Riscurile diagnostice si terapeutice
A fi responsabil, in sensul obisnuit, inseamna sa fii constient ca esti sau ai fost autorul unui prejudiciu sau suferinte pricinuite unei persoane.
Notiunea de responsabilitate medicala este foarte serioasa din cauza cresterii riscurilor aparute la efectuarea actelor medicale, din diminuarea increderii pacientilor si a evolutiei generale a moravurilor si mentalitatilor.
De la aceasta definitie, comuna, a responsabilitatii, trebuie introduse de acum conceptele juridice, deontologice si etice.
Dreptul considera doua forme de responsabilitate, forma civila si forma penala:
Responsabilitatea civila decurge din obligatia, pentru autorul recunoscut al
unui prejudiciu, de reparare a consecintelor acestui act si eventual a intereselor asociate;
Responsabilitatea penala decurge din responsabilitatea civila, dar introduce o
notiune de greseala, de culpabilitate, Culpabilitatea este definita de reuniunea a trei conditii:
Discernamantul autorului in momentul comiterii actului respectiv;
Intentia deliberata;
Actul recunoscut ca greseala.
Pentru medic, situatiile cu risc de responsabilizare sunt precizate, iar Codul Deontologic cuprinde cu exactitate conditiile in care sunt autorizate asistenta medicala si toate actele profesiuni de medic.
in acelasi timp, daca se tine seama strict de definitia juridica, nu ar trebui sa existe niciodata o greseala in sensul penal al termenului, pentru ca cele trei conditii nu sunt decat in mod exceptional reunite.
Care este de fapt natura contractului de asistenta intre pacient si medicul sau?
O relatie absolut simpla constand din partea bolnavului intr-o cerere de ajutorare si vindecare, cerere facuta celui pe care-1 considera singurul capabil de a-i raspunde, pentru ca este competent si devotat.
intr-o asemenea relatie, nu trebuie sa existe nici suspiciune si nici ganduri ascunse, iar in caz de esec nu se cauta greseala si deci culpabilitatea.
Lumea credea, pana in urma cu 25-30 de ani, ca sfarsitul nedorit tine si de un destin, de fatalitate, de vointa lui Dumnezeu.
Lumea insa s-a schimbat, prin interventia a trei factori:
Puterea terapeutica a medicinii moderne, care lupta din rasputeri impotriva
esecurilor, facand progrese extraordinare de care lumea este informata;
Scaderea increderii oamenilor in medici (ceva ce pretinde o revizuire a
comportamentului acestora din punct de vedere etic, moral si deontologic);
• Mediatizarea (uneori nedreapta vis-a-vis de medici) a problemelor de sanatate.
Revolutia terapeutica din ultimii 50 de ani si mai ales din ultimi 15-20 ani a „bulversat' total medicina si societatea.
Cantitatea impresionanta de mijloace terapeutice si numarul mare de medici
'determina' mai multe prescriptii medicamentoase, ceea ce poate avea sj riscuri,,
mai cu seama in cazul prescrierii excesive de medicamente. Aceasta poate
insemna polipragmazie, cu efecte absolut nedorite asupra pacientului si cheltuieli
nejustificate, ceea ce pune probleme serioase Casei de Asigurari de Sanatate.
Riscul terapeutic obisnuit pentru medici este legat de greselile de prescriptie:
prescriere ineficienta si inadaptata, care nu stopeaza procesul morbid,
ajungandu-se la moarte sau sechele;
inversul, prescriptie excesiva de medicamente, uneori toxice sau erori de dozare
(supradozaj).
La chirurgi, complicatia majora in cursul interventiei poate duce la moarte, de obicei fiind vorba de o tehnica gresita. Mai banal, o supuratie prelungita la un bolnav, in urma interventiei chirurgicale cu descoperirea la 'redeschidere' a unei comprese uitate sau chiar a unui microinstrument folosit la prima interventie.
Daca exista o crestere considerabila a numarului de medicamente si a numarului de prescriptie, s-a remarcat de asemenea o schimbare in acceptarea riscului de catre pacient. Bolnavul nu mai accepta sa fie supus unei terapii sau la o investigatie fara sa fie informat si fara sa-si dea consimtamantul. Aceasta informatie poate fi modulata, ea fiind in functie de relatiile intre medic si bolnav: daca increderea este foarte mare, aceasta informatie este redusa si consimtamantul este tacit; daca relatiile sunt mai putin intime sau medicul isi cunoaste mai putin bolnavul sau, informatia este mai importanta, iar consimtamantul este obtinut uneori numai dupa un interval de timp.
