de cei care nu au fost alaptati. Lucrarea de fata doreste sa revizuiasca cunostintele actuale asupra riscului de transmitere verticala a VHC în scopul identificarii sarcinilor cu risc, gasirea modalitatii optime de nastere si prevenire a infectiei în postpartum.
INTRODUCERE
Conform estimarii Organizasiri Mondiale a Sanatatii (WHO) aproximativ 170 de milioane de persoane sunt infectate cu VHC. Prevalenta infectiei cu VHC variaza, astfel 0,4% din populatia Marii Britanii prezinta anticorpi antiVHC, în SUA aceast& 414d34e #259; proportie este de 1,8% iar în Egipt 22%.
Seroprevalenta gravidelor în Europa este asemanatoare populatiei generale (sub 2%), totusi o grija deosebita revine medicilor obstetricieni în urmarirea sarcinilor la gravidele infectate cu VHC.
VHC este una din cele mai importante cauze de boli hepatice cronice pe întreg mapamondul. VHC este raspunzator de aproximativ 20% din hepatitele acute, 60-70% din hepatitele cronice si aproape 30% din ciroze sau fazele finale ale bolilor hepatice si cancerele hepatice.
HVC este transmis în primul când prin contactul cu sânge sau produse de sânge infectat. Din 1991, odata cu introducerea screeningului pentru anticopi HVC si înbunatatirea testelor de la mijlocul anului 1992, transmiterea hepatitei C a disparut virtual (1 la 100000 de unitati transfuzate), în prezent consumul de droguri intravenos este cel mai comun factor de risc pentru contactarea infectiei. Transmiterea sexuala a hepatitei C între parteneri monogami este neobisnuita, fiind mai frecventa la cei cu mai multi parteneri sexuali. Sursa de infectie nu poate fi identificata în aproximativ 10% din cazurile de hepatita acuta C si aproximativ 30% din cazurile de hepatita cronica C. Alte surse de infectie pot fi tatuajul si aplicarea de body-piercinguri. Prevalenta infectiei la cadrele medicale este similar celei întâlnite la populatia generala. Infectia nosocomiala, de la pacient la pacient, este posibil prin instrumente contaminate, dializa, interventii chirurgicale , tratamente stomatologice, inclusiv prin transplant de organe sau proceduri de reproducere asistata cu organe respectiv celule de la donori infectati, netestati înainte de 1992.
Diagnosticul se bazeaza pe prezenta serologica a anticorpilor anti VHC care pot fi pusi în evidenta prin testele ELISA de ultima generatie la 8 saptamîni dupa contactul infectant. Specificitatea metodei este de 97% neputându-se diferentia formele acute de cele cronice.. Detectarea ARN-HVC se poate realiza prin PCR sau TMA (transcriptor mediated amplification). Genotiparea VHC este utila în prognostic si urmarirea eficientei tratamentului antiviral.
VHC sI CONCEPŢIA
Desi bolile hepatice cronice se pot asocia cu subfertilitate, majoritatea femeilor cu infectii cronice cu VHC nu dezvolta afectare hepatica grava în perioada de fertilitate.
Un studiu din Irlanda (1) care a aurmarit evolutia pe o perioada de 20 de ani a unui grup de femei Rh negative infectate cu VHC de tip Ib dupa administrare postnatala de imunoglobulina anti D infectata a demonstrat ca 55% prezentau anomalii biochimice iar 42% fibroza hepatica. În perioada urmatoare infectiei au fost obtinute 100 de sarcini fara sa fie prezente diferente în ceea ce priveste rate avortului, nasterile premature sau necesitatea unor interventii obstetricale comparativ cu grupul de control.
VHC, SARCINA sI NAsTEREA. RISCUL TRANSMITERII VERTICALE A INFECŢIEI VHC
Deoarece seroprevalenta este scazuta la gravide (0,6% în Japonia (2), 2,4% în Italia (3), 4,5% în SUA (4)), infectia cu VHC frecvent nu este suspectat si diagnosticat, astfel încât infectia perinatala ramâne nedetectata. În Marea Britanie se estimeaza ca anual se nasc aproximativ 70 de copii cu infectie perinatala cu VHC din 1150 de sarcini cu mame infectate (5).
Riscul de transmitere este mai mare la gravidele cu ARN-VHC detectabil (6-9), si extrem de scazut la gravidele cu ARN-VHC absent (6).
Riscul de transmitere este cu atât mai mare cu cât nivelul viremiei materne este mai crescuta (10-12), de asemenea este amplificata de 4x de prezenta coinfectiei cu HIV (13).
Unele studii au relevat ca produsii de conceptie de sex feminin au riscul de infectie de 2x mai mare decÂt produsii de conceptie de sex masculin (12).
