Sensibilitatea generala a corpului este asigurata de urmatoarele elemente structural functionale: receptorii senzoriali, segmentul de conducere si segmentul central cortical.
Receptorii senzoriali sunt celule nervoase specializate sau structuri celulare aneurale ce recunosc, selectioneaza, acomodeaza in intensitate si transforma informatiile continute in diversi stimuli ai mediului, in impulsuri nervoase. Deci, receptorii transforma formele variate de energie mecanica, termica, in impulsuri nervoase.
Receptorii se pot clasifica in:
exteroceptori ce cuprind receptori ai sensibilitatii superficiale cutanate (termici, tactili, durerosi) si telereceptori (auz, vaz, miros);
- proprioceptori responsabili de sensibilitatea profunda;
- interoceptori ce pot fi: baroreceptori, chemoreceptori, osmoreceptori, etc.
Segmentul de conducere asigura conducerea impulsurilor nervoase de la neuronii senzitivosenzoriali la centrii nervosi superiori. Este asigurata de trei neuroni:
- primul neuron (protoneuronul - I) isi are originea in ganglionii spinali;
- al doilea neuron (deutoneuronul - II) este situat in coarnele posterioare ale maduvei spinarii, respectiv nucleii Goll si Burdach din bulb. De obicei, axonul celui de al doilea neuron se incruciseaza (trece de partea opusa);
- al treilea neuron (III) este situat in talamus.
Sensibilitatea tactila ( exteroceptiva ) este asigurata de calea spinotalamica ventrala (are deutoneuronul in coarnele posterioare ale maduvei) si calea spinobulbara (are deutoneuronul in nucleii Goll, Burdach).
Sensibilitatea termica si dureroasa (exteroceptiva) este asigurata de calea spinotalamica dorsala. Sensibilitatea proprioceptiva constienta este asigurata de calea spinobulbara (II neuron in bulb). Sensibilitatea proprioceptiva inconstienta are primul neuron in ganglionul spinal, al doilea neuron in coarnele posterioare ale maduvei de unde urca, fie de aceeasi parte (fascicolul spinocerebelos direct Flechsig), fie de partea opusa (fascicolul spinocerebelos incrucisat Gowers), spre scoarta vermisului cerebelos.
Segmentul central este reprezentat de cortexul parietal (aria somato-senzoriala primara S1) unde are loc decodificarea informatiei din impulsurile nervoase, realizarea perceptiei si prelucrarea ei in corelatie cu experienta acumulata anterior de subiect.
Tactul, presiunea, vibratiile sunt senzatii separate, dar determinate de intensitati diferite ale aceluiasi stimul de baza.
1.1.1. Receptorii sensibilitatii tactile sunt de tipul mecano-receptorilor, descriindu-se 6 tipuri (fig. 24):
- terminatii nervoase libere din epiderm si derm, care receptioneaza durerea, tactul, presiunea;
- corpusculii Meissner din derm, sunt foarte numerosi in varful degetelor zona palmei, varful limbii, buze, fata plantara a picioarelor. Au rol in sesizarea caracteristicilor spatiale ale obiectelor, sunt sensibili la atingerile fine;
corpusculii Merkel, sunt situati in epiderm, zone acoperite cu par, sunt stimulati de atingerile puternice;
terminatiile nervoase amielinice din jurul foliculilor pilosi, sesizeaza miscarile de indoire a firului de par;
- corpusculii Ruffini sunt localizati in hipoderm, sunt receptori specializati pentru caldura;
corpusculii Pacini sunt localizati in tesutul subcutanat, muschi, articulatii, detecteaza presiunea, vibratiile care produc modificari rapide in starea mecanica a tesuturilor (indoire, deformare, elongare).
Capacitatea de discriminare tactila a tegumentelor depinde de densitatea receptorilor pe unitatea de suprafata fiind maxima pe pulpa degetelor (2,3 mm) si minima pe spate, coapse (67 mm). Topognozia reprezinta capacitatea de localizare a unei excitatii tactile de catre subiect. Dermolexia reprezinta capacitatea de recunoastere a literelor, cifrelor scrise cu un ac bont pe tegumente. Stereognozia reprezinta capacitatea de recunoastere cu ochii inchisi a obiectelor plasate pe tegumente.
- protoneuronul localizat in ganglionul spinal;
deutoneuronul: localizat in cornul posterior medular, de unde pleaca calea spino-talamica ventrala si dorsala (conduc sensibilitatea protopatica tactila, de presiune, termica si dureroasa). Deutoneuronul poate fi localizat si in nucleii Goli si Burdach, care primesc aferente pe calea spino-bulbara, ce conduce informatii privind tactul epicritic, senzatiile vibratorii si de presiune;
- al III-lea neuron se gaseste in nucleii talamici (fig. 25).
