SCHIZOFRENIA
Articol realizat de: Dr.Virgil Simionescu, medic primar psihiatru,
colaborator ROmedic
Cu toate progresele realizate īn ultimii ani īn descifrarea mecanismelor etiopatogenice si terpeuticii, schizofrenia ramīne īn continuare cea mai enigmatica si dramatica boala cu care se confrunta psihiatria. Rezultatele cercetarilor realizate prin dezvoltarea tehnicilor imagistici cerebrale, extinderea studiilor clinice si epidemiologice, aprofundarea cunoasterii factorilor biologici si psihosociali, ca si introducerea noilor agenti terapeutici reprezentati de antipsihoticele atipice, au contribuit īn mare masura la cunoasterea, īntelegerea si abordarea terapeutica a bolii. Din punct de vedere clinic si evolutiv, schizofrenia ramīne marcata de debutul la vīrste tinere si evolutia prelungita care afecteaza calitatea vietii pacientilor, precum si de costurile imense atīt pentru pacienti si familiilor acestora, cīt si pentru societate.
Definitie
Formularea unei definitii a schizofreniei este dificila. Aceasta deoarece si la ora actuala exista divergente īntre psihiatri, ideile contradictorii īncepānd cu notiunea de tulburare sau grup de tulburari si continuānd cu criteriile diagnostice, etiopatogenia si posibilitatile evolutive. Majoritatea autorilor, īn concordanta cu sistemele de clasificare nosologica operante īn prezent, prefera ideea unui grup de afectiuni de tip schizofren. Conform ICD 10, tulburarile de tip schizofren sunt definite de prezenta unor distorsiuni fundamentale si specifice ale gāndirii, perceptiei si ale afectelor care sunt neadecvate momentului conjunctural (bizarerii). Cāmpul de constiinta clar si capacitatea intelectuala sunt de obicei mentinute, desi unele deficite cognitive se pot instala īn decursul timpului.
Date epidemiologice
S-a estimat o rata de aproximativ 1% a prevalentei schizofreniei indiferent de zona geografica sau cultura, cu alte cuvinte exista 1% sanse 141s185b ca o persoana sa sufere cel putin un episod psihotic etichetat drept schizofrenie, pe parcursul vietii sale. Incidenta anuala este de 0,2 la 1000 (numarul de cazuri noi diagnosticate īntr-un an). Se accepta o proportie relativ egala a tulburarii la ambele sexe.
Incidenta debutului īn schizofrenie atinge un maximum la barbatii īntre 15 si 24 de ani. Pentru femei, vārful este īntre 24 si 34 de ani.
Mortalitatea ramāne aproape de trei ori mai mare la schizofreni īn comparatie cu restul populatiei. Riscul cel mai mare a fost constatat la pacientii cu vārsta sub 40 de ani si cei aflati īn primii ani de evolutie.
Riscul suicidar este foarte crescut īn schizofrenie. Aproximativ o treime dintre pacienti prezinta o tentativa autolitica īn antecedente, iar 10% reusesc suicidul. Factorii de risc suicidar sunt: sexul masculin, vārsta sub 30 de ani, celibatar care locuieste singur, fara ocupatie, evolutie cu frecvente recaderi, dispozitie depresiva pe parcursul ultimului episod, toxicomanie si externarea recenta din spital. Se pare ca pacientii cu schizofrenie paranoida si cei cu nivel educational ridicat au un risc crescut de comportament suicidar, probabil datorita sentimentelor de nesiguranta, lipsa sperantei si realizarea faptului ca dorintele si telurile propuse nu se vor materializa niciodata.
Asemeni altor pacienti psihotici, schizofrenii prezinta o rata īnalta a infractionalitatii si comportamentului violent. Cei care consuma alcool au un risc crescut de comportament agresiv, inclusiv omucidere. Manifestarile violente sunt de cinci ori mai frecvent īntālnite la schizofreni fata de persoanele fara tulburari psihice.
Pacientii cu schizofrenie reprezinta aproximativ 40% din cazurile spitalizate īn unitati psihiatrice, cifra care practic "secatuieste" bugetul pentru sanatate chiar si al celor mai dezvoltate state din lume.
Datorita cronicizarii si profundei invalidari a pacientului, schizofrenia este considerata cea mai severa si invalidanta tulburare psihica, oriunde īn lume.
