SEMIOLOGIA FARINGELUI
Simptomatologie obisnuita
-Durerea faringiana- poate fi spontana, provocata de deglutitie(odinofagie).
Aceasta durere de intensitate variabila jena putând de asemenea sa aiba o oringine extrafaringiana )stiloid, disfuctii temporomandibulare)Disparitia sa rapida , spontana sau secundara unui tratament (antiinflamatorii, analgetice ) nu necesita un examen ulterior.
-jena poate fi dureroasa .De obicei este nedureroasa; senzatitia de jena sau de blocare în urma deglutitiei , sau mai mult senyatii deosebite , de corp strain , de exemplu.
-Hemoragia de oringine fringiana - se manifesta prin spute cu striuri sangvine, dar pot fi si mai însemnate.Eliminare de sânge pe gura impune un examen complet al faringelui . Daca nu se gaseste o origine hipofaringiana se va urmari o alta etiologie : fose nayale, laringe si arborele bronsiccu toate manifestarile asociate, sau digestive.În orice caz în de rezultat negativ , cu mare probabilitate ca vor fi responsabile vaselehipertrofiate de la baza limbii.
Simptomatologia afectiunilor acute
Pe lânga manifest 656q161g 9;rile obisnuite si discrete , exista si manifestari ce intervin in cayul afectiunilor acute. Cortegiul functional si general este atunci mai bogat , asociind si: odinofagie ,sialoree, trismus, otalgie, cu sau fara febra.
Aceleasi manifestari le poate avea si penetrarea si blocarea unui corp strain, o întepatura de viespe sau ingestie de soda caustica.
Anamneza asociata semnelor clinice impun examenul faringelui.
Simptomatologie minora
Senzatia de scuregere posterioara, usoara iritatie sau de impresia unei usoare jene. Scurta simptomatologie este mai mult variata decât discreta , si pentru ca examenul O.R.L. sa fie negativ,este evocata simpla paresteyire faringiana. Acestea din urma reprezinta un motiv frecventde consultatie:senzatie de corp strai, de jena pemanenta, de nod in gitfara disfagie franca. Un fapt este frcvent semnalat: jena la inghitirea salivei diospare pentru alimente. De asemenea exista perioade de remisiune si o topografie difuya si neregulata.
De retinut :
- toate jenele faringiene persistente ce dureaza mai mult de 15 yile , cât si caracterul acesteia trebuie supusa unui control al faringelui înainte evocarii unei cauze psihogene.
- absenta unei cauze organice nu va exclude adevarului unei manifestari farigiene , de origine musculara sau legata de un tic de deglutitie de zgâriere sau de tuse.
Simptomatologie inselatoare
Este frecventa . Otalgie izolata, trismus izolat, tuse plus rare cai fale pe calea aeriana , sau pe caile nazale , modifiacari alevocii si în final : rinolalie si altele voce de lemn...
Simptomatologie rara
-deformari faciale inferioare sau cervicale
- dispenee acuta pe care o întâlnim în cursul rinofaringitelor la nounascuti , hipertrofiile amigdaleiene a copilului mic si iîn cazul tumorilor extinse
-torticolis
-hiperetermia majora a nounascutului
- nevralgie, de tipul nevralgiei esentiale a glosofaringianului
- emfizemul subcutanat de origine traumatica
-hemoragie alaemanta ce necesita tratament de urgenta
Circumstante particulare ce necesita un examen faingian sistematic
Cum ar fi:
- adenopatie cervicala acuta sau cronica
- sindrom febril acut sau cronic
- de asemenea examen O.R.L. ceruta de alta disciplina: pentru depistarea unui focar infectos ( amigdale , dar si de dinti sau sinus) , sau pentru localizarea unei afectiuni specifice: dermatologic pentru pemfigus, hematologic în cautarea unui limfom...
Examenul fizic al faringelui
-ocupa un rol important în diagnosticul afectiunilor faringiene. Acest organ este aproape în totalitate vizibil fie direct prin orofaringe sau indirect prin intermediul cavumului si a hipofaringelui chiar daca mai putin prin palpare.
Acest examen este curins într-un examen O.R.L.complet sau timpul cervical care este mai important : palparea ariilor ganglionare este un pas important, pe cealalta parte unele tumori cervicale sau faringiene ot avea expresie faringiana.