1.2.1. Receptorii pentru cald (Ruffini) si pentru rece (Krause) sunt localizati in derm. Senzatiile de rece, cald sunt apreciate subiectiv in raport cu zeroul fiziologic (echivalent cu temperatura suprafetei tegumentelor, de la 20 - 36°C.
- protoneuronul localizat in ganglionul spinal;
deutoneuronul localizat in cornul posterior medular, de unde pleaca fascicolul spino-talamic dorsal;
- al III-lea neuron este localizat in talamus.
Caile ascendente ale sensibilitatii termice realizeaza conexiuni cortico-hi-potalamice, talamo-hipotalamice, conexiuni ce participa la homeostazia termica.
Analizatorul proprioceptiv sau kinestezic receptioneaza excitatiile legate de miscarile si pozitia diferitelor segmente ale corpului, transmise de la nivelul muschilor, tendoanelor, ligamentelor si suprafetelor articulare.
1.3.1. Receptorii sensibilitatii proprioceptive sunt de 4 tipuri:
- fusurile neuro-musculare, care receptioneaza intinderea si modificarile de tensiune musculara;
organul tendinos Golgi localizat la jonctiunea musculo-tendinoasa receptioneaza tensiunea realizata in tendon in timpul contractiei musculare;
- corpusculii Vater-Pacini sunt localizati in tendoane, articulatii, periost fascii musculare, au rol in receptionarea presiunii, elongatiei;
- terminatiile nervoase libere din articulatii, tendoane, muschi participa si la transmiterea durerii profunde.
Receptorii musculari asigura tonusul muscular bazai si postura inconstienta a membrelor, iar receptorii articulari asigura simtul pozitiei.
1.3.2. Caile de conducere ale sensibilitatii proprioceptive constiente sunt asigurate de caile spino-bulbare Goll-Burdach. Din aceste cai se trimit colaterale la motoneuronii din coarnele posterioare ale maduvei (asigura arcuri reflexe senzitivo-motorii), la calea spino-cerebeloasa si formatiunea reticulata (controleaza adaptarea automata).
Sensibilitatea profunda inconstienta ce receptioneaza si transmite informatii privind starea fusurilor neuro-musculare si a organelor tendinoase Golgi, prin calea spino-cerebeloasa spre cerebel.
Cavitatea bucala reprezinta regiunea organismului cea mai expusa influentei mediului exterior. Receptorii existenti in cavitatea bucala transforma stimulul receptionat in influx nervos, il codifica si il transmit sistemului nervos. In cavitatea bucala se gasesc: interoceptori ce culeg informatii din vase, pro-prioceptori (receptori musculari) ce asigura activitatea motorie a sistemului dento-maxilar (masticatia, deglutitia, vorbirea) si exteroceptori ce asigura sensibilitatea tactila, termica, dureroasa, simtul gustului.
Receptorii tactili au densitatea cea mai mare la nivelul buzelor, varfului limbii, gingii, mucoasa palatului dur, zone de sensibilitate maxima a organismului. Receptorii tactili au rol si de presoreceptori. Receptorii senzatiilor termice au densitate cea mai ridicata la nivelul buzelor si a limbii. Receptorii senzatiei dureroase ( algoreceptori) sunt teminasii nervoase libere amielinice sau mielinice la nivelul mucoasei, muschilor, articulatiei, periostului. Receptorii gustativi sunt localizati in principal pe suprafata dorsala a limbii ca si in mucoasa jugala, epiglota, palatul dur, valul palatin, culeg senzatii gustative, participa la procesele secretorii si motorii ale tubului digestiv.
Dintii au o mare sensibilitate la nivelul dentinei, pulpei dentare, parodontiu.
Cavitatea bucala constituie o zona reflexogena deosebit de importanta datorita bogatiei si diversitatii de receptori localizati aici. Reflexul reprezinta transformarea unei stimulari senzitivo-senzoriale intr-o reactie efectorie motoare sau secretoare. Reflexele pot fi: elementare (innascute, au cai preformate) si conditionate (castigate) se realizeaza prin legaturi intre centrii nervosi din
scoarta cerebrala.
Arcul reflex este suportul anatomic al actului reflex. Arcul reflex elementar, somatic sau vegetativ, este format din:
- receptori, care pot fi de tip interoceptori, proprioceptori, exteroceptori;
- cai senzitive, aferente, centripete;
- centru nervos localizat in maduva spinarii sau trunchiul cerebral;
- cale efectoare, centrifuga, motoare sau secretoare, reprezentata de nervii corespunzatori somatici sau vegetativi;
organ efector: muschiul striat (pentru reflexele somatice), muschiul neted, cardiac si tesutul glandular (pentru reflexele vegetative).
