A
SCREENING SI ASISTENTA MEDICALA PREVENTIVA
Definitia sanatatii:
SANATATEA = este o stare generala de bine fizic, psihic, si social.
Definitia nu implica neaparat absenta bolii.
= este rezultatul interactiunii dintre factorii genetici, compotamentali, de mediu, sociali, si
Diagnosticul starii de sanatate se pune pe criterii:
v Negative: absenta bolii clinice sau a oricaror simptome ce pot sugera o anumita boala.
v Pozitive: parametrii antropologici normali, functionarea normala a organelor si aparatelor, rezistenta organismului la diferite solicitari sau agresiuni, adaptabilitate.
v Statistice: anumiti parametrii ai organismului sa fie situati intre anumite limite determinate statistic, respectarea normelor sociale de comportament.
Definitia bolii:
Boala reprezinta o combinatie de semne si simptome evolutive, care au o etiologie, patogenie, si un tratament caracteristic.
Medicul de familie este cel care asigura asistenta medicala continua, prin aceasta intelegind asistenta medicala atit a omului sanatos cit si a omului bolnav, deci o combinatie intre activitatea curativa si cea preventiva.
Datorita faptului ca cei mai multi medici mai ales cei specialisti pun accentul pe tratamentul bolilor si a conditiilor patologice ce pot fi rezolvate in cabinetul de consultatie sau prin interventie chirurgicala , devine necesar ca cineva sa asigure asistenta primara si preventiva orientata catre mentinerea starii de sanatate si prevenirea sau depistarea precoce a bolilor.
Medicul de familie este cel caruia ii revine sarcina de a se ocupa de preventie si mai ales de preventia primara care este specifica medicului de familie si prin care se intelege prin care se intelege preantimpinarea aparitiei bolilor.
Desigur, practica medicala pe care medicul de familie o desfasoara nu are limite precise ci ea se extinde in functie de solicitarea si nevoile pacientului ; astfel incit unii pacienti nici nu considera necesar sa se adreseze pentru problemele personale altui medic decit medicului de familie . Este evident ca ori de cite ori situatia o cere trimiterea la specialist se impune indiferent de dorinta pacientului.
Serviciile medicale preventive primare trebuie sa cuprinda actiuni destinate individului si mediului inconjurator, precum si screening-ul si consilierea intr-o mare varietate de probleme ale indivizilor incluzind comportamentul acestora , riscurile care pot apare si care pot determina pierderea starii de sanatate, consumul de alcool, droguri, fumatul de tigarete, imunizarile, dieta si consumul excesiv de grasimi, exercitiul fizic, practici sexuale, consilierea in problema bolilor cu transmitere sexuala, educatia pentru sanatate, si nu in ultimul rind sfaturi privind planificarea familiala .
ASPECTE GENERALE PRIVIND ASISTENTA MEDICALA PREVENTIVA.
Stabilirea unei legaturi intre pacient si medic( cunoasterea reciproca).
Evaluarea initiala care include: - o anamneza riguroasa( deoarece in medicina de familie ea asigura 80% din diagnostic) care sa cuprinda: date personale( virsta, conditii de viata si de munca, locuinta, starea civila actuala, modul de alimentatie, status socioeconomic)
motivele prezentarii
antecedente fiziologice personale( date legate de instalarea menstruatiei, menopauzei, numarul de nasteri, de avorturi, cum a decurs sarcina, nasterea, lauzia si alaptarea , iar daca pacientul este copil ne intereseaza date legate nastere, alimentatie, diversificarea alimentatiei, vaccinare etc.)
antecedente heredocolaterale legate mai ales de rudele de gradul intii ale pacientului
antecedente patologice personale: boli avute din copilarie si pina la data prezentarii, interventii chirurgicale , contacte cu pacienti care au avut sau au:TBC, lues, HIV pozitivi; consumul de alcool, cafea, tutun, droguri, sau alte medicamente si substante , precizind orarul administrarii si cantitatea.
Istoricul prezentarii actuale
examinarea fizica( incluzind examenul fizic obiectiv pe aparate si sisteme)
Examene de laborator de rutina si specifice
Evaluarea ulterioara va permite stabilirea unui diagnostic de suspiciune care la nevoie va fi confirmat prin efectuarea testelor screening si de laborator daca este cazul in vederea luarii unei decizii terapeutice.
Imunizarile necesare si anumite interventii necesare pentru a avea certitudinea celor afirmate.
Identificarea factorilor de risc si informarea pacientului.
Asigurarea unei continuitati a ingrijirii medicale si recomandarea catre alti specilisti daca este cazul.
Desi, preventia poate fi primara, secundara si tertiara, medicina de familie se ocupa mai ales de cea primara si de cea secundara. Deci, serviciile preventive primare si secundare privesc mai ales indivizii asimptomatici .
Preventia tertiara urmareste prevenirea complicatiilor ce pot apare la un individ deja bolnav; in cadrul preventiei tertiare, medicul de familie urmareste pacientul prin intermediul controalelor medicale periodice, urmareste evolutia bolii, controleaza respectarea tratamentului, urmareste cresterea calitatii vietii pacientului acordind sprijin psihic pacientului si familiei acestuia.
In concluzie
Preventia primara urmareste preintimpinarea aparitiei bolii prin masuri aplicate mediului si individului: de exemplu:
grija pentru calitatea apei potabile, pentru evacuarea gunoiului, pentru poluarea aerului, pentru locuinte corespunzatoare .
consilierea cu privire la incetarea fumatului, cresterea activitatii fizice, dieta adecvata, consumului de alcool si droguri, folosirea centurilor de siguranta.
Instituirea imunizarilor.
Preventia secundara consta de fapt in identificarea si tratarea personelor asimptomatice,( utilizind metode clinice si paraclinice inclusiv metoda screeningului), care prezinta factori de risc sau boala in stadiul preclinic si care deci nu a necesitat prezentarea la medic. De exemplu:
Consultul sugarilor in vederea depistarii luxatiei congenitale de sold, anemiei feriprive, a rahitismului( ca exemplu de metode clinice)
Investigatii efectuate in vederea depistarii TBC, examinarile medicale periodice din cadrul intreprinderilor si din cadrul serviciului militar facute in vederea depistarii bolilor de inima , de plamini, diabet zaharat( prin metode paraclinice)
Mamografia si testul Papanicolau pentru depistarea precoce a neoplasmului de san si a celui cervical( ca exemplu de test screening).
Metoda screeningului folosita frecvent in cadrul preventiei secundare necesita anumite precizari:
Screeningul reprezinta examinarea initiala a unui individ care nu este inca sub ingrijiri medicale, cu scopul de a depista activ o boala.
Scopul: acest test separa indivizii aparent sanatosi in doua grupuri: cu risc crescut sau scazut de a dezvolta o anumita boala pentru care testul a fost utilizat.
Tipurile de boli care pot fi investigate cu aceasta metoda:
- boli acute transmisibile( de exemplu rubeola)
- boli cronice transmisibile( de exemplu tuberculoza)
-boli acute netransmisibile( de exemplu intoxicatii)
- boli cronice netransmisibile( de exemplu glaucomul)
Criterii pentru ca un test screening sa fie eficient:
- populatia supusa testului ar trebui sa se incadreze in grupa cu risc crescut pentru boala pentru care se efectueaza testul.
- boala pentru care se efectueaza screeningul trebuie sa reprezinte un real interes pentru indivizii care sint supusi testului.
- boala care se urmareste a fi descoperita mai timpuriu este necesar sa aiba mijloace de tratament sau control mai eficiente, decit boala in stadiul simptomatic.
- indivizii pentru care testul screening a fost gasit pozitiv vor fi asigurati ca, li se va continua evaluarea.
Caracteristicile testului screening:
- testul trebuie sa fie sensibil si specific( sa depisteze indivizii suspecti, si sa-i diferentieze pe acestia de cei bolnavi).
