SARCINA EXTRAUTERINA (SARCINA ECTOPICA)

SARCINA EXTRAUTERINA (SARCINA ECTOPICA)

P. VARTEJ

DEFINITIE

Sarcina extrauterina se defineste ca localizarea ectopica a oului care este nidat 91' se dezvolta Tn afara cavitatii uterine (ek = Tn afara; topos = loc). Tn sens mai larg, notiunea se refera si la nidatia Tn afara endometrului, incluzand si localizarile uterine la col (sarcina cervicala) sau Tn grosimea miome-trului (sarcina intramurala).

Localizarea cea mai frecventa este Tnsa la ni-velul trompei (95%) ceea ce face ca notiunea de sarcina extrauterina sa se suprapuna cu cea de sarcina tubara.

ISTORIC

Sarcina extrauterina a fost descrisa pentru prima data Tn anul 936 T.ch. de un autor arab, Albucasis. Tn secolul XVII este mentionata de Mauriceau ca o posibila complicafie obstetricala, ca Tn 1883, Tait sa practice primele salpingectomii.

Sarcina extrauterina ramane o afecfiune grava, din doua motive esenfiale;

- erorile de diagnostic pun Tn pericol viafa fe-meii, Tn 1975, Tn SUA, sarcina ectopica fiind res-ponsabila de 12% din decesele materne si de 17,6% Tn 1977;

- sarcina ectopica compromite grav viitorul ob­stetrical al femeii, 1/3 din nidatiile ectopice surve-nind la nulipare, din care 50% vor ramane sterile. De aici necesitatea unui diagnostic corect al sarcinii extrauterine, recurgand Tn acest scop, pe langa examenul clinic si la o gama variata de examene complementare (6, 15).

Frecventa sarcinii uterine variaza Tntre 0,58-1,3% din totalul nasterilor, Tn ultimii 20 de ani observan-du-se o crestere a acesteia datorita:

- incidentei ridicate a salpingitelor acute, femeia putand ramane gravida chiar Tnainte de vindecarea completa. Datorita antibioticelor, procesul inflamator intereseaza mai pufin permeabilitatea tubara, Tn schimb alterarea epiteliului ramane ireversibila;

- folosirii din ce Tn ce mai mult a contracep-tivelor estroprogestative si dispozitivelor intrauterine;

- cresterea numarului de intervenf" de chirurgie tubara (8).

VARIETATI ANATOMICE, CLASIFICARE

Clasic, se descriu urmatoarele localizari extra­uterine: tubara, abdominala (6), ovariana (5), intra­murala si cervicala (7).

Cea mai frecventa dintre aceste localizari, lo­calizarea tubara, poate fi, dupa porfiunea Tn care

Patologia chirurgicala ginecologicS

s-a implantat oul: pavilionara (4), ampulara (3), istmica (2) si interstifiala (1) (fig. 1).

Fig. 1 - LocalizSrile sarcinii extrauterine.

1. interstitiala: 2. istmica; 3. ampulara; 4. infundibulara; 5. ova-riana; 6. abdominala; 7. cervicala.

ETIOLOGIE

Fecundatia are loc Tn 1/3 externa a trompei, de unde, ca urmare a activitafii kinetice a trompei, oul migreaza spre cavitatea uterina, unde ajunge Tn 5-6 zile.

Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dina-mica, biochimica) a fecundafiei (tardive) sau a pro-cesului de dezvoltare a oului pot crea dupa D. Alessandrescu premisele unei nidatii ectopice.

In majoritatea cazurilor oul ramane Tn trompa (95%), unde se implanteaza, foarte rar Tn cavitatea abdominala (3-4%) si exceptional, el se grefeaza pe ovar (1-2%).

Explicafia acestei nidafii ectopice poate fi:

- o Tntarziere Tn captarea oulu 525g615f i (10-20%). Cand fecundarea are loc Tn afara trompei, oul este captat cu Tntarziere, ajunge Tn stadiul de blastocit si ni-deaza Tnainte de patrunderea Tn cavitatea uterina;

- o oprire sau Tncetinire Tn migrarea oului (80%). Cauzele care pot produce aceste fenomene pot fi atat anatomice cat si functionate.

Cauzele anatomice ale nidafiei ectopice care pot perturba peristaltismul tubar sunt:

- stenozele inflamatorii - sechele ale salpin-gitelor banale sau ale tuberculozei inaparente sau tratate, care pot interesa epiteliul tubar;

- tumori uterine - un miom al colului uterin sau inclus Tn ligamentui larg prin compresiunea exerci-tata pe traiectui tubei;

- malformatii tubare - trompe hipoplazice, di-verticul tubar;

- endometrioza, adesea situata Tn regiunea in­terstitiala;

- sechele ale chirurgiei plastice tubare, sarcina ectopica, Tn statistica lui Palmer, ajungand la 2,4-7% din cazurile operate. Dupa N.N. Gheorghiu si colaboratorii, recidivele pe bontui tubar restant Tn urma tratamentului operator conservator, cu ocazia unei sarcini extrauterine anterioare nu sunt de neglijat.

