Raport de Cercetare
Grant:LAMBOURI LIBERE EXOERIMENTALE CU APLICATII IN CHIRURGIA RECONSTRUCTIVA
Autor:
Universitatea:UNIV.DE
MEDICINA SI FARMACIE VICTOR BABES
Tema acestui proiect de cercetare este reprezentata de descrierea in detaliu a tehnicilor de recoltare si preparare a lambourilor prin metode conventionale,perfectionarea tehnicilor cunoscute pana in present
LAMBOUL GRACILIS
Muschiul gracilis este un muschi mic si subtire localizat pe fata mediala a membrului inferior , avand un pedicol dominant si unul minor.
Muschiul provine de la nivelul arcadei pubelui si se insera distal printr-o aponevroza la nivelul portiunii proximale a tibiei.
ANATOMIA VASCULARA
Pedicolul dominant arterial provine din artera femurala profunda pe fata inferioara a gracilisului ,chiar caudal de marginea cefalica a muschiului.Vasele au un diametru intre 0,5- 0,8 mm , cu 2 pana la3 cm de pedicol disponibil si care provine din artera femurala profunda mergand spre marginea cefalica a muchiului la nivelul punctului de mijloc al acestuia.Perforantele iriga pielea de deasupra muschiului gracilis si se extind la nivelul regiunii pelviene, abdomen inferior si fata mediala a membrului inferior.
PREPARAREA LAMBOULUI
Cand am ridicat lamboul am preferat o insula de piele de 15x20 cm cu axul longitudinal parallel cu fibrele musculare.Apoi am practicat o incizie circumferentiala si am identificat marginea caudala a gracilisului.Muschiul gracilis a fost separate de adductorul inferior si muschiul semimembranos mergand prin disectie .Am separate apoi tendonul cu atentie la aproximativ 1 cm distanta de insertie evitand atingerea arterei safene adiacente.In acest mod a fost evidentiata insula musculocutanata medial si restul lamboului a fost ridicat cu directa vizualizare a pedicolului.Pedicolul minor si colateralele au fost ligaturate la nivelul marginii cefalice.In final originea pelvica a muschiului a fost identificata.
VASCULARIZATIE-artera mediana
-artera radiala
INERVATIE- cutanata-n.medial antebrahial
-n.lateral antebrahial
Locatia pedicolului este pe fata anteriara a membrului toracal, supraiacent de m. coracobrahial.Lungimea pedicolului este de aproximativ 3-5 cm,diametrul aproximativ 3-4 mm.
Lamboul Radial este un lambou subtire,pliabil si usor de preparat.Are un excellent pedicol vascular asfel incat grefele venoase pot fi evitate.Multiple perforante iriga insulele de piele, iar pliabilitatea lamboului permite utilizarea lui in reconstructia unor defecte complexe tridimensionale.
LAMBOUL FIBULA
Lamboul Fibula este lamboul de electie ,folosit pentru reconstructia defectelor mandibulare complexe, cuprinzand doua sau mai multe osteotomii necesare pentru a crea conturul normal al mandibulei.
Studiul a fost efectuat pe animale mari, porci rasa mangalita, greutate aproximativ 45 kg,care au fost supusi unui regim hidric in prealabil, mentinuti intr-un regim de laborator.Cercetarea s-a efectuat dupa un protocol bine stability,urmarindu-se preanestezia,anestezia,tehnica chirurgicala propriuzisa,decesul prin inductie si dirijarea animalelor spre crematoriu.Preanestazia ,anestazia animalului s-a efectuat dupa acelasi protocol din cazul lamboului radial.
Animalul este asezat in decubit lateral, se izoleaza topographic campul operator.
VASCULARIZATIA
-artera femoralis
-artera poplitea
-a.tibialis cranialis
-a.tibialis caudalis
Pedicol-a.tibialis cranialis-ramura fibulara.Lungimea pedicolului poate fi de aproximativ 8-10 cm,drenajul venos al lamboului realizandu-se prin venele comitante.