Bolnavul modern nu mai admite rezultate rele, el considerand in caz de esec, ca prescriptia a fost 'proasta', periculoasa si bine-inteies 'vina' este a medicului. Daca pacientul nu mai accepta riscul azi, ca altadata, invers pusa problema, medicul este mai imprudent, azi, comparativ cu altadata ? Medicul accepta riscul ?
Tinerii medici, foarte entuziasti pentru caracterul stiintific al profesiuni lor, sunt adeseori tentati sa mearga inainte, tinand mai putin seama de parerea bolnavului. Medicii mai vechi sunt mai prudenti, in general, din cauza experientei esecurilor, a incidentelor si a erorilor, dar si sub efectul unei filozofii, a unor reflectari aprofundate.
O problema fundamentala se pune mai mult ca oricand, azi, fata de progresul cunostintelor in medicina: medicul este informat suficient in sensul celor mai noi si mai profunde date pentru ca puterea lui sa actioneze totdeauna in sens bun ? Deoarece a sti ceva superficial este egal cu ignoranta !
Evolutia mentalitatii sociale subliniaza aceasta problema fundamentala a pregatirii medicului, considerandu-1 pe acesta responsabil de toate actele sale.
Astazi, se cunosc foarte bine drepturile fundamentale ale bolnavilor si datoriile fundamentale ale medicilor.
Bolnavul are doua drepturi esentiale care sunt recunoscute de catre societate si acceptate de catre corpul medical:
Dreptul de a fi informat loial asupra riscului posibil privind terapia prescrisa de
catre medic (terapie si/sau investigatie);
Dreptul conform caruia daca sufera dupa aplicarea tratamentului o insulta, sa
fie 'indemnizat'. De aici, rezulta cele doua obligatii esentiale ale medicului:
Bolnavul trebuie sa primeasca cea mai buna asistenta, in functie de cunostintele
cele mai noi si mai bune din medicina; trebuie incercat ca bolnavul sa fie ajutat la cele mai inalte standarde, chiar daca el nu se poate vindeca, astfel incat el sa nu-1 poata acuza pe medic de eroare, respectiv greseala;
Medicul este obligat de a 'repara' greselile in cazul aparitiei lor.
Trebuie facuta diferenta necesara intre accident si culpa.
Accidentele terapeutice se citeaza in toata literatura medicala ca putand exista, tinand de o reactie particulara a bolnavului la tratamentul aplicat, cu cele mai bune intentii si motivatii, de catre medic.
Culpa medicala consta in prescrierea gresita a unui medicament, fie ca de la inceput diagnosticul este o eroare (atentie, in medicina exista capcane diagnostice !), fie ca pur si simplu din nestiinta, neglijenta, din necunoasterea unor contraindicatii, medicul prescrie eronat o anumita terapie, fapt ce poate costa viata bolnavului!
Mai trebuie diferentiata greseala medicului (cu referire in special ia specialitatile chirurgicale) de insuficienta dotare a institutiilor medicale, cu aparatura si cu medicamentele necesare in secolul XXI.
Greseala in sens penal angajeaza responsabilitatea personala a medicului in toate cazurile. Recuperarea prejudiciului, practic greseala civila, ar putea fi eventual atribuita institutiei.
Se incearca o diferentiere a greselilor in 'simple' si 'serioase', dar aceasta clasificare este foarte pretentioasa si delicata, situatiile de granita fiind numeroase; foarte usor o greseala 'simpla' trece intr-una calificata ca 'serioasa'.
Greseala 'simpla' este adeseori considerata ca o disfunctie sau ca o simpla carenta, o proasta organizare care a 'antrenat' responsabilitatea, dar aici este vorba mai ales de responsabilitatea organizarii publice:
lipsa aparaturi moderne, de aici diagnosticul insuficient sau eronat;
absenta unor terapii noi;
lipsa unor medicamente in momentul in care administrarea lor era oportuna.
Toate acestea sunt considerate 'greseli simple'.