Factor/' functional!, factori spasmodici pot mo-difica peristaltismul prin secretiile steroidiene ova-riene:

- estroprogestativele pot expune la un rise de 10% estrogenii din compozitia acestora provocand un spasm muscular la nivelul istmului tubar;

- progestativele microdozate Tn priza continua, cresc riscul sarcinii extrauterine, prin actiunea lor in-hibitoare asupra contracfiilor musculare ale trompei:

- dispozitivele intrauterine (DILI), multiplica cu 10, riscul sarcinii extrauterine, dar numai la femeile cu leziuni de salpingita latenta. Riscul creste cand utilizarea DILI depaseste 25 luni, fiind maxim Tn primele 3 luni, dupa ablatia acestuia;

- inducfia ovulatiei prin gonadotropine umane (HMG-HCG), este cauza de sarcina extrauterina Tn 3% din cazuri. Tn aceste situatii, se noteaza free-vent asocierea sarcinii intrauterine si sarcinii extra­uterine. Aceste complicafii se observa Tn cursul ovulatiilor multiple, ovulatiile putand surveni Tn mo-mente diferite, dupa injectia de HCG. Primul ovocit are un transport normal, dar modificarile hormonale legate de primul corp galben perturba transportui ovulelor suplimentare (12);

- Tn sfarsit un ou normal (mare), ipoteza necon-firmata Tnca, poate fi cauza de Tntarziere a migrarii Tn special la femeile Tn varsta (8).

PATOGENIE. MECANISMUL DE PRODUCERE AL ACCIDENTELOR

In sarcina ectopica, accidentele hemoragice sunt pe primul plan. Caracterele hemoragiei sunt foarte variate, de la mid pierderi neregulate, repetate (eel mai frecvent), pana la pierderile foarte abundente, din inundatia peritoneala.

Trompa nu se adapteaza la functia de gestatie. Mucoasa tubara, neadaptata la nidarea oului, cum este endometrul, este incapabila sa constituie lacuri sangvine si sa realizeze fuziunea intima cu vilozitafi coriale (19).

Vilozitatile coriale se implanteaza Tntr-un punct al peretelui tubar. TrofoblastuI nu Tntalneste nici caduca, nici vascularizatia propice constituirii lacu-

3143

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

rilor sangvine, vilozitatile, atacand foarte repede peretele muscular subtire al trompei, de unde doua ordine de accidente evolutive:

- ruptura tubara (trompa este perforata de trofo-blast, care mai poate deschide si o ramura vascu-lara tubo-ovariana);

- avortui tubo-abdominal (oul prost nutrit de o mucoasa inadaptata se decoleaza);

Accidentele evolutive sunt Tnsa Tn functie de lo-calizarea oului. Astfel:

- - la nivelul portiunii interstitiale sau a istmului, care este foarte Tngust, foarte stramt, pericolu! este ruptura brutala Tn marea cavitate, cu inundatie peri­toneala, producandu-se astfel, ruptura tubara;

- la nivelul pavilionului, oul tinde sa fie evacuat Tn cavitatea peritoneala, producandu-se avortui tu-bar;

- la nivelul ampulei, relativ mai larga si dilata-bila, se poate constitui o punga, continand oul mai mult sau mai pu(in decolat si uh hematom, care creste progresiv, producandu-se un hemato-salpinx;

- cand sangele se scurge Tnsa lent, timp de mai multe zile sau saptamani, Tn fundul de sac Douglas, fara ruptura brutala a trompei, Tn spatele uterului se constituie o masa de cheaguri vechi rea-lizand un hematocel. Dar hemoragiile din sarcina ectopica pot avea un alt mecanism de producere. Mucoasa uterina sufera Tn cursul dezvoltarii sarcinii ectopice transformarii deciduale caracteristice ges-tatiei si odata cu Tntreruperea sarcinii, ea se elimina fie Tn bloc, fie fragmentar, constituind mici coaguli. Aceasta sangerare poate persista chiar dupa extir-parea trompei gravide, de unde recomandarea unor autori de a completa totdeauna o salpingectomie cu un chiuretaj uterin (19).

Durerea, al doilea simptom ca importanfa Tn sarcina ectopica, este de doua tipuri:

- durerea abdominala sau abdomino-pelviana, datorata distensiei anormale a trompei, de obicei avand caracterul de colica Tn punct fix (zonele anexiale, fosele iliace);

- durerea iradiata (frecvent maltS, spre hipo-condru sau umar, datorita iritatiei nervului frenic, provocata de sangele din cavitatea peritoneala, mai rar posterioara spre rect, Tn hematocel, provocand tenesme rectale sau dureri la defecafie (12).

ANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic, Tn locul de implantare a oului, trompa este marita de volum, dilatata, rosie sau violacee, iar Tn celelalte segmente este anormal

vascularizata, congestionata. Pe ovar, se constata prezenfa unui corp galben normal. Volumul uterului creste, consistenta acestuia este diminuata, carac-teristica fiind Tnsa discordanta dintre marimea ute­rului si durata amenoreei.

Microscopic, procesul de nidafie fiind acelasi la nivelul trompei ca si la nivelul uterului, Tn zona de insertie a oului se constata:

- o musculatura subtire si infiltrata;

- formafiuni corio-placentare (8).

In absen(a elementelor trofoblastice, endometrul se transforma decidual.

Tn 1954, Arias Stella a descris modificarile ca­racteristice ale epiteliului si glandelor endometriale Tn sarcina ectopica, datorita actiunii gonadotro-pinelor corionice.

Atipiile Arias Stella se caracterizeaza prin:

- celule epiteliale mari, cu nuclei hipertrofici, hipercromatici;

- citoplasma crescuta cantitativ, cu aspect va-cuolar, spumos;

- tubi glandulari dilatati, cu disparitia lumenului datorita hipertrofiei celulare.

Trebuie subliniat Tnsa faptui ca atipiile Arias Stella sunt sugestive, nu si patognomonice pentru sarcina ectopica, deoarece se pot constata si Tn procese inflamatorii sau endometrioza (12).

SIMPTOMATOLOGIE Sarcina tubara necomplicata (nerupta)

Sarcina extrauterina se caracterizeaza printr-o simptomatologie foarte variata, nu exists nici un simptom specific sau patognomonic, dar o combi-nafie de manifestari si de explorari paraclinice pot fi sugestive (9).