Fiecare etaj faringian are o anumita particularitate în ceea ce priveste tehnica dar un anumit numar de pasi sunt comuni :
- examenul O.R.L.trebuie sa dispuna de o iluminare coaxiala in prisma privirii frontale .Asezat mai sus decât pacientul adopta o pozitie mai putin obositoare spatele drept cu bratele semiflectate. Reflexele nazale sunt limitate evitând deschidera excesiva a gurii ca si în cazul contactului cu instrumentele de examinare in contact cu baza limbii.
- pacientul trebuie sa-si scoata o eventuala placa dentara , obtinundu-se astfel o respiratie usoara pe gura.
- anestezia locala poate fi necesara în caz de hiperreflexivitate.Este obtinuta prin administrare locala de xilina 5%
- dificultatile de examinare a faringelui variaza foarte mult de la un subiect la altul iar cele intermediare se pot întâni între absenta totala a reflexelor la un pacient ce va permite o examinare rapida si si ideala sau din conta reflexe exacerbate la un pacient care poate fi înspaimântat si va necesita o pregatire intensa si o sedare cu anestezie locala.
Nu este exclus ca la subiecti ( emotivi, intoxiacti cu alcool , , fumatori...) sa fie necesara o amânare a examenului si care va fi examinat cu mare grija si rabdare si sa ramâna nemâncat pâna la examen.
La copil , orofaringele este singurul loc accesibil vederii , utilizarea unei oglinzi fiind imposibila înainte de vârsta de 6 ani.
La copii mai mici este necesara prezenta celei de- a treia persoana pe lânga cea a mamei sau:
-solutia clasica :copilul infasat , bratele alungite pe lânga corp si prezenta unui ajutor care sa tina corpul copilului , celalat capul si genunchii sa-i tina picioarele
- solutia mai confortabila pentru toti examenul pe o masa , întins pe spate , mâinile pe lânga corp si picioarele suprapuse si întinse,astfel fiind mai usor de tinut fara a necesita înfasarea.Utilizarea actuala a fibrelor optice au facilitat examinarea regiunilor mai greu accesibile ( cavumul ) si permit accesul la hipofaringe fara anestezie.
Examenul orofaringelui
Examen morfologic
Limba este lasata în repaus.Mai laes la copil pronuntarea literei a , prin coborârea limbii si ridicare avalului pot facilita examinarea. Poate prezenta limba " en dome "care sa îngreuneze toate tentaivele de coborâre instrumentale. Poate fi util în acest caz examenul in timpul scoaterii limbii si cu ajutorul oglinzii.Altfel examenul va fi dificil, palparea va fi atenta mai ales daca contextul evoca un cancer.
- peretele posterior si pilierii antzeriori sunt usor de vizualizat
- din contra examenul amigdalelor pot necesitaretragerea pilierilor cu croseta musculara ; partea înalta a santului amigdaloglos trebuie deplisat cu ajutorul apasatorului de limba. Un stilet poate fi necesar pentru a exploata criptele amigdaliene unde un pol superior al amigdalei enfoui într-un reces vizibil.
- baza pilierului posterior , regiunea subamigdaliana si baza santului glooamigdalian nu poate fi observat cu ajutorul oglinzii. La fel se întâmpla si cu baza limbii si cu valeculele.
- examenul orofaringelui poate dezvîlui o patologie de vecinatate. Csi un proces expansiv:
▪ spatiul retrofaringianpoate bomba peretele anterior înainte
▪ spatiul subparotidian anterior sterge pilierul anterior si impinge amigdala înauntru si înapoi
▪ spatiul subparotidian depliseaza pilierul posterior ce împinge amigdala înauntru si în afara
Palparea
Acest gest este indispensabil :
▪ pentru a preciza exact mobilitatea si extensia exacte ale unei leziuni
▪ pentru a demasca o apofiza stiloida lunga înm pilierul anterior
▪ pentru a depistao lezioune sub mucoasa , notând la nivelul amigdalei palatinesi a bazei limbii unde mucoasa acopera un tesut limfoid sediul frecvent a unei patologii iproprii , ce poate fi tumorala sa inflamatorie
Palparea se face în "deget protejat " nevatamat în cazul în care se cauta un corp strain care nu se vede un os de peste
Studiul perechilor IX si X de nervi cranieni
Simptomatologia este variabila
▪ centri lor motori senzitivi si senzitivo-senzoriali sunt comuni; reactoneaza ambiguu , din portiunea caudala a nucleului fasciculului solitar
▪ în periferie cei 2 nervi formeaza împreuna cu simpaticul , plexurile faringiene superioare si inferioare
Clinic se studiaza:
▪gâtul în 1⁄3 pposterioara a limbii
▪ sensibilitatea mucoasei
▪ motricitatea valului si a a peretelui faringian posterior cu clasicul semn al perdelei ( peretele posterior se deplaseaza catre latura sanatoasacand se pronunta litera a )
▪ reflexele nazale si ale valului
În practica l′agueusie al treimii posterioare este cea mai usoar cale de ajunge la IX si semnele laringiene si cea mai buna metoda de a ajunge la X ( când acesta insoteste l atteinte faringian) .Dar latteinteconcomitent a doi nervi nu este rara pentru ca sunt apropiati în traiectul lor cranian , emergenta prin gaura rupta posterioara si portiunea initiala a traiectului rxtracranian , în spatiul retrostilian.
