Romania - Studiu privind sectorul farmaceutic

_i Romania - Studiu privind sectorul farmaceutic

Romania: Analiza Sectorului Farmaceutic

Scurta prezentare

Romania are o piata farmaceutica de 5,47 miliarde Lei (1.550 milioane Euro) in 2006, unde piata pentru medicamentele cu reteta era de aproximativ 4,58 miliarde Lei, din care 80% sunt finantate de asigurarile de sanatate. Cresterea de piata a fost mai mare de 20% p.a. in ultimii ani, dar consumul de medicamente pe cap de locuitor este inca mic cu o medie de 75 Euro pe an. Consumul este mai mare in zonele urbane si mai mic in zonele rurale, conform diferentelor de venit si a accesului la furnizori (medicii prescriptori si farmacisti). 50% din populatie locuieste in zone rurale, dar doar 20% din doctori si 30% din farmacisti isi practica profesia acolo. Piata medicamentelor este in crestere in principal datorita introducerii unor medicamente noi, scumpe, desi medicamentele generice sunt dominante in ceea ce priveste volumul. Unele din aceste medicamente noi au intrat in primele 20 in ceea ce priveste vanzarile, desi exista un numar mic de pacienti care beneficiaza de ele. Accesul medicamentelor la listele de compensari (care ofera 90%, 50% sau compensare totala in functie de clasificarea medicamentului) se bazeaza pe recomandarea unei comisii. Comisiile desemnate sunt dominate de persoane de profesie medicala; membrii comisiei nu sunt responsabili din punct de vedere financiar pentru impactul deciziilor lor. Casa de asigurari de sanatate foloseste plafoane bugetare pentru farmacii ca instrument de rationalizare, ceea ce creeaza disconfort pacientului si mentine problema compensarii medicamentelor in atentia publicului. Deciziile privind pretul si compensarea nu sunt bine coordonate intre Ministerul Sanatatii Publice (MSP) si Casa de Asigurari de Sanatate. Unii dintre participantii la sistem se plang de asemenea de faptul ca procedurile nu sunt suficient de transparente si ca practicile imorale pot influenta luarea deciziilor, promovarea si utilizarea medicamentelor. Modul de prescriere al medicilor nu se bazeaza pe informatii clinice; abuzul este posibil. Nu exista un sistem informational care sa permita o analiza sistematica si in timp real a practicii de prescriere a medicilor.

Raportul evidentiaza optiunile de abordare a deficientelor identificate de MSP si de alti factori interesati. Principalele probleme care trebuie rezolvate pe termen scurt si mediu sunt:

Clarificarea criteriilor de includere a medicamentelor pe lista de compensare
(Anexa 1)

Modificarea regulilor de stabilire a pretului si de compensare astfel incat
stabilirea pretului sa devina mai simpla si mai transparenta iar costurile sa fie mai
bine determinate (Anexa 2)

Luarea in considerare a unei taxe fixe de eliberare a medicamentului, pentru a
descuraja supra-consumul

Stabilirea unui grup de coordonare format din experti tehnici de la MSP si CNAS

Actualizarea sistemului informational al CNAS astfel incat modul de prescriere a
retetelor sa poata fi monitorizat (Anexa 3)

Prevenirea procesului de fraudare a retetelor printr-o monitorizare mai buna a
interactiunii doctor-farmacie

Introducere

Romania este cea mai mare tara din Europa de Sud - Est si are o populatie mai mare de 21 milioane de locuitori. Din 2004 este membra NATO si din 2007 este stat membru UE. in ultimii ani, dezvoltarea economica a fost pozitiva, cu una din cele mai mari rate de crestere din Europa de Est si o reducere a somajului. PIB-ul pe cap de locuitor a fost de 9869 USD (PPP) in 2006. Cheltuielile pentru sanatate au fost de 6,3% din PIB in 2005¹, din care aproximativ doua treimi au provenit din surse publice. Suma anuala cheltuita pe cap de locuitor pentru sanatate a fost de 232 USD. in comparatie, tarile din Zona Euro cheltuiesc in medie 10% din PIB pe sanatate, cu o suma anuala cheltuita pe cap de locuitor de 2969 USD (date din 2004).

Numarul de locuitori si dezvoltarea economica fac din Romania una din cele mai interesante piete farmaceutice regionale din perspectiva producatorilor. Politicile guvernamentale au fost mai liberale decat in alte tari din regiune, permitand accesul usor pe piata si accesul la finantare cu rate de compensare relativ mari pentru medicamentele noi. Acest lucru creeaza presiune asupra sistemului de finantare (asigurarile de sanatate), care trebuie sa absoarba costurile crescute ale medicamentelor la o rata peste rata de crestere a economiei. Acest raport analizeaza situatia actuala si face sugestii despre cum poate fi ajustat sistemul pentru a mentine accesul la medicamente eficiente pentru toti - luand in considerare resursele limitate disponibile intr-o economie care este inca mult in urma mediei UE.

Desi nu exista o criza acuta in sector, se pare ca Romania se lupta de mai multi ani cu multe probleme nerezolvate privind politica medicamentelor. Piata creste foarte rapid la fel ca si cheltuielile publice cu medicamente (desi de la un nivel scazut). Cresterea vine in principal de la medicamentele noi, scumpe, si nu aduce beneficii in mod egal intregii populatii. O Politica Nationala a Medicamentului a fost elaborata in jurul anilor 2002/2003 cu asistenta din partea OMS dar nu a fost niciodata adoptata. Principalii responsabili precum MSP si CNAS nu sunt bine coordonati; personalul lor tehnic interactioneaza rar unii cu altii. Mai multi consilieri straini au recomandat introducerea unor proceduri mai sistematice precum si a unor instrumente mai bune de monitorizare si control, dar lipsa capacitatii si neintelegerile dintre factorii de resort au limitat pana acum progresul la o serie de schimbari marunte si reforme incomplete. Cresterea

economica rapida din ultimii ani a permis cresteri ale bugetului medicamentelor care poate au prevenit dezastrul financiar si a redus necesitatea unui control mai eficient al cheltuielilor.

Cu toate acestea, a existat un progres institutional treptat comparativ cu zece ani in urma. Astazi Romania are o baza pentru integrarea politicilor farmaceutice spre o abordare mai strategica daca vointa politica este destul de puternica - sau presiunea din partea cheltuielilor crescande atinge un nivel destul de dureros pentru a forta o colaborarea mai buna intre diferitele grupuri de interese.

Raportul reprezinta parerea autorului si perspectivele factorilor interesati care au fost intervievati in timpul vizitei in Romania; nu reprezinta o pozitie oficiala a Bancii Mondiale. Dat fiind timpul scurt disponibil pentru pregatirea sa, acest raport nu se pretinde a fi o analiza cuprinzatoare, ci mai degraba o contributie la o discutie continua si poate fi modificat oricand prin date suplimentare si expertize care nu au fost disponibile sau accesibile la momentul analizei initiale.

Piata farmaceutica din Romania

Piata farmaceutica din Romania a fost foarte dinamica in ultimii ani, in special in sectorul ambulatoriu si OTC, in timp ce cresterea pe piata spitalelor a fost relativ lenta. O crestere clara in 2004 coincide cu perioada alegerilor. S-a constat ca inainte de alegeri restrictiile la cheltuielile pe medicamente sunt uneori ridicate de partidul aflat la putere pentru a castiga popularitate. Tabelele 1 si 2 prezinta dezvoltarea pietei in ultimii trei ani.

Tabel 1: Piata farmaceutica din Romania in milioane Euro (include vanzari cu amanuntul, vanzari in spitale si medicamente OTC; la pret de raft)

IntelliNews - pe baza datelor Cegedim

Chart 1: Total Pharmaceutical Market in Romania (million Euro)

Tabel 2: Piata farmaceutica din Romania in milioane RON (la pret de raft)

IntelliNews - pe baza datelor Cegedim

Piata farmaceutica intra-spitaliceasca pare stagnanta in termenii monedei nationale, dar ratele de crestere sunt de asemenea influentate de fluctuatia monedei. in 2006, RON s 838f54i -a apreciat fata de USD si Euro, ceea ce a facut importurile mai ieftine. Exprimat in Euro, piata a crescut mai repede decat in moneda nationala.

Cresterea pietei continua sa fie dinamica in special in sectorul ambulatoriu, cu vanzari OTC in primul trimestru din 2007 crescand deja cu 30% peste trimestrul 1/2006 si o crestere proiectata a bugetului pentru medicamente al CNAS de 15% pentru medicamentele pe baza de retete compensate.

Piata farmaceutica din Romania este dominata de importuri, care reprezinta 80% din valoarea totala a vanzarilor. Totusi, acest 80% reprezinta doar 20% din volumul de medicamente consumate, din cauza faptului ca importurile sunt in majoritate medicamente sub patent (etice) si scumpe, in timp ce medicamentele fabricate de companiile romanesti sunt medicamente generice vechi si ieftine. Rata importurilor a crescut din 1996 pana in 2006 de la 45% din valoarea de piata la 80% din valoarea actuala. Acest lucru sugereaza ca modernizarea portofoliului de medicamente combinata cu campaniile de marketing realizate de producatori pentru prescrierea acestor medicamente noi, este unul din factorii cheie care influenteaza costurile in Romania. Lista primelor douazeci de medicamente conform datelor despre cheltuieli ale CNAS confirma aceasta tendinta - multe din aceste medicamente sunt produse biologice foarte scumpe pentru utilizare in anumite situatii rare, altele sunt marci scumpe care ar putea fi inlocuite de medicamente generice mai ieftine.

Table 3: Lista primelor 20 conform cheltuielilor CNAS in 2006

Graficul 2 arata ca piata este dominata de medicamente etice, desi cota medicamentelor generice este semnificativa ca valoare. Ca volum, medicamentele generice reprezinta aproximativ 70% din activitatea acestei companii, deoarece au preturi unitare medii mult mai scazute decat marcile originale.

