Replantari extremitati amputate si parti moi avulsionate
Introducere
2. Definitii
Amputatia completa este definita ca fiind detasarea completa a segmentului distal fara a exista nici o conexiune între aceasta si pacient.
Amputatia incompleta reprezinta detasarea incompleta a segmentului cu persistenta unei conexiuni tisulare foarte reduse (1/5 -1/8 din circumferinta unui segment amputat sau fragmente tendinoase sau nervoase, dar care nu prezinta suficiente conexiuni vasculare pentru a putea asigura supravietuirea segmentului distal în lipsa unei interventii reparatorii microchirurgicale).
Replantarea este definita ca reatasarea unui segment care a fost complet separat de corp, implicând revascularizare segmentului amputat prin anastomozarea a cel putin unei artere si a 1-2 vene, dar si recuperarea lui functionala. În cazul unei amputatii de membru, o definitie mai completa descrie replantarea ca fiind interventia asupra segmentului amputat si bontului de membru, în care se efectueaza: stabilizarea osoasa, refacerea structurilor neurotendinoase, a cel putin unei cai arteriale si a doua cai venoase, reperfuzand si reintroducând astfel extremitatea reperfuzata în economia organismului.
Revascularizarea: reprezinta reatasarea unui segment incomplet amputat (mai exista conexiuni prin diferite tesuturi) la care s-a lezat axul vascular principal. Ea presupune repararea vasculara necesara pentru a preveni aparitia necrozelor la nivelul segmentului amputat. Uneori necesita doar anastomoza arteriala, reîntoarcerea venoasa fiind asigurata de plexul subdermal situat în puntea de tesut ce face legatura cu corpul.
3. Istoric
Replantarea extremitatilor amputate de câine a fost utilizata de pionierii chirurgiei vasculare ca un model experimental pentru a demonstra viabilitatea anastomozelor vasculare.
În 1889: Jassinowschi foloseste sutura fina pentru repararea vaselor, sugerând ca sutura sa nu penetreze intima.
În 1903: Hopfer a replantat piciorul din spate la câini. El a obtinut o limita de supravietuire a membrului amputat cuprinsa între 1 si 10 zile.
În 1908: Carrel a extins aceste cercet& 23423s1823x #259;ri obtinând o supravietuire mai buna, între 10 si 22 de zile.
În 1960: Lapchinsnski a raportat succesul obtinut în replantarea extremitatii amputate a unui câine, retrezind interesul pentru chirurgia replantarii. El este cel care a perfuzat extremitatea cu solutie Ringer lactat heparinizata si a conservat-o la 2-4 grade C.
În 1960: Snyder si colaboratorii lui au obtinut rezultate similare cu Lapchinsnski, confirmarile lor fiind esentiale pentru acceptarea chirurgiei replantarii.
În 1960: Jacobson si Suarez introduc microscopul operator în chirurgia vasculara, practicând anastomoza vaselor sangvine cu diametrul sub 1,6 mm.
Pe 23 mai 1962 Malt din Boston a replantat bratul drept al unui baiat de 12 ani. Fixarea humerusului s-a facut cu o brosa intramedulara, artera brahiala si venele colaterale au fost suturate cu Mersilene 6/0, iar nervii au fost suturati. Postoperator bratul baiatului a supravietuit. Urmând raportul amanuntit al acestui caz s-au realizat replantari de succes ale membrelor amputate în multe tari, progresând spre antebrat, articulatia mâinii si mijlocul palmei. Raportarea cazului s-a facut în 1964.
În noiembrie 1962, Harold Kleinert a anastomozat cu succes o artera digitala folosind fir de matase 7-0, în cazul unui police strivit, realizând prima revascularizare digitala.
Primul caz clinic de replantare de brat a fost raportat în 1963 de Chen si colaboratorii în Chinese Medical Journal, dar acest articol nu a fost cunoscut în afara Chinei.
În 1965 Tamai si Kamatsu au replantat cu succes un police complet amputat la un masinist de 28 de ani. Osul a fost fixat cu brose Kirschner în X, tendonul extensorilor suturat, iar anastomoza a 2 artere digitale si 2 vene dorsale s-a realizat sub microscopul optic, utilizând nailon 8/0.
În 1969, Cobbett a realizat primul transfer liber de haluce - police la om (Journal of Bone and Joint Surgery).
În 1970 au aparut si au început sa conlucreze centrele de replantare si laboratoarele de microchirurgie. S-au definit indicatiile si tehnicile de replantare. În acelasi timp, tendinta de amânare a repararii nervului si a tendonului la câteva luni dupa stabilizarea scheletului si realizarea revascularizarii, a fost abandonata.
În urmatorii ani, numeroase centre microchirurgicale din întreaga lume au raportat rate de succes în replantari de peste 80-90%. Aceste succese au fost posibile datorita dezvoltarii tehnologice în domeniul microscoapelor operatorii, al materialelor de sutura (fire si ace), precum si al instrumentelor microchirugicale. Un rol deosebit în obtinerea succeselor microchirugicale l-a avut bineînteles si experienta capatata de microchirurgi. Autotransplantul extremitatilor sau replantarea acestora reprezinta un act chirurgical care a salvat de la mutilare mii de traumatizati în ultimii 40 de ani.