- testul trebuie sa fie aplicabil si acceptat de un mare numar de indivizi.
- testul trebuie sa fie simplu: astfel incit sa ajunga la finalitate usor si repede.
- testul trebuie sa fie inofensiv pentru indivizii testati.
- testul trebuie sa fie putin costisitor.
Si in sfarsit :preventia tertiara : incearca sa impiedice agravarea factorilor care au dus la imbolnavire(practic intervine in prevenirea aparitiei complicatiilor).
Deci : Asistenta medicala primara preventiva include o gama larga de servicii, screening-urile starii de sanatate si medicina preventiva.
Medicii de familie care asigura asistenta medicala primara preventiva este de dorit sa fie capabili :
de a stabili o legatura benefica cu pacientul astfel incit pacientul sa devina constient de avantajele evitarii unui comportament cu risc crescut si sa se obisnuiasca sa traiasca sanatos.
Sa cunoasca cauzele de mortalitate si morbiditate pe grupe de virsta pentru a putea evalua riscurile la care sunt expusi pacientii.
Sa-si foloseasca cunostintele medicale, sa asigure consilierea pacientilor si in acelasi timp sa aiba capacitatea de a se adapta la nevoile individuale ale pacientilor potrivit cerintelor, virstei, rasei, sexului, si statusului socio-economic.
Sa lucreze sau sa colaboreze si cu alti specialisti, cadre medii, sau lucratori ai serviciilor sociale pentru a rezolva in ansamblu problemele pacientului.
Sa colaboreze si sa informeze organizatiile guvernamentale cu privire la problemele medicale in ansamblu.
Sa fie disponibil 24 de ore din 24.
Sa urmareasca evolutia pacientului.
Cauzele principale de morbiditate pe grupe de virsta
Nou nascut si sugar: - prematuritatea
2. Prescolar si scolar: - infectiile acute de tract respirator inclusiv astmul bronsic
- mai nou exista un interes pentru asa numitele : cauze noi de morbiditate, cum ar fi: tulburari emotionale si de comportament, deficit scolar.
3.Virsta 13- 18 ani: - afectiuni ORL si de tract respirator superior
- infectii virale, bacteriene si parazitare
- abuzul sexual
- afectiuni ale tractului digestiv
- afectiuni ale tractului urinar
- accidente mai ales cu interesare osteoarticulara si a tesuturilor moi.
4. Virsta 19- 39 ani: - afectiuni ORL si de tract respirator superior
5. Virsta 40- 64 ani: - boli cardiovasculare
- osteoporoza
- artrita
- afectiuni degenerative la nivelul aparatului osteoarticular
- afectiuni ORL si oftalmologice
6. Virsta peste 65 ani: - HTA
- osteoporoza
- artrita
- boli cardiace
- incontinenta urinara
- afectiuni ORL si oftalmologice
Cauzele principale de deces pe grupe de virsta
1. Nou nascut si sugar: - majoritatea cauzelor de mortalitate neonatala sint determinate de anomalii de dezvoltare intrauterina, anomalii congenitale si accidente la nastere.
- infectii de tract respirator inferior: bronsita, pneumonie
- boala diareica
- alte infectii
- anomalii congenitale
- moartea subita
- accidente
- parinti dezavantajati socioeconomic
2. Prescolari si scolari: - SIDA
- accidente
- anomalii congenitale
- cauze oncologice
- infectii respiratorii
- gastroenterite
- accidente
3. Virsta 13-18 ani: - accidente rutiere
- sinucideri
- omucideri(crima)
- leucemie
4. Virsta 19- 39 ani: - accidente rutiere
- boli cardiovasculare
- omucideri
- SIDA
- boala vasculara cerebrala
- cancer de sin si col uterin
5. Virsta 40-64 ani: - boli cardiovasculare
- cancer de sin
- cancer pulmonar
- cancer colorectal
- cancer ovarian
- BPOC
- boala vasculara cerebrala
6. Virsta peste 65 ani: - boli cardiovasculare
- boli vasculare cerebrale
- infectii respiratorii
- BPOC
- cancer colorectal
- cancer de sin
- cancer pulmonar
- accidente
Imporant este ca:
Cunoscind in mare mortalitatea si morbiditatea pe grupe de virsta , pasul urmator este ca pentru fiecare boala sau cauza morbida sa se actioneze preventiv si daca nu este posbil , atunci cel putin curativ si asta cat mai precoce.
Preventia incepe in perioada de preconceptie incercind sa identificam parintii care se incadreaza in grupele cu risc crescut mai ales mamele cu risc crescut.
Preventia in perioada de nou nascut si sugar :
A. Principalii indicatori
In aceasta perioada sint utilizati citiva indicatori care ne arata problemele de sanatate existente la aceasta virsta:
Rata mortalitatii infantile( Infant mortality rate = IMR), este definita ca numarul de decese printre copii cu virsta mai mica de 1 an raportat la 1000 de nou nascuti vii intr-o perioada de timp data, in mod uzual de 1 an. Acest indice in mod normal este subimpartit in doi indicatori:
- Neonatal mortality rate( NMR): este definita ca numarul de decese la nou nascutii cu virsta mai mica de 28 de zile raportat la 1000 nou nascuti vii.
Postneonatal mortality rate( PNMR) : este definita ca numarul de decese printre nou nascutii cu virsta cuprinsa intre 28 de zile si 11 luni, raportat la 1000 nou nascuti vii.
Rata mortalitatii fetale( Fetal mortality rate FMR) se refera la moartea fatului care survine in al treilea trimestru de sarcina, rezultind nou nascutul mort. Acest indicator este definit ca fiind numarul de nou nascuti morti la 1000 de nasteri care provin din sarcini cu durata mai mare de 28 de saptamini. Introducerea limitei de varsta gestationala are menirea sa arate ca fatul este potential viabil. Pe de alta parte exista feti care au rezultat dintr-o gestatie cu o durata mai mica de 28 de saptamini si au supravietuit ; Uneori se foloseste ca limita pentru calcularea acestui indicator data de 20 de saptamini.
Rata mortalitatii perinatale( Perinatal mortality rate) : Dat fiind faptul ca este dificil de determinat ce constituie indici de viabilitate mai ales la copii foarte mici, acest indicator este destinat sa indice pierderea nou nascutului foarte aproape de momentul nasterii. Acest indicator se calculeaza ca numarul de decese la fetii proveniti dintr-o sarcina cu virsta mai mare de 28 de saptamini( citeodata se considera 20 de saptamini), plus numarul de decese la nou nascutii cu virsta mai mica de 7 zile, raportat la un numar total de 1000 nasteri.
Acesti indicatori, precum si schimbarile survenite in valoarea calculata a lor, este utilizata pentru a evalua tipul si volumul problemelor de sanatate infantila, pentru ca cauzele de mortalitate infantila sint rezultanta morbiditatii la aceasta grupa de virsta, astfel incit:
- Mortalitatea neonatala si cea perinatala, in general reflecta cauza mortii in legatura directa cu sanatatea
materna si mai ales cu perioada graviditatii, ca si evenimente survenite pe perioada graviditatii,
delivrentei, si a celor din perioada neonatala timpurie. Aceste evenimente pot include: anomaliile
congenitale, asfixia la nastere, traumatisme la nastere, prematuritatea.
socioeconomice precare. Cauzele majore de mortalitate in aceasta perioada sint in special: infectii respiratorii si gastrointestinale, sindromul mortii subite la copil, accidentele, si anomaliile congenitale.
B. Tendintele actuale in cadrul mortalitatii infantile:
Mortalitatea infantila este cea mai crescuta mortalitate decit in oricare alt grup de varsta la indivizii sub 55 de ani si justifica majoritatea mortilor la indivizii mai mici de 18 ani.
In 1989 in Statele Unite existau aproape 10 decese la 1000 nou nascuti vii, ceea ce reprezenta o cifra ridicata pentru o tara dezvoltata.
