Reglatorii homeostaziei minerale osoase

Reglatorii homeostaziei minerale osoase

Principalii reglatori ai homeostaziei calciului si fosfatilor sunt parathormonul sau paratirina (PTH), vitamina D si calcitonina, prin interventia lor asupra organelor tinta: oase, intestin, rinichi. Alti hormoni prolactina, hormonul de crestere (GH), insulina, hormonii tiroidieni (T3 si T4), glucocorticoizii si hormonii sexuali pot fi considerati reglatori secunda 444d34e ri ai homeostaziei calciului si fosfatilor.

Parathormonul (paratirina)

Paratirina (PTH) este un hormon peptidic secretat de paratiroide. Secretia sa este stimulata de scaderea nivelului calcemiei. Regleaza fluxul de calciu si fosfati prin membranele celulare de la nivel intestinal, osos si renal, rezultatul fiind cresterea nivelului calcemiei serice si scaderea potasemiei.

La nivel intestinal, creste absorbtia calciului si fosfatului, prin intermediul calcitriolului (forma activa a vitaminei D).

La nivel renal creste reabsorbtia tubulara a calciului si scade reabsorbtia fosfatului, rezultatul final fiind de reducere a excretiei calciului si de crestere a eliminarii fosfatului. in plus, stimuleaza, prin actiunea sa la nivel renal, productia de calcitriol.

La nivel osos efectele difera in functie de nivelul plasmatic al PTH.

Efectul osos global al PTH este de crestere a turnover-ului osos sau de stimulare a remodelarii osoase.

Actualmente se folosesc analogi de sinteza ai paratirinei, cum ar fi teriparatida, care este utilizata in scop diagnostic al hipoparatiroi-dismului si, recent, in terapia osteoporozei.

Vitamina D

Vitamina D este, alaturi de parathormon, un reglator principal al homeostaziei calciului si fosfatilor. Este produsa in piele din colesterol sub influenta razelor ultraviolete, rezultand colecalciferolul (vitamina D₃) Exista si un alt precursor continut in mucegaiuri si fungi, ergo-sterolul, care, tot sub influenta radiatiilor UV, formeaza ergocalciferolul (vitamina D₂). Vitaminele D (in speta formele D₂ si D₃) sunt activate in ficat si in rinichi rezultand in final calcitriolul, care este cel mai activ compus.

Dupa cum se stie, vitamina D, sub toate formele sale, este esen­tiala in homeostazia calciului si fosfatilor, asigurand cresterea calcemiei sl a fosfatemiei. Fiind derivati steroidieni, actioneaza asupra unor receptori nucleari care apartin superfamiliei receptorilor steroidieni si, dupa fixarea de ADN, moduleaza transcriptia genica.

Dupa cum se observa in tabelul V.2.1, vitamina D actioneaza la toate cele nivele intestin, rinichi, oase pentru a mentine homeo­stazia fosfocalcica.

Derivatii de vitamina D au indicatii variate:

profilaxia si tratamentul rahitismului si osteomalaciei. Acestea sunt datorate unui deficit de vitamina D, manifestandu-se prin scaderea mineralizarii osoase la copii (rahitism) sau la adulti (osteomalacie). Profilaxia rahitismului la sugari se face prin suplimentarea a u.i. vitamina D zilnic. Curativ, in hipovitaminoze, se dau intre 4000 u.i./zi la copii si 2000 u.i./zi la adulti, in asociere cu preparate de calciu si fosfati si cu o dieta hipercalcica. Se folosesc mai ales colecalciferolul (vitamina D3) sau ergocalciferolul (vitamina D2), mai rar calcifediolul. in formele severe, cu tulburari digestive, sau in urgente, se pot utiliza preparate injectabile i.m. in doze mari (intre 50.000 - 200.000 u.i./zi) cateva zile, cu scaderea ulterioara a dozelor;

hipoparatiroidism se foloseste vitamina D u.i. de ori/saptamana) in asociere cu preparate orale de calciu. Se poate folosi si calcitriolul (rocaltrol), cu efect mai rapid de crestere a calcemiei sau dihidrotahisterolul (tachystin) cu actiune semnificativa la nivel osos si ca/e nu necesita activare renala, controlata si de PTH;

osteoporoza vitamina D u.i./zi) in asociatie cu suplimente orale de calciu pot fi utilizate cu oarecare succes pentru a stimula absorbtia intestinala a calciului, deficitara frecvent in caz de osteoporoza. În plus, inhiba secretia de PTH si stimularea turn-over-ului osos de catre acesta. Studii recente au aratat ca atat calcitriolul cat si analogul sau a (OH) D3 -alfacalcidol (alfa D3) cresc masa osoasa si reduc incidenta fracturilor;

osteodistrofia din insuficienta renala cronica este data de inhibarea formarii de calcitriol, cu perturbarea homeostaziei calciului. Se foloseste dihidrotahisterol, alfacalcidol sau calcitriol, compusi care nu necesita activare renala;

psoriazis se foloseste calcipotriolul, un analog sintetic al calcitriolului, in aplicatii topice, in formele usoare sau medii de psoriazis vulgar.

Calcitonina

Este un hormon peptidic secretat de celulele parafoliculare ale tiroidei mamiferelor. Cresterea concentratiei serice a calciului determina cresterea secretiei sale.

Ca si pentru PTH si vitamina D, actiunile sale se manifesta la cele niveluri: intestinal, renal si osos, asa cum se observa in tabelul V.2.1

in ansamblu, este un hormon de crutare a calciului, cu inhibarea eliberarii sale din oase si protectia acestora. Actiunea sa fiziologica este importanta mai ales la copiii in crestere, fiind minora la adulti.