Preparaea lamboului:se efectueaza o incizie laterala la nivelul membrului inferior(posterior),paralela cu muschiul peroneal,de pe articulatia genunchiului pana la articulatia tarsocrurala.Apoi se identifica fibula dupa o divizare longitudinala intre peroneus lungus si brevis.In acest moment se identifica insertia muschiului extensor digitorum- la nivelul marginii anterioare a fibulei.Apoi a fost identificata membrane interosoasa.La aceasta faza artera caudala tibiala este identificata ,in spatele membranei interosoase, cu una sau doua ramuri perforante care intra in fibula.Se dezlipeste membrane interosoasa de fibula.Astfel artera tibiala caudala si vena comitanta poate fi mobilizata cu fibula.Posterolateral , flexorul halucelui lung,se diseca de pe fibula, mentinand un strat subtire de 2 mm pentru a proteja vasele perforante ale periostului.Sectionarea fibulei se efectueeaza cu Gigli.
Lamboul Fibula este folosit in mod particular in inlocuirea segmentelor tibiale pierdute.
Un alt obiectiv al proiectului a fost reprezentat de recoltarea lamboului SERATUS MUSCULAR si SERATUS CU COASTA.
Se lucreaza dupa acelasi protocol ce prevede preanestezia , anestezia ,tehnica chirurgicala , decesul prin inductie si dirijarea animalelor spre crematoriu.
Originea muschiului a fost identificata la nivelul marginii superioare a coastei 8 si 9, la nivelul fetei externe
Insertia muschiului este la nivelul marginii vertebrale a scapulei.
VASCULARIZATIE
-a.toracica laterala
-a.toracodorsala- lungime aprox 5 cm ,diametru aprox 2mm.
INERVATIE
-n.toracic lung
Remarcabilul avantaj al acestui lambou este reprezentat de faptul ca poate fi combinat cu coasta vascularizata sau cu latissimus dorsi.
Prepararea lamboului se face cu animalul in decubit lateral.Incizia la piele incepe din reg axilara mergand de-a lungul marginii ant a latissimului.Incizia merge apoi anterior de-a lungul celei de-a 8 coaste.Digitatiile coastei 5-10 pot fi ridicate pentru transfer.Astfel se expun marg anterioara a latissimusului si partea anterioara a seratusului.Este identificat pachetul toracodorsal situate intre seratus si latisim.Se diseca cu grija vasele,gasind o ramura a seratusului ant care vine din toracodorsale 3-6 cm pana la intrarea in latissim.Nervul thoracic lung este gasit pe fata interna a muschiului insotind pachetul vascular la nivelul celei de a 6-a coasta.Dupa separarea muschiului de scapula(aderente),lamboul seratus muscular este ridicat.
LAMBOUL COSTOMUSCULAR
Dupa disectia vaselor toracodorsale si ramurilor seratusului ,digitatiile muschiului se separa de celelalte coaste cu exceptia celei dea 6-a coasta.Conexiunile dintre muschi si coasta a 6-a sunt protejate.Ambele capete ale coastei sunt sectionate.Vascularizatia osului poate fi mentinuta prin circulatie periostala.
Lamboul seratus a fost utilizat de catre chirurgi in reconstructii ale mandibulei -osteomusculocutan, considerandu-se ca cicatricea din zona donoare este acceptabila,defectul de piele inchizandu-se deobicei direct.
LAMBOUL TENSORUL FASCIA LATA
Cercetarea se realizeaza dupa acelasi protocol mai sus amintit(preanestezie ,anestezie, tehnica chirurgicala,deces prin inductie ,dirijare catre crematoriu.
ANATOMIA MUCULARA- animalul este asezat in decubit lateral.Muschiul are o forma triunghiulara. Cu varful la tuberozitatea coxala(spina iliaca anterosuperioara)si baza pe jumatatea distala a genunchiului.Marginea cefalica a muschiului este reprezentata de o linie ce uneste spina iliaca anterosuperioara (dorsal) si patella(ventral).
ANATOMIA VASCULARA-pedicolul vascular major este reprezentat de ramura caudala a arterei iliace externe si este gasit intrand in muschi la 2 degete grosime subtuberozitatea coxala,de-a lungul marginii libere cefalice.Dimens aprox ale pedicolului 2 cm.
LAMBOUL GLUTEUS MAXIMUS
Dupa acelasi protocol stabilit(preanestezie, anestezie ,tehnica chirurgicala,deces prin inductie ,dirijare catre crematoriu).Originile muschiului sunt reprezentete de fata dorsala a regiunii inferioare a sacrului,o parte a coccigelui si ligam. Sacrotuberozitar.