Clasificarea reflexelor:
a) dupa tipul de efector:
- somatice - efectorul este musculatura striata;
- vegetative - efectorii sunt glandele, muschii netezi ai vaselor si viscerelor;
b) dupa tipul de raspuns:
motor - reflexul masticator, deglutitie, voma, reflexul suptului,
vorbirea;
- secretor - secretia salivara, lacrimala, gastrica, biliara, intestinala;
c) dupa functie:
- de nutritie: masticatie, supt, deglutitie, secretorii digestive;
- de aparare - voma, tusea, lacrimare, stranut;
de reglare a pozitiei - reflexul de contractie tonica a muschilor masticatori, reflexul maseterin.
Deci, cu punct de plecare din cavitatea bucala, se declanseaza numeroase reflexe cu importanta atat locala cat si pentru organism in intregime.
Sistemul oro-facial este dotat cu o mare sensibilitate la diferiti stimuli din mediul extern, inclusiv stimuli nociceptivi, datorita inervatiei somato-senzitive deosebit de bogata si organelor senzoriale (gustativ, olfactiv, vizual, auditiv) ce sunt concentrate in regiunea cefalica.
Simtul tactil este considerat in primul rand un simt cutanat dar include si receptorii tactili din cavitatea bucala, mai ales din varful limbii, ca si mecano-receptori din ligamentul periodontal si articulatia temporo-mandibulara.
Receptorii din tegumente si mucoase sunt de tip mecanoreceptori stimulati de deformarile mecanice. Se descriu mai multe tipuri:
- corpusculii Meissner localizati la nivelul buzelor si in varful degetelor sunt sensibili la atingerile fine si se adapteaza rapid;
discurile Merkel se gasesc in pielea glabra, semnalizand atingerea continua, puternica a obiectelor cu pielea;
terminatiile nervoase libere sunt raspandite pretutindeni si servesc la detectarea atingerilor usoare si a variatiilor de presiune;
- corpusculii Ruffini si Pacini ce detecteaza presiunile mari adica deformarile mai pronuntate ale tegumentelor sau a mucoaselor.
Densitatea si felul receptorilor din diferitele arii tegumento-mucoase conditioneaza sensibilitatea la stimulii mecanici a acestor zone. Pragul tactil reprezinta presiunea minima necesara pentru a determina o senzatie tactila. Pragul tactil la nivelul nasului, buzelor, pulpa degetelor este de 2-3 g iar pentru regiunea spatelui este de 50 g. Pragul de discriminare reprezinta distanta minima intre doua varfuri de ac aplicate pe piele, la care sunt percepute ca stimuli separati. Pentru buze, pulpa degetelor acest prag este de 1,2-2 mm iar pentru spate este 60-70 mm.
Receptorii din ligamentul periodontal sunt de tip mecanoreceptori, contin fibre nervoase care merg de la varful radacinii dintelui spre marginea gingiei. in ligamentul periodontal au fost descrise fibre nervoase mielinice cu diametrul 10-12 micrometri implicate in senzatia tactila si fibre nervoase cu diametru mic, 6 micrometri, ce conduc sensibilitatea dureroasa. Stimulul mecanic aplicat pe dinte determina deplasarea dintelui in alveola urmata de stimularea mecanoreceptorilor periodontali chiar la o deplasare de 2-3 micrometri.
Mecanoreceptorii periodontali sunt implicati in: controlul prin feed-back senzorial al miscarilor de masticatie, in senzatia tactila si de presiune de la nivelul dintilor asigurand asa numitul 'simt ocluzal'.
La dintii normali, pragul tactil este pentru incisivi 1-0,44 g, pentru canini 1,32 g, pentru molari 6-7 g. La dintii depulpati pragul tactil a crescut cu 57%. Prin anestezia ligamentului periodontal pragul de discriminare este redus, dar nu abolit.
De la receptorii tactili specializati impulsurile nervoase se transmit prin fibre senzitive de tip A beta cu viteza de conducere 30-70 m/sec. Terminatiile nervoase libere transmit impulsuri prin fibre amielinice de tip C, cu viteza de conducere 0,5-2 m/sec.
Sensibilitatea termica este rezultatul stimularii receptorilor specifici pentru cald sau rece situati in derm sau mucoasa. Clasic, receptorii pentru rece au fost considerati corpusculii Krause, iar pentru cald, receptorii Ruffini. Terminatiile receptorilor pentru rece sunt asociate cu fibrele senzitive A delta, iar pentru cald, sunt asociate fibrele C amielinice cu viteza mica de conducere.
Inervatia senzitiva a sistemului oro-facial este asigurata de nervii faciali (VII), glosofaringieni (IX), vagi (X) si trigemeni (V).
Nervul facial culege sensibilitatea din regiunea fetei, conductul auditiv extern, pavilionul urechii, regiunea retroauriculara si din 2/3 anterioare a limbii. Primul neuron este in ganglionul geniculat.