Etiologie
Exista un consens printre cercetatori conform caruia schizofrenia este o boala multifactoriala. Indivizii pot prezenta o predispozitie genetica, dar aceasta vulnerabilitate nu este exprimata fara interventia altor factori. Cu toate ca acesti factori sunt īn majoritate ambientali, īn sensul ca nu sunt codificati īn structura AND-ului, cei mai multi sunt biologici si nu psihologici, ca de exemplu traumatismele la nastere sau factorii nutritionali. Studiile actuale analizeaza o multitudine de factori posibil implicati: genetici, anatomici, circuite neuro-functionale, electrofiziologici, neurochimici, imunologici si neurofarmacologici, endocrinologici, factorii de dezvoltare neuronala, factorii socio-familiali si de dezvoltare individuala etc. La ora actuala, cert este ca grupul schizofreniilor cuprinde un grup de tulburari psihice relativ omogene sub aspectul exprimarii lor clinice, dar a caror etiologie cuprinde o paleta extrem de larga de factori endo-exogeni aflati īntr-o interconditionare dinamica. Aceste etiologii deosebit de diverse explica de altfel unicitatea si irepetabilitatea tabloului clinic la fiecare schizofren īn parte, dar si trasaturile commune, definitorii, valabile pentru īntreaga grupa de schizofrenii.
Clinica
Tabloul clinic al schizofreniei este recunoscut de aproape toate culturile, primele descrieri fiind consemnate cu 1400 de ani ī.e.n. Conceptul de schizofrenie a īnceput sa capete contur īn secolul al XIX-lea, odata cu primele īncercari de clasificare a bolilor psihice.
Semnele premorbide ale schizofreniei trebuie foarte bine cunoscute. Tabloul tipic, dar care nu este obligatoriu prezent, este cel de personalitate premorbida schizoida sau schizotipala. Aceste personalitati se caracterizeaza prin pasivitate, nu sunt comunicativi, sunt introvertiti. Persoana respectiva are putini prieteni, evita sexul opus, nu participa la activitati de grup (petreceri, dans, sporturi de echipa). Prefera sa se uite la televizor, sa joace jocuri ore īntregi īn fata calculatorului sau sa asculte muzica īn detrimentul activitatilor sociale utile.
Prodromul are de regula o durata medie de cca. un an de zile (se descriu si forme rare de schizofrenie cu debut brusc), cānd cei din jur constata modificari psihocomportamentale si socio-relationale, dar din nefericire īn aceasta faza a bolii consultul psihiatric este amānat nejustificat si chiar evitat.
Debutul mai tardiv si evolutia mai buna raportata la sexul feminin reprezinta cea mai importanta constatare, iar cauza acestei diferente dintre sexe ramāne īnvaluita īnca mister. Debutul tulburarii este observat de catre familie si prietenii care caracterizeaza pacientul ca fiind schimbat, "nu mai este aceeasi persoana". Individul nu mai are acelasi randament īn activitatile zilnice, apare ca detasat de ceea ce se īntāmpla īn jur si cu o atitudine de autoabandon. Īn schimb, poate deveni interesat si aderent fata de idei abstracte, filosofice, religioase, ocultism.
Treptat, indivizii afectati pierd contactul cu realitatea si dezvolta urmatoarele fenomene:
» Perplexitate - la debutul afectiunii, pacientii declara ca experientele zilnice par stranii, nu īsi dau seama care este motivul schimbarilor comportamentale si ale personalitatii, de unde provin simptomele pe care le traiesc.
» Izolare - pacientul se retrage īn singuratate, are sentimentul ca este diferit fata de cei din jur si evita compania celor care, altadata, īi erau apropiati.
» Anxietatea si teroare - un sentiment de discomfort general si anxietatea invadeaza trairile zilnice. Aceasta anxietate poate atinge paroxismul cānd pacientul percepe realitatea ca fiind amenintatoare si atribuie aceste pericole unor surse externe.
Alte semne si simptome ale perioadei prodromale sunt: comportamentul bizar (ciudat), modificari ale afectivitatii, tulburari de limbaj, idei bizare, experiente perceptuale ciudate.
Īn perioada de stare a schizofreniei semnele si simptomele se refera la aspectul exterior, perceptia, atentia, memoria, gāndirea, afectivitatea, vointa si alte sectoare ale personalitatii bolnavului, care sunt profund alterate. Vom expune cele mai frecvente aspecte legate de acest subiect.