Un caz aparte este sindromul miocloniilor valului , cu origine centrala si posibil asociata unei manifestari otologice (cracmente )
Examenul orofaringian, în esenta aparttine generalistului cât si specialistului .Singur , trismusul poate fi dificil aproape imposibil chiar în absenta luminii reci .
Examinarea optica
Se utilizeaza în prezent instrumentele optice cu lumina rece.Examinarea se poate face:
- pe cale nnazala (rinofaringoscopie) cu anestezie locala si retractia mucoasei.Seutilizeaza lentile de diametru mic , cu vedere laterala si directa ( 30, 70,90ș )
- pe cale bucala( epifaringoscopie )cu lentile de 90 ș
- un fibroscop cu diametru mic , introdus pe cale nazala poate de asemenea sa fie utilizat
Calitatea de a clarifica asociata cu grosimea si usurinta de manevra îmbunatateste considerabil examinarea.
Folosirea fibrelor optice duc la eliminarea inspectiei cavumului sub anestezie generala.
-staza salivara
-probleme de mobilitate ale laringelui
-edeme ce determina o deschidere asimetrica a sinusului piriform
Diagnostic orientativ
Semiologia este partea medicinei ce studiaza semnele si simptomele bolilor. Aceasta e definitia pe care o dau toate dictonarele.
Aceasta orientare diagnostica , bazata pe studierea semiologica , înglobeaza toate domeniile patologiei:
- inflamatorie acta si cronica
- tumorala si pseudotumorala
- dar si în cazuri mai particulare , ete vorba de descoperirea unei vascularizatii submucoase a peretelui faringian , corpii straini , insuficienta velo-palatina si in final patologia jonctiunii faringo-esofagiene.
Patologia inflamatorie acuta si cronica
Se manifesta la nivelul faringelui în ansamblu sau local doar la nivelul amigdalelordeterminând tabloul unei faringite sau a unei rinofaringite , fie a unei angine.
Anginele acute pot fi de diferite cauze :
Origine virala , în orice caz inflamtie pura sau :
- angina streptococica patogena β-hemolitic de grup A
-o hemopatie fie benigna , mononucleoza infectioasa, fie maligna
- difteria , exceptional
Angina streptococica
Tabloul tipic al acesteia este reprezentat de angina eritemopultacee cu debut brutal , disfagie intensa si dureroassa , febra ridicata însotita de frisoane si cefalee, de semne gastrointestinale la copil.
Local se descopera o roseata intensa a faringelui asociata cu cu prezeta unor exudate albicioase neaderente de mucoasa care nu este ulcerata .
Lueta este inflamata , de culoare rosu închis ; se va asocia curând de petesii ale valului moale.
În cele din urma ganglionii subangulomaxilari , mariti de volum sunt sunt sensibili la palpare.
De obicei tabloul se rezuma la la o banala angina eritematoasa difuza (ca o scarlatina care nu este decât o angina cu eruptie ) dar , aici anumite elemente permit diferensierea de o angina virala: aspectul mai înrosit al amigdalelor,, semne faringiene accentuate, febra ridicata cu varsaturi, adenopatie limitata la teritoriul ganglionilor subangulomaxilari.
În anumite cazuritabloul este mai putin evocator, diagnosticul bazându-se pe nuante.
Aspectul clinicpoate fi derutant, angina strptococica grefându-se pe un teren de amigdalectomie incompleta sau o amigdala la nivelul baei limbii care poae fidescoperita la un examen simplu cu oglinda.
Pentru a fi siguri , se pune ccent pe caracterul atipic al anginei streptococice.
Riscul cmplicatiilor grave , cardiace si renale, tartamentul va fi cu Penicilina G(sau Eritromicina) în decurs de 10 zile.