Nervul glosofaringian culege sensibilitatea din faringe, membrana timpanului, 1/3 posterioara a limbii, primul neuron se gaseste in ganglionul Andersch.
Nervul vag culege sensibilitatea din jurul conductului auditiv extern, regiunea retroauriculara, mucoasa laringofarigiana, primul neuron aflandu-se in ganglionul jugular. Protoneuronii acestor nervi fac sinapsa cu deutoneuronul situat in nucleul solitar, iar de aici, dupa incrucisare, fibrele ascendente (axonii) ajung in talamus (al IlI-lea neuron) de unde sunt proiectate in regiunea inferioara a girusului postcentral.
Nervul trigemen este a V-a pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt: senzitiv si motor.
Cele trei ramuri senzitive ale trigemenului sunt: nervul oftalmic, nervul maxilar superior si ramura senzitiva a nervului mandibular (Fig. 26).
Nervul oftalmic culege stimulii din tegumentul fruntii, pleoapa superioara, globul ocular, cornee, conjunctiva, plafonul cavitatii nazale, piramida nazala.
Nervul maxilar superior culege stimulii din regiunea infraorbitara, bolta palatina, cavitatea nazala, gingia superioara, dintii de pe arcada maxilara, buza
superioara.
Nervul mandibular senzitiv culege stimulii din regiunea temporala, paro-tida, maseterina superioara, buza inferioara, planseul bucal, gingie, parodontiu, dintii de pe mandibula. Prin portiunea motorie, nervul mandibular, culege sensibilitatea proprioceptiva a muschilor masticatori: maseter milohioidian, pantec anterior al digastricului, temporal, pterigoidian intern si extern.
Trigemenul asigura prin fibrele sale senzitive inervatia tegumentelor fetei si portiunii anterioare a capului, conjunctivei, mucoaselor nazale, bucale si sinusale, dintilor, precum si a unei suprafete intinse din duramater.
Fibrele celor trei ramuri patrund in cutia craniana, in ganglionul Gasser, unde se afla primul neuron.
Nervul trigemen are trei nuclei senzitivi cu rol in inervatia senzitiva si reflexele monosinaptice ale muschilor masticatori. Cei trei nuclei senzitivi ai trigemenului sunt:
- nucleul mezencefalic cuprinde corpul neuronilor din desmodontiu care nu intra in ganglionul Gasser. Acesta prelucreaza si transmite excitatiile venite de la proprioceptorii din muschii temporali, maseter, pterigoidian, desmodontiu, creste alveolare, receptorii gingivali, parodontali ca si sensibilitatea profunda si durerea musculara;
- nucleul senzitiv principal al trigemenului este asezat in punte, primeste excitatiile exteroceptive tactile din regiunea corespunzatoare celor trei ramuri ale trigemenului, este nucleul integrator al masticatiei;
- nucleul spinal al trigemenului prelucreaza si transmite excitatii termice si dureroase din intregul tract trigeminal.
in ganglionul Gasser se gaseste protoneuronul sensibilitatii tactile, de aici, axonii sai fac sinapsa in nucleul senzitiv principal al trigemenului cu deutoneuro-nul, de unde, axonii acestora intra in lemniscul trigeminal (tract trigeminotala-mic) si ajung in nucleul ventro-postero-median al talamusului (III neuron), de unde se proiecteaza in circumvolutia parietala post centrala S1 (fig. 27).
Din ganglionul Gasser pleaca fibre descendente ce formeaza tractul bulbospinal al trigemenului, ce conduce sensibilitatea termica, dureroasa si fac sinapsa cu deutoneuronul in nucleul spinal al trigemenului.
De aici, axonii se incruciseaza pe linia mediana, se alatura lemniscului trigeminal (tract trigeminotalamic) si conduc sensibilitatea termica, tactila bruta spre nucleul ventro-postero-median al talamusului (al III-lea neuron). Din nucleul spinal al trigemenului se trimit fibre si spre neuroni din substanta reti-culata, formandu-se calea trigemino-reticulo-talamica, ce conduce sensibilitatea dureroasa spre nucleul ventro-postero-median al talamusului (al III-lea neuron) de unde se proiecteaza in girusul postcentral, partea inferioara.
Protoneuronul, din nucleul mezencefalic al trigemenului, ce primeste fibre senzitive de la proprioreceptorii muschilor masticatori, mecanoreceptorii perio-dontali si gingivali, trimite axonii in tractul trigeminotalamic (tract cvinto-talamic) ce ajung in talamus.
Din traiectul ascendent al cailor senzitive se desprind colaterale: fibre pontopontine, fibre proprioceptive trigeminale pentru cerebel si pentru caile descendente, cu care inchid reflexe monosinaptice sau polisinaptice.