Aspectul general
Aspectul exterior al pacientului schizofren acopera un spectru larg de manifestari, de la agitatie psihomotorie, dezorientare temporo-spatiala, pāna la comportament linistit, pacientul pare morocanos, cufundat īn propriile gānduri sau chiar imobil. Pot fi vorbareti, dornici de comunicare, pot prezenta atitudini bizare, stereotipii, manierisme. Sunt imprevizibili, pot trece usor de la o stare de liniste la un comportament violent, neprovocat, deseori sub influenta halucinatiilor. Comportamentul agitat contrasteaza cu starea de stupor catatonic, īn care pacientul este imobil, nu raspunde la stimulii exteriori, nu vorbeste, au stereotipii de pozitie, flexibilitate ceroasa, negativism verbal sau din contra prezinta ecomimie, ecolalie, ecopraxie,.
Deseori pacientul are un aspect neīngrijit, murdar, expresia ignorarii regulilor de igiena corporala si a dezinteresului fata de lumea exterioara si propria persoana.
Din primele īncercari de a stabili un contact emotional, clinicianul observa raceala afectiva, lipsa empatiei si "zidul imaginar" pe care pacientul si l-a construit si care īl separa de lumea exterioara.
Tulburarile de perceptie
Falsele perceptii reprezinta un aspect clinic comun īn schizofrenie. Īn cazul absentei excitantului extern acestea se numesc halucinatii si pot fi proiectate la nivelul oricarui analizator. Cele mai frecvente sunt halucinatiile auditive, sub forma vocilor amenintatoare, adesea cu un continut obscen, acuzator sau insultator, foarte rar cu un continut placut. Pacientii relateaza frecvent cum doua sau mai multe voci discuta īntre ele despre bolnav sau o voce īi comenteaza actiunile pacientului. De un interes clinic special se bucura halucinatiile imperative (comenzi halucinatorii) care influenteaza comportamentul pacientului (risc heteroagresiv si suicidar).
Pseudohalucinatiile apar sub forma furtului gāndirii, sonorizarea gāndirii, ecoul gāndirii, miscari impuse etc.
Halucinatiile vizuale, tactile, gustative si olfactive pot sa apara īn tabloul clinic al schizofreniei, dar de obicei ele sunt expresia unui proces organic cerebral (vascualar, posttraumatic, tumoral, dismetabolic, toxic etc.) Halucinatiile cenestezice (falsele perceptii īn ceea ce priveste functionarea anormala a organelor interne) sunt adeseori descrise de catre pacientii schizofreni. Pacientii acuza senzatia ca "a luat foc creierul", "īmi sunt mutate organele", "nu īmi mai bate inima", "am un sarpe īn stomac".
Īn afara halucinatiilor, deseori pacientul schizofren descrie iluzii (falsa perceptie a unui excitant real).
Atentia, memoria si gāndirea
Atentia si memoria sunt de obicei īn limitele normalitatii. Īn schizofrenie se īntālneste un spectru larg de tulburari ale gāndirii, de ritm si coerenta, de continut si ale expresiei verbale si grafice.
Fluxul gāndirii poate fi accelerat pāna la "mentism" sau redus pāna la "fading" sau baraje ale gāndirii. Ideile sunt abstracte, bizare, lipsite de pragmatism, se constata o lipsa a conexiunilor (slabirea asociatiilor), vorbirea alaturi de subiect, raspunsuri pe lānga īntrebare, tangentiale, circumstantiale care, alaturi de modificarile coerentei si tulburarile expresiei verbale, fac discursul greu de urmarit, incomprehensibil uneori.
Delirul este tulburarea de continut cea mai importanta. Tematica delirului variaza de la grandoare la persecutie. Prezentam īn continuare temele delirante cele mai frecvente: grandoare, negatie, persecutie, hipocondrie, sexuale, religioase, de urmarire si prejudiciu, de relatie s.a.
Tulburarile de limbaj constau īn cuvinte noi create de pacient, cu un īnteles special sau fara īnteles (neologisme active, respectiv pasive), cuvinte obisnuite care capata un anumit īnteles pentru pacient (paralogisme), verbigeratie, paragramatism, embololalie, jargonofazie, mutism.