Ca si modalitate de transmitere aceasta poate fi intrauterina cât si perinatala. Modalitate de nastere pare sa nu influenteze riscul de transmitere, procentul copiilor infectati nascuti prin operatie cezariana fiind similar cu cei nascuti pe cale vaginala (7,13-18), cu exceptia cazurilor cu coinfectie cu HIV unde sectiunea cezariana poate avea un efect protectiv (14). Posibilul efect protectiv al operatiei cezariene în cazul membranelor amniotice intacte este sugerat de un singur studiu efectuat pe un lot cu numar mic de cazuri (15), dar ruperea membranelor cu mai mult de 6 ore înaitea nasterii sau monitorizarea fetala interna sunt asociate cu risc mai mare de transmitere (19).
Desi ARN-VHC poate fi detectat în colostru si laptele matern,alaptatul nu pare sa creasca riscul de transmitere a VHC (7,13-16, 20), cu exceptia cazurulor cu coinfectie cu HIV.
DIAGNOSTICUL INFECŢIEI PRIN TRANSMITERE PERINATALĂ A VHC
Diagnosticul transmiterii perinatale este îngreunat de trecerea masiva transplacentara a anticorpilor materni care sunt prezenti pâna la 13, ocazional 18 luni postnatal limitând utilitatea acestei metode (15,21). Copii sunt considerati infectati prin prezenta ARN-VHC cu ocazia a 2 sau mai multe detectari. Într-un studiu european 31% din copii nascuti din mame infectate cu VHC au avut ARN-VHC detectabil în primele 3 zile de viata sugerând o infectie intrauterina (18), dar în majoritatea cazurilor ARN-VHC atinge niveluri detectabile doar dupa câteva saptamâni astfel infectia perinatala fiind mai probabila decât infetia intrauterina. Sensibilitatea metodei este de 22% la vârsta de sub o luna si 97% la varsta de peste 1 luna , motiv pentru care se recomanda utilizarea acestei metode la vârsta de peste o luna (sau chiar 3 luni).
Evolutia naturala a infectiei la copii rar merge spre rezolutie spontana, abia într-o proportie de 5,6-10% din cazurile cu transmitere verticala (11,22,23), si într-un procent mai crescut de 27-48%, daca infectia a fost dobândita posttranfuzional, la o urmarire a cazurilor de 6-35 de ani (24-26).
Histologic evolutia cazurilor a fost spre inflamatie
cronica si fibroza hepatica lent progresiva a
carei severitate depinde de durata infectiei (17,27,28), fibroza
hepatica fiind rar întalnita la o durata a
infectiei de sub 10 ani.
PROBLEME LEGATE DE SARCINĂ
Este necesar screenengul gravidelor pentru infectia cu VHC?
Consilierea si urmarirea gravidelor depistate sau cunoscute cu infectie VHC.
Rolul terapiei cu antivirale în timpul sarcinii.
Alaptatea.
Daca luam în considerare prevalenta medie de 1-2% si riscul de transmitere de 5% identificarea unui singur caz de hepetita necesita testarea a 5-10000 de gravide , astfel screenengul sistemetic a gravidelor în zonele geografice cu prevalenta scazuta a infectiei cu VHC nu este justificata (29). Totusi în cazurile cu risc crescut de infectie este necesar utilizarea testelor de screening, cum ar fi (30):
Antecedente de tranfuzie
Antecedente de consunm de droguri intravenos
Femei implicate în programe de dializa cronica
Infectii cu HIV sau VHB
Body piercing sau tatuaj
Nivelul transaminazelor crescute inexplicabil
Receptor de organe înainte de 1992 sau fertilizare in vitro de la donori anonimi
Prin screeningul unui grup restrâns de gravide apartinând grupelor de risc nu sunt depistate peste jumatate din gravidele cu infectie cu VHC (4,31).
Gravidele diagnosticate a timpul sarcinii sau cunoscute ca fiind infectate cu VHC trebuie informate corect si detailat despre posibilitatea nasterii unui copil infectat cu VHC,riscul fiind mai mare în cazul coinfectiei cu HIV sau în prezenta ARN-VHC detectabil în sângele matern. De asemenea parintii trebuie informati asupra evolutiei bolii la copii, posibilitatilor de tratament, inclusiv complicatii si posibilitatea dezvoltarii unei boli hepatice cronice.
În prezent nu dispunem de date în legatura cu posibilitatea reducerii riscului de transmisie verticala prin tratament cu interferon. Sunt necesare trialuri clinice pentru stabilirea rolului interferonului sau a altor agenti antivirali în prevenirea trasmiterii verticale a VHC.
Datele actuale sugereaza un risc scazut de transmitere prin
laptele matern, totusi siguranta alaptarii nu este stabilit
pe deplin. Mamele care doresc sa alapteze trebuie informate asupra
riscurilor si beneficiilor alaptarii pentru a lua aceasta
decizie, stiindu-se ca exita un risc, chiar si scazut
de infectie, de asemenea ca nivelel ARN-VHC matern se coreleaza
cu nivelel VHC în laptele matern. În cazul coinfectiei cu HIV alaptatrea
este contraindicata.
BIBLIOGRAFIE
|