Nucleul motor al trigemenului este localizat in portiunea superioara a puntii. Radacina motorie a trigemenului este alcatuita din prelungirile neuronilor localizati in nucleul motor. Radacina motorie inerveaza: muschii ridicatori ai mandibulei (maseter, temporal, pterigoidian intern, extern, milohioidian), perista-filinul extern (muschiul dilatator al trompei Eustachio), muschiul ciocanului (muschi tensor al timpanului).
Nucleul motor al trigemenului primeste aferente de la: fusurile proprioceptive musculare, nucleul senzorial mezencefalic al trigemenului (asigurand reflexul miotatic de ridicare a mandibulei) si de la cortexul motor prin caile cortico-pontine (asigurand reflexul masticator coordonat, finalizat, care determina realizarea bolului alimentar).
Trigemenul are si o functie neurovegetativa reprezentata de functia secretorie, vasomotorie, sudoripara si trofica.
Functia secretorie este realizata de fibrele secretorii de natura parasim-patica ce traverseaza trigemenul si care vin in realitate de la nuclei ce apartin facialului si glosofaringianului (nucleul lacrimo-nazal, nucleul salivator superior, nucleul salivator inferior).
Functia vasomotorie se datoreste fibrelor de natura simpatica vasomotorie ce parcurg ramurile trigemenului. Dupa sectiunea trigemenului reactiile vasorno-torii sunt intense si de durata.
Functia sudorala se realizeaza cu participarea fibrelor de natura simpatica ce strabat ramurile trigemenului. Excitarea unei ramuri cutanate, nazale sau gustative duce la hiperhidroza faciala.
Functia trofica cuprinde toate tesuturile fetei si este dependenta de ganglionul Gasser. Lezarea trigemenului poate determina pierderea precoce a dintilor, descuamarea corneei sau chiar ulceratie.
Trigemenul participa la numeroase reflexe alimentare si de aparare: deglu-titie, reflexul masticator, reflexul maseterin-miotatic, reflexul suptului, reflexul de stranut, reflexul oculo-cardiac, reflexul lacrimal, reflexul corneean de clipire.
Deglutitia este posibila numai daca are loc inchiderea gurii prin contractia
maseterului.
Reflexul maseterin: se produce o contractie a maseterului la percutia arcadei dentare inferioare, bolnavul avand gura intredeschisa.
Reflexul miotatic: intinderea maseterului prin coborarea mandibulei, determina stimularea proprioceptorilor musculari, ceea ce induce reflex, contractia maseterului urmata de inchiderea gurii.
Reflexul suptului: la sugar, atingerea buzelor sau a altor zone din apropiere declanseaza suptul. Reflexul dispare in jurul varstei de un an.
Reflexul de stranut: este un reflex de aparare, declansat de factori iritanti ai mucoasei nazale, inervata de trigemen. Stranutul incepe printr-o inspiratie profunda urmata de contractia puternica a muschilor expiratori cu glota inchisa, ceea ce determina cresterea presiunii intratoracice urmata de deschiderea brusca a glotei si epiglotei. Are loc expulzarea exploziva a aerului ce antreneaza corpul stain sau substanta iritanta din nas.
Reflexul oculo-cardiac: compresiunea ferma a globilor oculari, cu pleoapele inchise, induce prin aferenta trigeminala activarea centrului bulbar depresor cardiac. Acesta, pe cale eferenta vagala, determina: scaderea frecventei cardiace, scaderea fortei de contractie miocardica, vasodilatatie, hipotensiune arteriala.
Reflexul lacrimal: este declansat de iritatiile corneei, conjunctivei si mucoasei nazale, zone inervate de trigemen, dar poate fi initiat si cortical (plansul).
Reflexul corneean de clipire: atingerea corneei cu un tampon mic de vata determina clipirea. Reflexul corneean de clipire este diminuat sau abolit bilateral in coma (in functie de profunzimea comei) si in anestezie generala.
Leziunea unilaterala a radacinii motorii a trigemenului determina devierea spre partea bolnava a ovalului gurii.
Leziunea bilaterala a radacinilor motorii a trigemenului determina coborarea permanenta a mandibulei cu imposibilitatea de masticatie.
Durerea, constituie un sistem de alarma, care semnalizeaza actiunea unor agenti nocivi asupra organismului, indeplinind astfel o functie de salvare a vietii. Durerea se manifesta sub anumite forme: intepatura, arsura, durere surda, insotite intotdeauna de o reactie afectiva. in patologia oro-faciala durerea ocupa un rol principal si este insotita adeseori de reactii afective importante din partea individului.