VASCULARIZATIE-a. gluteala superioara-ram superficiala
-ram profunda
-a.gluteala inferioara
Amandoua (gluteala sup si inf) terminale din a. iliaca int.
INERVATIE
-n.gluteal inferior
Dimensiunile pedicolului aprox 2-3 cm, diametru artera 2-3mm,diametru vena 2-4mm.
LAMBOU GLUTEAL SUPERIOR MUSCULOCUTAN
Axul lamboului este reprezentat de o linie de le spina iliaca suppost pana la varful trohanterului mareal femurului.Emergenta arterei gluteale sup este la jonctiunea treimii sup cu cea mijlocie.Prima incizie incepe de-a lungul marginii sup si laterale,expunand limita laterala a gluteului mare.Disectia continua intre muschi si gluteul mediu.Vasele gluteale sup pot fi expuse intre glutealul mediu si muschii piriformi, aprox 5cm lateral de marginea sacrului.Lamboul musculocutanat se izoleaza cu pedicolul sau vascular,care poate fi disecat proximal pana la 2 ori 3 cm separand nervul superior gluteal de el.
LAMBOUL LATISSIMUS DORSI
Acest lambou a mai fost recoltat in prima parte a proiectului de cercetare, de aceea il prezentam schematic.El a fost utilizat la transferuri in aceasta parte a proiectului.
Animalul in decubit lateral dupa ce a fost anesteziat in prealabil
Originea muschiului-diafiza inf humerala.Muschiul vine profound de trapez printr-o aponevroza la vertebra a 6-a toracica.
Insertia-proximal de humerus dup ace trece ptofund de musculature umarului.
ANATOMIE VASCULARA
Ramura toracodorsala a arterei axilare- pe fata interna a muschiului latissimus.Pedicolul se divide intr-o ramura superioara si una inferioara si acompaniaza nervul m. latissimus dorsi.Lungime pedicol aprox 4,5 cm,diametru aprox 1 mm.
PREPARAREA LAMBOULUI
Prepararea lamboului musculocutanat incepe cu alegerea unei marimi potrivite de zona de piele.Marginea cefalica a portiunii de piele merge parallel si deasupra marginii caudale amusculaturii umarului.Dimens . aprox 10/16 cm.Preg chirurgicala incepe cu o incizie circumferentiala in jurul insulei de piele.O mica portiune sau tot muschiul latissimus poate fi preparat,avand grija sa se pastreze reteaua vasculara.Marginea dorsala se identifica pornind de sub musculatura umarului iar marginea ventrala separate de muschiul pectoral ascendant profound.Muschiul este apoi disecat orb de sub muschiul seratus.Perforantele mici segmentare intra in latisim de-a lungul marginii dorsale, ele sunt identificate si ligaturate.Disectia poate fi prelungita proximal pentru identificarea pedicolului vascular dominant pentru conversia insulei de lambou la un lambou liber. -
Transplantul muscular reprezinta un procedeu chirurgical deosebit de laborios care necesita multiple cunostiinte teoretice si practice din partea chirurgului.Un obiectiv al studiului nostru l-a reprezentat efectuarea transplantului muscular la porc,a muschilor latissim dorsi, seratus anterior precum si a lamboului combinat latissim -seratus pe un singur pedicol.Obiectivul urmarit a fost supravietuirea muschilor la 72 ore.
MUSCHI PEDICOL ARTERIAL PED.VENOS INERVATIE
Latisim dorsi toracodorsal toracodorsal toracodorsal
Seratus ant toracodorsal toracodorsal thoracic lung
MUSCHI LOCUL TRANSPL. MUSCHI MUSCHI VIA
BIL LA 72 H
TRANSPL.
Lat.dorsi vase epigastrice sup inf 4 2
Ser. ant v.epigastrice superf. Inf 2 1
Lat-Ser. V.epigastrice superf inf 3 2
Concluzii:muschiul latisim dorsi s-a dovedit a fi mai greu de transferat ,datorita pedicolului sau greu de evidentiat in timpul anastomozei vasculare.Este mai putin dificil sa prepare acest lambou ca insula de lambou vascularizat.