Semne clinice

a. Semnele clinice functionale pot fi grupate Tntr-o triada simptomatica principala:

- o Tntarziere a menstruatiei, uneori notam adese-ori dificil de evidential, deoarece este mascata de metroragii;

- metroragii constituite din sange rosu, un semn important fiind sangerarea mica, pufin abundenta, cu sange negricios .sepia", ciocolatiu (hemoragia distilanta Pozzi).

Hemoragia poate reveni la 2-3 zile dupa efec-tuarea unui chiuretaj uterin hemostatic si biopsic (semnul lui Relb si Gulissaz) semn caruia N.N.

3144

Patologia chirurgicala ginecologica

Gheorghiu, RSdulescu si VTrtej Ti acorda o mare importanfa diagnostics (3);

- durerea cu caracter de colica, de obicei Tn punct fix, localizata Tn abdomenui inferior sau Tntr-o fosa iliaca cu iradieri lombare, perineale, rectale, sau Tn umar (iritatia frenicului).

Aceasta asociere, aceasta triada simptomatica amenoree-metroragii-dureri, poate evoca o sarcina extrauterina. La aceasta triada simptomatica, sta-bilita Tnca din 1922 de catre Crossen, obstetricienii moderni au foarte pufin de avansat.

Se mai descriu si o serie de simptome incon-stante, care completeaza triada simptomatica prin-cipala;

- tulburSri neuro-vegetative de sarcina, estom-pate Tnsa datorita implantarii anormale a oului;

- semnul Adier (sensibilitate abdominala fixa la Tntoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta);

- semnul Cullen (culoarea violacee a cicatricei ombilicale);

- semnul Guyot, proba pungii cu gheafa (fara ameliorare subiectiva la terapia antiinflamatorie);

- semnul Palmer (hipertermia rectala matinala);

- eliminarea de caduca uterina sub forma de mulaj al cavitafii (9, 10).

b. Examenul fizic. ExameuI fizic local genital, facut complet si cu blandefe eviden(iaza:

- colul uterin, violaceu, cu orificiul cervical Tn-chis si cu un grad redus de ramolisment cervical;

- uterul marit de volum, dar nu corespunzator varstei de sarcina apreciata dupa durata ameno-reei;

- latero-uterin, se palpeaza o tumora de dimen-siuni variabile, dureroasa, de obicei cu contur ne-precis si de consistenta moloasa.

Iritatia peritoneului pelvin prin hemoragii tubare limitate determina si alte semne secundare:

- semnul Proust (tipatui Douglas-ului, durere vie la tactui fundului de sac Douglas);

- semnul Solovij (senzafia de zapada la tactui fundului de sac Douglas);

- semnul Ody (durere Tn fundul de sac anterior, Tn regiunea vezicala, mai ales la mictiune);

- semnul Hurzfeld (senzafie imperioasa de mic­tiune);

- semnul Banki (durere provocata la mobilizarea colului);

- semnul Meylan si Mosadegh (durere Tn anus);

- semnul lui Nard (cresterea tumorii de la un examen la altui).

De notat faptui ca aceste semne sunt mult mai pronuntate Tn inundatia peritoneala consecutiva rupturii unei sarcini ectopice (9, 10).

lat8 frecvenfa semnelor clinice Tn sarcina extra­uterina necomplicata (label I), dupa Esposito.

rABELUL I

Frecven(a semnelor clinice aie sarcinii extrauterine dupa Esporito (Lansac 1., Lecomte P.)

2. Examene paraclinice

a. Exploran radiologice. Radiografia abdominala, de putin interes Tn diagnosticul de sarcina extraute­rina Tn primele luni, poate evidentia scheletui fetal, situat latero-uterin, numai dupa luna a V-a. Se poate efectua fie o radiografie simpla, pe gol, fie cu pneumo-peritoneu.

Histerosalpingografia, evidentiaza fie opriri de substanfa de constrast pe traiectui lumenului tubar, fie anomalii de imagini tubare, adeseori discutabile, dar procedeui este periculos si nu este recomandat decat Tn caz de contraindicatie a unei celioscopii si dupa excluderea formala a unei sarcini Tn evolutie.

Ultrasonografia, este de un real folos Tn dia­gnosticul de sarcina extrauterina, dar numai Tn pre-zenfa a trei semne:

- uter go! - absenfa socului gestafional;

- masa latero-uterina, continand eventual un embrion viu (activitate cardiaca pozitiva); ruptura sacului embrionar Tnsa va face dificila interpretarea ecourilor anexiale, haotice, iar Tn 20-44% de cazuri de sarcina ectopica, se constata aspecte de pseudo-sac Tn raport cu decolarea caducii uterine;

- mica colecfie lichidiana retrouterina, semnifi-cand o hemoragie intraperitoneala.

Interesul esential al ultrasonografiei rezida Tnsa Tn punerea Tn eviden(a a unui sac gestafional intrauterin, care permite sa excluda o sarcina extra­uterina, evitand, astfel o spitalizare inutila (8).

b. Rezonanta magnetica nucleara care poate distinge masele tumorale, anexiale, diferentiaza confinutui seros de eel hemoragie, dar nu poate preciza cauzele hemoragiei, metoda fiind Tnsa la TnceputuI posibilitatilor de diagnostic.

c. Explorarile hormonale. Diagnosticul biologic sau imunologic de sarcina are o valoare limitata, deoarece numai Tn 80% din cazuri, reactiile sunt pozitive.

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURG1CALA

Dozarea cantitativa, dinamica, are Tn schimb o certa valoare, dozarea radioimunologica a subuni-tatii beta a HCG avand doua avantaje:

- este specifica;

- este foarte sensibila, limita de detecfie fiind de 5 mUl/ml.