4. Etapa prespitaliceasca:
Pentru ca interventia chirurgicala de replantare sa aiba loc este necesara o conlucrare strânsa între centrele de microchirurgie, antrenate pentru aceasta interventie laborioasa si echipele de prim ajutor sosite la locul accidentului. Acestea trebuie sa aiba o atitudine corecta atât fata de pacient cât si fata de extremitatea amputata.
4.1. Primul ajutor la locul accidentului
Învelirea acestuia în pansament umed (solutie Ringer sau ser fiziologic), introducerea într-o punga închisa ermetic si imersia în amestec de apa cu gheata (2/3 apa si 1/3 gheata)
Imersia segmentului amputat într-o punga cu una dintre solutii si plasarea pungii în gheata
Etapa preoperatorie.
Etapa operatorie cu timpii operatori principali
Etapa postoperatorie de urmarire a evolutiei pacientului
5.1. Etapa preoperatorie
Etapa preoperatorie consta în stabilirea antecedentelor patologice ale traumatizatului, a tipului de anestezie si realizarea investigatiilor clinice si paraclinice daca pacientul vine direct de la locul accidentului.
Tot acum se realizeaza de catre medicul specialist evaluarea extremitatii si a bontului de amputatie în vederea stabilirii indicatiei de replantare.
Pentru a scurta timpul de anestezie se poate realiza si toaleta chirurgicala primara a extremitatii amputate, cu identificarea structurilor vasculonervoase sub MO.
În camera de garda:
Se instaleaza cel putin o cale de abord periferica
Se monitorizeaza pulsul, TA, diureza
Se începe reechilibrarea hidroelectrolitica
Se face profilaxie antitetanica si prima doza dintr-un antibiotic cu spectru larg
Examene radiologice de fata si profil ale zonei traumatizate (bont proximal si extremitate distala)
Se recolteaza sânge pentru hemoleucograma, coagulograma, stabilirea grupei sangvine
Se stabilesc antecedentele personale patologice ale bolnavului
Se fac consulturi interdisciplinare daca este necesar
Se stabilesc indicatiile si contraindicatiile de replantare
Bontul de amputatie se spala cu ser fiziologic sau solutie Ringer sterila, apoi i se va aplica un pansament steril compresiv. De regula, sângerarea nu este foarte severa întrucât vasele se contracta dupa sectionarea completa, astfel încât pentru hemostaza sunt suficiente pansamentul compresiv si pozitia elevata a bontului. Se va evita folosirea garoului deoarece poate agrava ischemia si leziunile vasculare.
Se stabileste tipul se anestezie, în functie de nivelul amputatiei si starea generala a pacientului. Se poate opta pentru anestezie regionala sau generala.
5.1.1. Selectia pacientilor
Desi s-a încercat stabilirea unor criterii riguroase de selectare a pacientilor, decizia de a replanta un segment amputat nu este usor de luat. Factorii care trebuie luati în considerare sunt morbiditatea predictibila a pacientului, sansa estimata de succes si rezultatul functional al segmentului replantat. Trebuie ca functia anticipata sa fie mai buna sau cel putin egala cu cea pe care ar putea sa o obtina prin realizarea unui bont de amputatie sau folosirea unei proteze, desi perceptia psihologica a prezentei segmentului replantat reprezinta un factor important ce trebuie luat în seama.
Stabilirea riguroasa a indicatiilor si contraindicatiilor este absolut necesara pentru asigurarea succesului replantarii unui segment amputat, ignorarea sau abordarea cu superficialitate ducând constant la esec, deseori antrenând riscul vital. Interventia de replantare se poate practica cu succes la orice vârsta si pentru orice nivel al amputatiei, de la baza unghiei si pâna la nivelul umarului, însa luarea deciziei de replantare trebuie efectuata de un chirurg experimentat în microchirurgia mâinii, care sa evalueze corect sansele de reusita, ce implica o buna recuperare functionala.
5.1.2. Indicatii si contraindicatii de replantare
Nivelul amputatiei:
Indicatie absoluta de replantare au amputatiile de:
Contraindicatiile absolute sunt:
Injurii asociate severe - politraumatism cu risc vital
Zone de leziuni extensive: striviri masive si leziuni etajate
Antecedente patologice: boli sistemice severe sau cronice care nu permit anestezie de lunga durata
Boli sistemice persistente: neoplazici, LES, vasculite, aterosclerotici (contraindicatia se restrânge doar la vase cu leziuni aterosclerotice severe)
Instabilitatea emotionala
Transport inadecvat: contact direct cu gheata mai multe ore
Timp prelungit de ischemie calda
o Peste 6-8 ore pentru amputatiile proximal de nivel carpian
o Peste 18 ore pentru degete (alti autori spun peste 24 ore)
Timp de ischemie rece
o pentru amputatiile proximale de peste 12-14 ore
o pentru degete de peste 48 ore
Deget individual la un adult, proximal de insertia TFS (barbati) (contraindicatia se restrânge doar la index si deget V)
Contraindicatiile relative sunt:
Vârsta peste 60 de ani (vârsta în sine nu este o bariera - conteaza mult mai mult vârsta arterelor)
Strivire moderata sau smulgere
Amputatie prin desmanusare
Leziuni de avulsie prin verigheta
Leziuni etajate
Amputatia unica a degetului II sau V mai ales proximal de insertia TFS
Grad înalt de contaminare a plagii
Antecedente patologice: infarct miocardic recent, ulcer peptic (contraindica heparinizarea), boli sistemice preexistente
Leziuni posttraumatice sau postoperatorii preexistente la nivelul zonei de amputatie
În amputatii multiple, segmentul liber cel mai bun este replantat pe bontul cel mai bun, în pozitia optima pentru maximum de recuperare functionala în perspectiva
Etapa operatorie:
În scopul scurtarii timpului de ischemie este necesar ca echipa de chirurgi care va practica replantarea sa se subdivida în doua echipe: prima se va ocupa de pregatirea segmentului amputat, iar cea de-a doua de pregatirea bontului. Se identifica pediculii neurovasculari si se realizeaza toaleta chirurgicala primara. În functie de nivelul plagii si de mecanismul de producere se stabileste suita reparatorie: osteosinteza, tendonorafie, reparare musculara, anastomoze vasculare si neurorafie.