Principalele indicatii terapeutice sunt boala Paget, in care exista un turn-over osos exagerat, cu cresterea numarului de osteoclasti si osteoblasti, precum si osteoporoza postmenopauza, in care calcitonina este eficienta mai ales cand turn-over-ul osos este mare. Nu se cunoaste exact daca are un efect cert, pe termen lung, asupra cresterii masei osoase si a reducerii numarului de fracturi. Calcitonina este indicata si in starile de hipercalcemie de diverse cauze precum si in pancreatita acuta, pentru ca inhiba secretia gastrica si pancreatica.

Se folosesc terapeutic calcitonina umana sau de somon (cu durata de actiune mai lunga si potenta mai mare). Acestea se administreaza in urgente subcutanat, intramuscular sau in tratamentul de intretinere, sub forma de spray nazal.

Glucocorticoizii

Altereaza homeostazia minerala osoasa prin antagonizarea actiunii vitaminei D. Se stie ca administrarea prelungita de gluco-corticoizi induce osteoporoza la adulti si afecteaza cresterea scheletului la copii (vezi capitolul IV.

Estrogenii

Pornind de la observatia ca estrogenii pot preveni pierderea osoasa accelerata imediat in postmenopauza, s-a avansat ipoteza ca acestia reduc actiunea de crestere a resorbtiei osoase a PTH. Prezenta de receptori estrogenici la nivel osos sugereaza ca acesti hormoni sexuali au un efect direct asupra procesului de remaniere osoasa. Din aceste considerente, principala utilizare terapeutica a estrogenilor in ceea ce privesc tulburarile homeostaziei minerale osoase este osteo­poroza postmenopauza.

V.3. Medicatia osteoporozei

Osteoporoza, afectiune caracterizata printr-o distructie anormala a matricei osoase, are multiple cauze, cea mai frecventa fiind scaderea marcata a secretiei de estrogeni la femeile in postmenopauza sau care au suferit o castrare chirurgicala. Medicatia osteoporozei este complexa, toate substantele mentionate anterior fiind active practic in profilaxia sau tratarea acestei afectiuni. in cele ce urmeaza vor fi analizati bifosfonatii si fluorul.

Bifosfonatii

Bifosfonatii au capacitatea de a inhiba selectiv procesul de re­sorbtie osoasa, cu scaderea numarului si activitatii osteoclastelor. in plus, este intarziata atat formarea cat si dizolvarea cristalelor de hidro-xiapatita, crescandu-le stabilitatea.

Exista in uz clinic mai multe forme: etinodratul din prima ge­neratie, utilizat in boala Paget, alendronate, de generatie mai recenta, alaturi de risedronat, ultimii doi utilizati si in osteoporoza.

Bifosfonatii au o farmacocinetica aparte, in sensul ca doar din doza orala se absoarbe, procent redus de alimentele administrate concomitent. Aproximativ jumatate din doza .absorbita se acumuleaza in oase, timp de mai multe luni, si restul este excretat neschimbat in urina. Principalele lor contraindicatii sunt insuficienta renala si ulcerul gastric sau esofagian.

Alendronatul sodic (fosamax) are avantajul ca nu are practic actiune demineralizanta, impiedicand in schimb resorbtia osoasa. De aceea, este bifosfonatul de ales pentru tratamentul osteoporozei la femeile in postmenopauza. Deoarece se absoarbe putin, se admi-

Nistreza cu minim o jumatate de ora inaintea mesei de dimineata, pacientul pastrandu-si in acest interval de timp pozitia ortostatica. Se poate administra zilnic mg, sau o data pe saptamana, forma retard de mg. in doze mai mari, de mg/zi, este indicat in boala Paget, cu risc crescut de iritatie gastrica. Studii clinice aflate in curs indica faptul ca alendronatul poate fi util si in alte forme de osteoporoza, inclusiv cea indusa de terapia cu glucocorticoizi.

Risedronatul sodic este aprobat in S.U.A., alaturi de alendronat, pentru tratamentul osteoporozei.

in prezent, se mai utilizeaza acidul ibandronic, sub forma de comprimate filmate de mg (bonviva) care se administreaza o data pe luna.

Fluorul

Fluorul se concentreaza la nivelul oaselor si al dintilor, unde formeaza cristale de hidroxiapatita. Sub forma de fiuorura de sodiu este demonstrat a fi eficient in profilaxia cariei dentare si se afla sub investigatii clinice in terapia osteoporozei.

Suplimentarea aportului de fluor fie prin imbogatirea apei, fie prin comprimate zilnice, este cel mai eficient mod de preventie a cariilor dentare, cu conditia consumului inaintea eruptiei dentitiei permanente. Aplicatia topica de preparate de fluor are eficacitate maxima daca se tace in momentul eruptiei dentare.

Cu toate ca fluorul este singurul agent cunoscut pana in prezent care poate stimula direct formarea masei osoase, indeosebi a celei trabeculare, cu cresterea progresiva a densitatii osoase, utilizarea fluo-rurilor in preventia sau tratamentul osteoporozei de postmenopauza este controversata. Aceasta se datoreaza indicelui lor terapeutic redus, cu o frecventa mare de aparitie a reactiilor adverse la doze terapeutice (greata, varsaturi, sangerari gastrointestinale, artralgii si chiar artrite). in prezent, in S.U.A. sunt in curs studii clinice care utilizeaza un nou preparat de fluor cu eliberare lenta, prelungita si dozaj mai redus. Oricum, folosirea fluorurilor in terapia osteoporozei trebuie facuta prin asocierea preparatelor de calciu, pentru a preveni aparitia osteomalaciei.