Afectivitatea
Dispozitia depresiva poate fi constatata atāt īn episodul acut cāt si rezidual, dupa episodul psihotic. Uneori, simptomele depresive se refera la o depresie secundara procesului psihotic (depresia post-schizofrenie) asupra careia vom reveni la descrierea formelor clinice.
Emotiile pot fi instabile, cu rapide si imprevizibile alunecari de la bucurie, veselie la tristete si lacrimi. Vocea monotona, faciesul imobil exprima tocire emotionala si absenta rezonantei afective.
Sentimentele sunt inadecvate, neconcordante cu topica sau continutul comunicarii, si par ale altei persoane. Pacientii pot afirma ca nu mai pot sa traiasca afectiv evenimentele vietii si au impresia ca īsi pierd sentimentele. Aceste fenomene alaturi de tocirea emotionala constatabila din interviul psihiatric sugereaza anhedonia.
Se mai pot constata stari de extaz mistic, sentimente de omnipotenta, frica de "nebunie" sau anxietate. Aceste aspecte afective sunt legate de fenomenele perceptuale anormale si delirante ale pacientului.
Vointa
Tulburarea initierii si continuarii unei actiuni dirijate catre un scop precis este o trasatura īntālnita īn mod obisnuit īn schizofrenie, care afecteza serios activitatea si performantele sociale ale individului. Aceasta tulburare ia forma interesului inadecvat, autoconductiei defectuoase si lipsei finalizarii cu succes a unei actiuni. Ambivalenta stapāneste individul si īi dirijeaza actiunile catre doua scopuri diametral opuse, sfārsind īn impas si apragmatism. Īn contrast, la debutul bolii, se poate constata o energie deosebita dirijata catre scopuri anormal motivate, avānd drept consecinta exprimarea florida a simptomelor. Aceste activitati sunt percepute ca bizare, anormale de catre cei din jur si īl aduc pe pacient īn opozitie cu normele morale, culturale sau legale caracteristice societatii din care face parte.
Depersonalizarea si derealizarea
Pacientii schizofreni pierd contactul cu propriul Eu. Sunt nelinistiti si preocupati, au dubii asupra identitatii propriei persoane. Pot avea senzatia ca nucleul fundamental al identitatii este mort, vulnerabil sau se schimba īntr-un mod misterios, independent de vointa lor. Pacientii sunt covārsiti de acest sentiment, atitudinea este de perplexitate si īncearca sa-si explice sensul existentei prin prisma acestor fenomene de depersonalizare. Derealizarea este sentimentul ciudat trait de catre bolnav prin care acesta are impresia de schimbare a lumii īnconjuratoare. Lumea din jur pare schimbata, ostila, parintii nu mai sunt la fel, prietenii si cunoscutii au alte fete, toate persoanele au fost īnlocuite cu intrusi, cu extraterestri. Īn consecinta, pacientul se retrage din lumea reala si se concentreaza asupra propriei realitati, dominate de idei ilogice si egocentrism. Aceste fenomene contureaza autismul pacientului schizofren.
Alte simptome
Constiinta bolii lipseste īntotdeauna īn schizofrenie (anosognozie). Pacientul neaga faptul ca este bolnav sau anormal si insista asupra veridicitatii ideilor delirante si a halucinatiilor. Īn alte cazuri, poate recunoaste ca este altfel fata de cei din jur, poate afirma ca este anormal sau chiar bolnav, dar nu percepe adevarata dimensiune a procesului patologic si repercusiunile acestuia asupra activitatilor sale si a vietii de zi cu zi. Poate refuza tratamentul sau se poate supune docil, dar dezinteresat.
Semnele minore neurologice, fara focalizare, apar la o proportie semnificativa de pacienti si include tulburari ale stereognoziei, dermografism, tulburari de echilibru usoare, tulburari proprioceptive. Desi semnificatia clinica este neclara, prezenta acestor semne reflecta disfunctia ariilor de coordonare motorie, integrarea senzoriala si īndeplinirea comenzilor motorii complexe.
Pacientii schizofreni pot prezenta miscari oculare anormale evidentiate la focalizarea privirii asupra unui obiect īn miscare. Unii experti considera ca aceste anomalii reprezinta un marker biologic pentru schizofrenie, deoarece este frecvent īntālnit la pacientii aflati īn faza de remisiune, la cei cu tulburare schizotipala a personalitatii si la rudele schizofrenilor fata de populatia generala. Au fost raportate si alte anomalii ale focalizarii vizuale.