Acestia sunt terminatii nervoase libere ale fibrelor mielinice subtiri A delta, cu viteza medie de conducere 15 m/s si ale fibrelor amielinice de tip C cu viteza de conducere 0,5 m/s. Receptorii nociceptivi, in functie de stimul, pot fi: termoalgoceptori, mecanoalgoceptori, chemoalgoceptori. Nociceptorii au posibilitatea de a raspunde la mai multe categorii de stimuli, nu se adapteaza, sunt raspanditi in toate tesuturile, dar au densitate mai mare in stratul superficial al pielii, periost, peretii arteriali, suprafetele articulare.
Inervatia dintilor este asigurata de nervii dentali (ramuri din trigemen) ce patrund prin orificiul apexian, urca in pulpa dentara, se raspandesc catre bolta si peretii camerei pulpare, formand un plex de fibre mielinice si amielinice sub-odontoblastic (plex Raschkow). La acest nivel s-au pus in evidenta si fibre vegetative ce sunt asociate vaselor de sange pulpare. Se accepta, in general, ca fibrele nervoase patrund in stratul intern al dentinei avand functie de receptori, asemanator terminatiilor nervoase libere din tegument.
Terminatii nervoase libere trigeminale s-au gasit in dentina circumpulpara coronara, stratul odontoblastic, plexul Raschkow. in schimb dentina radiculara, jonctiunea amelo-dentinara nu au inervatie.
Inervatia dentinara senzitiva apare odata cu eruptia dintilor, densitatea ei crescand pina la maturizare, paralel cu sensibilitatea dureroasa la stimuli termici si electrici. Receptorii nociceptivi intradentinali se pare ca sunt constituiti de catre odontoblaste a caror prelungiri intra in dentina, intre odontoblaste si terminatiile nervoase senzitive existand jonctiuni de tipul sinapselor. S-a emis si ipoteza hidrodinamica, dupa care receptorii din pulpa ar fi stimulati de perturbarile mecanice consecutive deplasarii continutului tubilor dentinali. Stimulii nociceptivi ar induce deplasarea nucleelor odontoblastelor in tubii dentinali, deplasarea de lichide prin dentina, care ar determina modificari de presiune la nivelul pulpei, bogat inervate. Din punct de vedere practic insa se asociaza durerea dentinara cu durerea pulpara, deoarece tesutul pulpar este aproape intotdeuna implicat in suferinta dentinei.
Durerea de origine vasculara poate rezulta din leziuni ale vaselor sau tesutului perivascular. Vasele sanguine au chemoreceptori, sensibili la substante producatoare de durere: bradikinina, histamina, serotonina. Inflamatia pulpara se insoteste de eliberarea de substante algogene, care stimuleaza chemoreceptorii vasculari pulpari generand durere.
Durerea musculara este data de spasmul, ischemia, inflamatia, rupturi ale muschilor masticatori, ale periostului, articulatiei temporomandibulare, ce determina durerea faciala. Mecanismul de producere are la baza: scaderea O2, pH acid, acumularea de acid lactic, histamina, care induc durerea musculara.
Durerea de origine salivara - se produce datorita prezentei sialolitilor in glandele salivare. Durerea apare in timpul alimentatiei cand saliva secretata produce distensia sistemului canalicular, evacuarea ei fiind diminuata prin obstructia realizata de sialoliti.
Durerea raportata (iradiata) este durerea resimtita simultan in alt loc decat in cel afectat. Convergenta la nivelul trunchiului cerebral a fibrelor periferice pentru sensibilitatea dureroasa oro-faciala ca si spasmul vascular reflex, pot explica iradierea durerii.
Durerea este cel mai frecvent simptom pentru care pacientul se adreseaza medicului, durere asociata cu reactii emotionale puternice. Cauzele cele mai frecvente ale durerii in regiunea maxilarelor si a fetei sunt pulpitele si periodontita periapicala secundare cariei dentare.
1. AFECTIUNI ALE GURII SI MAXILARELOR
a) Boli ale dintilor si tesuturilor de sustinere:
- Pulpite secundare: cariilor, fracturilor de coroana, leziunilor termice din timpul manevrelor stomatologice
- Periodontita periapicala
- Abcese laterale (periodontale)
- Gingivita ulcerativa acuta
b) Boli ale mucoasei orale:
- Afte recurente
- Lichen plan eroziv
- Herpes simplex
- Herpes Zoster
- Tuberculoza
- Carcinom si alte neoplasme
c) Boli ale maxilarelor:
- Fracturi
- Osteomielita
- Tumori maligne
d) Durerea la pacientul edentat:
- Traumatisme ale protezei
- Boli ale mucoasei bucale
- Boli ale maxilarelor
e) Durerea postoperatorie:
- Osteita alveolara
- Fractura maxilarului
- Osteomielita
Leziuni ale trunchiului nervos sau afectarea nervilor in tesutul cicatricial
f) Durerea masticatorie:
- Boli ale articulatiei temporomandibulare
- Arterita temporala
- Nevralgia trigeminala
- Boli ale dintilor si tesuturilor de sustinere
- Calculi salivari (durerea se declanseaza la inceputul alimentatiei)
2. BOLI EXTRAORALE
a) Boli ale sinusurilor:
Sinusite acute
- Carcinoame
b) Boli ale glandelor salivare:
- Parotidita acuta - oreion
- Calculi salivari
- Sindrom Sjogren
- Neoplasme
c) Boli ale urechilor:
- Otita medie
- Neoplasme
d) Boli ale ochilor:
- Glaucom, foarte rar poate cauza durere in maxilarul superior
e) Durerea de origine vasculara:
- Migrena
- Arterita temporala
- Infarct miocardic
f) Dureri ale sistemului nervos:
- Nevralgia trigeminala
- Tumori intracraniene
- Nevralgia postherpetica
- Zona Zoster
- Scleroza multipla
g) Durerea faciala psihogenica.