- Anul 1989 reprezinta un declin al mortalitatii infantile comparativ cu mortalitatea de la inceputul secolului, cand erau 100 de decese la 1000 de nou nascuti vii.
Acest declin a fost atribuit schimbarilor de mediu inconjurator, incluzind imbunatatirea conditiilor de igiena si de nutritie, precum si schimbarilor in acordarea asistentei medicale, incluzind introducerea imunizarilor , tratamentului cu antibiotice si nu in ultimul rand tehnicilor medicale care au avut ca scop supravietuirea nou nascutilor cu risc la nastere.
Totusi rata descresterii mortalitatii infantile la inceputul anilor 1980 a fost lenta, datorita lipsei de educatie in ceea ce priveste planningul familial, metodele contraceptive, ingrijirilor prenatale, inaccesibilitatii la serviciile de ingrijire prenatala in cadrul grupelor de populatie dezavantajate, si inabilitatii tehnologiei in general, de a schimba mortalitatea infantila in absenta unei preventii eficiente.
C. Principalele cauze de mortalitate:
Mortalitatea neonatala. Cele mai multe cazuri de mortalitate neonatala, sint date de anomalii de dezvoltare intrauterina, de anomalii congenitale, si de accidente la nastere.
a. Anomaliile de dezvoltare intrauterina reprezinta cauza majora de mortalitate neonatala. Acest faliment al cresterii apare in 2 circumstante:
Prematuritatea : aceasta este definita ca fiind gestatia cu o durata mai mica de 37 de saptamini de la data ultimei menstruatii.
Falimentul cresterii intrauterine reprezinta o greutate a fatului care nu este compatibila cu durata gestatiei. Pentru ca , citeodata varsta gestationala este dificil de determinat, greutatea la nastere este utilizata adesea sa desemneze nou nascutii cu risc crescut. O greutate la nastere de 2500 g sau mai putin este considerata a fi un risc de mortalitae neonatala, chiar daca copilul este nascut la termen (full-term), sau cu o varsta gestationala de cel putin 37 de saptamini.
b. Anomaliile congenitale si accidentele la nastere. In timp ce nou nascutii cu greutate mica la nastere pot si ei de asemenea muri prin aceste cauze, aceste cauze constituie motivele principale ale decesului la nou nascutii la termen si la cei cu greutate normala la nastere.
Accidentele si asfixia la nastere a scazut ca motiv al decesului la nou nascuti cel putin de aproximativ 15 ani. Acest adevar este mai ales valabil pentru copii cantarind 4000g sau mai mult.
In contrast mortalitatea neonatala data de anomaliile congenitale a suferit putine schimbari, pentru ca, desi screeningul prenatal poate detecta anumite tipuri de anomalii sau dezordini genetice, 2/3 din aceste conditii nu pot fi anticipate sau prevenite cu tehnicile actuale.
Mortalitatea postneonatala.
a. Infectiile de tract respirator inferior(bronsita, pneumonia), boala diareica, si alte infectii sunt cauzele majore de mortalitate postneonatala. Cele mai multe cazuri se pot rezolva cu tratament obisnuit, si multe pot fi prevenite printr-o buna nutritie si o buna igiena.
b. Anomaliile congenitale justifica aproximativ 2 cazuri la 1000 de decese in perioada postneonatala. Acest nivel al deceselor este in legatura directa cu existenta conditiilor socio economice precare si cu inexistenta accesibilitatii la ingrijiri medicale.
c. Sindromul mortii subite ( SIDS) este de asemenea o cauza majora de mortalitate determinata de conditii heterogene. In timp ce unele din aceste decese nu se pot preveni, exista decese subite legate de dezavantaje ambientale necorespunzatoare sau datorita problemelor materne, sugerind deci ,ca acestea pot fi prevenite.
d. Accidentele reprezinta o alta cauza de mortalitate postneonatala. Nou nascutii si sugarii sunt mult mai expusi la accidente decit copii mai mari si adultii datorita proportiei existente intre cap si trunchi. Se recomanda astfel scaune speciale pentru sugari si copii mici care calatoresc cu autovehiculele, scaune care sunt speciale pentru: prematuri, nou nascuti, sau copii cu nevoi speciale si care trebuie utilizate imediat ce copilul pleaca din maternitate.
D. Factori de risc asociati cu mortalitatea si morbiditatea infantila
1. Dezavantajele socioeconomice pot creste riscul de mortalitate fie datorita greutatii mici la nastere, fie datorita diferitelor infectii. Efectul dezavantajelor socioeconomice este cert in privinta cresterii mortalitatii infantile printre nou nascutii de rasa neagra, a celor care au mame adolescente sau cu un nivel educational scazut.
2. Vulnerabilitatea biologica se reflecta mai ales prin pierderea neonatala si prin cresterea riscului de greutate mica la nastere dar si prin alte cauze care nu intereseaza greutatea de la nastere cum ar fi : cauzele secundare de imaturitate si anomaliile congenitale. Vulnerabilitatea biologica poate conta si la cresterea riscului de mortalitate la nou nascutii ce provin din mame cu varsta mai mare sau egala de 35 de ani si cu probleme anterioare obstetricale.
E. Managementul si preventia problemelor de sanatate infantila
1. Identificare parintilor cu risc crescut
a. Varsta mamei
Mame cu varsta mai mica de 18 ani au un risc crescut de a naste copii cu greutate mica.
Mame cu varsta mai mare de 34 de ani; in trecut prezentau un risc crescut de nastere de copil cu greutate mica, dar in prezent nu mai conteaza procentul de nasteri cu greutate mica la care acestea contribuie.
b. Infectiile intrauterine. Anumite microorganisme pot produce anomalii congenitale ca si cresterea riscului de greutate
Rubeola si sifilisul ( pot fi prevenite)
Alte infectii: toxoplasmoza, listerioza, herpesul, infectia cu virus citomegalic: acestea pot fi identificate la femeile gravide prin determinarea de rutina a anticorpilor specifici.
c. Boli materne preexistente sarcinii: boli de rinichi, de inima , de tiroida ; diabetul zaharat ; HTA ; abuzul de substante.
d. Probleme obstetricale avute la sarcinile anterioare: nastere prematura, sangerare vaginala, HTA, avort spontan sau moarte fetala intrauterina, greutate mica la nastere sau nastere de fat mort. Toate acestea cresc riscul posibilitatii de a se repeta la sarcinile subsecvente.
e. Istoric familial de boala ereditara: in acest caz se face screening riguros pentru boala respectiva.
Preventia sarcinilor nedorite printre parintii cu risc crescut prin consult genetic, educatie sexuala, si planning familial.
Managementul sarcinilor cu risc crescut include
a. Debut timpuriu al ingrijilor prenatale inclusiv in perioada de preconceptie.
b. Identificare riscului obstetrical in antecedentele pacientei, precum si a riscului actual pentru a monitoriza pacienta si a-i asigura nasterea intr-o unitate spitaliceasca capabila sa rezolve problemele potentiale care ar complica nasterea.
c. Existenta unui sistem regional de servicii neonatale si obstetricale care sa coordoneze pacientii si sa-i informeze.
d. Monitorizarea si tratamentul nou nascutilor pentru probleme legate de factorii de risc obstetricali si neonatali.
4. Managementul nou nascutilor cu risc: accesul imediat la ingrijire in unitati de terapie intensiva, si urmarirea ulterioara a lor din punct de vedere medical, social si nutritional.
Preventia in perioada de prescolar si scolar:
A. Pentru depistarea fenilcetonuriei si a hipotiroidismului congenital se poate face test inca din perioada neonatala deci de sugar.
B. La sugarii cu risc se face in jur de 9 luni screening pentru deficienta de fier care determina anemia hipocroma feripriva.
