SEMNIFICAŢIA CHIRURGICALĂ A ORIGINII ÎNALTE A ARTEREI TIBIALE ANTERIOARE
Exista numeroase variatii ale ramurilor terminale ale arterei poplitee, cum ar fi ramul proximal deasupra portiunii medii a fetei popliteale posterioare - "ramul înalt". Riscul utilizarii instrumentelor ascutite în interventiile pe genunchi implicând extensia osteotomiei catre cortexul tibial posterior (osteotomia tibiala înalta, înlocuirea totala de genunchi) creste în variantele a 232f59c natomice de pozitie ale vaselor.
OBIECTIVE
Chirurgia deschisa pe genunchi prezinta un risc pentru artera poplitee si ramurile ei, iar acest risc difera în functie de variantele pozitionarii anatomice a vaselor sangvine. Acest studiu prospectiv se bazeaza pe ultrasonografia Doppler color în evaluarea incidentei originii înalte a arterei tibiale anterioare.
Artera tibiala anterioara este una dintre cele doua ramuri terminale ale arterei poplitee. Are originea la nivelul marginii inferioare a muschiului popliteu (deci în unghiul inferior al fosei poplitee). Initial în loja posterioara a gambei se îndreapta anterior, strabate membrana interosoasa si trece în loja anterioara a gambei. Coboara pe fata anterioara a membranei interosoase, alcatuind pachetul vasculonervos tibial anterior împreuna cu o pereche de vene satelite si cu nervul fibular profund (ram terminal al fibularului comun). La nivelul tarsului se continua cu artera dorsala a piciorului (artera pedioasa).
Ramurile colaterale ale arterei tibiale anterioare sunt: arterele recurente tibiale anterioara si posterioara (distribuite la nivelul articulatiei genunchiului), ramuri musculare (pentru muschii lojei anterioare a gambei: tibial anterior, lung extensor al halucelui, lung extensor al degetelor) si arterele maleolare anterioare, mediala si laterala, destinate retelelor maleolare respective.
MATERIAL sI METODĂ
Pentru a investiga anatomia arterei poplitee, se utilizeaza un aparat ultrasonografic Doppler color cu un transductor liniar de 5 MHz.
S-au luat în studiu 100 de cazuri care prezentau patologie diversa la nivelul genunchiului. 50 de pacienti cu probleme ortopedice nerelatate (25 barbati si 25 femei), avuti sub observatie, au fost supusi unui studiu prospectiv.
Niciun pacient nu a avut istoric de patologie arteriala a membrului inferior sau interventie chirurgicala pe genunchi în antecedente.
Datele au fost folosite pentru a studia efectul flexiei genunchiului asupra arterei poplitee. Pozitiile relative ale arterei, osului si popliteului nu s-au schimbat în timpul miscarii.
REZULTATE
Vârsta medie a pacientilor a fost 55 ani ( între 20 si 95 ani ).
În toate examinarile a fost vizualizata artera poplitee cu bifurcatiile sale.
A fost evidentiata pozitia arterei tibiale anterioare în raport cu cortexul tibial posterior si popliteul.
În sase cazuri (un pacient prezentând afectare bilaterala) s-a detectat existenta unei origini înalte a arterei tibiale anterioare. Artera poplitee în aceste sase cazuri se divide proximal de popliteu. Traseul arterei tibiale anterioare a fost anterior de popliteu si în contact direct cu cortexul tibial posterior.
CONCLUZII
În varianta obisnuita de bifurcare a arterei poplitee, aceasta trece prin fosa poplitee si da o ramura - artera tibiala anterioara, la marginea inferioara a popliteului. Artera poplitee apoi continua si se divide în trunchiul tibioperoneal si artera tibiala posterioara.
Exista multe variante de ramuri terminale ale arterei poplitee.
Artera poplitee poate sa dea o ramura proximala fata de popliteu, deasupra portiunii mijlocii a fetei posterioare a popliteului. Aceasta este definita ca "ramura înalta".
Variatia anatomica în bifurcarea arterei poplitee poate avea o cauza embriologica. În dezvoltarea embrionului, axul arterial al membrului inferior ia nastere din radacina posterioara a arterei ombilicale, apoi merge prin coapsa, genunchi si gamba si se pozitioneaza mai jos de genunchi, între tibie si popliteu.
Artera femurala trece de-a lungul fetei anterioare a coapsei pentru a deveni principala artera a membrului inferior.
La marginea inferioara a popliteului, axul arterial principal da o ramura perforanta - ramura comunicanta - care realizeaza conexiunea cu artera femurala. Aceasta trece anterior între tibie si fibula si formeaza artera tibiala anterioara. Pe masura ce artera femurala îsi mareste calibrul, axul arterial se diminueaza. În caz de persistenta a axului arterial, formarea ramurii comunicante esueaza, devenind o origine înalta a arterei tibiale anterioare, trecând anterior de popliteu, asa cum a aparut în cele 6 cazuri mai sus mentionate.
Studii anterioare pe cadavre si studii arteriografice au raportat o prevalenta în cazuistica de 2-4 % a originii înalte a arterei tibiale anterioare .
O origine înalta a arterei tibiale anterioare aflata posterior de popliteu este tipul cel mai frecvent întâlnit de ramura înalta. Importanta chirurgicala rezida în faptul ca trece inferior de popliteu si este în contact cu cortexul tibial posterior. Desi bifurcatia înalta a arterei tibiale anterioare poate fi câteodata asociata cu o anomalie de popliteu, acest studiu intentioneaza sa evalueze incidenta proximitatii vasului aberant fata de cortexul tibial posterior si nu variatia anatomica a popliteului.
Imagistica ultrasonografica ofera o modalitate non-invaziva de studiu a anatomiei vasculare. Ea identifica atât popliteul, cât si arterele adiacente, cu o mai mare acuratete comparativ cu angiografia. Vizualizarea redusa a popliteului în angiografie poate fi o explicatie pentru diferenta dintre incidentele originii înalte a arterei tibiale anterioare raportate de anatomisti fata de radiologi. Ultrasonografia este utilizata pentru a masura miscarea sângelui în corp mai degraba decât pentru a schita structuri anatomice cum este popliteul. Cu toate acestea, a fost suficienta pentru a localiza pozitia relativa a structurilor popliteale.
Originea înalta a arterei tibiale anterioare se afla inferior de popliteu si este în contact direct cu cortexul tibial posterior. Deci aceasta artera este vulnerabila în timpul artroplastiei genunchiului sau a osteotomiei tibiale înalte, atunci când se realizeaza o sectiune tibiala transversala prin cortexul tibial posterior.
Complicatiile arteriale incluzând sectionarea transversala, formarea fistulei, pseudoanevrismul si tromboza pot fi amenintatoare pentru membrul inferior respectiv sau pentru viata pacientului. Aceste complicatii însa sunt rare, incidenta raportata a lezarii arteriale în timpul artroplastiei genunchiului fiind doar de 0,03-0,02 %.
BIBLIOGRAFIE
Langkamer VG. Local vascular complications after knee replacement: a review with illustrative case reports. Knee 2001;8:259-64.
Mauro MA, Jaques PF, Moore M. The popliteal artery and its branches: embryologic basis of normal and variant anatomy. Am J Roentgenol 988;150:435-7.
Shetty AA, Tindall AJ, Qureshi F, Divekar M, Fernando KW. The effect of knee flexion on the popliteal artery and its surgical significance. J Bone Joint Surg Br 2003;85:218-22.
Warwick R, Williams PL, editors. Gray's anatomy. 37th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989.
|