Durerea si anxietatea sunt totdeauna asociate. Durerea cauzeaza anxietate, iar anxietatea creste sensibilitatea la durere si ocazional poate crea sindromul dureros. Controlul durerii, la pacienti cu grad mare de nervozitate este dificil. Cand anxietatea devine insuportabila, este necesara sedarea pacientului prin medicamente anxiolitice.
Nociceptorii sunt in legatura cu primul neuron, localizat in ganglionul spinal, care face sinapsa cu neuronii intercalari din substanta gelatinoasa' Rolando, care sunt interpusi intre protoneuron si deutoneuron. Al doilea neuron (deutoneuronul) este localizat in cornul posterior medular unde isi are originea tractul spinotalamic. De la deutoneuron se trimit conexiuni la un neuron vegetativ din cornul lateral medular, astfel ca un impuls dureros declanseaza in acelasi timp si un reflex vegetativ.
Din tractul spinotalamic se descriu doua cai:
- tractul neo-spinotalamic (lemniscal), specific, care se termina in nucleul ventro-postero-median. Este oligosinaptic, conduce rapid, are o somatotopie foarte precisa, este corelat cu perceptia senzatiilor dureroase precis localizate;
tractul paleo-spinotalamic (extralemniscal, subcortical al durerii) este multisinaptic, nespecific, conduce incet, nu are o somatotopie precisa, se termina in nucleii talamici.
Din fascicolul spinotalamic se desprind colaterale, ce realizeaza conexiuni cu substanta reticulata a trunchiului cerebral, legaturi responsabile de manifestarile respiratorii si circulatorii din cursul durerii.
Caile de conducere al sensibilitatii dureroase oro-faciale
Ramurile senzitive ale nervului trigemen culeg informatiile dureroase de la nociceptori si le trimit in ganglionul Gasser (protoneuronul). De aici, un grup de fibre descendente merg la nucleul spinal al trigemenului unde fac sinapsa cu deutoneuronul, de unde o parte din fibre se incruciseaza pe linia mediana, se alatura lemniscului trigeminal (tract trigemino-talamic, sau cvinto-talamic) si conduc sensibilitatea tactila bruta, termica, iar alte fibre se indreapta spre substanta reticulata formand cale trigemino-reticulo-talamica, ce transmite sensibilitatea dureroasa. Deci, din nucleul spinal al trigemenului, informatiile de la nociceptori se transmit, fie prin lemniscul trigeminal, fie pe calea trigemino-reticulo-talamica, difuz in talamus si de aici se proiecteaza difuz pe scoarta, la nivelul ariilor asociative, integrative ale rinencefalului, hipotalamusului si nucleii cenusii. Prin excitarea si interactiunea complexa a unor arii corticale variate se realizeaza comportamentul afectiv, emotional si cognitiv al durerii.
Modularea durerii
Controlul perceptiei dureroase se realizeaza prin stimuli aferenti si prin mediatori.
Controlul durerii prin stimuli aferenti:
- la nivelul medular: activitatea fibrelor A alfa groase blocheaza transmiterea impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A delta si C. Aceasta se explica prin teoria 'controlului de poarta' care se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica. Fibrele A alfa excita interneuronul inhibitor din substanta gelatinoasa Rolando, iar aceasta isi exercita efectul inhibitor asupra deutoneuro-nului in 'T' din cornul posterior medular, blocand astfel transmiterea impulsurilor nociceptive ('inchiderea portii'). Fibrele C subtiri si A delta inhiba interneuronul din substanta gelatinoasa, determinand fenomene excitatorii asupra deutoneuronului, favorizand astfel transmiterea impulsurilor nociceptive (tendinta de 'deschidere a portii');
- substanta reticulata a trunchiului cerebral are rol supresor asupra mesajelor ascendente spinale nociceptive;
- nucleul talamic ventro-postero-median filtreaza si controleaza aferentele nociceptive;
- la nivelul cortical aferentele dureroase se proiecteaza pe lobul temporal (circumvolutia retrorolandica), de aici calea de conducere se continua pe lobii frontali unde se realizeaza perceptia dureroasa complex integrata in personalitatea subiectului. Aceasta integrare manifestata prin capacitatea de evaluare a senzatiilor dureroase si reactia motivational afectiva se realizeaza prin conexiunile cortexului cu rinencefalul, hipotalamusul si substanta reticulata a trunchiului cerebral.