Greseala 'serioasa' antreneaza imediat responsabilitatea medicului si a institutiei medicale unde se desfasoara asistenta. Uneori insa pentru o gresala majora nu exista decat prezumtia !
Se deduce simplu si implicarea statului, a societatii si insasi a pacientilor in ceea ce inseamna dotare moderna, compatibila cu secolul XXI.
Riscurile legate de diagnostic merita cateva comentarii.
Multa vreme s-a considerat ca eroarea diagnostica n-ar putea fi imputata responsabilitatii medicului in masura in care el ar fi luat toate precautiile necesare: •competenta sa profesionala;
•mijloace de investigatie;
•apelarea la un expert in problema cu scopul completarii informatiilor sale; •aplicarea unor tehnici corecte;
•utilizarea unui material adecvat.
in zilele noastre numarul medicilor acuzati de erori de diagnostic creste, cu tot progresul posibilitatilor de investigatie. Si aceasta, pentru ca societatea este in general informata de aceste progrese, iara sa cunoasca insa, de exemplu, limitele cunoasterii in imagistica, cu toate performantele din radiologie si ecografic, de unde posibile erori de interpretare, chiar atunci cand se lucreaza cu cea mai performanta aparatura, de catre cei mai buni specialisti.
Exista din acest punct de vedere probleme de etica extrem de complicate, care sunt rezolvate in sensul bun al cuvantului de catre Colegiul (Ordinul) Medicilor.
O revenire in aprecierea diagnosticului clinic cu algoritmuri de diagnostic clasice, dar reactualizate, conform noilor achizitii, constituie o preocupare peste tot, respectiv in tarile unde se practica o medicina de varf.
in cadrul riscului terapeutic se include de asemenea prejudiciul cauzat direct printr-o explorare sau un examen, de exemplu: in urma unor recoltari de sange si instalarea unor perfuzie, apare o flebita sau o embolie.
Riscul privind medicina preventiva este de asemenea dublu:
fie prin deficit;de exemplu a uita vaccinarea unui copil care poate contracta o
boala mortala;
invers, prin exces de zel; de exemplu a vaccina un copil in conditii de boala
infectioasa este un fapt ce va determina complicatii grave, copilul prezentand clar in momentul vaccinarii o contraindicatie; risc exista si in cazul vaccinarii unui copil alergic care poate dezvolta un soc anafilactic. Evolutia societatii actuale conduce la doua situatii noi:
pe de o parte, se constata refuzul riscului, ceea ce este un fenomen social;
pe de alta parte, se pune intrebarea daca acceptarea riscului poate constitui un
factor de progres in medicina.
in tarile avansate, societatile refuza de a suporta riscul, pornind de la principiul conform careia medicina are mijloacele de a determina cauzele bolilor, ca si complicatiile acestora, in consecinta, toate cauzele putand fi combatute printr-o terapie adecvata, nu ar mai trebui sa existe risc.
Societatea refuza de asemenea de a suporta consecintele riscului. Aceasta notiune este cunoscuta de multa vreme in cazul accidentelor de munca, a bolilor
profesionale etc. Asistenta in astfel de cazuri este greu platita de Stat si chiar de Asigurarile Sociale.
Examinarea perceptiei de risc este un lucru nu numai interesant ci si util. in aceasta lume vulnerabila, nu exista forta fara slabiciuni. Medicina este inarmata cu o forta considerabila, incidentele (de dorit cat mai rare !) sunt parca inevitabile si 'greutatea' riscului medical este purtata colectiv, cu speranta la progres, ceea ce se poate numi solidaritate.
Prima intrebare care se pune este de a sti cine isi asuma riscul! Medicul sau bolnavul ? Este clar, aceasta este ceea ce distinge profesia medicala de cea a aviatiei, unde pilotul avionului va muri impreuna cu calatorii daca exista un accident grav.
A doua problema este de a cunoaste in ce conditii medicul poate fi autorizat sa-si asume riscul ? Acestea se pot enumera:
in primul rand, riscul trebuie sa fie identificat si pentru aceasta, din ce in ce mai
mult, se incearca utilizarea strategiilor terapeutice cu protocoale bine construite. Exemplu cel mai bun: avantajul obtinut prin reglementarea protocoalelor experimentale pentru afectiunile maligne (in oncologie).