5.2.1. Identificarea si marcarea structurilor neurovasculare la nivelul celor doua segmente:
Structurile neurovasculare la nivelul celor doua segmente se vor identifica si marca cu fire, înaintea debridarii plagilor, pentru a evita traumatizarea lor în timpul exciziei tesuturilor devitalizate. În principiu identificarea vaselor este cea care pune probleme din cauza structurii mai putin ferme a acestora. Se vor marca venele evidente, iar cele inaparente se vor identifica fie dupa lavajul cu ser heparinat, fie dupa restabilirea circulatiei arteriale.
5.2.2. Toaleta chimica si chirurgicala:
Toaleta minutioasa a plagii este esentiala datorita prezentei corpilor straini si a tesuturilor ischemiate, care prin necrozare vor genera infectii si tromboze, compromitând nu numai viabilitatea membrului replantat, ci si viata pacientului. Dupa toaleta chimica obligatorie, prin spalare abundenta cu ser fiziologic sau solutie de cloramina, se practica toaleta chirurgicala primara. În general prin toaleta chirurgicala primara se întelege transformarea unei plagi posttraumatice considerata poluata într-o plaga chirurgicala nepoluata. Excizia trebuie facuta în tesut sanatos, atât pe transa de sectiune a segmentului amputat, cât si pe transa de sectiune a segmentului proximal. Se excizeaza de la suprafata spre profunzime toate tesuturile contuze sau contaminate regularizând astfel transele de sectiune ale celor doua bonturi. Se îndeparteaza marginile cutanate fara a menaja portiunile cu viabilitate incerta.
Excizia maselor musculare traumatizate este cu atât mai mare cu cât amputatia a avut loc mai proximal (segmentul amputat contine o masa mai mare de tesuturi, ce se degradeaza rapid în timpul ischemiei) si cu cât durata ischemiei este mai mare. Astfel daca la mâna excizia se limiteaza doar la fragmentele musculare contuzionate sau contaminate, în amputatiile înalte de antebrat sau de brat, datorita timpului lung de ischemie calda, se pastreaza uneori doar acele grupe musculare care tin de miscarile elementare, sacrificând toate celelalte grupe musculare chiar daca nu sunt lezate (elementarizarea musculaturii Brunelli în replantarile înalte), pentru a concentra volumul sanguin circulant, restabilit prin replantare la nivelul extremitatii, doar catre tesuturile restante. Aceasta manevra creste sansa de supravietuire a maselor musculare esentiale ce au fost conservate si diminueaza semnificativ absorbtia produsilor toxici de metabolism.
Bonturile osoase se modeleaza minutios, iar eschilele neviabile flotante sau cele care jeneaza osteosinteza vor fi îndepartate. Scurtarea segmentelor osoase poate facilita mult interventia, prin micsorarea defectului relativ vasculonervos.
Excizia bonturilor tendinoase se va limita doar la portiunea contuza. Daca s-a realizat scurtarea osoasa tendoanele se vor scurta proportional.
Fasciotomiile sunt obligatorii atât pentru segmentul proximal, cât si pentru cel distal. Uneori se practica incizii Meyer pe tegumentul segmentului amputat (mâna, antebrat) pentru a asigura un drenaj mai rapid al edemului, ce se instaleaza în primele 3 zile postoperator.
Dupa excizia tesuturilor devitalizate se începe reconstructia membrului prin refacerea oaselor, tendoanelor, vaselor si nervilor. Aceasta ordine nu este obligatorie ea variind în functie de nivelul amputatiei si de mecanismul care a produs-o.
5.2.3. Osteosinteza:
Osteosinteza reprezinta primul timp operator. Restabilirea continuitatii osului este o etapa importanta a replantarii deoarece, corect practicata, usureaza mult anastomoza vaselor. În caz contrar, miscarile segmentului distal vor induce vasospasmul creând astfel conditii favorabile pentru aparitia trombozei.