D. La populatiile cu risc se face testarea tuberculinica( IDR la PPD).
E. In jurul virstei de 3-4 ani se controleaza vederea.
F. Exista screening-uri aditionale facute in anumite circumstante: evaluarea cresterii si dezvoltarii fizice la copii peste 3ani, masurarea tensiunii arteriale, testarea auzului si teste pentru depistarea siclemiei.
G. Exista de asemeni situatii care trebuiesc prevazute si deci prevenite:
- accidentele fiind cauza majora de moarte la prescolari si la varsta scolara este necesara prevenirea lor prin: utilizarea produselor la care capacul este prevazut cu un sistem de blocare care nu permite desfacerea lui de catre copii; instalatii de securitate la geamuri; utilizare castilor pe motocicleta si pe bicicleta; utilizarea in autovehicule a scaunelor speciale de copii .
- problemele psihosociale care apar la copiii ce provin din clase dezavantajate socioeconomic, la copiii cu risc crescut de mortalitate si morbiditate in virtutea circumstantelor nasterii lor: cu greutate mica la nastere sau cu malformatii congenitale sau boli genetice ca sindromul Down, trebuie prevenite prin monitorizarea lor in ceea ce priveste intirzierea in dezvoltare, probleme de comportament, pregatirea pentru scoala, dificultati de invatare, practicarea unui sport. Problemele descoperite in asemenea screening-uri trebuie rezolvate de catre medicul de familie in colaborare cu alti specialisti si cu lucratori ai serviciilor sociale de sanatate.
- Cariile dentare ramin in continuare o cauza majora de morbiditate astfel incit trebuie prevenite prin:
- reducerea zaharului din alimente, bauturi si medicamente.
- fluorinarea rezervelor de apa.
- suplimentarea cu fluor pe cale orala sau administrarea de solutii cu actiune topica la nivelul smaltului dentar.
- Prevenirea bolilor cronice la adulti incurajind comportamentul sanatos in copilarie(desi dat fiind faptul ca bolile cronice au o cauzalitate multifactoriala si deci mai putin cunoscuta este bine sa ne abtinem de la recomandarile de diete sau alte obiceiuri pe termen lung caci consecintele lor pe intreaga durata a dezvoltarii copilului respectiv sint in general necunoscute).
Recomandarile curente ar putea include: masurarea de rutina a TA(tensiunea arteriala) dupa virsta de 3 ani, o dieta echilibrata potrivit cu necesitatile de crestere ale copilului, precum si un program de exercitii fizice adaptat virstei copilului.
Consilierea cu privire la mentinerea starii de sanatate
In cursul evaluarilor periodice pacientii trebuie consiliati cu privire la aspectul preventiv al bolilor in functie de virsta lor si de prezenta anumitor factori de risc.
Cunoasterea problemelor legate de alimentatie, activitate fizica si igiena psiho-sociala, va ajuta pacientii sa se orienteze catre obiceiuri sanatoase care vor conduce la prevenirea unui numar esential de boli si in final daca nu la o durata mai lunga de viata atunci sigur la un nivel de trai sanatos.
In medicina de familie se incepe cu consilierea omului sanatos pentru a realiza ceea ce preventia primara ne cere dar, in acelasi timp trebuie consiliate si persoanele cu risc crescut pentru anumite boli astfel incit sa se previna sau sa se intirzie aparitia bolilor respective.
S-a constatat ca cele mai eficiente metode pentru a scadea gravitatea si incidenta cauzelor de boala sint cele care actioneaza prin modularea comportamentelor individuale care prezinta factori de risc pentru sanatate.
Voi prezenta mai jos pacientii cu factori de risc pentru aparitia anumitor boli si testele de screening minime ce se pot face pentru aprecierea status-ului acestor pacienti. Desigur ca selectarea acestor teste in cadrul asistentei primare se face de catre medicul de familie in functie de virsta, sexul, particularitatile individuale ale cazului respectiv si nu in ultimul rind de costul testului, medicul fiind responsabil de ceea ce indica a fi facut. Nu trebuie uitat in acest context faptul ca in cadrul activitatii preventive primare un rol major ii revine si pacientului care trebuie sa-si pastreze starea de sanatate prin modificarea comportamentului individual.
1. Persoane cu diabet zaharat: se fac teste pentru determinarea bacteriuriei, eventual proteinuriei si glicozuriei.
Persoane cu istoric familial de diabet zaharat (rude de gradul intii sau doi), cu obezitate, cu istoric de diabet zaharat gestational: la 3 sau la 5 ani testul glucozei a jeun.
3. Persoane cu istoric personal de boala inflamatorie intestinala sau polipoza colonica si cele cu istoric familial de polipoza familiala, cancer colorectal sau cancere cu alte localizari sint supuse colonoscopiei.
4. Sugarii, copii, adolescentii si persoanele care traiesc in zone cu apa insuficient fluorinata sint tratati cu supliment de fluor.
5. Femeile de virsta fertila expuse la agenti teratogeni, cele care doresc sarcina peste virsta de 35 ani precum si cele cu istoric familial de boala genetica sau alte anomalii genetice sint supuse unei consilieri genetice.
6. Paciente tinere care au menoragii sau indivizii provenind din America Latina, Caraibe, Asia, bazinul mediteranean sau Africa, tuturor li se va face hemoglobinemia si electroforeza hemoglobinei.
7. Personalului din sistemul sanitar ce lucreaza cu produse din singe, indivizii care primesc ca tratament constant transfuzii, contactii permanenti ai unei persoane cu Ag Hbs +, persoanele cu parteneri sexuali multipli in ultimile 6 luni si persoanelor care folosesc droguri intravenos li se va administra vaccinul anti-hepatita B.
8. Pacientii cu boli respiratorii, cardiace, renale cronice, copii, batrinii si cei imunosupresati vor primi vaccinarea antigripala.
9. Persoanelor cu diabet zaharat, fumatori, cu nivel crescut de colesterol, cu istoric familial de boala coronariana la virsta< de 50 ani sau cu nivel de colesterol> de 240 mg/dl li se va determina colesterolemia, lipidemia, trigliceridemia.
10. Testul HIV va fi efectuat urmatoarelor persoane: care au primit transfuzii in perioada 1975-1989 sau care au facut tratament injectabil neutilizind seringa de unica folosinta, care solicita tratament pentru boli cu transmitere sexuala, care au avut contact sexual cu partener HIV+, care au folosit sau folosesc droguri intravenos, care traiesc sau care au venit din zone cu prevalenta crescuta precum si la prostituate.
11.Mamografia se face la paciente mai mari de 35 ani cu istoric familial de neoplasm de san diagnosticat in premenopauza la o ruda de gradul I.
12. Vaccinul antipneumococic se face urmatoarelor persoane: cu boli cronice cardiace, pulmonare, renale, splenectomizati, imunosupresati, bolnavi cu limfom Hodgkin, mielom multiplu, cu diabet zaharat la alcoolici si cirotici.
13. Vaccinul antirubeolic se face la femei de virsta reproducatoare fara evidenta a imunitatii.
14. Vaccinul MMR se face la toate femeile la care imunitatea nu poate fi dovedita.
15. Bolile cu transmitere sexuala: se testeaza pacientii cu recidive frecvente sau cei cu parteneri sexuali multipli.
16. Dozarea TSH se efectueaza la pacienti cu istoric familial de boala tiroidiana sau la pacienti cu boli autoimune.
17. IDR la tuberculina se face de rutina la copii , la pacienti cu simptomatologie clinica, la cei care traiesc cu persoane cunoscute a avea TBC, la cei care provin din zone cu prevalenta crescuta, la persoanele HIV+, la cei ce traiesc in conditii de promiscuitate, alcoolici si persoane care folosesc droguri intravenos si personalul sanitar care lucreaza in institutii cu risc crescut.