Chart 2: Sales data from a major distributor, in % of total sales value

HOriginator brands

■ Generics/branded generics

□ OTC drugs

in conformitate cu dezvoltarea de piata generala, lista primilor zece producatori din Romania este condusa de sase companii farmaceutice multinationale, bazate pe cercetare, care impreuna au o cota de piata de aproape 40% (a se vedea Graficul si Tabelul 4). Totusi, companiile romanesti sau producatorii mondiali de medicamente generice cu o baza de productie in Romania recupereaza si inregistreaza cresteri rapide in vanzari si in cota de piata din ultimii ani.

Chart 3: 2006 Market share of major pharmaceutical companies in

Romania

GlaxoSmithKline

Roche

Sanofi-Aventis

Novartis
B Pfizer
HServier
U Zentiva

Terapia

Antibiotice

Krka

Rest

IntelliNews - pe baza datelor Cegedim

Mediul legal si de reglementare

Legislatia farmaceutica din Romania si cadrul de reglementare rezultat au fost elaborate cu referire la directivele europene, ultimele modificari intrand in vigoare la inceputul lui 2007 prin aderarea la UE. Drept rezultat, Romania are o lege a medicamentului moderna. Regulile privind accesul pe piata sunt conforme cu procedura centralizata UE (acces usor pe piata pentru medicamentele care au o recomandare pozitiva EMEA), iar protectia patentului pentru medicamente este conforma cu regulamentele UE inclusiv exclusivitatea datelor cu o clauza conform careia concurentii producatori de generice pot accesa datele pentru pregatirea dosarului de inregistrare cu doi ani inainte de incheierea perioadei de exclusivitate (ceea ce inseamna ca medicamentele generice pot intra pe piata imediat dupa expirarea perioadei de exclusivitate a marcii originale).

Autoritatea administrativa din Romania este Agentia Nationala a Medicamentului (ANM, www.anm.ro). Este o agentie a medicamentelui complet dezvoltata cu 300 de angajati, responsabila in ceea ce priveste siguranta medicamentelor si a produselor biologice, farmacovigilenta, aprobarea / supravegherea testelor clinice si coordonarea cu institutiile UE si alte autoritati din tarile CADREAC. Finantarea ANM provine din taxe; inregistrarea unui nou medicament in Romania costa intre 3000 si 7000 Euro in functie de tipul de procedura. Independenta financiara este necesara in cazul ANM deoarece altfel salariile ar fi limitate de lege la salariile oficiale din sectorul public si nu sunt suficiente pentru a

retine personalul calificat. Este de asteptat ca ANM sa se califice drept o agentie de referinta pentru procedura descentralizata de inregistrare europeana din 2008.

Responsabilitatea pentru aplicarea regulamentarilor este impartita intre MSP si ANM. Inspectoratul care controleaza comercializarea produselor farmaceutice apartine de MSP, centralizat in Bucuresti pentru intreaga tara. Conform reprezentantilor comerciali, pot exista perioade de asteptare semnificative inainte sa fie efectuata inspectia necesara pentru obtinerea licentei de deschidere a unei afaceri de vanzare en-gros sau en-detail a produselor farmaceutice. Pe de alta parte este mai putin probabil ca inspectorii sa fie supusi presiunilor comunitare sau mitei daca ei vin dintr-o parte diferita a tarii si nu sunt familiari cu compania pe care o verifica. in ceea ce priveste supravegherea post-marketing, se pare ca nu exista un control eficient al medicamentelor in circulatie, precum luarea de mostre in mod regulat de la distribuitori sau de pe rafturile farmaciilor si teste de laborator pentru a identifica falsurile si medicamentele expirate. Dat fiind numarul mare de distribuitori (din care multi sunt mici si pot avea probleme de rentabilitate) exista riscul ca infractorii sa profite de lipsa controalelor si puna in circulatie medicamente contrafacute. Multe tari din regiune au experienta medicamentelor contrafacute si din pacate acele medicamente sunt descoperite si identificate de obicei numai daca autoritatile le cauta in mod special. in Romania, producatorii internationali fac achizitii test ocazionale din propriile medicamente si verifica aparitia falsurilor sau a importurilor ilegale. in prezent, nu exista rapoarte de falsuri de la astfel de 'baleieri'Voluntare ale pietei.

Reglementarea stabilirii preturilor; pretul medicamentelor

Preturile medicamentelor care necesita prescriptie in Romania sunt controlate de MSP. Preturile pentru medicamentele OTC (la liber) nu sunt reglementate. Pentru medicamentele importate (sursa unica), MSP stabileste un pret bazat 'de obicei' pe pretul cel mai scazut dintr-un numar de tari de referinta. Limbajul regulamentului este oarecum neclar, lasand libertate oficialilor responsabili cu administrarea procesului de stabilire a pretului. Pentru medicamentele produse pe plan local, producatorii prezinta o propunere de pret; preturile sunt stabilite intr-un proces de negociere care ia in considerare preturile unor produse comparabile din alte tari. in general, preturile medicamentelor produse pe plan local par relativ scazute, desi nu exista date din comparatii sistematice de pret. Unii producatori ameninta cu retragerea de pe piata sau

cu oprirea fabricarii anumitor produse, deoarece procesul actual nu le permite sa functioneze cu o marja de profit rezonabila.

Preturile sunt reglementate de plafoane, adica medicamentele pot fi vandute legal la preturi mai mici decat pretul reglementat. Marjele de vanzare en-gros si en-detail sunt regresive, adica produsele cu pret mai mic au marje mai ridicate. Reglementarea stabilirii preturilor este acum in proces de actualizare. O marja de import de 8,5% care este oarecum anacronica urmeaza sa fie eliminata in favoarea unei singure marje de distributie intre 7,5 si 12%, in functie de valoarea medicamentului. Se sugereaza ca marjele en-detail sa fie stabilite intre 4 si 20%, cu un plafon la un anumit nivel absolut exprimat in RON astfel incat farmacistii sa nu aiba profituri exagerate de pe urma medicamentelor foarte scumpe. Daca se implementeaza, Romania ar avea marje en-detail relativ mici in comparatie cu alte tari europene. Acest lucru este posibil in principal deoarece farmaciile realizeaza o cota semnificativa din profit de pe urma cosmeticelor si medicamentelor OTC.

Tabel 6: marje de vanzare en-gros si en-detail

Finantarea medicamentelor si sistemul de plata

Cheltuielile totale CNAS pentru medicamente sunt detaliate in Tabelul 7. Medicamentele reprezinta aproximativ 40% din cheltuielile CNAS (inclusiv cheltuielile pentru medicamente incluse in cheltuielile spitalelor), ceea ce este o valoare foarte mare. Totusi, suma cheltuita pe cap de locuitor in Romania este de aproximativ 75 Euro pe an din toate sursele si inclusiv segmentul OTC. Aceasta este inca relativ scazuta comparativ cu alte tari (aproape jumatate din suma cheltuita de Ungaria si un sfert din cea a consumatorilor de top din Europa). Observatorii locali sustin ca exista o diferenta semnificativa in ceea ce priveste suma cheltuita pe medicamente pe cap de locuitor intre zonele rurale si cele urbane, cele din urma fiind mai bine dotate cu facilitati

medicale si farmacii, in timp ce in micile orase si sate serviciile de sanatate sunt ramase in urma.

Asa cum sugereaza cifrele de mai sus, plata directa pentru medicamentele care necesita reteta este mai putin frecventa in Romania decat in alte tari. Estimarile variaza intre 20 si 40% pentru medicamentele cu reteta. Comparand vanzarile totale cu bugetul medicamentelor CNAS inclusiv medicamentele pentru spital se confirma ca aproximativ 80% din suma cheltuita pentru medicamentele cu reteta este acoperita de CNAS, 20% vine din co-plati si plata directa odata ce plafonul lunar s-a epuizat. Un posibil motiv pentru estimarile diferite este acela ca pot exista unele scurgeri din bugetul CNAS pentru medicamente din cauza unor practici frauduloase: doctorii pot scrie relativ usor retete care nu sunt niciodata eliberate - farmacistii impart venitul din compensarea CNAS pentru aceste retete cu doctorii. Uneori exista „intelegeri' intre pacienti si farmacisti si pacientii nu pretind medicamentele de pe reteta dar cer in loc alte produse sau cosmetice. Factori din interior estimeaza ca aceaste forme de frauda ar putea fi raspunzatoare pentru pana la 10% din cheltuielile totale ale CNAS pentru medicamente in ambulatoriu (care ar fi in valoare de 200 milioane RON sau 70 milioane Euro), desi acum nu exista nici o posibilitate de a verifica aceasta cifra.

Tabel 7: Suma cheltuita pentru medicamente de CNAS si cheltuielile curente (milioane RON)

Total

Rata de crestere % Piata totala Rx Cheltuieli curente Rx

Cheltuieli curente

*Nu sunt luate in considerare in acest calcul cheltuielile CNAS pentru medicamentele din spitale, incluse in cheltuielile totale ale spitalelor (care ar reduce procentajul pentru plata directa), precum si posibila frauda cu compensarea medicamentelor CNAS (ceea ce ar creste procentajul pentru plata directa).