Frecvent, înainte de practicarea osteosintezei este necesara scurtarea scheletala. Scopul acesteia este de a permite o anastomoza vasculara netensionata atunci când leziunile intimale întinse au impus rezectii vasculare ample, scurtarea scheletala fiind de preferat înaintea grefelor venoase. De regula la nivelul degetelor se practica scurtari de 0,5-1 cm, iar la nivelul antebratului de 2-4 cm, gradul scurtarii scheletale depinzând de mecanismul traumatizant (este mult mai mare în amputatiile prin strivire si avulsie, putând ajunge pâna la 15 cm). Daca amputatia se produce la nivelul articulatiei radiocarpiene, se excizeaza întâi primul rând de oase carpiene (scafoid, lunat, trapez), se scurteaza radiusul si ulna si apoi se fixeaza articulatia.
Metoda de osteosinteza trebuie sa fie: simpla, practica, atraumatica si sa nu implice articulatiile adiacente. Se cunosc si se folosesc numeroase metode de osteosinteza:
cu 1 sau 2 brose Kirschner intramedulare axiale
cu o brosa K intramedulara axiala si o brosa oblica pentru a preveni rotatia
cu 2 brose K încrucisate
placa cu suruburi
sutura osoasa
Cea mai facila si mai utilizata metoda în replantari este cea care foloseste 1 sau 2 brose Kischner axiale intramedulare, datorita simplitatii si rapiditii tehnicii. Osteosinteza cu 2 brose Kirschner încrucisate este folosita mai ales când se urmareste obtinerea unei artrodeze sau la nivelul articulatiei pumnului.
Pentru fixarea radiusului, ulnei si humerusului poate fi folosita osteosinteza cu placa si suruburi, care asigura o fixare mai buna a osului, dar prelungeste timpul operator, cu prelungirea corespunzatoare a timpului de ischemie si traumatizarea suplimentara a osului, amplificând reactia locala inflamatorie.
În amputatiile cu traiect la nivelul articulatiilor digitale este indicata folosirea artrodezei cu fixarea articulatiei în pozitie functionala. Articulatia metacarpofalangiana este fixata de artrodeza la 20-300, articulatia proximala interfalangiana la 40-500, iar articulatia interfalangiana distala la 15-200. Policele este fixat de artrodeza cu articulatia metacarpofalangiana la 250, iar cu cea interfalangiana la 200.
5.2.4. Tendonorafia:
Imediat dupa practicarea osteosintezei, în scopul cresterii gradului de stabilitate, sunt reparate tendoanele, mai întâi extensoare apoi flexoare. Ordinea de reparare a tendoanelor poate fi modificata în functie de mecanismul de producere a leziunii. În amputatiile de deget, spre exemplu, produse prin taiere se repara întâi tendoanele flexorilor.
Atitudinea recomandata este de reparare primara a tuturor leziunilor tendinoase, cu urmatoarele avantaje:
Atunci când acest lucru nu este posibil, repararea secundara a tendoanelor se practica în conditii de siguranta la 3 luni de la replantare.
Cu exceptia cazurilor de amputatie cu grad înalt de contaminare a plagii, repararea muschilor se realizeaza per primam. Când sectionarea s-a produs la nivelul jonctiunii musculo-tendinoase, tendonul este "îngropat" în masa musculara.
5.2.5. Anastomozele vasculare:
Repararea vasculara este a treia etapa si este indicat a se efectua cât mai repede, de ea depinzând viabilitatea segmentului amputat. Înaintea practicarii anastomozei, cele doua capete vasculare sunt înca o data inspectate sub microscopul optic. Orice leziune intimala va impune rezectia capatului vascular pâna în tesut sanatos, dupa care se verifica fluxul sangvin la nivelul segmentului proximal.
Metoda folosita cel mai frecvent în interventiile de replantare este anastomoza termino-terminala, întrucât asigura un flux sanguin crescut si continuu care este imperios necesar dupa perioada de ischemie prin care a trecut segmentul amputat.
Etapele realizarii anastomozei termino-terminale sunt :
1. Pregatirea capetelor vasculare ce urmeaza a fi suturate consta în rezectia stratului periadventicial pentru a nu se interpune între punctele de sutura si a favoriza procesul de tromboza. Aceasta etapa se realizeaza mai usor la nivelul arterelor decât al venelor, deoarece în cazul acestora din urma adventicea este mai aderenta la tunica medie, iar stratul muscular mai slab dezvoltat. Periadventicea ramasa se retracta lasând o portiune libera din peretele vascular ce urmeaza a fi suturat si permitând vizualizarea lumenului.
2. Irigarea lumenului vascular cu solutie salina heparinizata pentru a îndeparta orice tromb sau rest de adventice.
3. Pozitionarea capetelor vasculare prin clampare de apropiere astfel încât tensiunea între cele doua capete sa fie normala. Se realizeaza cu ajutorul aproximatorului vascular în care se prinde initial capatul proximal al arterei si apoi cel distal (în cazul venelor ordinea este inversa). Trebuie avut grija ca între clapele clipsurilor vasul sa nu fie torsionat si nici introdus mult în interiorul lor (aceasta nu ar mai permite întoarcerea usoara a aproximatorului când se trece la sutura peretelui posterior).