Sensibilitatea sa este de 150 de ori superioara dozarii imunologice, subunitatea beta a HCG dece-landu-se Tn sangele matern la 10 zile post-ovulator, deci Tnainte chiar de Tntarzierea menstruatiei. Va-lorile fractiunii beta a HCG se dubleaza din 48 Tn 48 de ore Tn prima luna de sarcina.

Valorile fractiunii beta a HCG <10 mUl/ml permit excluderea unei sarcini ectopice practic Tn 100% din cazuri (excluzand rezultatele fals negative de interferenta cu LH, care Tn literatura de specialitate nu tree de 5%).

0 dozare a fractiunii beta a HCG >10 m Ul/ml, face dovada prezentei unei sarcini, pentru locali-zarea acesteia, aportui ecografiei fiind foarte pre-tios. Astfel, beta HCG >10 mUl/ml + sac intrauterin = sarcina normala.

- beta HCG >10 mUl/ml + uter gol = sarcina ectopica Tn 76% din cazuri;

- beta HCG >10 mUl/ml + uter gol + masa latero-uterina = sarcina ectopica = 90% din cazuri.

Practic valorile fractiunii beta a HCG de 600 mUl, si absenta sonografica a sacului embrionar pledeaza pentru o sarcina ectopica.

Totusi, ecografia prezinta doua mari dezavan-taje:

- La ora actuala, sacul embrionar nu este vizibil decat dupa a 5-a saptamana de amenoree.

- Prezenta imaginilor de pseudo-sac Tn raport cu decolarea caducei uterine.

Din acest considerent se va continua suprave-gherea bolnavei repetand examenele daca suspi-ciunea clinica persista (8).

Daca nu exista posibilitatea dozarii fractiunii beta a HCG, nu se vor opri la domiciliu decat fe-meile care nu au un test pozitiv de sarcina (biologic sau imunologic) si un examen ecografic care face dovada indiscutabila a unui sac gestational intra­uterin. In toate celelalte cazuri, spitalizarea femeii este obligatorie cu suspiciunea unei sarcini extra-uterine.

Alte investigafii hormonale, cu dozarea proteinei specifice de sarcina (SPI), dozarea hormonului lactogen placentar (HPL) sau a steroizilor sexuali, nu sunt concludente, neavand utilizare practica.

d. Chiuretajul biopsic urmat de examenul histo-patologic al mucoasei uterine.

Dupa prof. dr. Luca V., chiuretajul uterin are marele avantaj ca exclude sarcina intrauterina, iar examenul histopatologic Tntareste un diagnostic prezumtiv de sarcina prin:

- absenta vilozitatilor coriale;

- prezenta deciduei cu eventualele atipii Arias-Stella (citoplasma cu aspect vacuolar, spumos, mi-toze cu locuri atipice, nuclei hipertrofici si hiper-cromatici).

e. Celioscopia constituie mijiocul de diagnostic eel mai sigur mai ales Tn cazurile dubioase, evi-dentiind o tumefactie violacee, alungita Tn sensul trompei, cu scurgeri de sange brun prin pavilion si prezenta de sange negricios Tn cantitate foarte mica (cativa ml) Tn fundul de sac Douglas. Re­zultatele fals negative sunt exceptionale (0,01%), iar cele fals pozitive sunt mai rare (1,6%), legate de o proasta vizualizare a pelvisului (aderente, bride).

Celioscopia prezinta doua avantaje esentiale:

- evita o laparotomie inutila Tn 60% din cazuri;

- creste procentui de diagnostic al sarcinii extra-uterine nerupte.

Tn acelasi timp Tnsa prezinta trei inconveniente majore:

- necesita o spitalizare de cateva zile;

- riscul anestezic si operator nu este de neglijat;

- poate fi inutila Tn aproximativ 31% din cazuri (Tn 17% din cazuri pelvisul este normal, iar Tn 24% din cazuri, sarcina este normala).

lata de ce atitudinea logica este selecfionarea indicatiilor prin combinarea examenelor, Tn particu­lar prin dozarea fractiunii beta a HCG plasmatic si prin ecografie (8).

f. Puncfia fundului de sac Douglas (culdocen-teza). Punctia vaginala Tn fundul de sac Douglas efectuata sub anestezie generala, nu are valoare decat daca este pozitiva, extragand sange lactat, negricios cu microcheaguri.

Daca accidentui hemoragic nu s-a produs Tnca, functia vaginala este negativa Tn 20-28% din cazuri. In aceste situatii, se poate recurge la puncfia for-matiunii tumorale latero-uterine, de mai pufin inte-res practic Tnsa.

Punctia franc-pozitiva, confirmand diagnosticul pune indicatia de laparotomie de urgenta, pe cand o punctie negativa nu exclude diagnosticul de sar­cina, bolnava urmand a fi supravegheata Tn conti-nuare.

g. Laparotomia exploratorie constituie actui final $i Tn acelasi timp eel mai specific mod de diagnos­tic (9, 10).

Patologia chirurgical8 ginecologica

h. Explorarile de laborator nespecifice traduc de obicei modificSrile determinate de hemoragia intra-peritoneala;

- scaderea numarului de hematii si a hemoglo-binei, reticulocitoza, eventual o hiperleucocitoza;

- hiperbilirubinemie, cresterea amilazei serice;

- hematurie, porfirinurie, cresterea urobilinogenu-lui urinar (9, 10). . ;

Notam si dozarea creatinkinazei serice crescuta (aprox. 284 u/l) ca urmare a distrugerii stratului muscular al trompei de catre trofoblast, un test util fn diagnosticul precoce al sarcinii tubare (9).