Riscul trebuie sa fie evaluat: acesta este rolul Comitetelor de Protectie a
Persoanelor (existente in tarile civilizate), dar de asemenea Comitetelor de Etica si Reuniunilor Stiintifice Permanente, unde este vizata nu numai crecetarea in sine, ci si terapia curenta, la zi.
Cu toate incercarile de a reduce riscul, cu toate precautiile se poate admite deocamdata ca in medicina nu exista 'riscul O'.
Relatia terapeutica implica doi parteneri (cel putin): medicul este unul dintre ei, lui adresandu-se cel de al doilea partener al relatiei, adica pacientul, bolnavul sau 'consumatorul' de sanatate, intre acesti doi autori exista legaturi psihologice, un raport de incredere, o intalnire intre doua cunostiinte, intre ei interpunandu-se insa o serie de factori sociali si economici.
Aceasta relatie, inainte de a fi terapeutica, este etica !
Etica ar acoperi notiunea de conflict profund, de criza intre doua entitati. Din aceasta dualitate se naste reflexia etica, adica a gandi la notiunea de conflict intre constiinta medicului si stiinta, intre constiinta sa si drepturile sale, cultura, religia bolnavului sau. Dar acesta din urma, intr-o relatie terapeutica, 'intoarce' medicului aceleasi conflicte, aceeasi criza transpusa dupa propriile criterii, dupa propriile dorinte. Un psihanalist ar vorbi aici de transfer si contra-transfer.
intalnirea celor doi parteneri va da nastere (de cele mai multe ori) la incredere, care in aceasta relatie constituie elementul de baza, pentru ca fara ea, nimic nu se poate realiza.
increderea tacita permite o noua notiune si anume secretul care, respectat fiind, creste increderea.
Aceasta relatie bazata pe incredere si secret devine eficienta, credibila, durabila, un ligant unic care reuneste medicul de pacientul sau.
Secretul are, asa cum afirmam, un rol deosebit: unul din cei doi parteneri stie ca ceea ce va afirma sau declara nu va fi transmis niciodata cuiva, iar celalalt se poarta astfel incat garanteaza aceasta 'liniste'.
Cuvantul poate sa apara, in astfel de conditii, in dimensiunile lui 'eliberatoare', cu rol curativ in unele situatii (psihosomatica), in felul acesta se simplifica la extrem unul din mecanismele cele mai complexe ale psihologiei umane.
Lucrurile sunt insa mai complicate, pentru ca a vorbi despre relatia terapeutica, inseamna a vorbi si despre locul preponderent al inconstientului (gesturi, atitudini, privire). Privirea in special, participa la insasi relatia etica, care 'antreneaza' respectul si determina a tine seama unul, de celalalt.
Relatia terapeutica poate fi extraordinar de simpla si incredibil de complexa: pacientul ajunge si vorbeste cu medicul sau tot si nimic, iar medicul il asculta si participa firesc la acest dialog simplu, dar care denota in fond o relatie intensa.
Relatia terapeutica se bazeaza pe cuvant, gesturi, liniste (atat a pacientului, cat si medicului). Aceasta liniste este elocventa si poate fi definita ca secret medical, dar de asemenea liniste care comunica, 'spune ceva', liniste evocatoare a unei suferinte.
Relatia terapeutica trebuie sa respecte aceasta liniste !
Relatia medic-bolnav, baza intregului act de asistenta, axat pe incredere reciproca, se manifesta in moduri foarte variate.
Relatia medic-bolnav se apropie de o ideologie fondata pe etica, pe respect fata de celalalt sau ca o tehnica, stiintific reproductibila, pedagogia medicala putandu-i invata pe tinerii in formare aceasta relatie.
Subliniem ca nu exista relatie adevarata fara comunicare, fara 'constructie comuna', fara compasiune si iara a se asculta un partener, pe celalalt.
Relatia terapeutica implica globalitatea indivizilor care sufera sau nu si pune in joc dimensiunile etice ale secretului persoanei, increderea si respectul cuvenit.
Relatia terapeutica se invata, se intelege si pretinde concentrare, aceasta relatie facand din medicina o arta si din medic un maestru, acest mod relational fiind unul din instrumentele majore ale asistentei pacientului suferind.
|