4. Dilatarea mecanica a lumenului este utila pentru a preveni spasmul posttraumatic si a stabili congruenta celor doua capete vasculare când exista o diferenta de diametru vascular. Deoarece poate produce leziuni ale intimei se evita de câte ori este posibil.
5. Reinspectia vasului sub MO în scopul identificarii leziunilor vasculare (cianoza peretelui vascular, prolapsul intimei sau mediei în lumen, decolarea intimei, friabilitatea peretilor vasculari) care ar impune o rezectie vasculara mai larga.
6. Sutura capetelor vasculare. În microchirurgia vasculara se utilizeaza în special sutura simpla cu fire întrerupte. Selectia materialelor de sutura se face în functie de diametrul vasului: fire 11/0 pentru vasele cu diametru de 0,3 - 0,5 mm; fire 10/0 pentru vasele cu diametru de 0,6 - 0,9 mm; fire 9/0 pentru vasele cu diametru de peste 1 mm.
Sutura se realizeaza prin trecerea firului fata de transa libera la o distanta egala cu de doua ori grosimea peretelui vascular. Pentru a evita rasucirea sau alunecarea segmentelor anastomozate se utilizeaza una din tehnicile de sutura cu 2 sau 3 puncte de fixare. Distanta dintre punctele de sutura trebuie sa fie egala, de regula fiind suficiente 6-8 puncte de sutura pentru un vas cu diametru de 1 mm si 10-12 puncte pentru vasele mai mari. Nu trebuie folosite fire în exces deoarece se produce îngustarea vasului crescând riscul de tromboza. În cazul venelor se foloseste totusi un numar mai mare de puncte de sutura decât în cazul arterelor pentru a realiza o apropiere mai buna a capetelor vasculare, peretii acestora fiind mai subtiri.
7. Îndepartarea aproximatorului prin deschiderea clipsurilor în ordinea în care au fost aplicate, este urmata de reluarea fluxului circulator. Repermeabilizarea arteriala se urmareste circa 15 minute si este evidentiata clinic prin:
Roseata si turgescenta tegumentelor
Prezenta pulsului capilar
Elasticitatea tesuturilor moi
Aparitia sângerarii venoase la nivelul tesuturilor revascularizate
Testul umplerii - trebuie efectuat cu multa blândete si numai cu indicatii stricte deoarece este traumatizant
Complicatiile care pot aparea dupa practicarea anastomozei sunt:
Nereluarea fluxului sanguin - datorita unor factori tehnici si/sau hemodinamici
Factorii tehnici sunt: suturarea împreuna a peretilor anteriori si posteriori, manipularea brutala a vaselor, diferenta mare de calibru între cele doua capete vasculare, sutura în tensiune, rasucirea vasului, presiune mare exercitata de clipsul arterial.
Factorii hemodinamici sunt: trombus în zona de anastomoza sau la nivelul de aplicare al clipsului, vasospasmul, turbulenta fluxului sanguin, hipercoagulabilitatea, acidoza, hipovolemia, frigul, vasoconstrictori circulanti.
Sângerarea la nivelul transei de anastomoza
Cauza esecului trebuie identificata cu precizie si cât mai repede cu putinta. În caz de tromboza, daca lungimea vasului o permite, se practica reanastomoza, sau se utilizeaza o grefa venoasa.
Aparitia sângerarii la nivelul transei de sutura impune fie o tamponare blânda a zonei de anastomoza, fie aplicarea a înca unui punct de sutura.
Frecvent, datorita leziunilor intimale care au impus rezectii vasculare întinse, nu este posibila realizarea unei anastomoze termino-terminale netensionate. În aceste situatii, pentru restabilirea continuitatii vasculare, se recurge la o serie de artificii tehnice:
scurtarea osoasa
transpozitia arteriala - de exemplu, transpozitia unei artere digitale de la degetul adiacent la degetul replantat
autogrefa venoasa:
se pot utiliza vene de pe fata dorsala a degetului adiacent, vene dorsale ale mâinii si piciorului, venele cefalica si bazilara, vene tributare sistemului safen; grefa venoasa utilizata nu trebuie sa fie prea lunga deoarece, dupa anastomozare, se va ondula si rasuci producând perturbari ale fluxului sangvin;
diferenta dintre diametrul arterial, de regula mai mic, si cel al grefei venoase poate fi corectata prin practicarea unei transe oblice la nivelul circumferintei arteriale.
în cazul grefelor venoase trebuie tinut cont de directia de curgere a fluxului sangvin în zona donoare si de orientarea valvelor. Daca grefa venoasa este folosita pentru a repara o artera, pozitia ei trebuie inversata fata de zona donoare, în timp ce pentru grefarea unei vene se va mentine aceeasi pozitie.
Alte tipuri de anastomoze vasculare (termino-laterala, latero-laterala) se folosesc când raportul dintre diametrele vaselor este mai mare de 1-1,5. Ele asigura un flux sanguin crescut, fiind de multe ori necesare în clinica, când din cauza leziunilor vasculare întinse se impune sectionarea acestora pe lungimi mari. Tehnica anastomozei termino-laterale impune sectionarea oblica a capatului vascular mai mic si realizarea unui unghi de 45-50 între cele doua vase.