**Aceasta poate fi o valoare preliminara, din cauza ca nu toate notele de plata au fost platite inca (urmeaza a se confirma)

Bugetul pentru medicamente al CNAS este alocat judetelor cu o suma fixa pentru fiecare. Oficiile judetene CNAS defalcheaza bugetul in sume lunare pentru farmaciile individuale. Acest sistem reprezinta cauza pentru multe reclamatii: suma reprezinta un

plafon de venit efectiv pentru farmacisti si prin urmare toti farmacistii incearca sa creasca partea lor din suma totala alocata. Acuyele cu privire la nereguli in alocarea bugetului sunt obisnuite si de inteles intr-un astfel de sistem. Criteriile pentru stabilirea alocatiei se bazeaza pe cifrele istorice de vanzari ale unei farmacii, adica inegalitatile existente se prelungesc in viitor si concurenta intre farmacii se reduce. Unul din marile lanturi de farmacii a modificat sistemul pentru farmaciile proprii, impartind in comun intregul buget si punand la dispozitie suma totala pentru toate farmaciile din lant atat timp cat sunt disponibile fonduri. Un model CNAS pentru un pachet de software integrat care va permite monitorizarea prescrierii si eliberarii de medicamente in timp real include o astfel de impartire a fondurilor pentru intreaga tara. Odata cu realizarea unui astfel de sistem problemele actuale de alocare ar putea fi rezolvate. Se poate astepta la rezistenta din partea farmaciilor care datorita 'bunelor relatii' sau conditiilor istorice au beneficiat de alocatii relativ mari.

Pentru pacienti, plafonul bugetar pentru farmaciile individuale inseamna ca dupa un anumit numar de zile din luna, acestia pot fi refuzati de farmacia care si-a epuizat bugetul. Ei isi pot incerca norocul la alte farmacii pana cand peste cateva zile mai tarziu toate farmaciile si-au atins plafonul si pacientul are de ales fie sa plateasca medicamentul din buzunarul propriu (de obicei in cazurile acute, retetele sunt valabile doar 24 ore) sau sa astepte inceputul lunii urmatoare (posibil cu retete pentru medicamente cronice care sunt valabile 30 de zile). in realitate, unii farmacisti elibereaza medicamente in cazuri urgente si post-dateaza vanzarea ca sa fie inregistrata in bugetul lunii urmatoare. Recent, CNAS a introdus un model in care 15% din bugetul lunar este retinut si eliberat doar dupa data de 20 a lunii, incercand sa tempereze situatia. De asemenea au existat alocatii extraordinare de buget pentru CNAS pentru a acoperi datoriile acumulate de farmacii care au eliberat medicamente peste plafon, incurajate de termenii de plata generosi de la distribuitori. Acest lucru trebuie privit pe fundalul presiunii politice care poate fi orchestrata, in special in timpul perioadelor de alegeri, pe baza inegalitatilor sau lipsei de fonduri pentru medicamente. Exista unele rapoarte anecdotice conform carora bugetul pare sa dureze mai mult acum in unele farmacii decat la inceput, ceea ce s-ar putea datora feedback-ului eficient de la farmacisti la doctori in zona lor. Farmacistul trebuie sa faca fata unor pacienti frustrati si protestatari si poate influenta doctorii astfel ca acestia sa fie mai constienti in privinta costului la eliberarea retetelor. incercarile anterioare de a-i face pe doctori direct responsabili pentru budget au esuat din cauza rezistentei din partea asociatiilor profesionale.

Asigurarile private de sanatate nu s-au dezvoltat inca in Romania. Oferirea unei asigurari private suplimentare este privita ca un mod de generare de fonduri pentru medicamentele care nu sunt necesare din punct de vedere al sanatatii publice dar sunt pe lista de compensare deoarece exista o cerere a publicului si presiuni din partea grupurilor de interese. Din momentul in care este disponibila asigurarea suplimentara, aceste medicamente ar putea fi scoase de pe lista, ceea ce ar incetini cresterea rapida a sumei cheltuite pe medicamente. Totusi, acest lucru necesita ca asiguratorii sa-si asume riscul unui pachet care sa includa medicamentele in situatie in care consumul nu poate fi controlat - exista dubii ca asiguratorii privati ar accepta aceste riscuri.

Compensarea medicamentelor

Compensarea medicamentelor de catre CNAS se bazeaza pe trei liste DCI cu nivele de compensare diferite:

Lista A consta in medicamentele (majoritatea medicamente generice) privite
drept importante si eficiente din punct de vedere al costului, cu o rata de
compensare de 90%

Lista B include medicamente considerate mai putin esentiale sau mai putin
eficiente din punct de vedere al costului; rata de compensare este 50%

Lista C este impartita in trei sub-liste, toate beneficiind de o compensare de

o C1 pentru medicamente de specialitate, in special pentru boli acute si cronice precum diabet zaharat insulinoindependent, anumite boli acute de inima si ficat, tumori maligne, tulburari neurologice si psihiatrice si altele

o C2 pentru medicamentele care sunt compensate ca parte a programelor nationale de tratament livrate doar la spitale si pentru farmacii in afara plafonului de buget. Aceste programe acopera boli precum HIV/AIDS, anumite tumori, tuberculoza, scleroza multipla, diabet zaharat insulinodependent, insuficienta renala, osteoporoza, transplant etc.

o C3 pentru anumite medicamente din listele A si B plus unele medicamente suplimentare, dar limitata la copii, studenti si femei insarcinate

Anumite medicamente din listele C pot fi prescrise doar de medici specialisti; altele necesita o pre-aprobare de catre biroul local al CNAS. Totusi, mijloacele de verificare a

corectitudinii diagnosticului sunt limitate si se presupune ca anumite medicamente scumpe se utilizeaza dincolo de indicatiile aprobate (de exemplu in cazuri care sunt mai usoare si ar pot beneficia de tratamente standard mai vechi).

Doctorii trebuie sa prescrie utilizand denumirea generica a medicamentului; farmacistul ar trebui sa ofere medicamentul cel mai ieftin si pacientul trebuie informat cu privire la alternative. Daca exista mai multe marci alternative pentru un medicament, optiunea cu pretul cel mai scazut stabileste limita de compensare (cu conditia ca aceasta optiune sa fie disponibila pe piata in cantitati suficiente pentru a asigura aprovizionarea). Pacientii trebuie sa plateasca diferenta pana la limita de compensare daca doresc un medicament mai scump. in realitate, farmacistii care detin propria afacere sau sunt platiti pe baza vanzarilor sunt stimulati sa recomande medicamente cu preturi mai mari decat cel minim deoarece profitul lor creste datorita preturilor mai mari (desi marjele sunt regresive).

Compozitia listelor A, B si C este stabilita de un sistem format din comisii pe trei nivele aprobat de MSP (ministrul are puterea de a alege membrii comisiei). Primul nivel consta in experti care se reunesc in comisii de specialitate si pregatesc 'lista de dorinte' (de obicei destul de extinsa si cuprinzatoare). Al doilea nivel este reprezentat de Comisia de Strategie Terapeutica care trebuie sa integreze dorintele variate. Aceasta comisie este mare si include un numar mic de experti CNAS si MSP precum si observatori din industrie si comert. in sfarsit, o comisie de transparenta clarifica documentul de decizie si il trimite la ministru pentru a fi semnat. Observatorii independenti nu sunt reprezentati in nici una din comisii. Criteriile pentru luarea deciziilor sunt definite (Casuta 1), totusi factorii din interior descriu procesul ca nefiind foarte transparent si mai degraba tolerant in sensul ca medicii din diverse specialitati au tendinta sa accepte reciproc recomandarile colegilor lor. Suportul profesional pentru comisie este asigurat de doi experti tehnici din MSP, ceea ce nu este suficient pentru a permite o buna pregatire a dosarelor cu o analiza independenta a argumentelor oferite. Procesul se bazeaza intr-o mare masura pe datele prezentate de producatori si pe capacitatea limitata a membrilor comisiei de a citi si intelege aceste date. Membrii comisiei nu sunt raspunzatori pentru impactul economic sau privind sanatatea publica al deciziilor lor. Nu are loc o evaluare sistematica a datelor sau argumentelor farmaco-economice. Drept urmare, este greu pentru cei din afara sa inteleaga de ce sunt introduse anumite medicamente si pe ce

criterii se stabileste nivelul de compensare. intregul proces poate dura acum semnificativ mai mult decat cele 90 de zile cerute de Directiva UE privind transparenta.

Box 1: Criterii pentru includerea medicamentelor pe lista de compensare (exista de
asemenea unele criterii pentru ne-includere si excludere)

O entitate chimica noua, cu indicatii terapeutice noi si care aduce un beneficiu clinic
major

Entitate chimica cunoscuta, cu indicatie terapeutica noua si care aduce un beneficiu clinic
major

Entitate chimica cu eficienta mai mare decat alte entitati chimice din aceeasi grupa /
subgrupa terapeutica, demonstrata in studii clinice verificate

Entitate chimica cu siguranta sporita comparativ cu celelalte entitati chimice existente din
aceeasi grupa / subgrupa terapeutica, conform datelor prezentate de detinatorul
autorizatiei pentru marketing / vanzari in cadrul raportului beneficiu / risc in conformitate
cu capitolul X din Ordinul 406 / 2005 al ministrului sanatatii pentru aprobarea Ghidului
privind procedura care trebuie urmata de detinatorii autorizatiei de punere pe piata in
desfasurarea activitatilor de farmacovigilenta.

Entitate chimica / entitati chimice asociate, din aceeasi grupa terapeutica, cu aceeasi
indicatie terapeutica ca si produsele existente pentru o anumita boala, atunci cand aduce
o scadere a costului terapiei. Costul terapiei reprezinta costul unei doze terapeutice
zilnice (DDD).

Probleme de administrare

in toate tarile, sectorul farmaceutic este vulnerabil fata de afacerile netransparente ale unor persoane sau grupuri de interese care pun propria lor bunastare deasupra interesului public. in general, pot aparea probleme acolo unde functionarii publici au puterea de a lua decizii care afecteaza obtinerea venitului pentru persoane sau firme si regulile sunt ambigue sau lipsite de transparenta si supraveghere publica. Punctele slabe structurale sunt persoanele sau comisiile care iau decizii privind inregistrarea, autorizarea, stabilirea pretului, achizitia si includerea de medicamente pe listele de compensare. De asemenea institutiile care aloca bugete (plafoane) ar putea fi tentate sa ceara favoruri in schimbul unui buget mai mare.