Diagnostic diferenfial, forme clinice

Sarcina extrauterina se prezinta ca un polimor-fism aproape neTntalnit Tn patologia ginecologica, ceea ce face ca femeia sa solicite sfatui si con-sultatia la medici de diferite specialitati pana sa ajunga la medicul ginecologic.

lata de ce William Osier afirma ca ,,specialitatea (ginecologia) care pune diagnosticul corect si tra-teaza cu succes o sarcina ectopica, trebuie res-pectata de toti".

Aproape 50 de afectiuni pot fi confundate cu sarcina ectopica, dintre care cele mai frecvente sunt:

- avortui uterin;

- apendicita acuta;

- salpingita acuta;

- ruptura de folicul ovarian sau de corp galben chistizat;

- chist endometriozic ovarian; sarcina asociata cu fibrom uterin;

- chist de ovar torsionat;

- colica renala etc.

Diagnosticul diferential este dificil mai ales Tn formele clinice ale sarcinii extrauterine care simu-leaza un avort uterin (forma pseudo-abortiva), o apendicita acuta (forme pseudo-apendiculare) sau o salpingita acuta (forme pseudo-salpingitice) si-tuatii Tntalnite eel mai frecvent Tn practica medicala.

In forma pseudo-abortiva, hemoragiile sunt im-portante, dar la tactui vaginal colul este Tnchis, corpul uterin este mai mic decat varsta sarcinii, iar latero-uterin se palpeaza o formatiune tumorala.

In forma pseudo-apendiculara, durerile sunt lo-calizate Tn fosa iliaca dreapta, iar Tn forma pseudo-salpingitica, febra hiperleucocitoza si absenta metro-ragiei pot pune probleme.

ContextuI clinic si Tn special explorarile para-clinice, dozarile hormonale, ecografia, celioscopia

si Tn ultima instanta punctia vaginala transeaza diagnosticul.

Evolufie, complica^i

Exceptional, regresia spontana este posibila, cu resorbtie progresiva a oului si a cheagurilor.

Cel mai frecvent Tnsa, evolufia se face spre complicatii, Tn absenfa intervenfiei survenind acci-dente hemoragice grave:

- prin ruptura sau fisurarea trompei;

- prin avort tubo-abdominal.

Sarcina extrauterina complicata

a. Inundafia peritoneala, consecutiva rupturii unei sarcini sau unui avort tubar reprezinta posibilitatea evolutiva cea mai grava, fiind considerata o mare urgenta chirurgicala (abdomen acut chirurgical).

In forma tipica, forma cataclismica, diagnosticul este flagrant usor de stabilit, bolnava prezentand o durere brusca, sincopala ,,Tn pumnal" localizata Tn abdomenul inferior sau fosa iliaca cu iradiere Tnalta, Tn umarul drept de obicei (semnul Laffont) urmata de lipotimii.

Semnele generale traduc o hemoragie interna:

- paloare intensa, lizereu cianotic peritoneal (semnul Marius Georgescu);

- tensiunea arteriala este scazuta, tahicardie, pulsul nefiind Tnsa Tn concordanta cu marimea pier-derii de sange.

Examenul abdominal local arata:

- o culoare violacee a cicatrice! ombilicale (semnul Cullen) la inspectie;

- meteorism abdominal, moderat si sensibilitate la palpare, contractura musculara fiind absenta;

- matitate deplasabila pe flancuri Ti percutia du-reroasa (semnul Stor).

Examenul genital furnizeaza semnul capital, stri-gatui Douglas-ului, constand dintr-o durere atroce la palparea fundului de sac Douglas, care este Tn tensiune. StrigatuI Douglas-ului si absenta contrac-turii musculare constituie semnul lui Proust.

Un semn important Tn inundatia peritoneala este si semnul lui Mordor (senzatia de plutire a uterului Tn pelvis), putandu-se constata si celelalte semne secundare: Solovij, Ody, Banki, Meylan, Mosadegh.

Puncfia vaginala extrage sange ros, proaspat, incoagulabil, confirmand diagnosticul de inundatie peritoneala si comandand laparotomia de urgenta:

celioscopia si ultrasonografia fiind inutile.

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

b. Forme atipice. Daca Tn forma tipica, forma cataclismica a inundate! peritoneale, diagnosticul este usor, Tn formele atipice este mai dificil, astfel:

- In forma atenuata de zece ori mai frecventa ca forma tipica, sindromul dureros de debut este mai putin brutal, urmat de vertij, mai rar tendinfa la lipotimie.

- Semnele anemiei secundare sunt mai pufin evidente, prabusirea tensiunii arteriale urmand dupa o evolufie trenanta de cateva zile, punc^ia vaginala sau celioscopia confirmand prezenfa hemoperito-neului (12).

- Forma pseudo-apendicuiara, evolueaza cu du-reri localizate Tn fosa iliaca dreapta, febra, varsaturi.

- Forma pseudoperitonitica, evolueaza cu con-tracturi abdominale.

- Forma pseudo-ocluziva, se caracterizeaza prin varsaturi si meteorism abdominal, radiografia ab­dominala fara preparare, pe gol, avand o valoare enorma, evidentiind semnele unui hemoperitoneu (anse moderat destinse), separate de benzi si triun-ghiuri opace, reprezentand lichidul intraperitoneal.

- Se mai descriu forme pseudohemolitice, Tnso-fite de ictere prin resorbtia sangelui din cavitatea peritoneala si chiar forme cu coagulare intravascu-lara diseminata (12).

Diagnosticul diferential ai acestor forme atipice se va face cu o apendicita acuta, o ocluzie intesti-nala, un ulcer perforat, o pancreatita acuta, o colica biliara sau o colica renala, contextui clinic si Tn ultima instanfa puncfia vaginala, transand diagnosticul.