Pedicolul toracodorsal este sufficient de lung pentru a realiza anastomoze clare ,cand se foloseste pentru transplant serratusul anterior.
Folosirea lambourilor musculare in refacerea defectelor aortice a constituit un subiect important pe plan mondial.Infectiile anastomozelor arteriale sunt cazuri rar intalnite dar sunt devastatoare cand apar si cu foarte putine optiuni terapeutice de success.
Tehnica aducerii a unei alte surse vasculare,sub forma lambourilor musculare pediculate pentru a ajuta infectia ,este cunoscuta in practica chirurgicala.Obiectivul urmarit de noi a fost folosirea lamboului latissim dorsi in repararea defectului vascular aortic.
Dupa protocolul stabilit anterior , animalul de laborator a fost preanesteziat, anesteziat, intubat .A urmat toracotomia stanga laterala.
Dupa incizia initiala cutanata la nivelul spatiului intercostal al cincilea, lamboul muscular latissim dorsi a fost ridicat si detasat de insertia de la nivelul coastei sapte-opt.Pedicolul neurovascular este usor de identificat si disecat.Trei sau patru cm din coasta a doua sunt rezecate si lamboul este introdus in cutia toracica prin acest orificiu.Toracotomia a fost realizata la nivelul spatiului intercostal patru.Dupa ce se clampeaza aorta proximal si distal se produce un defect al aortei de dimensiuni aprox 2-3 cm reprez cam jumatate din circumferinta aortei.Capatul distal al lamboului a fost utilizat pentru a aproxima defectul.Lamboul muscular este suturat la nivelul defectului incepand cu capatul cephalic cu un fir prolene 3-0.Clamparea aortei s-a realizat pe o perioada de sub20 de minute.
La un alt animal , o portiune de muschi a fost sectionata din latissim dorsi pentru a intrerupe aprovizionarea sangvina.Acest muschi a fost utilizat apoi pentru a reface defectul aortic intr-o maniera similara cu cea in care s-a utilizat lambou muscular vascularizat.
Dupa realizarea procedurii animalele de laborator au fost supuse decesului prin inductie si apoi dirijate spre crematoriu
LAMBOUL SAFEN
Conform protocolului stabilit animalul a fost anesteziat si asezat in decubit dorsal.
Locatia lamboului este la nivelul fetei mediale a membrului posterior.
ANATOMIE VASCULARA
Iliaca externa
LAMBOUL MARELE OMENTUM
ANATOMIE VASCULARA
A.gastroepiploica dreapta -pedicol dominant
A.gastroepiploica stanga
Cu animalul sub anestezie generala endotraheala, in decubit dorsal, se deschide abdomenul superior printr-o incizie mediana.Apoi se diseca marele omentum de pe colonul transvers de care este aderent.
In faza urmatoare omentumul a fost divizat in jumatate cu ridicarea pe vasele gastroepiploice drepte si stangi pentru fiecare parte,sau cu ridicarea doar a vaselor gastroepiploice drepte acestea reprezentand pedicolul dominant.
Lamboul Marele Omentum este deseori utilizat in reconstructiile chirurgicale.Au fost descrise revascularizari ale uterului cu lamboul omentum,de asemeni a mai fost utilizat in reconstructia de san.In ultima decada Marele Omentum a fost recunoscut ca tesut donor acceptabil utilizat in chirurgia reconstructiva.
Conceptul de transfer liber ca metoda de reconstructie este relativ nou, dar dezvoltarea si extinderea lui au fost rapide si foarte interesante.Transferurile libere microchirurgicale sunt astazi tehnici de rutina realizate in reconstructia microchirurgicala,cu o mare varietate de lambouri disponibile pentru transfer.Selectia lambourilor libere utilizate apoi in tehnici microchirurgicale de reconstructie,se face in functie de defectul care trebuie acoperit,de caracteristicile fizice ale tesutului transferat,si de potentiala deformare a zonei donoare.
Chirurgia reconstructiva este o ramura deosebit de importanta a medicinei,menita sa aduca un real folos comunitatii, atat pacientilor prin cresterea calitatii vietii cat si unitatilor spitalicesti prin scaderea perioadelor de spitalizare si implicit a costurilor sociale.
|