Mita poate avea multe forme si modalitati, de la plata in numerar sau bonuri pentru cadouri, pana la utilizarea gratuita a masinilor sau apartamentelor companiei, calitatea de membru in cluburi exclusiviste, excursii gratuite, plata serviciilor casnice sau a lucrarilor de amenajare a casei, taxele scolare pentru copii, locuri de munca pentru rude sau contracte de consultanta care includ uneori servicii de achizitie in lant pentru a ascunde urmele finantarii. Salariile mici din sectorul public cresc vulnerabilitatea desi nu exista date care sa arate ca marirea salariilor ar avea efect asupra coruptiei. Luarea de mita ii face pe oficiali sau experti vulnerabili in fata santajului, creand un cerc vicios.

Functionarii publici cinstiti care sunt martorii actelor de coruptie devin frustrati si pleaca -
sau devin cinici si se alatura categoriei coruptilor.

Un alt punct de intrare posibil pentru coruptie sau practicile de afaceri imorale il reprezinta lantul de aprovizionare, cu distribuitorii care ofera bonusuri farmaciilor cu circuit deschis, iar farmacistii recomanda medicamentele care sunt promovate prin comisioane impartite. Sau distribuitorii pot livra anumite produse scumpe direct doctorului, care le poate da pacientului si trimite reteta direct la farmacist, care taxeaza fondul de asigurari. Acesta este un mijloc puternic de influentare a obiceiurilor doctorilor si de scadere a pragului impotriva retetelor scumpe. O forma raspandita de inselaciune in sistemele cu un control insuficient al medicilor prescriptori este emiterea de retete false care nu sunt eliberate dar activeaza plata de la asigurari care se imparte intre farmacist si doctor.

Companiile farmaceutice sunt eficiente in ceea ce priveste influentarea comportamentului medicului prescriptor in diferite moduri, de la programe high-end si de educatie morala pentru doctori la forme directe de mita precum plata in numerar pentru prescrierea de retete, care uneori este facilitata de utilizarea voucher-elor pacientului -permitand reprezentantului farmaceutic sa monitorizeze si sa 'premieze' modelul de prescriere retete al doctorilor individuali. Aceste vouchere acopera co-plata - eliminand efectul de bariera pe care il au co-platile fata de cresterea prescriptiilor pentru medicamente scumpe si duc la o crestere a costului pentru asigurarile de sanatate.

Expertii medicali din spitalele universitare depind de producatorii de medicamente pentru a le sustine cercetarea si publicarea prin finantari pentru testele clinice si deplasari la congrese. Aceiasi experti sunt angajati de companiile de medicamente in comitetele consultative de experti finantate de companie si de ministerele de sanatate pentru roluri consultative care afecteaza politica medicamentelor. Conflictele de interese sunt omniprezente si nu intotdeauna declarate. Drept rezultat, orice tara in care luarea deciziilor privind politica medicamentelor este lasata in principal in seama expertilor medicali tinde sa se bucure de o acceptare ridicata a noilor tehnologii cu putina consideratie fata de relatiile cost-beneficiu si de impactul general asupra sanatatii publice.

Se spune ca multe din practicile descrise mai sus au jucat un anumit rol in Romania in istoria recenta. Coruptia in toate formele sale are puterea de a submina orice efort serios de reforma, daca nu este abordata activ cu o motivatie puternica din partea conducerii guvernului.

Un aliat posibil in abordarea coruptiei sunt asociatiile profesionale din industrie, farmacisti si doctori care pot introduce voluntar instrumente care sa permita auto-monitorizarea si o transparenta mai mare chiar si in absenta 'vointei politice' din administratie. Un indicator important pentru seriozitatea acestor eforturi de auto-reglementare este invitarea persoanelor din afara profesiei sa participe la proces si sa imparta observatiile cu publicul larg.

Accesul la medicamentele de baza

Pacientii romani se bucura de un nivel mai mare de compensare si de o lista de medicamente mai cuprinzatoare decat cei din alte tari din regiune cu nivel de venit similar. Cu toate acestea, suma cheltuita pe medicamente pe cap de locuitor este inca mica in comparatie cu alti noi membri UE (cu exceptia Bulgariei). O explicatie ar putea fi decalajul intre zona rurala-urbana in ceea ce priveste accesul la si utilizarea serviciilor de sanatate. Doar 20% din doctori si 30% din farmacii sunt localizate in zonele rurale, unde locuieste 50% din populatie.

in timp ce accesul local la servicii de sanatate de calitate este o bariera de acces, o alta bariera o reprezinta bugetul limitat. Pacientii care vin cu o reteta dupa ce farmacia a epuizat bugetul lunar alocat pot fi refuzati in afara de cazul cand doresc si pot plati din buzunar pretul medicamentului. Pacientii care beneficiaza de unul din programele nationale, instituite pentru a oferi medicamente specializate scumpe sub controlul doctorilor experimentati si in cadrul unui pachet stabilit de costuri, pot avea dificultati in ceea ce priveste accesul la centrul unde se elibereaza aceste medicamente. Durata lunga a deplasarii si necesitatea de a astepta la rand pentru a primi reteta pot descuraja multi pacienti. Recent, medicamentele pentru diabet zaharat si medicamentele oncologice orale au fost transferate de la un program realizat in centre speciale la unul care se realizeaza prin farmacii in circuit deschis, pentru a imbunatati accesul si a evita situatia in care pacientii trebuie sa calatoreasca pe distante mari, pe caldura, cu provizia de insulina pe o luna. Drept consecinta, costurile programului au explodat. Utilizarea mai mare poate fi un motiv; un altul este faptul ca noul program include unele

medicamente suplimentare precum si insuline moderne mai convenabile, care desigur sunt in mod semnificativ mai scumpe decat cele vechi.

Spitalele au bugete limitate si sunt independente la achizitia de medicamente. Acest lucru ridica intrebarea privind existenta unei supravegheri suficiente pentru a asigura practici de buna achizitie si utilizarea eficienta a fondurilor. Exista rapoarte privind faptul ca spitalele raman frecvent fara unele medicamente. in acest caz, pacientii sau rudele acestora sunt trimisi la o farmacie apropiata cu o reteta si trebuie sa cumpere aceste medicamente cu plata in numerar.

Cu toate acestea, pe scurt se poate concluziona ca dreptul la terapie medicamentoasa pentru pacientii cu boli acute si cronice este asigurat in mod satisfacator, ,in unele cazuri poate chiar mai bune decat in tarile cu venit mai mare. Barierele de acces afecteaza mai ales oamenii saraci care nu stiu cum sa utilizeze sistemul sau locuiesc in zonele rurale. Abordarea acestor probleme de echitate ar trebui sa prevaleze asupra expansiunii ulterioare a compensarii si poate insemna chiar ca ea ar trebui limitata pentru a crea spatiu financiar pentru servicii mai bune catre populatia defavorizata.

Industria si comertul local

Romania are aproape 40 de producatori nationali, care fabrica medicamente generice sau OTC. Doar cateva companii sunt de dimensiuni semnificative. inasprirea cerintelor legale pentru standardele de productie a cerut investitii semnificative pentru aceste companii. Circa 40 de companii care nu au putut indeplini standardele GMP ale UE au fost nevoite sa se inchida in ultimii ani. Glaxo SmithKline a achizitionat producatorul roman de generice Europharm in urma cu 6 ani. in acelasi timp, procesul de aderare a Romaniei la UE a imbunatatit climatul de investitii. Companiile multinationale straine de medicamente generice cum sunt Ranbaxy, Actavis si Sandoz/Lek precum si unii jucatori regionali ca Zentiva din Cehia si Gedeon Richter din Ungaria au profitat de aceasta situatie si au achizitionat producatori importanti din Romania. Acest lucru este consecvent cu tendinta globala spre consolidarea companiilor de medicamente generice, in care volumul mare si lanturile de aprovizionare eficiente definesc rentabilitatea. Introducerea de capital strain si know-how a dus la castiguri semnificative de segmente de piata pentru unii producatori interni pe piata medicamentelor generice. De asemenea companiile din Romania exporta medicamente. Odata cu achizitiile straine procentul exporturilor se asteapta sa creasca, deoarece centrele de productie

locale vor fi din ce in ce mai mult integrate in lanturile de aprovizionare globale. De asemenea exista tendinta de integrare pe verticala - producatorii cumpara companii de distributie si isi stabilesc propriul lant logistic.

Sectorul distributiei este inca fragmentat, cu aproximativ 100 de companii, desi exista o tendinta clara de consolidare care a dus la dezvoltarea unor companii mari cu prezenta nationala. Aceasta tendinta este probabil sa continue in acest an deoarece toti distribuitorii trebuie sa respecte Practicile de Buna Distributie in 2008. Marjele distribuitorilor se incadreaza in prezent intre 10-12%, mai ridicate decat in tarile mai avansate din cauza unei eficiente mai scazute si a lipsei infrastructurii. De asemenea distribuitorii se integreaza inainte prin infiintarea, cumpararea sau intrarea in parteneriat cu lanturile de farmacii.

in prezent Romania are aproximativ 5000 de farmacii. 30% sunt lanturi de farmacii, cu o tendinta de crestere deoarece lanturile sunt intr-o competitie agresiva cu micile farmacii proprietate individuala. Multi farmacisti decid sa-si vanda farmacia unui lant si sa continue sa lucreze in schimbul unui salariu. Exista reguli care limiteaza numarul de farmacii in functie de populatie, dar se fac in mod generos exceptii de la aceste reguli, ducand la o densitate foarte mare de farmacii in unele zone urbane. Marjele de vanzare en-detail sunt mai mici decat in alte tari, incurajand integrarea distribuitorilor si a farmaciilor. Un mod de crestere a rentabilitatii il reprezinta extinderea vanzarilor OTC (vizibila in cresterea exagerata a pietei de OTC, +30% in primul trimestru din 2007). in plus, exista unele metode mai putin transparente de crestere a rentabilitatii: rabat oferit de producatori si partial trecut mai departe de catre distribuitori furnizand astfel marje aditionale pentru farmacisti, deoarece acestia primesc valoarea intreaga de compensare de la CNAS desi nu au platit pretul intreg pentru medicamentele vandute pe reteta. Lanturile de farmacii ofera carduri de reducere cu un discount de 5-7% pentru clientii fideli, renuntand la o parte din discount pentru pacient. Producatorii folosesc aceste reduceri pentru a creste cota de piata pe piata medicamentelor generice, daca exista cateva produse cu preturi similare compensate toate la acelasi nivel. Se spune ca rentabilitatea generala a sectorului en-detail incluzand acest venit neoficial (dar legal) se situeaza la valoarea de 20% din vanzari. Aceasta nu include tranzactiile ilegale care sunt posibile intr-un sistem care nu controleaza sistematic daca retetele platite de CNAS au fost efectiv eliberate pacientilor.