Hematosalpinxul

Hematosalpinxul prezinta aceleasi simptome ca o sarcina extrauterina necomplicata Tnca, cu doua elemente Tn plus:

- prezenta unei mase latero-uterine mai mari;

- o anemie mai importanta deoarece hemato-salpinxul constituit este totdeauna pe cale de fi-surare a trompei sau de avort tubo-abdominal (12);

- celioscopia evidentiaza, fie o ampula tubara dilatata, fie o masa anexiala acoperita de epiploon, dar lasand sa apara cheaguri negricioase de sange (hematom localizat periovarotubar);

- puncfia vaginala va transa diagnosticul, extra-gand sange necoagulabil.

Hematocelul

Semnele functionale sunt asemanatoare celei din sarcina tubara necomplicata, dar mai accentu­ate. Bolnava prezentand:

- metroragii persistand de cateva saptamani, aparute dupa o iregularitate menstruala;

- durere pelviana, mai mult sau mai pufin vie, asociata la tulburari de compresiune rectala sau vaginala;

- o masa pelviana, fara limite nete, de consis-tenta inegale, deplasand uterul anterior;

- ecografia arata o tumora pelvina prost deli-mitata, de aspect heterogen;

- punctia vaginala are o importantS diagnostics fundamentala extragand sange incoagulabil si con­firmand intervenfia chirurgicala.

PARTICULARITATILE ALTOR VARIETATI TOPOGRAFICE ALE SARCINII EXTRAUTERINE

Simptomatologia si conduita Tn celelalte varietati topografice, mai mult sau mai putin asemanatoare cu sarcina tubara, prezinta unele particularitati, unele nuantari, Tn functie de localizarea sarcinii extrauterine.

Sarcina ovariana

AceastS varietate topografica este foarte rara (ca un ,,leu albastru", dupa expresia lui Tate), incidenta ei fiind cuprinsa Tntre 0,4-1% din totalul sarcinilor ectopice (14).

Simptomatologia este comuna cu a sarcinii tu-bare, celioscopia putand fi de un real folos Tn dia­gnosticul pozitiv al acestei varietati topografice. Evo-lutia este de asemenea asemanatoare cu a sarcinii tubare, complicandu-se cu o ruptura precoce, ne-depasind 7-8 saptamani, datorita vascularizatiei in-suficiente si rigiditafii ovarului.

TratamentuI este chirurgical, mai mult sau mai putin conservator, depinzand de posibilitatea asigu-rarii hemostazei (ovariectomie partiala sau totala). Daca ovarul controlateral este indemn, se prefera ovariectomia totala, iar daca ovarul este greu de identificat Tn tumora care inglobeaza si trompa, se impune chiar anexectomie (16).

Sarcina abdominala

Sarcina abdominala reprezint§ 1 % din sarcinile ectopice, localizarea putand fi primara sau secun-dara, implantatia primara fiind trompa, ovarul sau chiar uterul.

3148

Patologia chirurgicalS ginecologicS

Ca evolufie, Tn mod exeptional poate depasi 5 luni. Placenta este inserata pe ansele intestinale sau alte viscere, chiar pe marile vase.

Ca particularitati clinice, trebuie refinute durerile abdominale, care sunt de fapt miscari fetale, apre-ciate ca dureroase. Dintre explorarile paraclinice, radiografia abdominala si ecografia deceleaza po-zifia Tnalta si anormala a fatului.

Tratament. Intervenfia chirurgicala este trata-mentui de elecfie. Dupa laparotomie, se deschide sacul amniotic, se ligatureaza cordonul ombilical la insertia lui si se extage fatul. Daca locul de insertie ai placentei este abordabil chirurgical, se poate tenta si extragerea acesteia operafia fiind Tnsa riscanta. Daca locul de insertie este pe ansele in­testinale, placenta se lasa pe loc, urmand ca aceas-ta sa se resoarba ulterior. Postoperator, adminis-trarea de Metotrexat sau Dactinomycina, contribuie la distrugerea trofoblastului si accelereaza rezorbtia placentei (12).

Sarcina cervicala

Frecvenfa sarcinii cervicale este rara, variind Tntre 1/151 000-1/161 000 sarcini.

Dupa implantarea oului, trofoblastui traverseaza cu usurinta mucoasa endocolului, patrunde apoi Tn grosimea peretelui cervical, sarac Tn fibre muscu-lare, care este destins progresiv si cedeaza, se rupe. Tntreruperea sarcinii are loc de obicei Tn primele 2-3 luni, exceptional ajungand pana Tn luna VI, prin hemoragii grave, care pot pune Tn pericol viafa femeii, mortalitatea materna fiind Tnca foarte ridi-cata 25-60%. -

Ca particularitate, examenul local confirms dia-gnosticul, colul fiind dilatat, cu aspectui caracteristic de ,,butoias", violaceu, bogat vascularizat, iar din orificiul extern se scurg pungi cu fragmente de \e-sut negricios. Ecografia evidentiaza caracteristicile colului dilatat (10).

Tratament. Pentru salvarea bolnavelor, histerec-tomia totala cu conservarea anexelor este cea mai sigura conduita.

Sarcina intramurala

Sarcina intramurala, denumita si Jntramuscu-lara" reprezinta 0,2% din sarcinile extrauterine, gre-farea oului facandu-se Tn grosimea muschiului uterin.

Diagnosticul, greu de facut, sugerat de durerea si dezvoltarea anormala a uterului, este stabilit numai dupa aparitia complicatiilor (ruptura peretelui

uterin sau suprainfectia). Confirmarea diagnosticului se face de obicei intraoperator si de catre examenul histopatologic.