18. Imunizarile facute in perioada de adolescent, adult, batrin:
- incepind cu virsta de 18 ani se face la fiecare 10 ani vaccin DT(antidiftero-tetanic).
- cei nascuti dupa 1956 vor fi vaccinati contra parotiditei epidemice de regula facindu-se trivaccinul MMR( antirujeola- parotidita epidemica- rubeola).
-femeile de virsta fertila se vaccineaza contra rubeolei.
- vaccinarea antihepatitica B se face la pacientii cu risc crescut.
- vaccinarea antigripala se face la pacientii cu risc crescut iar de la virsta de 55 ani se face
anual
- vaccinarea antipneumococica si antihaemophilus influenzae tip B se face la pacientii cu risc crescut.
Alte masuri luate de catre medicul de familie pentru persoanele care prezinta factori de risc vor fi expuse mai jos pe grupe de virsta.
Ceea ce este si mai important este consilierea in probleme de nutritie, de activitate fizica si mai ales in ceea ce priveste comportamentul sanatos al indivizilor asimptomatici, fara probleme medicale actuale si care realizeaza preventia primara.
Probleme de nutritie:
Pacientii trebuie informati in ceea ce priveste dieta ideala, adecvata virstei si necesitatilor metabolice la modul general si atunci cind exista o afectiune metabolica sau o boala care presupune respectarea unei anumite diete ei trebuie indrumati catre un nutritionist.
Regimul alimentar este foarte important pentru sanatate ; exista o tendinta actuala mai ales in tara noastra a unui consum bogat in grasimi, colesterol si zahar, si a unei ingestii relativ scazute de fructe si vegetale proaspete consum care se asociaza mai devreme sau mai tirziu cu aparitia uneia din urmatoarele boli: ateroscleroza, boli cardiovasculare, cancer, diabet zaharat, obezitate care reprezinta cauzele actuale de morbiditate si mortalitate.
In concluzie: -Tendinta actuala este de a consuma de preferinta cereale integrale, vegetale, fructe, peste si carne de pasare( continutul in fibre al dietei protejeaza mai ales impotriva cancerului de colon, fiind recomandat ca dieta medie sa contina 20-30 g de fibre pe zi; alimentele care contin fibre sunt: piinea integrala, vegetalele verzi si galbene, anumite legume, citricele si cerealele).
- Scaderea consumului de carne de porc, miel si vaca, oua si alimente cu continut crescut de colesterol precum si inlocuirea partiala a grasimilor saturate cu grasimi polinesaturate( aportul total de grasimi( consumul de grasimi trebuie redus, si sa reprezinte cel mult 30% din calorii; aportul de acizi grasi saturati sa fie mai mic de 10% din calorii iar aportul de colesterol sa fie mai mic de 300 mg/zi).
- Evitarea obezitatii.( o metoda sensibila si uzuala de detectare a obezitatii, implica calcularea indicelui masei corporale-BMI care se obtine prin raportarea greutatii corporale la inaltimea individului(kg/m2) ; riscurile sanatatii asociate cu obezitatea cresc progresiv cind BMI depaseste 30.; intre 25-30 avem o supraponderabilitate).( BMI normal= 22).
- Aportul total de calorii trebuie sa fie de aproximativ 40-50 de calorii/kgcorp/zi- aceasta fiind valabil pentru un individ normoponderal si care desfasoara o activitate zilnica moderata.
- Aportul total de grasimi trebuie sa reprezinte aproximativ 30% din totalul caloriilor:
v aportul de acizi grasi saturati trebuie sa furnizeze mai putin de 10% din calorii(grasimea saturata este solida la temperatura camerei si este reprezentata mai ales de grasimile animale).
v Aportul de colesterol trbuie sa fie mai mic de 300 mg/zi.
v Cresterea aportului de acizi grasi polinesaturati( acidul linoleic, linolenic si arahidonic) acestia avind proprietatea de a scadea colesterolul sanguin( acestia sint reprezentati de grasimile vegetale, se numesc uleiuri si sint lichide la temperatura camerei). Cele mai valoroase uleiuri sint cele de masline, de porumb, de floarea soarelui toate presate la rece.
Sexul: barbatii apartinind rasei albe sint mult mai afectatidecit femeile de aceeasi rasa.
Barbatii albi sufera mai curind de infarct miocardic si moarte subita pe cind femeile albe de angina pectorala.
Virsta: la barbat cu varsta mai mare de 45 ani riscul de aparitie a CHD creste.
La femeie cu varsta mai mare de 55 ani riscul de aparitie a CHD creste.
Fumatul de tigarete este cauza majora si bine cunoscuta a unor boli ce pot fi prevenite, de aceea pacientii trebuie incurajati sa renunte la acest prost obicei. Fumatul plaseaza individul in grupa pacientilor cu risc de a dezvolta si ulterior a muri prin CHD. Fumatul omoara aproape tot atit de multi indivizi prin boli cardiovasculare cit prin cancer bronhopulmonar. Eficacitatea programelor de stopare a fumatului variaza, si s-a constatat ca 95% dintre fumatori reusesc acesta performanta prin vointa proprie. Pentru a ajuta pacientul se pot folosi: plasture transdermic cu nicotina sau guma de mestecat cu nicotina.
Valoarea crescuta a colesterolului sanguin si a LDL(low-density lipoprotein) precum si HDL(high- density lipoprotein)< 35 mg/dl sint strins legate de frecventa aparitiei CHD cel putin la maturitate. Se poate spune ca riscul de aparitie a CHD creste cu 1% pentru fiecare 1 mg% crestere a colesterolului.
HTA(TA>140/90 gasita o data pe saptamina la aceasta valoare si cel putin doua saptamini la rind) este un factor important care contribuie la cresterea riscului de a dezvolta CHD. In S.U.A. exista mai mult de 40 milioane persoane hipertensive cu virsta cuprinsa intre 18-75 ani; incidenta acestei afectiuni creste cu virsta si depinde de rasa: negrii au un risc de doua ori mai mare de a deveni hipertensivi decit albii; HTA conduce mai frecvent la negrii la insuficienta cardiaca congestiva decit la rasa alba. HTA este mai frecvent legata de virsta. Aproximativ 50% din populatia geriatrica este hipertensiva; dupa virsta de 50 ani incidenta HTA creste la femei.
Sedentarismul este una din cauzele responsabile de moarte prin CHD.
Obezitatea, in special in rindul indivizilor sedentari pare a fi o cauza minora a aparitiei CHD.
Consumul de contraceptive orale in special in rindul femeilor mai mari de 35 ani, fumatoare, este incriminat(desi legatura nu este foarte puternica) in cresterea riscului de aparitie a CHD.
Absenta terapiei substitutive cu estrogeni la menopauza constituie un factor de risc minor.
Instalarea prematura a menopauzei(fiziologic sau chirurgical) in absenta terapiei substitutive cu estrogeni.
Diabetul zaharat.
Istoricul familial de CHD la virsta tinara este un bine cunoscut factor de risc.( de exemplu: infarct miocardic sau moarte subita inainte de 55 ani la o ruda de gradul intii de sex masculin, sau inainte de 65 ani la o ruda de gradul intii de sex feminin).
Preventia primara a CHD include:
Screening pentru HTA: se recomanda masurarea TA anual, si la persoanele cu TA>140/90(dar nu mai mare de 160/95-100) se instituie schimbarea stilului de viata+ reevaluare la doua luni. Atunci cind modificare stilului de viata nu este suficienta pentru scaderea valorilor tensionale sau cind TA>160/100 se instituie terapia medicamentoasa+ controlul TA si reevaluare la fiecare 3-6 luni. Cind valorile tensionale nu scad satisfacator, cind apar simptome aditionale( de afectare a unui organ terminal:insuficienta renala sau insuficienta cardiaca congestiva), sau se suspecteaza HTA secundara, sau cind TA are valori de 180/120 mm Hg se recomanda consult de specialitate(medic boli interne).Medicul de familie este cel care recomanda schimbarea stilului de viata. Ce se intelege prin aceasta?