Casuta 2 - Observatii in urma vizitei la o farmacie apartinand unui lant de farmacii dintr-un cartier central din Bucuresti:

Farmacia este de dimensiune medie, pacientii sunt serviti de un personal format din trei asistente de farmacie si un farmacist. Clientii vad doar cosmetice, produse de nutritie , vitamine si unele medicamente OTC comune. Medicamentele cu reteta trebuie sa nu fie la vedere (cerinta legala). Cifra de afaceri a farmaciei provine 60% din medicamentele OTC si cosmetice si 40% din medicamentele care au nevoie de reteta. Farmacistul primeste un salariu de la proprietarul lantului, dar cumpara si vinde produse cosmetice ca afacere independenta. in acest caz, nu exista bonus sau alt stimulent care l-ar putea face pe farmacist sa recomande alternative mai scumpe in cazurile in care sunt disponibile mai multe medicamente echivalente. Doctorii scriu retete utilizand denumirile comune internationale (DCI), dar in unele cazuri formularele de reteta contin si un numele medicamentului sugerat de doctor. Numarul mediu de medicamente pe reteta este de 3-4, dar unele retete merg pana la 7 medicamente (4 din lista A si 3 din lista B). Numarul pacientului, numarul medicului si numarul retetei se introduc manual in sistemul computerizat al farmaciei. Farmacistul sef controleaza corectitudinea datelor. Lunar se trimit rapoarte la sediul lantului de farmacii, unde acestea sunt agregate si prezentate casei de asigurari. Totusi, din datele raportate nu se pot identifica medicamentele care au fost prescrise (doar valoarea retetei). Prin urmare analiza manuala a formularelor de reteta ar fi necesara pentru a monitoriza modul de prescriere al doctorilor. Farmacia elibereaza cantitati partiale daca cutia este mai mare decat reteta prescrisa sau daca pacientul nu are destui bani pentru copiata intregii retete. Pacientii sunt informati cu privire la optiunile pe care le au daca exista mai multe produse echivalente. Majoritatea lor raman la produsul cel mai ieftina disponibil.

Utilizarea rationala a medicamentelor

Romania nu a avut inca succes in stabilirea unor ghiduri de practica clinica pentru tratamentul bolilor celor mai frecvente, in ciuda catorva incercari si sugestii repetate in aceasta directie din partea unor consilieri straini. Doctorii practica medicina pe baza educatiei lor, a traditiilor medicale si a experientei personale. Nu are loc nici o supraveghere efectiva a modului de prescriere a retetelor. Programul computerizat folosit de CNAS nu permite agregarea si analiza datelor intr-un mod care ar permite recunoasterea modelelor individuale de utilizare neeconomica sau non-rationala a medicamentelor. Prin urmare doctorii nu sunt raspunzatori pentru cheltuielile cu medicamentele pe care le-au prescris. Venitul legal al unui medic este de doar 500 Euro pe luna. Prin urmare tentatia de a accepta oferte de la companiile de medicamente pentru a participa la studii sau pentru a oferi servicii de consultanta este mare -instrumente de a directiona fonduri catre doctori si a crea loialitate fata de anumite medicamente sau de schimba obiceiurile in favoarea prescrierii unor medicamente noi scumpe.

Concluzii si optiuni pentru actiuni viitoare

Romania este un exemplu pentru un sistem de sanatate care a fost mai degraba tolerant permitand pietei farmaceutice sa joace conform intereselor furnizorilor, desi intr-un cadru reglementat care asigura calitatea medicamentelor si standarde profesionale ale furnizorilor. Acest cadru nu este chiar la nivelul tarilor 'vechi' UE - capacitatea de impunere a reglementarilor este in mod clar subdezvoltata - dar principalele probleme pentru politica medicamentului sunt in domeniul managementului administrativ si economic, nu al supravegherii tehnice si de reglementare. Nu exista un document oficial privind politica medicamentului care sa ofere orientari tuturor actorilor din sistem. Suma generala cheltuita pe medicamente pe cap de locuitor nu este mare, dar cresterea a fost foarte rapida fara imbunatatirea echitatii sau fara un impact semnificativ asupra sanatatii. Anumite medicamente foarte scumpe par a fi folosite fara evaluarea critica a necesitatilor. Daca aceasta tendinta continua, Romania isi va dubla piata farmaceutica in cativa ani si va avea inca o mare parte din populatie nedeservita.

Pe langa cresterea rapida si abia controlata a cheltuielilor cu medicamentele, exista cateva probleme cheie de politica si management care ar trebui abordate pentru imbunatatirea controlului:

Lipsa capacitatii tehnice din administratie

Lipsa transparentei in procesele administrative esentiale

Separarea intre puterea de luare a deciziilor si responsabilitatea financiara

Influenta „expertilor' in toate deciziile privind sectorul, cu participare redusa sau
inexistenta a societatii civile

Posibilitate pentru practici corupte si abuz in sistem cu un posibil impact financiar
semnificativ

Lipsa de supraveghere a furnizorului si instrumente inadecvate de management
la CNAS,

Lipsa de ghiduri bazate pe dovezi, nici o responsabiltate a doctorilor pentru
impactul financiar creat de retetele prescrise de ei

Abordarea tuturor acestor deficiente este o sarcina care cere timp si resurse, pe langa 'vointa politica' si conducere puternica. Totusi, exista unele optiuni pentru imbunatatiri pe termen scurt care pot fi privite ca extrem de tentante si pot netezi calea spre reforme mai sistematice. Trebuie mentionat aici ca majoritatea tarilor 'vechi' ale UE se lupta cu costuri crescande ale medicamentelor precum si cu probleme tehnice complicate;

politica farmaceutica nu este niciodata usoara - fiecare schimbare in politica este contracarata de atitudinea adaptiva a participantilor pe piata.

Prioritatile posibile pe termen scurt pentru abordarea problemelor mentionate mai sus ar putea fi:

Clarificarea criteriilor de includere a medicamentelor pe lista de compensare,
ducand la o abordare mai rationala a compensarii (a se vedea Anexa 1)

Modificarea regulilor de stabilirea a pretului si de compensare astfel incat rabatul
oferit acum de producatori distribuitorilor si farmaciilor sa fie incorporat de CNAS,
stabilirea pretului pentru medicamentele afalte sub patent mai simpla si mai
transparenta iar costurile pentru medicamentele scumpe pot fi mai bine
controlate prin controlul volumului (Anexa 2). in plus, ar fi posibil sa se realizeze
economii imediate din urmarea exemplului altor tari si introducerea grupelor
terapeutice in cadrul unui plafon de compensare, de exemplu pentru toti
inhibitorii de pompa de protoni sau statine.

Introducerea unei taxe fixe de eliberare a medicamentului suficient de ridicata
pentru a descuraja supra-consumul, dar suficient de mica pentru a nu crea o
bariera pentru oamenii saraci (poate fi nevoie sa fie combinata cu o crestere
mica a alocatiilor sociale pentru cei mai saraci sau cu un sistem de vouchere
pentru bolnavii de boli cronice. Alternativ se poate testa un sistem in care
farmacistul are dreptul sa renunte la taxa constanta pentru 10% din tranzactiile
sale; de obicei farmacistii pot identifica destul de bine persoanele sarace.)

Stabilirea unui grup de coordonare neoficial cu sedinte lunare ale expertilor
tehnici de la MSP si CNAS, pentru a face schimb de pareri si a discuta
problemele zilnice de management. CNAS ar trebui sa urmareasca o implicare
mai mare in discutiile despre stabilirea pretului si compensare, deoarece aceste
decizii au impact imediat asupra bugetului de medicamente al CNAS.

Actualizarea sistemului informatic al CNAS astfel incat comportamentul
prescriptor al medicilor sa poata fi monitorizat 'in timp real' iar parametrii pentru
prescrierea rationala pot fi stabiliti si legati de stimulente financiare (Anexa 3)

Abordarea problemei fraudelor legate de retete printr-o mai buna monitorizare a
interactiunii doctor-farmacie (cu un software care semnalizeaza anumite modele
suspicioase) si controale ale inventarelor (stocurilor) farmaciilor sau controale la
nivel de pacient pentru a vedea daca medicamentele prescrise au fost intr-
adevar eliberate (Anexa 3).