O problema importanta în ceea ce priveste anastomozele vasculare este aceea a prioritatii artera versus vena. În amputatiile de antebrat si brat prioritate la replantare au venele în vederea reducerii pierderilor de sânge si pastrarii unui câmp operator clar pe parcursul interventiei. Daca însa timpul de ischemie este la limita maxima, se recomanda repararea cu prioritate a unei artere. În amputatiile localizate distal de articulatia radiocarpiana se face întâi anastomoza arteriala.
În ceea ce priveste raportul numeric dintre arterele si venele anastomozate, acesta trebuie sa fie de 1:2, chiar 1:3. Exista unii autori care recomanda realizarea unei singure anastomoze venoase pentru ca întreg refluxul venos sa se canalizeze spre aceasta cu un flux maxim ce va scadea riscul de tromboza. Daca leziunea este la nivelul zonei I, refacerea venei este uneori imposibila, caz în care se îndeparteaza unghia, pentru a asigura drenajul venos la nivelul patului unghial, sau se folosesc lipitori. În replantarile digitale este suficienta repararea unei singure artere digitale (desi frecvent se încearca salvarea ambelor artere pentru o siguranta mai mare), în timp ce în amputatiile la nivelul pumnului se încearca repararea fiecarei artere care poate fi identificata.
Pentru restabilirea continuitatii venelor atunci când defectul vascular este mare, un artificiu tehnic este reprezentat de utilizarea grefelor venoase.
În situatiile în care nu poate fi asigurat un drenaj venos adecvat sau congestia venoasa apare tardiv exista o serie de solutii:
Drenare venoasa
folosind lipiti
Supravietuirea degetelor replantate fara nici o vena reparata a fost posibila prin drenaj liber sub tratament cu heparina. Dezavantajul este cel al pierderilor sangvine mari. În cazul replantarilor digitale, drenajul venos poate fi crescut prin îndepartarea unghiei si heparinizare. Avantaje sunt reducerea pierderilor sangvine si o rata înalta de supravietuire a degetului replantat;
Masarea membrului replantat cu aparate automate
Fistulele arterio-venoase - Smith si colaboratorii au aratat ca, daca în cazul unui deget amputat ambele artere digitale sunt disponibile, una din ele poate fi folosita pentru realizarea unei fistule arterio-venoase în scopul asigurarii drenajului venos.
Staza venoasa dispare în ziua 5-7, oricare ar fi metoda utilizata.
5.2.6. Repararea nervilor:
Pansamentul se realizeaza din mai multe comprese îmbibate în solutie antiseptica, asezate oblic pentru a preveni efectul de garou, peste care se adauga comprese uscate si fasa. Se obtine un pansament voluminos, moderat compresiv. Vârfurile degetelor sunt lasate libere pentru a permite inspectia. Membru superior este imobilizat pe atela gipsata în pozitie fiziologica, pastrând în permanenta pozitie elevata.
Rolul pansamentului este de a proteja si imobiliza membrul replantat, de a asigura un bun drenaj si de a preveni edemul.
5.3. Etapa postoperatorie:
Desi se poate obtine o replantare reusita în sala de operatie, supravietuirea acesteia depinde si de calitatea asistentei postoperatorii care se acorda în urmatoarele 7-14 zile. Majoritatea esecurilor sunt indicate de schimbari minore ale culorii si reumplerii capilare la 24 de ore dupa replantare. De aceea, chirurgul însusi trebuie sa monitorizeze în mod repetat si sa ajusteze regimul postoperator. Trebuie avuta în vedere prevenirea hipovolemiei, a insuficientei renale, a emboliei grase, a plamânului de soc si a sângerarii postoperatorii - complicatii ce pot greva aceasta perioada.
Se urmaresc:
Functiile vitale (puls, TA, frecventa respiratorie) la fiecare 30 minute pâna la stabilizare; apoi la fiecare ora, si tot asa pâna la fiecare 4 ore.
Temperatura locala
Hematocritul, coagulograma.
În amputatiile cu distructie musculara mare se recolteaza transaminazele, CK, ureea, creatinina.
Diureza - cateterul urinar este mentinut nemiscat 24 de ore pentru a preveni spasmele
Se recomanda pacientului:
Odihna absoluta
Regim 0 (nu se administreaza nimic p.o.) în primele 24 de ore, pentru a facilita reîntoarcerea la sala de operatii daca trebuie reintervenit
Sa nu fumeze, datorita efectului vasoconstrictor al nicotinei
Evaluarea segmentului replantat la fiecare 1/2 ora cu urmarirea :
Culorii: (roz, cianotic, alb) - culoarea alba indica insuficienta arteriala, culoarea cianotica indica insuficienta venoasa.
Reumplerii capilare: (normala, rapida, înceata)
Temperaturii: (rece, normal, cald)
Pulsului arterial si umplerea venoasa atunci când vasele tesuturilor replantate sunt superficiale
Pozitiei elevate. Extremitatile sunt ridicate cu perne la aproximativ 15 cm, deasupra nivelui inimii. Înaltimea este ajustata în functie de starea vasculara a segmentului replantat: o ridicare mai mare se recomanda în cazul în care se instaleaza edemul sau cianoza sau o ridicare mai mica în cazul în care se instaleaza racirea sau paloarea.