Anginele din hemopatii
Mononucleoza infectiosa determina diferite tipuri:
-frecvent adopta tabloul anginei eritematopultacee
- dar poate simula angina difterica pseudomembranoasa
-în cele din urma poate îmbraca cele mai diferite forme:angina eritematoasa simplasau din contra angina necrotica uni sau bilaterala ce schiteaza o leucemieacuta.
Diagnosticul se orienteaza pe un anumit numar de semne asociate angineianginei ce survine la un pacient tânar:
- astenie importanta
-poliadenopaie generala difuz posterioare, în zona cervicala în principal
- hepatosplenomegalie
- în cele din urma se va insista pe frecventa manifestarilor cutanate si a tipuluio de eruptie mai ales la cei care pacientii au fost tratati cu ampicilina , prescrisa formal.
Un rol important în diagnostic îl are hemoleucograma si testul Paul-Bunnel-Davidsohn.
Hemopatia maligna
Manifestata prin agranulocitoza si neutropeie ,leucemie acuta , anginele descoperite aici sunt de tip ulceronecrotic, extensiv, depasind cu usurinta cadrul amigdalelor cu afectare profunda a starii generale.
În leucemia acuta , exista un caracter hemoragic si o gingivita hipertrofica.
Dar poate afctarea faringiana poate fi banala.
Boala este descoperita hematologic.
Angina difterica
În ciuda raritatiisale , trebuiesc suspicionae înaintea tuituror celorlalte angine pseudomembranoase mai ales in cazul felselor membrae caracteristice , bine diferentiate de de exuatul dina angina eritematopultacee: false membranegroase ,albe , ce acopera toata amigdala ,atacând pilirii , îndreptandu-se spre lueta pe care o acopera pentru a ajunge pe partea opusa , false membrane ,foarte aderente la mucoasa care nu se pot desface sau curata.
Paloare si astenia accentuata , coriza ce afecteaza narinele si o importanta adenopatie subangulomaxilara sensibila compleeaza tabloul clasic.
Se mai pot întâlni si alte aspecte.Nu formele maligne,ci cele intens manifeste cu false membrane discrete sau absente,tabloul clinic se rezuma la o simpla coriza difterica,cum e cazul anumitor nounascuti.Mai amintim si forma pseudoflegmonoasa.
Diagnosticul este rar invocat în fata anumitor aspecte ,cum ar fi paralizia valului ,manifestat printr-un nassonement si un reflex de lichide pe nas ce va alerta clinicianul.
O regula este de baza:toate anginele pseudomembranoase trebuie din principiu sa excluda difteria , în ciuda raritatii sale.Este clar ca mononucleoza este mult mai frecventa.
Util hemoleucograma si MNI.În cazul existentei uor dubii seroterapia antidifterica si antibioterapia trebi'uiesc administrate imediat fara a astepta rezultatul.
Aspect particular:angina ulceronecrotica unilaterala
La un pacient tânar potapare:
-angina Vincent, frecventa, sau ulceratia amigdaiana acoperita de un tesut grasos galbui.Amigdalele sunt suple la palpat.
-pacientul se plânge de o stomatia ulceromembranoasa la punctul de plecare frecvent bucodentara unde va trebui sa caute focarul cu atentie ,mai ales la maselele de minte inferioare.
sancrul sififlitic - rar dar de remarcat
Semnele ce trebuiesc sa alerteze :
- induratia lemnoasa a amidgdalei la palpare
- adenopatia saatelita caracteristica cu un ganglion voluminos caracteristic iînconjurat de alti ganglioni mai mici . printre altele contextul anamnezei de multe ori delicatepoate fi de un real ajutor.
Suprainfectia poate modifica sensibil simptomatologia formelor pseudoflegmonoase , pseudotumorale si pseudoepiteliomatoase ce au fost descrise.
Un examen paraclinic este esential: examenul microscopic trebuie efectuat repede înainte aefectuarii tratamentului cu antibiotice !nu se incepe tratamentul cu penicilina in angina Vincent înaintea excluderii sifilisului.
Examenul va evidentia:
- fie asociere fusospiralara, care nu este specifica
-fie terponeme, care se va cauta si prin punctie ganglionaraSerologia nu va fi pozitiva decât ulterior.
Alte etiologii vor putea fi evocate exceptional:
-mononucleoza infectioasa
-ulceratie tuberculoasa
Mai pot exista înca trei tipuri de afectiuni acute faringiene care vor fi amintite
Angina Duguet ce survine în prima saaptamâna a febrei tifoide .Descoperirea în timpul examinarii permite orientarea diagnostica, se prezinta sub forma unor ulceratii ovalare , verticale , din pilierii anteriori , superficiali si de coloratie albicioasa.