Pe termen lung, ar fi util daca principalii factori interesati s-ar putea pune de acord asupra unor orientari de baza pentru politica medicamentului, de exemplu:

intreaga populatie are acces la medicamente esentiale de buna calitate

in limite economice, oamenii cu boli grave pot avea acces la tratamente mai
scumpe prin finantare publica - daca se dovedeste ca sunt eficace

Supravegherea tehnica si profesionala a sectorului este in mainile expertilor
competenti, transparenta pentru societatea civila si protejata impotriva presiunilor
politice si comerciale

Controalele eficace si punerea sub acuzare descurajeaza activitatile comerciale
ilegale; circulatia medicamentelor nesigure, ilegale sau falsificate este redusa

Fondurile publice sunt utilizate intr-o maniera dirijata de prioritatile de sanatate
publica si nu de interesele comerciale; deciziile care afecteaza suma cheltuita se
iau pe baza unei evaluari stiintifice neutre si pe evaluarea impactului financiar

Practicile de achizitie adecvate garanteaza ca preturile pentru medicamentele
multi-sursa se formeaza intr-un mediu de piata competitiv

Utilizarea medicamentelor este monitorizata si au fost instituite metode pentru a
imbunatati respectarea terapiilor medicamentoase bazate pe dovezi

Populatia este educata cu privire la drepturile sale si are informatii elementare
despre terapiil medicamentoase bazate pe dovezi

Aceasta lista a obiectivelor principale permite dezvoltarea unui punctaj simplu care arata cat de mare este diferenta intre situatia actuala si situatia dorita. Apoi se pot elabora politici pentru a elimina aceste diferente. Pentru a consolida elaborarea de politici si capacitatea tehnica, institutiile trebuie sa-si asigure o expertiza specifica. O prioritate ar fi dezvoltarea expertizei farmaco-economice, de exemplu intr-un institut care sprijina MSP si secretariatul Comisiei de Strategie Terapeutica la pregatirea analizelor medicamentelor prezentate pentru includerea pe lista de compensare. in acelasi timp, ar trebui urgent elaborate ghiduri de practica, daca este necesar prin fortarea asociatiilor medicale nationale sa convina asupra unei platforme comune prin stabilirea unui termen limita dupa care sunt implementate automat orientarile dintr-o alta tara importanta daca acestea nu se pot pune de acord.

Documente utilizate pentru pregatirea acestui raport

Raport farmaceutic Romania IntelliNews 2005, 2006_s 2007

WPM Outlook - Piata farmaceutica din Romania, 2006

Diferite rapoarte ale OMS

Traduceri ale legilor si ordonantelor relevante din Romania

Directiva 89/105/CEa UE

Date, rapoarte si prezentari CNAS

Lista persoanelor care au contribuit la acest raport

Dan Nicolae Zaharescu Vasile Ciurchea Vlad Anton Iliescu Dragos Dinu Adrian Caretu Marian Sorin Paveliu Marcela lordache si echipa Victor Olsavszky Rodica Badescu Ovidiu Saltas Dabija Elena Clara Popescu Dan loan Sava

ARPIM

CNAS

MSP

A&D Pharma

MSD

Parlamentul Romaniei

MSP

Reprezentanta in Romania a OMS

ANM

Sanofi Aventis

Colegiul Farmacistilor

Reprezentanta in Romania a Bancii Mondiale

(aceasta lista nu este completa; mai multe alte persoane au contribuit cu informatii utilizate in acest raport fara a-si da numele)

Anexa 1: Optiuni pentru imbunatatirea transparentei procesului de selectare a medicamentelor pentru lista de compensare

Regulamentele UE cer (1) ca o decizie privind compensarea sa fie luata in 90 de zile si (2) ca criteriile sa fie transparente. Procesul de luare a deciziei trebuie sa stabileasca nu doar daca un medicament este inclus pe lista, ci si

ce procentaj din pret este compensat

pentru care indicatii este compensat si cum se controleaza utilizarea sa (de
exemplu prin pre-aprobare de la specialisti)

De asemenea trebuie sa existe loc de negocieri cu producatorul privind posibilele reduceri de pret in schimbul compensarii sau de impartii riscurilor (de exemplu producatorul este de acord sa furnizeze medicamente gratuit daca s-a atins volumul de vanzari convenit). Astfel de negocieri nu pot fi facute de un comitet extins; ele necesita o echipa de experti motivata, in mod normal sub conducerea unui expert in asigurari de sanatate cu cunostinte medicale si/sau farmaceutice. Decizia poate fi una temporara; de obicei medicamentele noi vin cu dovezi limitate privind rezultatele si costurile tratamentului pe termen lung. Prin urmare ar fi normal sa se analizeze din nou un medicament dupa o anumita perioada de timp si eventual sa se schimbe nivelul de compensare. O abordare interesanta este cea a Austriei, care pune toate medicamentele noi intr-un statut temporar pentru un an sau doi (descrierea de mai jos dintr-un document OMS):

'in 2003, s-au initiat negocieri de catre BMGF (ministerul austriac al sanatatii si familiei) cu diferite grupuri de interese (industria farmaceutica, distribuitori, farmacisti si medici) in vederea convenirii asupra unui nou pachet de reforme in sectorul medicamentelor. Atentia s-a axat pe reforma structurala a sectorului farmaceutic si masurile de control al costurilor. Principalul rezultat a fost prezentarea spre sfarsitul lui 2003 a unui nou cod de compensare pentru sistemul de asigurari sociale pentru a depasi defectiunile structurale in distributia si accesul pe piata al medicamentelor inovatoare si generice. Noul cod de compensare se caracterizeaza printr-un sistem „casuta'.

Casuta rosie contine (pentru o perioada de timp limitata) toate medicamentele noi; punctul financiar de referinta este pretul mediu UE, care nu poate fi intotdeauna calculat imediat conform criteriilor publicate de BMGF. Pentru doctorii care le prescriu, aceste medicamente sunt supuse unei forme noi de aprobare medicala (autorizatie de la 'medicul sef, a se vedea Sectiunea 4.3 privind serviciile de sanatate in ambulatoriu). Controlul volumului se refera la cerintele medicale ale grupurilor de pacienti, indicatiile speciale si fazele bolii precum si la incidenta si prevalenta bolii. Casuta galbena contine toate medicamentele cu un esential beneficiu terapeutic aditional, care sunt disponibile pentru indicatii medicale specifice si astfel pentru grupe specifice de pacienti. Se vor

introduce mecanismele de stabilire a preturilor, precum discount-uri la cantitate si categorii de pret. La fel ca in cazul medicamentelor din casuta rosie, produsele din casuta galbena sunt supuse autorizatiei medicale si controalul volumului din partea sistemului de asigurari sociale de sanatate. Casuta galben deschis contine medicamente pentru utilizari specifice, de exemplu pentru grupe de boli. Acestea nu sunt supuse aprobarii de catre medicii sefi. Casuta verde prezinta acele medicamente care se pot prescrie gratuit de catre medicii aflati sub contract cu sistemul de asigurari. Reglementarea preturilor dupa expirarea patentului asupra unui produs farmaceutic stipuleaza ca pretul produsului original se reduce apoi cu 30%, iar pretul primului medicament generic este cu 25% sub pretul produsului original. Al doilea medicament generic trebuie redus cu 15% sub pretul produsului original; al treilea medicament generic cu 10%. Nu exista reglementari de pret pentru urmatoarele medicamente generice care intra pe piata. Daca nu exista un medicament generic pe piata, HVSV poate organiza o licitatie pentru substanta activa a produsului.

Medicamentele folosite pentru tratament in spitale, ca cele profilactice sau contraceptive
nu sunt atribuite nici unei casute ('fara casuta'); pentru aceste produse farmaceutice se
ofera compensare doar in cazuri exceptionale. Noul cod de compensare duce la o

reducere a nivelurilor de pret la media UE pentru medicamentele care necesita autorizarea unui 'medic sef' (casuta rosie). De asemenea ofera o procedura limitata ca timp si transparenta de admitere a produselor farmaceutice in casutele galbena si verde si asigura faptul ca pacientilor li se garanteaza o aprovizionare regulata cu inovatii terapeutice importante (casuta galbena). Reducerea preturilor dupa expirarea patentelor are efectul de deschidere a pietei pentru medicamentele generice. Acest lucru este prevazut pentru a creste prescrierea acestor produse de la o cota curenta de mai putin de 10% la peste 20%.'

(sursa: https://www.euro.who.int/pharmaceuticals/Topics/Overview/20020430_9)

Pentru a sustine luarea deciziilor privind includerea pe listele de compensare, unele tari
au stabilit institute specializate pentru evaluarea farmaco-economica a noilor
medicamente. Romania nu are inca un astfel de institut si pentru o perioada nu va avea
resursele de a infiinta unul. Totusi, ceea ce ar fi posibil este infiintarea unui mic birou
stiintific (fie la MSP, la CNAS sau la o institutie academica, pentru a reduce dependenta

de influentele politice si a permite niste termeni contractuali mai competitivi). Acest birou ar avea ca personal farmacisti, doctori si economisti, a caror sarcina ar fi analiza dosarelor prezentate de producatori pentru compensare si adunarea de informatii din surse internationale. Aceste informatii ar trebui structurate intr-un format standardizat, sub forma unui tabel de scor care sa permita prioritizarea anumitor medicamente.

Un important criteriu de decizie pentru Romania ar fi daca un medicament a fost acceptat pentru compensare in alte tari europene si in ce masura se compenseaza. De exemplu, se pot alege cinci tari care folosesc acelasi fel de evaluare farmaco-economica ca mijloc de a decide in ce priveste compensarea, si se dau doua puncte pentru fiecare din ele care ofera cel mai inalt nivel national de compensare, un punct pentru fiecare

tara care ofera o forma oarecare de compensare limitata si zero puncte pentru acelea care nu compenseaza un medicament. Aceasta evaluare se poate face pentru fiecare indicatie separat daca un medicament are indicatii multiple.

Tabelul de scor poate fi completat apoi cu unii parametri care se pot evalua dupa un consens specific pentru Romania, astfel:

Boala are o importanta mare pentru sanatatea publica din Romania

Noul tratament nu este mai scump decat tratamentele standard actuale din
Romania

Noul tratament are avantaje clinice clare fata de tratamentele mai vechi astfel
incat bunastarea pacientului sau speranta de viata sunt semnificativ si in mod
relevant imbunatatite

Este posibila acordarea tratamentului nou conform bunei practici din sistemul de
sanatate din Romania (instrumente de diagnostic disponibile, instrumente de
control disponibile etc.)