Pastrarii curate a liniei de sutura
Paraclinic se poate determina: presiunea partiala a O2 cu ajutorul pulsoximetrului, fluxmetria prin examenul Doppler
Tratament medicamentos:
Tratamentul medicamentos are ca scop prevenirea aparitiei trombozei (riscul dispare dupa 9 zile) si a infectiei.
Prevenirea infectiei - se continua antibioterapia începuta preoperator timp de 7 zile.
Prevenirea trombozei - se realizeaza prin neutralizarea factorilor ce o favorizeaza: spasmul muscular si cresterea coagulabilitatii sângelui si agregarii plachetare. Acland a observat ca trombii plachetari apar în primele 20 de minute, apoi regreseaza dizolvându-se complet, daca stimulul pentru tromboza nu este sever. Aceasta tromboza partiala acopera membrana bazala începând procesul de reparare. Spasmul vascular incomplet va produce, descresterea fluxului sanguin, ceea ce determina cresterea riscului trombozei.
Se previne aparitia spasmului vascular prin administrarea de antispastice si sedative. Aparitia trombozei determinata de modificarile proprietatilor sangvine este inhibata prin administrarea de antiagregante plachetare si anticoagulante.
A.Vasodilatatoare sistemice:
Clorpromazina
Pentoxifilina:
o Se poate administra oral 100mg de 3 ori / zi ; i.m 100 mg de 1-2 ori / zi ; i.v. în perfuzie 200-600 mg / zi
o Creste circulatia la nivelul membrelor si creierului fara sa modifice T. A. si amelioreaza reologia sangvina prin cresterea deformabilitatii hematiilor
B Antialgicele si sedativele se administreaza la nevoie.
C. Antiagregante plachetare
Aspirina
o 160-325 mg / zi
o Inhiba ireversibil ciclooxigenaza trombocitara
Dextran 40
o se administreaza i.v. în timpul operatiei si înca maxim 5 zile post operator, în doza de 250 ml la 12 ore.
o este o solutie macromoleculara cu rol de crestere a volumului plasmatic, care are si efect antiagregant plachetar tinând plachetele în stadiu dispersat. Scade asocierea în rulouri a eritrocitelor, scade concentratia factorilor coagularii, scade vâscozitatea sângelui si stabilizeaza electronegativitatea sanguina.
D. Anticoagulante:
Heparina:
efectul anticoagulant se exercita direct pe anumiti factori ai coagularii (heparina se cupleaza cu antitrombina III si inhiba trombina, f Xa, fXIIa, fXIa, fIXa); este imediat dar de durata relativ scurta (4 ore);
controlul eficacitatii tratamentului se face prin urmarirea: APTT = 1,5-2,5 din valoarea normala
mod de administrare: 5000 ui iv. în bolus, urmat de o perfuzie continua de 1000-1600 ui/ora, pâna la 320000 UI în 24 ore.
indicatii:
replantari dupa amputatii traumatice ce antreneaza leziuni vasculare întinse
anastomoza vaselor cu diametrul sub l mm cu risc crescut de trombozare
spasm prelungit intraoperator asociat cu obstructie microvasculara
timp de ischemie prelungit
aparitia postoperatorie a sindromului de ischemie acuta periferica
Heparine cu molecula mica
Anticoagulante orale (dicumarinicele)
6. Programul de recuperarea functionala:
Dupa externare care se face la 9-14 zile postopreator, daca evolutia este buna, pacientul este îngrijit în ambulatoriu timp de 3-6 saptamâni, pâna la consolidarea focarelor de fractura, mentinând mâna imobilizata pe atela gipsata. Un control radiologic va indica sau nu extragerea materialului de osteosinteza. Daca se observa evidenta vindecare a oaselor, pacientul poate începe exercitii active de recuperare. Terapiile fizica si ocupationala sunt instaurate devreme, deopotriva pentru imbunatatirea miscarii, dar si din motive fiziologice. Daca pacientul este foarte motivat si operatia a avut succes atunci, atunci i se permite întoarcerea la lucru.
Recuperarea postoperatorie este un proces complex, care presupune conlucrarea între chirurg, terapeutul ocupational si psihoterapeut, vizând:
recuperarea functionala
recuperarea psihosociala a pacientului
Recuperarea este esalonata în 3 etape:
o imobilizare trei saptamâni postoperator
o mobilizare precoce la 3-6 saptamâni
o mobilizare tardiva la 6 saptamâni - 6 luni
Recuperarea dupa replantari este deseori prelungita si este esential ca pacientii sa fie urmariti si stimulati sa se întoarca cât mai devreme posibil la munca manuala, chiar daca deseori recuperarea este incompleta, iar stabilizarea poate avea loc chiar la 1 an. Este posibil ca pacientul sa aiba nevoie de operatii de revizie dupa un an. Pacientul trebuie avertizat despre problemele pe termen lung: intoleranta la rece, redori articulare.
Este necesara o faza prelungita de ajustare psihologica la statutul de replantare, ca si la cel de amputatie, si este comuna aparitia unor cosmaruri nocturne pentru luni de zile dupa accident. Pacientul trebuie consiliat despre aceste dificultati.