Unii pacienti pot acuza tulburari de somn sau ale activitatii sexuale. S-au constatat o serie de anomalii ale activitatii bioelectrice īn timpul somnului, cea mai frecvent īntālnita si documentata fiind scaderea somnului delta cu diminuarea stadiului 4. Schizofrenii de obicei sunt lipsiti de interes pentru activitatile sexuale. Au fost raportate tulburari imunologice la bolnavii schizofreni.
Abuzul de droguri si fumatul
Sunt entitati comorbide frecvent īntālnite īn schizofrenie. Pacientii care consuma droguri au o complianta la tratament deficitara, rate īnalte de reinternare, raspuns terapeutic si ameliorare scazuta īn comparatie cu ceilalti schizofreni. Unii cercetatori cred ca abuzul de droguri īntālnit la schizofreni reprezinta o tentativa de auto-medicatie, īn scopul contracararii efectelor secundare sau adverse ale terapiei neuroleptice (de exemplu akinezia) sau pentru a combate abulia si dispozitia neplacuta. Fumatul este, de asemenea, o conditie frecventa, trei schizofreni din patru fiind "fumatori īnraiti". "Arsura tabacica" a pielii de la nivelul falangelor constituie un semn valoros īn diagnosticul formelor cronicizate de schizofrenie.
Īn prezent, diagnosticul de schizofrenie se pune īn baza satisfacerii criteriilor fie a ICD-X (criterii europene), fie a DSM-IV (criterii americane) si care īn linii mari sunt:
1. Cel putin doua dintre urmatoarele criterii definesc tulburarea, iar un singur criteriu o face probabila (se exclud fenomenele consecutive abuzului si sevrajului la alcool sau alte toxicomanii).
a. Ganduri transmise de la distanta, insertia sau furtul ideilor.
b. Idei delirante de influenta sau control, alte idei delirante bizare, deliruri multiple.
c. Alte deliruri decat cele de persecutie sau gelozie cu durata mai mare de o luna.
d. Idei delirante de orice tip insotite de halucinatii pentru cel putin o saptamana.
e. Halucinatii auditive care comenteaza actele pacientului sau comportamentul acestuia, voci care converseaza.
f. Halucinatii verbale nonafective care comunica cu pacientul.
g. Halucinatii de orice tip pe parcursul zilei, timp de zile sau intermitente care dureaza cel putin o luna.
h. Tulburari ale gandirii acompaniate de afecte tocite sau inadecvate, deliruri, halucinatii de orice tip sau comportament marcat dezorganizat..
2. Unul dintre urmatoarele criterii:
a. Episod actual care dureaza cel putin doua saptamani de la debutul modificarilor notabile in conditia obisnuita a pacientului.
b. Subiectul a prezentat episoade maladive cu durata de cel putin doua saptamani, pe parcursul carora a indeplinit criteriile de mai sus, interepisodic constatandu-se fenomene reziduale (de exemplu retragere sociala marcata, afecte tocite sau inadecvate, tulburari de forma ale gandirii, idei si perceptii neobisnuite).
3. Se vor exclude cazurile in care simptomatologia indeplineste criteriile probabile pentru o tulburare afectiva.
Toate cele trei categorii de mai sus sunt necesare pentru diagnostic.
Pot facilita si orienta catre diagnosticul de schizofrenie, fara a reprezenta īnsa criterii obligatorii:
a. Necasatorit.
b. Insertie sociala deficitara premorbid.
c. Antecedente heredo-colaterale de schizofrenie.
d. Debut inainte de varsta de 40 de ani.
Īn functie de predominanta unor anumite semne si simptome se descriu mai multe forme clinice de schizofrenie:
1. Forma hebefrenica (schizofrenia dezorganizata) se caracterizeaza prin discurs si comportament dezorganizat, afecte tocite sau neadecvate, absenta comportamentului catatonic. Ideile delirante si halucinatiile, daca sunt prezente, sunt fragmentare, spre deosebire de forma paranoida. Tipic, hebefrenia are un debut īn adolescenta, cu dezvoltarea insidioasa a unei abulii, tocire afectiva, deteriorarea habitudinilor, afectare cognitiva, delir si halucinatii. Aspectul clinic al acestor pacienti este de copil natāng.