- Scaderea ingestiei de sodiu la 3g/zi si limitarea consumului de alcool.
Consider necesar a expune mai jos examenele paraclinice care trebuie facute unui pacient hipertensiv pentru a exclude din start HTA secundara(aceasta constituind preventie secundara):
- hemograma
- examen sumar de urina
- creatinina si ionograma serica
- colesterol total, HDL, trigliceride
- EKG( se face si la persoanele normotensive in anumite circumstante si este considerata in acest caz ca metoda screening: la barbati peste 40 de ani care au mai mult de doi factori de risc, la cei ce urmeaza sa inceapa un program de exercitii viguros, sau cei a caror meserie trebuie sa ofere siguranta publica ca de exemplu pilotii).
Controlul nivelului de colesterol in singe. Medicul de familie ar trebui sa- si sfatuiasca toti pacientii , urmarirea consumului de grasimi din dieta precum si reducerea consumului de lapte integral, unt, oua, si a grasimilor animale care au ca efect scaderea nivelului de colesterol din singe si deci o protectie eficienta impotriva aparitiei CHD si a aterosclerozei.
- determinarea colesterolului sanguin este foarte importanta mai ales la maturitate si in special daca exista evidenta de CHD. Tinind cont de variatiile valorilor de colesterol obtinute, pentru ovaloare relativ reala trebuie respectate anumite reguli pe care pacientul trebuie sa le cunoasca de la medicul sau, si anume:
v Evitarea cofeinei(aceasta interfera cu valorile lipoproteinelor si deci trebuie evitata cu 12 ore inainte de recoltarea singelui).
v Evitarea exercitiilor fizice sustinute cu 12 ore inainte de recoltare.
v Recoltarea dupa 12 ore de post alimentar
v Mentinerea fumatului in limitele obisnuite ale pacientului.
v Consum moderat de apa.
v Determinarea la un laborator acreditat.
- se recomanda tratamentul medicamentos daca colesterolul este mai mare de 240mg/dl si exista inca alti doi factori de risc asociati, sau daca colesterolul este mai mare de 265mg/dl fara alti factori de risc asociati. Daca colesterolul este sub 200mg/dl( ideal in jur de 130mg/dl) si HDL>35mg/dl nu se iau masuri restrictive pentru ca aceste valori sint considerate normale( se repeta dterminarea colesterolului si HDL la 5 ani si se incearca educarea nutritionala a populatiei, promovarea exercitiului fizic si a reducerii factorilor de risc). Daca: colesterolul este mai mare de 240mg/dl
HDL este mai mic de 35mg/dl } se considera
LDL este mai mare de 130mg/dl( valoarea ideala este <130)
pacient cu risc crescut si se face evaluarea clinica si paraclinica, evaluarea cauzelor secundare cind este cazul, a bolilor din familie si considerare influentei virstei, sexului, si a altor factori pentru boala cardiaca.
Prevenirea fumatului sau stoparea lui este imperios necesara constituind al treilea factor de risc al bolii cardiovasculare.
Controlul diabetului zaharat si al obezitatii. Diabetul zaharat constituie al patrulea factor favorizant al bolii cardiovasculare. In mod obisnuit nu exista o preventie primara; in schimb o preventie secundara este posibila in cadrul grupelor cu risc crescut, prin determinarea glicemiei a jeun iar cind aceasta este normala se poate face testul oral de toleranta la glucoza(75g) urmatoarelor persoane:
v Cu istoric familial de diabet mai ales diabet zaharat noninsulinodependent.
v La gravide cu glicemii la limita superioara a normalului
v La pacienti cu virsta mai mare de 40 ani
v La pacienti care au disfunctii vasculare
v La pacienti cu tesut adipos in exces sau cu obezitate
v La pacienti cu infectii recurente cutanate, genitale sau ale tractului urinar si in special candidoze.
v Pacienti cu semne si simptome clasice de diabet( poliurie, polidipsie, polifagie si scadere ponderala)
v Paciente cu istoric obstetrical de macrosomie
v Grupuri etnice cu risc crescut: americani nativi, femei negre, afro-americani, hispano- americani, indieni Pima.
Determinarea glicemiei la aceste persoane si gasirea unor valori anormale permite instituirea unui tratament timpuriu care va preveni aparitia complicatiilor.
Medicul de familie trebuie sa urmeze o serie de principii in controlul bolii:
Daca diagnosticul de diabet zaharat a fost stabilit se impune stabilirea tipului de diabet eventual colaborind cu un specialist in boli de metabolism si nutritie.
Evaluarea globala a starii de sanatate prin anamneza, examen clinic(se controleaza cu atentie extremitatile membrelor inferioare) si examene paraclinice: hemoleucograma completa, profilul biochimic, profilul lipidic, teste functionale tiroidiene, examenul fundului de ochi, evaluarea functiei renale prin efectuarea unui examen sumar de urina si eventual controlul albuminei din urina pe 24 de ore precum si creatinina serica ; se face de asemenea EKG obligatoriu la pacienti cu virsta mai mare de 40 ani.
Stabilirea existentei factorilor de risc cardiac( fumatul, exercitiile fizice, aportul de grasimi). Este necesara mentinera unei greutati corporale normale, sau reducerea greutatii daca pacientul este obez.
Stabilirea unei diete cu un continut suficient de calorii, restrictie de glucide, de lipide, si de sare( 50% carbohidrati, 30% grasimi, 20% proteine, si continut crescut de fibre).
Se instruiesc pacientii pentru monitorizarea glicemiei(chiar zilnica) si a corpilor cetonici din urina( nu in urina de dimineata) si pentru a-si da seama de complicatii in caz ca acestea apar, si atituddinea terapeutica in caz de complicatii acute.
Urmarirea nivelului glicemiei cu ajutorul HgA1c la fiecare 2- 3luni daca este posibil.
Administrarea de hipoglicemiante orale in cazul in care glicemia nu scade sau chiar creste in conditiile respectarii dietei.
Nu se administreaza hipoglicemiante orale daca glicemia a jeun este mai mare sau egala cu 250mg/dl.
In timpul administrarii agentilor hipoglicemianti se verifica glicemia a jeun si glicemia postprandiala la 2 ore timp de 2 luni de catre medicul de familie concomitent cu monitorizarea zilnica a glicemiei de catre pacient la domiciliu.
Daca glicemia postprandiala este sub 200mg/dl se tine exclusiv dieta fara agenti hipoglicemianti( si control periodic).
Daca nivelul glicemiei nu scade satisfacator este obligator colaborarea cu specialistul, in vederea stabilirii insulinoterapiei mai ales daca diabetul este mai vechi de 10 ani.
Obezitatea este considerata o boala cronica la fel ca diabetul zaharat si HTA, si de aceea este greu de tratat si are un mare risc de a recidiva, chiar dupa ce s-au obtinut scaderi ponderale de mare succes. Marea majoritate a obezilor prezinta o obezitate primara prin exces de aport caloric care depaseste necesitatile metabolismului bazal in conditii normale. Rarele cazuri de obezitate secundara trebuie tratate in colaborare cu unul sau mai multi specialisti. Medicul de familie se intilneste cel mai frecvent cu obezitati primare. Obezitatea primara implica ca si cauze atit factori ereditari cit si factori de mediu. Tratamentul obezitatii primare este greu de efectuat pe termen scurt. Indiferent de cauza obezitatii, medicul de familie trebuie sa faca preventie primara persoanelor predispuse si atunci cind obezitatea exista va propune: restrictie calorica, exercitiul fizic regulat si sustinut si modificarea comportamentului alimentar(foarte important la indivizii cu tulburari afective). Toate acesta masuri sint interdependente. Tratamentul farmacologic si chirurgical este abordat de catre specialist eventual in colaborare cu medicul de familie. In ciuda tuturor eforturilor pacientilor regulile de frustrare impuse de tratament exaspereaza pacientul si citeodata si medicul; trebuie retinut ca indiferent de gradul pierderii ponderale pacientul trebuie incurajat caci pierderi ponderale chiar minime au efect benefic in scaderea morbiditatii.