În mod frecvent, operatii aditionale sunt necesare si recuperarea cere continuarea interventiilor chirurgicale pe mai multe luni.
7. Proceduri de reconstructie secundara:
În cazul blocarii cursei tendoanelor se practica tenoliza. Recostructia secundara a TFP se face folosind grefa libera tendinoasa odata cu refacerea scripetilor.
Pseudartroza si întârzierea în consolidare se trateaza prin folosirea grefonului osos. Osteotomia corecteaza calusul vicios.
Leziunile articulare si contracturile pot necesita capsulotomii, artrodeze, protezare articulara.
Nevroamele dureroase se excizeaza. Pentru sindromul neuroalgodistrofic se folosesc mai multe variante terapeutice: electrostimulare, gimnastica de recuperare, anestezie locala, cortizon iv, blocare ganglion stelat, antidepresive. Reconstructia de nervi utilizeaza grefele libere nervoase.
În cazul esecului unei replantari se recurge la reconstructia mâinii prin transfer liber digital de la picior la mâna la cel putin 6 luni.
8. Complicatii
Reatasarea unui membru amputat, este o interventie chirurgicala laborioasa ce implica o anestezie de lunga durata, precum si o recuperare ce se întinde pe mai multe luni. Atât intraoperator cât si postoperator pot aparea o serie de complicatii legate de starea generala a pacientului, dar si de recuperarea segmentului amputat.
8.1. Complicatii intraoperatorii:
Complicatiile vasculare se identifica prin absenta fluxului sangvin la nivelul transei de anastomoza dupa îndepartarea aproximatorului sau prin aparitia sângerarii. De cele mai multe ori fluxul sangvin nu se reia, mai ales în vasele de calibru mic, datorita vasospasmului indus de traumatizarea peretilor.
8.2. Complicatii postoperatorii
Complicatiile postoperatorii în primele 2 saptamâni continua sa aiba la origine cauze vasculare, dar sunt legate de asemenea si de viabilitatea pielii. Cea mai importanta este esecul replantarii. În functie de momentul aparitiei lor pot fi clasificate în complicatii imediate si complicatii tardive.
Complicatiile imediate:
sistemice:
hipovolemia
IRA secundara sindrom de strivire
embolia grasa
complicatii legate de anestezia generala
locale:
sindrom de ischemie acuta periferica
hemoragia secundara precoce
edemul regional masiv
infectia
Complicatiile tardive
redoarea articulara
tulburarile de consolidare osoasa
necroza avasculara
9. Evaluarea recuperarii functionale
Interventia chirurgicala de replantare isi propune doua obiective: supravietuirea segmentului replantat si recuperarea sa functionala. sansele de viabilitate depind de gradul leziunilor vasculare, osoase, musculare si nervoase, în timp ce recuperarea functionala se materializeaza prin: circulatie adecvata, cu buna toleranta la frig, sensibilitate buna, recuperarea motorie.
10. Exemple de replantari
Bibliografie:
McCarthy, Plastic Surgery, 1990.
Brunelli, Textbook of microsugery, 1988.
I. A. McGregor, A. D. McGregor, Fundamental Techniqs of Plastic Surgery, 1995.
R. T. Manktelow, Microvascular Reconstruction, 1986.
V. Y. Mayer, Microsurgical Reconstruction, 1991.
H. J. Buncke, Microsurgery: Transplantation - Replantation, 1991
J.Green, Green's Operative Hand Surgery, 1997.
Chen LE, Seaber AV, Urbaniak JR, Thrombosis and thrombolysis in crushed arteries with or without anastomosis: a new microvascular thrombosis model, J Reconstr Microsurg 1996 Jan; 12 (1) : 31-8.
Fukui A, Tamai S, Present status of replantation in Japan. Microsurgery 1994; 15 (12):123-9.
Chen LE, Seaber AV, Korompilias AV, Urbaniak JR, Effects of enoxaparin, standard heparin, and streptokinase on the patency of anastomoses in severely crushed arteries, Microsurgery 1995; 16 (10):661-5.
Renaud B, Langlais F, Colmar M, Thomazeau H, Digital replantation and revascularization. Factors of preservation. 183 fingers. Ann Chir Main Memb Super 1991; 10 (5):385-98; discussion 398.
Pomerance J, Truppa K, Bilos ZJ, Vender MI, Ruder JR, Sagerman SD, Replantation and revascularization of the digits in a community microsurgical practice, J Reconstr Microsurg 1997 Apr; 13 (3):163-70.
Mathes SJ, Plastic Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier, 2006
Urbaniak JR: Replantation in operative hand surgery. In Green DP, ed: Operative Hand Surgery, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1993:1085-1102.
Buncke HJ: Microvascular hand surgery-transplants and replants-over the past 25 years. J Hand Surg Am 2000;25:415.
Buncke HJ: Replantation surgery. In Buncke HJ, ed: Microsurgery Transplantation and Replantation: An Atlas Text. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:594-633.
Buncke HJ, O'Hara A: Transplantation protocol. In Buncke HJ, ed: Microsurgery Transplantation and Replantation: An Atlas Text. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:592.
|