TratamentuI chirurgical este regula si se Tncadrea-zS Tn limitele interventiilor conservatoare, practican-du-se miometrectomie, conduita radicals, histerec-tomia, fiind excep(ionala (14).

Tn afara acestor varietati de sarcina ectopica, se mai descriu si alte forme rare, cu simptomatologie mai mult sau mai pufin ectopica, de cele mai multe ori fiind diagnosticata intraoperator.

- sarcina angulara, Tn care tactui vaginal evi-denfiaza o boselura de consisten{a moale Tntr-un corn care se continua cu uterul (10);

- sarcina cornuala, grefata Tn cornul uterului dublu sau septat, frecvent confundata cu sarcina angulara;

- sarcina Tn corn rudimentar, excepfionala, dia­gnosticata doar prin celioscopie sau laparotomie;

- sarcina intraligmentara, cu o simptomatologie asemanatoare cu sarcina abdominala;

- sarcina ectopica multipla, cu mai multe forme anatomo-clinice, simultan Tn ovar si trompa, si-multan Tn trompa si cavitatea peritoneala, Tn aceiasi trompa, Tn ambele trompe, sau simultan Tn uter si trompa.

Aceasta ultima asociere, sarcina intruterina + sarcina extrauterina, clasic rara (la 30 000 sarcini), poate fii mai frecventa Tn urma inducerii ovulatiei prin HMG si HCG, tabloul clinic fiind al unei ame-nintari de avort cu o masa anexiala dureroasa (8).

TRATAMENT

TratamentuI profilactic

Tn prezent, diagnosticul corect este posibil si tratamentui sarcinii ectopice este de obicei Tncunu-nat de succes, se accentueaza foarte pufin asupra prevenirii afectiunii.

Nu Tntamplator, Curran afirma ca dupa anul 2000, mai mult de 10% din femeile de varsta reproductiva vor fi sterile din cauza bolii inflamatorii pelvine (BIP), si mai mult de 3% vor face o sarcina ecto­pica. lata de ce, tratamentui BIP trebuie sa fie precoce si agresiv, cu utilizarea de antibiotice cu spectru larg, care sa vizeze atat anaerobii, cat si chlamidiile.

In aceiasi timp, estroprogestativele si inductorii de ovulatie vor fi folosite cu mult discernamant, iar insertia dispozitivelor intrauterine, se va face cu respectarea contraindicatiilor; cunoscut fiind faptui

3149

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

ca acesti factori sunt incriminati in prezent, Tn etiologia sarcinii ectopice.

TratamentuI curativ

TratamentuI chirurgical, indicafii terapeutice. Sin-gurul tratament logic al sarcinii extrauterine este tratamentui chirurgical. Toate sarcinile extrauterine complicate sau nu cu accidente hemorgice, vor fi operate de urgen(a.

TratamentuI chirurgical al sarcinii ectopice poate fi radical sau conservator, decizia pentru care pro-cedeu se opteaza, fiind dificil de ales.

TratamentuI radical, salpingectomia, este indicat la bolnavele cu leziuni anterioare tubare, la cele cu ruptura tubara, cand hemoperitoneui este asociat cu stare de soc hemoragic sau sangerare necon-trolata si cand pacienta nu mai doreste sarcini.

TratamentuI clasic al sarcinii ectopice este sal­pingectomia, cu sau fara rezectie cuneiforma a por-tiunii interstitiale a trompei. Dupa N.N. Gheorghiu si colab., nu este de recomandat o intervenfie conser-vatoare (salpingectomia partiala) Tn sarcina ecto-pica, cauza ramanand pe loc si expunand la o sarcina extrauterina iterativa Tn aceeasi trompa.

Fulsher, Malkasian, Webster, pledeaza, de ase-menea pentru salpingectomie cu rezectie cunei­forma a portiunii interstitiale a trompei, procentui pentru sarcina extrauterina repetata variind Tntre 10-29,7%.

In schimb, Kalchman si Meltzer, sustin ca re-zectia cuneiforma, ca parte a salpingectomiei, nu protejeaza Tmpotriva sarcinii interstitiale si ea pre-dispune la ruptura uterina Tntr-o sarcina ulterioara.

Sunt si situafii cand se recurge la o chirurgie conservatoare: trompa opusa extirpata printr-o in-terventie anterioara, compromisa functional sau daca femeia Tsi doreste un copil aceasta situatie, se va practica:

- fie o salpingectomie lineara cu enuclearea oului, o veritabila mica cezariana tubara, sau o salpingectomie partiala cu sau fara anastomoza (aceasta putand fi analizata si mai tarziu):

- fie expresia trompei Tn scopul evacuarii oului prin pavilionul tubar, ca Tntr-un avort tubo-abdominal Tn curs sau Tntr-o sarcina ampulara situata foarte aproape de pavilion (16).

Daca Tn sarcina extrauterina necomplicata, ne-rupta (interventia facandu-se ,,la rece") se poate practica o incizie Pfannenstiel, Tn inundatia perito-neala, incizia va fi totdeauna mediana, subombi-licata, cat mai rapida, cu o energica reanimare, pre,

intra si postoperator si sub anestezie generala cu intubatie orotraheala.

In hematocel, se va practica, de asemenea, salpingectomia, dar interventia poate fi dificila, de-oarece aderenfele pot fi organizate, formand o ve­ritabila bariera, uneori fiind necesara chiar o ane-xectomie.

Tn prezent Tnsa, Tn tratamentui chirurgical con­servator al sarcinii extrauterine nerupte castiga, din ce Tn ce mai mult teren laparoscopia (celioscopia), contraindicata Tnsa Tn sarcina extrauterina rupta, cu inundate peritoneala.