2. Forma catatonica este tipul de schizofrenie īn care domina cel putin doua fenomene: fie imobilitate motorie de tip stupuros (sau cataleptic), fie agitatie extrema. Īn viziunea ICD 10 schizofrenia catatonica se caracterizeaza prin predominanta tulburarilor psihomotorii care pot alterna īntre extreme: de la stupor si negativism la hiperkinezie si agresivitate. Flexibilitatea ceroasa este o caracteristica a acestei forme clinice de schizofrenie (mentinerea membrelor si a corpului īn pozitii impuse din exterior). Atitudinile si posturile impuse pot fi mentinute pentru lungi perioade.
3. Forma paranoida a schizofreniei se caracterizeaza prin predominanta īn tabloul clinic a elementelor halucinator-delirante. Existenta preocuparilor si convingerilor delirante si/sau halucinatiilor auditive domina īntregul aspect clinic. Comportamentul si discursul dezorganizat precum si tocirea afectiva sunt mai putin pregnante. Spre deosebire de alte forme, pacientii cu schizofrenie paranoida au o vārsta mai avansata la debut, o functionare mai buna premorbida si un prognostic mai favorabil. Au sanse mai mari sa se casatoreasca si sa se integreze socio-ocupational īn comparatie cu ceilalti schizofreni.
4. Forma nediferentiata a schizofreniei include starile ce īntrunesc criteriile diagnosticului general pentru schizofrenie dar nu sunt conforme cu nici unul dintre subtipurile de mai sus sau manifesta trasaturi comune mai multor tipuri, fara o clara predominanta a unui set particular de caracteristici diagnostice.
5. Forma simpla a schizofreniei este o tulburare rara, īn care exista o dezvoltare insidioasa si progresiva a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a īndeplini cerintele societatii si diminuarea globala a performantelor. Ideile delirante si halucinatiile nu sunt evidentiabile si tulburarea nu este atāt de evident psihotica ca subtipurile hebefrenic, paranoid si cataton de schizofrenie. Deteriorarea sociala devine manifesta, si poate urma apoi vagabondajul iar pacientul devine treptat absorbit īn sine, inactiv si lipsit de tel.
6. Forma reziduala a schizofreniei se īntālneste la pacientii care nu mai prezinta simptome psihotice proeminente dar care au fost diagnosticati īn trecut cu una din formele hebefrenice, catatonice sau paranoide de schizofrenie. Sunt prezente īn continuare manifestarile caracteristice bolii, īnsa mult atenuate.
Tratamentul schizofreniilor
Nu exista la ora actuala un tratament capabil sa vindece schizofreniile. Diferitele scheme terapeutice ce utilizeaza neurolepticele tipice sau atipice pot īnsa sa amelioreze starea clinica a bolnavului si sa-i asigure acestuia o reintegrare acceptabila familiala, profesionala si sociala. Īn linii mari tratamentul bolnavilor schizofreni trebuie sa respecte urmatoarele principii :
1. Dupa confirmarea certitudinii diagnosticului, tratamentul schizofreniei se initiaza numai de catre medicul psihiatru.
2. Tratamentul schizofreniilor se īncepe numai īn conditii de spitalizare si se poate continua īn ambulator sub stricta supraveghere medicala.
3. Alegerea antipsihoticului se va face īn functie, pe de o parte de experienta clinica a psihiatrului, iar pe de alta de particularitatile somato-psihice si tabloul clinic decelat la respectivul bolnav schizofren.
4. Nu exista o schema terapeutica universal valabila pentru toate schizofreniile. Se va utiliza acelasi antipsihotic care si-a demonstrat eficacitatea īn tratamentul anterior al pacientului respectiv. Īn alegerea neurolepticului se va avea īntotdeauna īn vedere si posibilele efecte secundare ale neurolepticelor.
5. Durata tratamentului medicamentos este de minimum 6 luni, la doze adecvate tabloului clinic. Schimbarea neurolepticului este indicata numai īn cazurile de intoleranta bine documentata.
6. Īn general, utilizarea a mai mult de un singur antipsihotic este rar indicata. Īn cazurile speciale se poate recomanda asocierea neurolepticelor.
7. Tratamentul īn ambulator al schizofreniei se va face cu cele mai mici doze posibil eficace.
|