Utilizarea in afara indicatiilor poate fi limitata cu usurinta

Pentru fiecare din acesti parametri, un raspuns clar pozitiv primeste doua puncte, un raspuns negativ nu primeste nici un punct, iar un raspuns intermediar primeste un punct. Acest tabel de scor este aplicat de echipa de experti profesionisti mentionata mai sus, care trebuie ferit de influenta industriei in afara cererii oficiale. Este important sa existe o echipa de oameni motivati care sa faca evaluarea pentru a obtine consecventa calitatii evaluarii. Expertii se pot consulta cu clinicieni si oficiali publici pentru a veni cu cea mai buna evaluare personala a unui raspuns corect. Ei elaboreaza tabele de scor pentru fiecare produs si prezinta dosarul cu cu acesta si documentele generale comisiei responsabile cu intocmirea listei.

Un tabel de scor tipic poate arata astfel:

Evaluarea bifanulepil pentru tratamentul atacului ischemic acut in primele 60 minute

(Descrierea medicamentului, mecanismul de actiune, afirmatiile producatorului,
tratamente comparabile daca exista, pret per tratament in comparatie cu tratamentul
actual daca e disponibil)

(Documente utilizate pentru evaluare neutra)

Decizii ale altor autoritati europene:

o    Olanda: fara compensare Punctaj 0

o    Regatul Unit: compensare limitata, pre-aprobare 1

o    Suedia: compensare limitata, pre-aprobare 1

o    Portugalia: compensare limitata, doar 5 spitale 1

o    Franta: compensare nelimitata 2

Parametri suplimentari:

o    Prioritate pentru sanatate publica: medie 1

o    Cost comparat cu tratamentul actual: mult mai mare 0

o    Avantaj clinic clar pentru pacient: da in 10-20% din cazuri 1

o    Realizarea tratamentului posibila in Romania: da 2

o    Limitarea utilizarii in afara indicatiilor: mediu dificil* 1

Punctaj total: 10 din 20

(* 60 minute limita de aplicare ar fi greu de controlat)

Daca acest punctaj se realizeaza pentru fiecare medicament, toate medicamentele pot fi listate in ordinea punctajelor, ceea ce ar stabili ordinea de prioritate care ar trebui luata in considerare. Informatiile suplimentare necesare pentru luarea deciziei finale sunt:

Impactul total al costului asupra bugetului CNAS

Posibilitate de a negocia conditii specifice cu producatorul, precum

o    Un plafon de volum peste care tratamentele aditionale s-ar oferi gratuit (a

se vedea Anexa 2 pentru mai multe detalii) o    un acord pentru a plati doar anumite rezultate clinice o orice alt pachet care limiteaza riscul de buget pentru CNAS

Procesul pentru luarea unei decizii finale ar putea fi organizat ca mai jos:

Prezentarea unei cereri de catre producator

_i

Evaluarea si punctajul realizate de echipa de experti

Punctaj mic pe lista de prioritati

_t

Punctaj mare pe lista de prioritati

Respingere, posibila re­prezentare odata ce sunt disponibile date pozitive

Impact redus asupra costului

Impact ridicat asupra costului

_t

Acceptare pe lista B

Negocieri cu producatorul privind controlul volumului sau alte masuri de impartire a riscului

Acceptare pe lista B sau C daca se gaseste o solutie care se potriveste bugetului, altfel respingere cu posibilitate de re-prezentare

Pentru dezvoltarea unui astfel de sistem, se recomanda recrutarea unui expert strain care poate lucra cu reprezentantii din Romania, cu experienta practica in proces, pentru cateva saptamani. Apoi metoda ar trebui testata o perioada inainte de a se adopta in norme sau reglementari specifice.

Anexa 2: Optiuni pentru modificarea sistemelor de stabilire a pretului si de compensare din Romania ..

..care ar putea (1) creste concurenta pe piata medicamentelor generice, (2) stabili preturile pentru medicamentele patentate mai transparent si (3) limita riscurile financiare asociate cu introducerea de medicamente noi scumpe

Cresterea concurentei pe piata de medicamente generice

Plafoanele fixe de compensare pentru medicamentele generice de pe lista A reduc competitivitatea pretului, in special daca pacientii nu sunt bine informati si farmacistii sunt stimulati sa recomande medicamente generice din marci mai scumpe deoarece sunt mai profitabile. Pe piata din Romania, producatorii folosesc bonusuri de volum pentru distribuitori ca sa extinda medicamentele generice de marca si sa 'anihileze' concurenta. De exemplu, un distribuitor poate obtine 30 de cutii dintr-un anumit produs gratis in cazul in care cumpara 100. El foloseste aceste medicamente gratuite pentru a reduce pretul farmacistilor sau ofera farmacistilor 15 cutii gratuite pentru fiecare 100 pe care acestia le cumpara. Apoi farmacistii recomanda acest produs pacientilor drept unul de o calitate speciala. Asigurarea de sanatate achita doar pana la plafonul de compensare - in acest caz nu exista o paguba imediata pentru asigurator. Totusi, pacientul contribuie mai mult la co-plata decat in cazul in care farmacistul ar fi recomandat corect medicamentul generic cu cel mai scazut cost si atat distribuitorulgros cat si farmacistul ar avea profit suplimentar.

Un astfel de sistem nu incurajeaza producatorii sa reduca pretul de baza. Scaderea preturilor oficiale ar duce la un plafon de compensare redus daca actualul pret cel mai scazut de pe piata se micsoreaza. Prin urmare producatorii sunt mai avantajati de sistemul cu bonusuri, care mentine nivelul de compensare si asigura un volum crescut.

Este in interesul asigurarilor de sanatate si al pacientilor sa beneficieze de eficienta economica crescuta in productia de medicamente si de nivele internationale de pret in scadere pentru medicamentele generice si sa nu lase aceste beneficii distribuitorilor. Un mod de a incorpora aceasta crestere de eficienta este de a crea un avantaj de piata clar pentru producatorul care ofera cel mai scazut pret. Similar cu achizitia pe baza de licitatie, in acest sistem pozitia de 'medicament generic preferat' se ofera si se acorda ofertantului cu pretul cel mai scazut. Aceasta pozitie este asociata unei rate de

compensare mai mari decat pentru toate celelalte marci echivalente ale aceluiasi
medicament generic.

Exemplu bazat pe sistemul din Romania:

Lista actuala A este impartita in listele A1 si A2. Toate medicamentele existente in lista A se duc automat in lista A2 dar in viitor vor fi compensate doar cu 70 sau 80% din plafonul de compensare stabilit de medicamentul cu cel mai scazut pret. Pe lista A1, medicamentele vor fi trecute cu denumirea comerciala specifica; pentru fiecare medicament generic din lista A2, doar o singura denumire comerciala (cu exceptia cazului in care medicamentul cu pretul cel mai scazut nu poate furniza un volum suficient) poate fi trecuta pe lista A1. Toate medicamentele cu denumirea comerciala din lista A1 sunt compensate cu 90% (sau 100% daca se introduce o taxa fixa de eliberare pentru medicamente). Producatorii sunt invitati la licitatie pentru locuri pe lista A1. Licitatiile sunt facute in mod transparent, ca o licitatie electronica inversa (ofertantul vede oferta actuala cea mai scazuta si poate introduce o oferta mai mica pana la inchiderea licitatiei, dar nu vede cine sunt ceilalti ofertanti). Ofertantii trebuie sa prezinte date privind capacitatea lor de productie pentru a li se permite sa participe la licitatie. in fiecare an se organizeaza licitatii, astfel incat un producator care nu a putut castiga are o noua sansa. Astfel organizata, abordarea nu este anti-concurentiala.

Este bine sa se inceapa un astfel de proiect doar cu 10 sau 20 medicamente la volum
mare din lista actuala A ca un test. Ar putea fi necesara includerea mai multor denumiri
comerciale pe lista A1 in cazul in care castigatorul nu are capacitatea de a aproviziona
intreaga piata. in acest caz, pe langa primul ofertant se alege al doilea ofertant si asa in
continuare, pana cand pe lista A1 sunt trecute destule medicamente pentru a acoperi
cererea 100%. Pretul obtinut prin acest proces devine automat baza pentru noul plafon
de compensare pentru toate medicamentele din cadrul acestui generic, inclusiv cele din
noua lista A2. Daca pe lista A1 se includ mai multe medicamente din motive care tin de
volum, pretul cel mai mare din lista A1 devine baza pentru plafonul de compensare
pentru A2. ' ^;

Graficul arata un exemplu unde se presupune ca volumele din Medicamentul 1 si 2 impreuna au fost necesare pentru a satisface intreaga piata estimata. Aceste doua medicamente primesc 90% compensare din pretul lor care a fost stabilit la licitatie. Toate celelalte medicamente primesc 70% compensare din pretul medicamentului 2.

in acest model, exista un beneficiu financiar clar pentru pacienti sa obtina medicamentul mai ieftin. Co-platile cresc repede daca se hotarasc pentru altul decat medicamentele din lista A1. Producatorii medicamentului 1 si medicamentului 2 vor obtine automat segmente mari de piata si nu vor mai avea nevoie sa ofere bonusuri in functie de volum distribuitorilor. Producatorii 3-6 vor lua in considerare participarea la urmatoarea licitatie cu oferte mai scazute, pana cand se atinge pretul optim. Din momentul in care acest sistem incepe sa functioneze, nu mai este nevoie de o reglementare a pretului pentru medicamentele generice.