Estrogenoterapia la femeile aflate in postmenopauza: terapia de substitutie hormonala protejeaza impotriva bolilor cardiovasculare: CHD si AVC( accident vascular cerebral-stroke); estrogenii reduc cu 50% riscul de AVC si IM(infarct miocardic).
Mecanismul prin care estrogenii actioneaza este:
- reducerea nivelului sanguin de LDL si cresterea nivelului de HDL, avind ca rezultat final scaderea colesterolului total.
In afara de cei 4 mari factori de risc ai bolii cardiovasculare preventia primara include si masuri de promovare a exercitiului fizic precum si masuri de educatie sanitara a populatiei astfel: exista date care demonstreaza un efect protector al exercitiului fizic impotriva aparitiei CHD la persoanele care desfasoara activitate fizica regulata; chiar numai plimbatul viguros aproximativ 30 de minute de trei ori pe saptamina are un efect protector major de scadere a riscului coronarian, efect protector care este independent de prezenta altor factori de risc pe care i-am amintit deja.
Factorii de risc sint reprezentati de:
v Virsta avansata este cel mai important factor de risc.
v HTA cu valori mari implica riscul de accident vascular cerebral. Se stie ca HTA este una dintre cauzele majore ale aterosclerozei mai ales cind se combina cu hiperlipidemia, si ca este cel mai important factor de risc modificabil astfel incit scaderea valorilor tensionale la limite normale are un rol benefic de preventie a AVC.
v Fumatul de tigarete.
v CHD, fibrilatia atriala, si diabetul zaharat sint toti, factori independenti demonstrati in cresterea riscului de AVC.
v Consumul de contraceptive orale, si in mod special mai ales de catre femeile care fumeaza se asociaza cu risc crescut de AVC.
Preventia AVC:
v Preventia primara: - modificarea comportamentului: cu privire la dieta, exercitiul fizic, si renuntarea la
v Preventia secundara: include screeningul pentru HTA care deja a fost prezentat, si care trbuie facut regulat la barbati si femei cu virsta cuprinsa intre 16-64 de ani. Unii medici recomanda ca la persoanele cu risc crescut sa se faca screening pentru stenoze carotidiene prin examene noninvazive( de exemplu Doppler pe carotide) sau pur si simplu auscultarea carotidelor pentru depistarea de sufluri de stenoza.
Reprezinta a doua mare cauza de mortalitate dupa bolile cardiovasculare. Aproximativ 50% din cancere apar la persoane peste 65 de ani si sint reprezentate de: cancerul de plamini, de sin, de colon si rect, de col uterin, si de prostata. Dintr factorii de risc cei mai importanti pentru dezvoltarea cancerului, indiferent de localizarea acestuia este virsta avansata. Aceasta se datoraza acumularii in timp a mutatiilor genetice critice, care culmineaza cu transformarea neoplazica.
Cele mai frecvente localizari vor fi analizate mai jos:
Plamin: Factorii de risc:
Fumatul reprezinta factorul de risc major, si este probabil cel mai cunoscut exemplu de expunere la un agent mutagen asociat cu aparitia cancerului pulmonar.
Expunerea profesionala la azbest, radon, nichel, crom, sau alti agenti industriali mai ales cind aceasta se asociaza cu fumatul. Cresterea riscului depinde si de durata sau tipul de expunere.
Poluarea aerului in zonele urbane a fost propus ca factor de risc, insa nu afost demonstrat cu certitudine din cauza dificultatilor de masurare a poluarii.
Iradierea: expunerea la radiatii a fost considerata agent mutagen exterior care creste riscul aparitiei cancerului, insa aceasta expunere trebuie sa fie semnificativa pentru a fi luata in discutie. Expunerea secundara in urma investigatiilor radiodiagnostice nu este asociata cu un risc crescut de cancer.
Istoricul familial: cele mai recente studii demonstreaza o scazuta asociere intre acest factor de risc pe linie paterna si dezvoltarea cancerului.
Preventia primara si screening:
Screeningul pentru cancerul preclinic( asimptomatic) include efectuarea citologiei pulmonare sau radioscopie pulmonara( ori una ori alta, pentru ca acestea sint costisitoare chiar daca se efectueaza la persoanele cu risc crescut, si in plus efectuarea lor nu micsoraza rata de mortalitate prin acest tip de cancer ci numai ajuta a-l detecta in stadii incipiente).
Cancerul de san: Factorii de risc
Graviditatea: Femeile care ramin gravide pentru prima oara dupa virsta de 30 de ani au risc crescut pentru dezvoltarea acestui tip de cancer comparativ cu femeile care ramin gravide sub virsta de 30 de ani. Aceasta este valabil numai in cazul in care sarcina este dusa la termen si femeia naste; sarcinile terminate cu avort nu asigura protectie.
Istoricul familial: de cancer de san, indiferent de natura sa creste riscul global de aparitie a cancerului de san. Totusi, riscul nu creste semnificativ la femeile ale caror mame sau surori au avut cancer de san dupa menopauza.
Dieta: bogata in grasimi si proteine animale. Aceste date sint inca controversate, nefiind evident daca o dieta bogata in grasimi reprezinta un factor de risc specific. Este cert insa ca, ingestia crescuta de grasimi si proteine animale influenteaza endocrinologic pacienta in sensul unei promovari a cresterii, dezvoltare sexuala, menarha la virsta mica si cresterea perioadei reproducatoare a femeii care cu cit este mai lunga cu atit riscul de a dezvolta cancer este mai mare. Consumul de alcool poate creste riscul de cancer insa nu exista dovezi concludente.
Deficienta de vitamina C din dieta este corelata cu un risc crescut de neoplazie in general.SSS
Lactatia: nu influenteaza incidenta cancerului de san, dar femeile nulipare si femeile care nu au alaptat decit putin sau deloc au un risc mai mare de a dezvolta cancer de san comparativ cu femeile multipare.
Administrarea de contraceptive orale nu creste riscul de cancer indiferent de durata administrarii acestora.
Tratamentul estrogenic postmenopauzal: utilizarea prelungita a estrogenilor pentru ameliorarea simptomelor legate de menopauza mai mult de 10 ani sau folosirea dozelor mari, zilnice, si pe cale orala(1,25mg estradiol sau mai mult) creste riscul de dezvoltare a cancerului de san. Pentru a contracara acest efect se recomanda utilizarea dozelor relativ mici(0,625mg), bisaptaminal, in produse percutanate si in combinatie cu progesteron ciclic 12-14 zile pe luna.
Radiatiile: expunerea la radiatiile ionizante mai ales in adolescenta creste riscul dezvoltarii cancerului, aceasta depinzind de doza.
Alte cauze: dezvoltarea cancerului de san este de asemeni asociata cu: statusul socioeconomic ridicat, varsta peste 40 de ani, si instalarea timpurie a menarhei.
Preventie primara si screening:
Preventia implica controlul factorilor de risc mai sus mentionati.
Mamografia care poate ajuta la diferentierea unei forme benigne de o forma maligna, inainte de a deveni palpabila si care poate fi potential curabila. Totusi 10-20% din cancere nu se vizualizeaza prin mamografie, astfel incit devine necesara autopalparea lunara care se poate dovedi afi de un real folos. Mamografia se efectueaza la 2-3 ani pentru femeile cu virsta intre 40-50 de ani, anual pentru femeile cu virsta peste 50 de ani, si mai frecvent daca este nevoie la femeile care se incadreaza in grupa cu risc crescut.
Examinarea fizica prin palpare efectuata de femeie lunar, de regula postmenstrual.