TratamentuI laparoscopic trebuie luat Tnsa Tn considerare la o femeie de varsta reproductiva, care-si doreste copii.

Ca tehnica, se practica o salpingotomie lineara, efectuata prin curent de Tnalta frecventa, hemostaza realizandu-se prin electrocoagulare.

Salpingotomia este interventie chirurgicala frec­venta, controlata, care permite reconstructia trompei uterine mai bine decat salpingectomia, permitand, Tn acelasi timp pastrarea fertilitatii pacientei.

TratamentuI medicamentos

Tn formele precoce ale sarcinii ectopice, s-a pre-conizat recent si un tratament medicamentos: admi-nistrarea de Metotrexat sau de Ru 486 (Mifepris-ton).

MetotrexatuI se poate administra, fie pe cale ge­nerala Tn doze mari, antrenand rezorbtia trofoblas-tului, dar cu efecte secundare, care nu sunt de neglijat, fie prin injectarea acestuia direct Tn inte-riorul sacului gestafional sub control celioscopic, evitandu-se pasajul sistematic al medicamentului. Astazi este aproape abandonat, datorita riscului utilizarii unui antimitotic (19).

Folosirea Ru 486 inhibitor al actiunii progestero-nului la nivel receptorilor, deja utilizat Tn Tntreruperea de sarcina, prezinta mai mult interes teoretic Tn tratamentui medical al sarcinii extrauterine, prezen-tand, fata de Metotrexat, avantajul ca nu are to-xicitatea acestuia. Ca mod de actiune, Ru 486 (Mifepriston), opreste dezvoltarea trofoblastului.

Totusi, la ora actuala, nu poate fi utilizat ca tratament de rutina al sarcinii extrauterine, avand Tn vedere numarul redus de cazuri comunicate si re-zultatele negative comunicate.

Utilizarea Ru 486 poate fi interesata Tn prega-tirea chirurgiei percelioscopice, clivajul oului fiind, astfel, facilitat (19).

Patologia chirurgicala ginecologica

PROGNOSTICUL SARCINII EXTRAUTERINE

Sarcina extrauterina reprezinta Tnca o cauza de moarte materna 6,5% din decesele materne fiind legate de sarcina extrauterina.

Viitorul obstetrical al femeilor operate de extra­uterina este sumbru: 50% raman sterile involuntar, 30% vor avea unul sau mai multi copii, iar 15% vor face o noua sarcina ectopica.

Dupa chirurgia conservatoare indicele de sar­cina este de 35%, indicele recidivelor este de 9% (8).

BIBLIOGRAFIE

1. Alessandrescu Dan - Biologia reproducerii umane, Buc, Ed. Medicala, 1976.

2. Bruhat M.A. et al. - Treatment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy. Fertil. Steril., 1980, 33, 411.

3. Chaprol C. et al. - Complications of gynecologic laparos­copy. Gynaecological Endoscopy, 2000, vol. 9, suppl. 1, pg. 21.

4. Cristea Alexe - Un nou procedeu chirurgical Tn tratamentui hemoragiilor consecutive sarcinii cervicale (Dublu cerclaj al colului uterin). Sesiunea stiin(ifica a cadrelor didactice, IMF, Bucuresti, 25.X.1972.

5. Gheorghiu N.N. si colab. - Clinica ?i laboratorul Tn dia-gnosticul de sarcina extrautrina necomplicata. - Obst. si Ginec., 1966, 1, 43.

6. Herbst A. et al. - Comprehensive Gynecology, Mosby Year Book, St. Louis, Missuri, 1991.

7. Kalchman G.C., Meltzer R.M. - Interstitial pregnancy following homolateral salpingectomy. Amer. J. Obst. Gyn., 1966, 96,1139.

8. Lansac J., Lecompte P. - Gynecologic pour Ie praticien, SIMEP, Ed. Paris, 1989.

9. Luca V. - 0 urgenta chirurgicala absoluta - sarcina extra­uterina, Via(a Medicala, 1990, 32, 3.

10. Luca V. - 0 urgenta chirurgicala absoluta - sarcina extra­uterina, Viafa Medicala, 1990, 34, 2.

11. Oelsner G., Tarlatzis B. - Radical surgery for extrauterine pregnancy. In: Alan De Cherny - Ectopic Pregnancy, Aspen Publication, maryland, 1986, pg. 125-132.

12. Marinescu B. - Sarcina extrauterina. In: Proca E. (sub re-dac(ia), Tratat de patologie chirurgicala, vol. VII, Buc, Ed. Medicala, 1984, pg. 387-409.

13. Pouly J.L, Bruhat M. et al - Update on ectopic pregnancy - Gynaecological Endoscopy, 2000, vol. 9, suppl. 1, pg. 8.

14. Rebedea Tr. - Genitologia, IMF Buc, 1981.

15. Schoen J.A., Novak R.J. - Ectopic pregnancy. Obstet. Gynec, 1975, 45, 542.

16. Sirbu P. - Sarcina extrauterina. Obst. si Ginec., 1971, 3, 333-341.

17. Speroff L. et al. - Clinical Endocrinology and Infertility - 5th Edition, Williams and Wilkins, Baltimore, 1994, Ectopic Preg­nancy, pg. 947-967.

18. Tabaste J.L. et al. - Ectopic pregnancies and gynaecologi­cal endoscopy surgry - Gynaecological Endoscopy, 2000, vol. 9, suppl.1, pg. 26.

19. Vartej P. - Ginecologie, Buc, Ed. All Educational S.A, 1997.

20. Webster H.D. et al. - Ectopic pregnancy, Amer. J. Obst. Gynec, 1965, 92, 23.