Stabilirea unui sistem transparent si usor de intretinut pentru stabilirea preturilor la medicamentele patentate

in prezent, preturile pentru medicamentele patentate, dintr-o singura sursa (care sunt importate in Romania de companiile multinationale) sunt definite conform unui sistem de referinta care ofera flexibilitate in ceea ce priveste tarile selectate si stipuleaza ca 'de

obicei' pretul cel mai scazut din aceste tari de referinta este relevant pentru stabilirea pretului romanesc. Echipa mica de experti din MSP isi pastreaza propria baza de date, care este actualizata regulat. Daca acest sistem este considerat acceptabil de catre toti factorii interesati, in conformitate cu Directivele UE si poate fi gestionat de catre MSP, atunci nu este nevoie sa fie schimbat. Daca, totusi, exista neintelegeri frecvente privind metodologia si calitatea datelor, poate ar merita sa se ia in considerare optiunile alternative. O optiune ar fi utilizarea unui set standard de date de pret de la un furnizor independent, care utilizeaza o metodologie stabilita pentru a obtine informatii de pret cu adaptari la particularitatile nationale. Un astfel de furnizor, care foloseste date din surse guvernamentale (exista altii care folosesc date industriale) este Institutul de sanatate OEBIG din Austria (www.oebig.at). Este posibil sa se stabileasca mai multe tari de referinta (de exemplu Ungaria, Bulgaria, Grecia, Spania, Austria si Lituania) si sa se obtina preturile unui medicament nou pentru toate aceste tari din baza de date a OEBIG. Acest lucru nu este gratuit, dar costurile ar putea fi platite de producatori in schimbul unei decizii rapide si transparente. Pe baza datelor comparative, se poate alege fie pretul cel mai scazut sau pretul mediu, sau de exemplu pretul mediu minus 10%, al doilea pret cel mai scazut etc. Exista loc de discutii cu producatorii, daca aceste companii doresc sa incheie acorduri de impartire a riscurilor in baza carora sa ofere anumite medicamente gratuit in momentul in care s-a atins volumul sau plafonul de buget pentru un an fiscal, in schimbul unui pret usor mai ridicat decat in lista oficiala. in mod ideal, modelul de stabilire a pretului ar trebui sa fie asa de simplu incat pretul sa poata fi calculat de un aparat odata ce datele sunt introduse.

Controlul volumului si impartirea riscului depasirii bugetului cu producatorul

Medicamentele noi sunt de obicei introduse cu indicatii limitate. Odata compensate, companiile au toate motivele sa extinda limitele indicatiilor si sa incerce sa creasca numarul de pacienti peste previziunea originala care a fost utilizata pentru a evalua impactul financiar. Pentru a limita acest comportament, unele tari experimenteaza forme variate de aranjamente de impartire a riscurilor. in functie de caracteristicile unui medicament, sistemul de livrare si sistemul de plata, aceste aranjamente pot avea forme diferite. in Romania, anumite medicamente scumpe sunt livrate prin programe nationale. Unele din aceste programe au un plafon specific care limiteaza numarul de tratamente. Daca un medicament este dat mai intai intr-un spital, care il primeste in cadrul plafonului, pacientul poate sfarsi prin a-l achita din buzunarul propriu la externare. Alternativ, pacienti trebuie sa mearga la spitale care sunt capabile sa ofere tratament in

continuare - o optiune care nu e convenabila si eficienta din punct de vedere al costului, in aceste cazuri, companiile ar putea fi solicitate sa furnizeze spitalelor medicamente, gratuit sau cu un discount, pentru inceperea tratamentului, in timp ce plafonul de buget este utilizat pentru a acoperi tratamentul ambulatoriu pentru pacientii al caror tratament a fost inceput in spitale dar care locuiesc prea departe pentru a continua, fiind tratati acolo pe baza ambulatorie.

in alte cazuri tratamentele sunt incepute din ambulatoriu. inainte de convenirea asupra includerii unui medicament pe lista de compensare, s-ar putea conveni cu producatorul un plafon de buget pe baza fondurilor disponibile si a nevoii probabile - producatorii au date privind incidenta bolii si numarul pacientilor actuali chiar daca sectorul public nu are aceste informatii. Daca se atinge plafonul de buget convenit, producatorul va fi obligat prin contract sa continue furnizarea medicamentului gratis.

Exista o a treia optiune pentru bolile rare cu parametri specifici privind progresul bolii care sunt evidentiati in mod obisnuit pentru a monitoriza pacientii. in acest caz, producatorului unui medicament nou, scump care promite sa modifice boala i s-ar putea cere sa furnizeze date privind progresul bolii pentru fiecare pacient si ar putea fi platit doar pentru succese. Pacientii care nu raspund sunt tratati pe cheltuiala producatorului. Nu este nevoie sa se stabileasca cauzalitatea - chiar daca motivul pentru esec este ne-complianta, producatorul si-a asumat riscul. Modificarile acestui model ar insemna o impartire a costului, de exemplu o plata de 50% din pretul medicamentului doar, restul platindu-se in momentul in care se demonstreaza succesul tratamentului. Un astfel de model ar crea un puternic stimulent pentru a evita utilizarea in afara indicatiilor sau utilizarea tratamentelor scumpe cu efecte reduse sau neclare.

Anexa 3: Dezvoltarea unui sistem de monitorizare a prescrierii si eliberarii de medicamente si corelarea acestuia cu stimulente pentru utilizarea rationala a medicamentelor.

Sistemul actual din Romania permite CNAS sa elaboreze date privind cheltuielile pe medicamente, dar necesita munca manuala pentru a asocia cheltuielile cu date specifice privind practica de prescriere a unui doctor ales sau a unui grup de doctori. Prin urmare nu este simplu de avea o vedere de ansamblu asupra practicilor de prescriere ale doctorilor sau sa se caute modele de interactiune doctor/farmacist care sa sugereze abuzarea sistemului sau frauda deliberata.

Cateva tari au introdus sisteme care colecteaza date privind reteta la nivel de farmacie cu o conexiune directa la un server central de la fondul de asigurari. Graficul de mai jos ilustreaza modul in care functioneaza aceste sisteme. De obicei datele sunt introduse sub forma codurilor de bare, care faciliteaza introducerea de date si evita greselile.

Systems to monitor medicine use

in acest exemplu sistemul colecteaza patru seturi de date: identificatori unici pentru pacient, medicament prescris, farmacist si doctor care prescrie reteta. Daca este necesar, se poate adauga un set de date pentru institutie (spital, clinica). Software-ul poate fi instalat intr-un mod interactiv care sa sprijine farmacistii in activitatea lor. De exemplu, daca un pacient vine cu o reteta pentru penicilina, sistem poate face avertiza in legatura cu o alergie existenta la penicilina. Alte abateri de la indicatii, ghiduri de practica sau buna practica pot fi de asemenea semnalate, precum:

Pacienti care primesc o a doua reteta pentru acelasi medicament sau un
medicament similar desi ar trebui inca sa aiba rezerve suficiente conform
cantitatilor eliberate anterior

Copii cu retete pentru medicamente care sunt indicate doar pentru adulti

Retete pentru boli care nu corespund sexului pacientului

Retete de medicamente care pot duce la interactiuni

La nivel central sistem poate fi utilizat pentru cautarea modelelor de abuz, de exemplu daca anumiti doctori prescriu medicamente scumpe si daca este intotdeauna acelasi farmacist care elibereaza aceste medicamente. Se pot face controale pe loc la farmacie si la pacienti (daca intr-adevar au primit aceste medicamente) intr-un mod directionat. Din punct de vedere tehnic ar fi posibila o conexiune cu sistemul de management de inventar al farmaciei. in sectorul general de vanzari cu amanuntul (alimentar, bunuri de larg consum), aceste sisteme se utilizeaza in mod obisnuit pentru a organiza automat re-aprovizionarea. Este posibil ca lanturile de farmacii sa utilizeze deja un astfel de sistem sau sa-l introduca in viitorul apropiat. Daca se stabileste o astfel de conexiune, se poate detecta usor frauda daca stocul fizic nu corespunde cu stocul din registre.

Deoarece modul de prescriere al doctorilor devine transparent, este posibila identificarea doctorilor care genereaza costuri ridicate de tratament per pacient si le ofera consiliere speciala privind utilizarea rationala si pe baza de dovezi a medicamentelor - o masura care s-a dovedit utila in alte tari. Se poate oferi feedback care permite doctorilor sa vada unde se claseaza in mod general si in ceea ce priveste costurile retetelor pentru indicatiile selectate. Ca pas urmator, sistemul poate fi utilizat pentru a stabili obiective individuale pentru utilizarea mai rationala a medicamentelor. Economiile datorate eficientei crescute ar putea fi returnate doctorilor sub forma de bonusuri, sau s-ar putea plati bonusuri dintr-o crestere generala in alocatia de buget (ar putea exista motive politice si economice pentru a creste onorariile in viitor, dat fiind venitul scazut al unui

doctor din Romania). De exemplu, CNAS ar putea sa se axeze pe tratamentul hipertensiunii si stabili o regula, ca in practica generala 90% din pacienti ar trebui tratati cu antihipertensive generice din prima si a doua linie, in timp ce 10 % pot primi medicamente de marca mai scumpe precum 'sartanii'. in functie de utilizarea lor curenta, doctorii aflati in contract primesc un bonus stabilit daca regimul lor de prescriere se apropie de acest raport. Exemplu: Un doctor care prescrie 50% medicamente scumpe ar putea fi nevoit sa reduca la 30% intr-un an. Un alt doctor care are in mod curent doar 20% din pacienti cu aceste medicamente trebuie sa reduca doar la 10% in acelasi interval de timp. Obiective similare se pot stabili pentru alte clase de medicamente, de exemplu antibiotice (care sunt de obicei supra-prescrise) sau pentru utilizarea injectiilor. Odata cu obtinerea unei experiente mai mari in ceea ce priveste sistemul, pot fi elaborate punctaje pentru a acoperi un set mai larg de parametri, imbunatatind managementul regimului de prescriere astfel incat sa fie mai aproape de idealul ca medicamentele sa fie utilizate cu eficacitate raportata la cost si pe baza de dovezi.