SCUTIRE MEDICALA - ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

Judetul .................... 13313v214n .................... 13313v214n ................ Nr. fisa/carnet de sanātate

Localitatea .................... 13313v214n .................... 13313v214n ...........

Unitatea sanitara .................... 13313v214n .................... 13313v214n .. .................... 13313v214n .................... 13313v214n ...

ADEVERINŢĂ MEDICALĂ

Se adevereste ca: .................... 13313v214n .................... 13313v214n .................... 13313v214n .................... 13313v214n .............. sexul M/F

Nascut: 19 .......... luna .................... 13313v214n .................... 13313v214n .................... 13313v214n ........... ziua .................... 13313v214n .....

Cu domiciliul īn: jud. .................... 13313v214n .................... 13313v214n ..... localitatea .................... 13313v214n .................... 13313v214n ....

Str. .................... 13313v214n .................... 13313v214n ........... nr. .......... bloc .................... 13313v214n ........ ap. .................... 13313v214n .....

Avānd ocupatia de: .................... 13313v214n .................... 13313v214n .............. la .................... 13313v214n .................... 13313v214n ............

Este suferind de: .................... 13313v214n .................... 13313v214n .................... 13313v214n .................... 13313v214n .................... 13313v214n ..............

Se recomanda .................... 13313v214n .................... 13313v214n .................... 13313v214n .................... 13313v214n .................... 13313v214n ..................

Se elibereaza pentru a folosi la: .................... 13313v214n .................... 13313v214n .................... 13313v214n .................... 13313v214n .......

Semnatura si parafa medicului

Data eliberarii:

200 ........ luna .................... 13313v214n ......... ziua ......... LS .................... 13313v214n ............