Angina veziculara: herpangina, herpes(faringostomatita cu contur specific policiclic)zona ce se recunoaste dupa caracterul sau unilateral
Anginele buloase: în realitate , nu se observa decât în stadiul de exulceratii mai mult sau mai putin înteleasa bule ce se rup imediat
La acewst subiect , pemfigusul , afectine dermatologica ,mortala în trecut, debuteaza frcvent în cavitatea bucalasi care oate sa ramâna localizata o buna parte din evolutie.
Examene paraclinice:
-hemoleucograma
- MNI
-ASLO
- examenul microscopic-terponema palidum
Patologia inflamatorie cronica a faringelui
În practica amigdalita infectanta ( cronica) nu este usor de evidentiat
- amigdalita cazeoasa corespunde prezentei de depozite albicioase la nivelul fundului criptelor amigdaliene, exteriorizate spontan dar si prin preionarea acestora.
Pot forma si depozite albgalbui observate pe suprafata amigdalelor corespunzatoare retinerii de cazeum.
Penru diagnosticul amigdalitei infectante pledeaza:
notiunea de angina ce se repeta sau abces periamigdalian
prezenta unor secretii purulente la nivelul la nivelul criptelor
Dar si amigdalita infectioasa poate fi însotita de cazem ceea ce poate duce la confuzii.
La examinare amigdalele sunt hipertrofe , dure la palpare , fie atrofiate , încastrate.Formele atrofice sunt cele mai bogate în germeni atogeni, cele mai septice si cele mai infectante.
Complicatii la distanta: infectiile focale
Reprezinta toate manifestarile patoloice viscerale sau generale aseptice in raport cu focarul infectios ,dentar sau amigdalian.
- mecanismul de actiune va fi imunologic
- de fapt roblemele se prezinta sub doua aspecte:
o pe deo parte complicatiile renale si articulareanginele streptococice patogene
o pe de alta parte , O.R.L.- ul este ce ce trebuie sa trateze focarele infectioase eventuale stari febrile , un reumatism subacut,manifestari cutanate ( eritem, eruptie purpurica, urticarie) , afectiune oculara(uveita) o glomerulonefrita acuta.Amigdalita cronica infectanta, focar infects apical, mai rar sinuzitese vor cauta înainte.
Faringitele cronice
Mucoasa afaringiana, situata la rascrucea aerodigestiva, este expusa numeroaselor agresiuni externe cum ar fi:
-de cauze respiratorii
fie modificari exogene ale aerului inspirat -aer mai mult sau mai putin poluat , tabagism, aer conditionat
fie modificari endogenecauzat de o miscare conditonata a aerului - acumulari muco-purulenteprovenite de la o infectie naso-sinusala, obstructii nazale ce determina o respirtie bucala.Aerul nu mai este mectat si încalzit pe nas va deveni iritant pentru mucoasa
-de cauze digestive
abuz de alcool
reflux gastro-esofagian
- de cauze generale
diabet zaharat
guta
alergii
Acestea produc inflamatii difuze ale faringelui .
Realizeaza un tablou anotomo-clinic variabil, unde diagnosticul poate fi delicat,, determinat in special de de extrema diversitate a aspectului mucoasei faringiene normale.Dupa caz si durata mucoasa faringiana poate avea diferite aspecte:
- simpla faringita congestiva
-faringita eritematoasa
- faringita catarala si hipersecretanta
-faringita hipertrofica ,ce provoaca acumularea de secretii aderente.Examenul descopera o mucoasa ingrosata si rosiatica( faringita hipertrofica simpla)peste care se poate adauga o reactie limfaticap difuza(forma granulara )sau din contra localizata la nivelul orificiilor postero-laterale, realizând falsii pilieri.
Doua aspect se pot asocia:
-faringita hipertrofica si mucopurulenta
-faringita atrofica reprezentând urmatorul stadiu evolutiv al uneia dintre formele precedente
- o forma particulara : criptolimfoidita adultuzlui , rezultatul prezentei unor relicve adenoidiene,repliuri mucoase sau adunarea mai multor foliculi.
Faringitele cronice se vor diagnostica pe baza:
-anamnezei,examenului clinic general si paraclinic
-examenul foselor nazale , a acvumului,sinusurilor
|