Cancerul de col uterin: acest tip de cancer este considerat o afectiune pentru care exista intr-adevar posibilitatea unei preventii eficiente, deoarece acesta prezinta un stadiu preinvaziv de lunga durata si care poate fi tratat precum si datorita existentei screeningului pentru citologia cervicala.
Factorii de risc:
Activitatea sexuala: partenerii sexuali multipli si existenta actuala sau trecuta a bolilor cu transmitere sexuala, ca: herpesul, sifilisul, gonoreea creste riscul pentru neoplazia cervicala. Nu este inca clar daca acesti factori actioneaza separat sau prin acelasi mecnism fiziopatologic.
Contraceptivele orale: exista numai o asociere redusa intre utilizarea OC si cancerul cervical. Ceea ce s-a demonstrat prin studii este, ca marea majoritate a femeilor care au utilizat OC si-au inceput activitatea sexuala la o virsta mai tinara, si au mai multi parteneri sexuali. Folosirea alternativa de metode de contraceptie de tip bariera reduce riscul de cancer cervical.
Virsta primului contact sexual: Femeile care si-au inceput viata sexuala la o virsta mai tinara de 20 de ani au un risc de doua pina la trei ori mai mare de a dezvolta cancer cervical decit cele cu debut mai tardiv al vietii sexuale, chiar daca nu au mai avut si alti parteneri sexuali dupa aceea; acest fapt pare legat de expunerea timpurie la papilomavirus uman.
Deficienta de acid folic si vitamina A si C au fost asociate cu dezvoltarea displaziei cervicale.
Fumatul: asocierea intre fumatul tigaretelor si dezvoltarea cancerului cervical este cunoscuta de mult timp, si este cert ca agentii mutageni din fumul de tigara se concentreaza selectiv in mucusul cervical. Aceasta asociere este si mai puternica la grupele de virsta tinara( 20-29 de ani).
Factori etnici si rasiali: negrii si hispanicii au un risc crescut de a dezvolta acest cancer.
Factori socioeconomici: s-a demonstrat ca acest tip de localizare este in legatura cu igiena sexuala la barbat, si ca femeile casatorite cu barbati carora li s-a practicat circumcizie din motive religioase sau alte motive(de exemplu femeile evreice) dezvolta foarte rar sau deloc neoplasm cervical.
Menarha si menopauza: virsta de instalare a acestora si caracterul menstrelor nu par a fi un risc. Intervalul intre menarha si primul contact sexual constituie un indicator mai bun al riscului decit virsta la primul contact( cu cit intervalul este mai mic cu atit mai mare este riscul).
Preventie primara si screening:
Preventia consta in masuri de educatie sanitara la adolescenti si mai ales in grupurile cu risc crescut si inlaturarea pe cit posibil a acestor factori de risc.
Screeningul se efectueaza la persoanele cu risc crescut, si este reprezentat de testul Papanicolau( de citologie cervicala) care identifica modificari displazice cervicale. Se recomanda efectuarea testului cind o femeie devine sexual activa, apoi la fiecare 1-3 ani sub virsta de 35 de ani si in sfirsit la fiecare 5 ani dupa aceasta virsta. Este de la sine inteles ca la persoanele cu risc crescut testul se poate face oricind. Femeile cu risc crescut sint reprezentate de:
Cele cu virsta cuprinsa intre 25-60 de ani
Statut socioeconomic defavorizat
Detinute si prostituate
Trecut sau prezent de boli cu transmitere sexuala
Contact sexual la virsta tinara
Cu avorturi in antecedente
Cu istoric de displazie scuamoasa cervicala
Cele cu mame necasatorite
Factorii de risc:
Dieta: rolul dietei in prevenirea acestui tip de cancer este cert, insa incomplet explicat. In multe studii s-a demonstrat ca deficienta de fibre asociata cu un continut crescut de grasimi in alimentatie se coreleaza cu dezvoltarea cancerului colorectal.
Factori fiziologici: actiunea in intestin a bacteriilor asupra acizilor biliari determina formarea de carcinogeni care pot actiona atit local cit si la distanta; mecanismul este deocamdata putin inteles si departe de a fi stabilit.
Ereditatea: isi spune cuvintul, deoarece acest tip de cancer apare de trei ori mai frecvent la pacienti care au rude de gradul intii cu aceasta afectiune.
Consumul de alcool: s-a presupus a fi incriminat, insa alcoolul nu a fost confirmat ca factor cauzal cert.
Factori rasiali si socioeconomici: indivizii cu statut socioeconomic ridicat si rasa alba, constituie amindoi factori independenti de risc pentru dezvoltarea cancerului colorectal.
Preventie si screening:
Screeningul pentru cancerul colorectal este reprezentat de determinare singerarilor oculte din scaun( testul Adler care dealtfel nu este sensibil si nici specific), anual, persoanelor cu virsta peste 45 de ani, si mai ales persoanelor cuprinse in grupa cu risc crescut:
Cu istoric familial de colita
Cu polipoza familiala sau polipi adenomatosi
Cu cancer de colon in familie.
Cu sindromul Lynch II(cancerul de colon ereditar nonpolipoid).
Endoscopia( rectosigmoidoscopia sau chiar colonoscopia) a fost recomandata a fi efectuata persoanelor cu virsta peste 50 de ani, cuprinse in grupa cu risc crescut.
Ultima afectiune cronica care merita a i se acorda o atentie speciala in cadrul preventiei este boala renala:
Factorii de risc:
v Agresiunile imune, in special infectiile streptococice care reprezinta cauza cea mai frecventa de glomerulonefrita.
v Este discutat dar nu este cert daca expunerea profesionala la anumiti solventi industriali si benzina ar avea un rol favorizant in dezvoltarea bolii renale.
v Rasa: barbatii negrii au un risc crescut de a dezvolta boala renala, si in mod particular nefropatie hipertensiva.
v Sexul: barbatii sint cu 20-30% mai afectati decit femeile de a dezvolta boala.
v Virsta: mai mare de 45 de ani creste riscul de boala renala.
v Diabetul: nefropatia diabetica si nefropatia hipertensiva sint cauzele majore de mortalitate si morbiditate printre diabetici.
Preventia primara: - controlul HTA printr-un tratament corespunzator
- screening de rutina pentru bacteriurie: bacteriuria, pielonefrita acuta, precum si alte infectii de tract urinar, pot duce la pielonefrita cronica, cu toate ca aceasta este neobisnuit in absenta diabetului, a graviditatii sau a anormalitatilor structurale sau neurologice.
- evitarea expunerii la hidrocarburi, solventi organici, benzina.
Preventia secundara: - Tratamentul medicamentos al HTA la pacientii diabetici, tratamentul corect al glomeronefritelor.
- Dializa si transplantul renal sint singurele metode care se mai pot aplica si care mai pot fi eficiente in stadiul de insuficienta renala cronica.
GRUPELE PRINCIPALE DE BOLI ACUTE CARE NECESITA PREVENTIE
v Difteria, tetanosul si tusea convulsiva se previn prin administrarea de rutina a vaccinului DTP incepind din a doua luna de viata. DTP se face la copii pina la virsta de 7 ani. La copii mai mari de 7 ani si la persoanele adulte se face vaccinul anti-difteric-tetanic( DT).
Difteria este o boala rara datorita faptului ca imunizarea este obligatorie. Cazurile care apar, sint datorate lipsei sau a unei inadecvate imunizari. Imunizarea nu elimina prezenta bacilului Corynebacterium diphtheriae din nazofaringe si de pe piele. Analiza serica demonstreaza ca multi adulti nu sint protejati impotriva difteriei. Difteria poate sa nu induca imunitate deoarece anumite particule care determina boala sint nontoxicogene. Imunizarea activa trebuie efectuata imediat dupa insanatosire.
Tetanosul: Sporii de Clostridium tetani sint ubicuitari.
|