Controlul durerii prin mediatori (neurochimia durerii):
Mediatorii chimici ai durerii sunt substante apte de a stimula receptorii algogeni periferici, de a transmite excitatiile la caile durerii, de a modula transmiterea excitatiilor dureroase, mai ales in sens inhibitor.
Substante inhibitoare ale transmiterii durerii sunt in principal opiatii endogeni: enkefalinele (actioneaza la nivel medular) si endorfmele (actioneaza la nivel diencefalo-mezencefalic).
Exista trei familii de opiati endogeni: enkefaline, endorfine si dinorfine.
Enkefalinele se gasesc in medulosuprarenala, in sistemul nervos central (avand rol de transmitator sinaptic), la terminatiile nervoase din tractul gastro-intestinal (scad motilitatea intestinala) si in substanta gelatinoasa (avand rol analgezic).
Enkefalinele sunt polipeptide, una contine metionina (met-enkefalina) si alta izoleucina (leu-enkefalina). Sinteza enkefalinelor porneste de la un precursor si anume molecula de proenkefalina din care deriva: - 4 molecule de met-enkefalina si cate o molecula de leu-enkefalina, octapeptid, heptapeptid.
Enkefalinele actioneaza pe receptori opioizi de tip: 5 (delta), cuplati cu proteina G0 inducand inchiderea canalelor de calciu.
Metabolizarea enkefalinelor se realizeaza de catre peptidazele: enkefa-linaza A, B, aminopeptidaza.
Principalul efect al enkefalinelor este analgezia (vezi tabelul 9), prin actiune la doua nivele: spinal si supraspinal. La nivelul coarnelor dorsale ale maduvei spinarii interneuronii enkefalinergici, prin inhibitie presinaptica, scad eliberarea substantei P (mediatorul chimic al durerii) de la nivelul fibrelor nociceptive A8 si C. Supraspinal, neuronii enkefalinergici activeaza sistemul descendent inhibitor al receptiei nociceptive, prin actiune asupra substantei cenusii periapeductale si a nucleului rafeului bulbar. Sistemul descendent inhibitor, prin calea finala comuna serotoninergica, inhiba deutoneuronii cailor nociceptive din nucleii senzitivi ai trigemenului si din coarnele dorsale medulare.
Endorfinele tip β (beta) sunt polipeptide cu 31 de aminoacizi care au ca precursor pro-opiomelanocortina ce se gaseste in lobul anterior si intermediar al hipofizei si in creier.
Endorfinele se gasesc, in special, in nucleul arcuat si in nucleii periven-triculari (sistemul neuronilor secretori de P-endorfine) si in adenohipofiza (de unde se elibereaza in sange printr-un mecanism calciu-dependent).
Endorfinele actioneaza pe receptori specifici membranari µ (rniu), cuplati cu proteina G. Activarea acestor receptori determina: cresterea conductantei membranei pentru potasiu, hiperpolarizarea neuronilor centrali si aferentelor primare, scaderea excitabilitatii.
Endorfinele γ (gama) au efect neuroleptic (diminua activitatea spontana, hiperreactivitatea provocata si agresivitatea), prin inhibitie presinaptica blocanta a eliberarii de dopamina.
Endorfmele a au efect psihostimulant.
Dinorfinele au ca precursor molecula de pro-dinorfina. Se gasesc in duoden (dinorfina 1-17), in neurohipofiza si hipotalamus (dinorfina 1-8).
Dinorfinele actioneaza pe receptori membranari K (kappa), inducand inchiderea canalelor de calciu. Ca si alte peptide opioide, dinorfinele au efect analgezic.
Tabelul 9.
|
Receptor |
Ligand |
Efecte |
|
|
endorfine |
analgezie depresie respiratorie constipatie euforie dependenta mioza |
|
K |
dinorfine |
analgezie diureza sedare mioza disforie |
|
|
enkefaline |
analgezie |
Acupunctura are efect analgezic prin stimularea producerii de opiati endogeni si prin eliberarea de endorfine hipofizare. 'Analgezia de stress' se produce datorita eliberarii de endorfine hipofizare si enkefaline medulosuprarenale.
La nivelul tractului digestiv, opiatii endogeni au efecte miorelaxante si antisecretoare, prin scaderea eliberarii de acetil-colina din plexurile intramurale.
Serotonina, prin intermediul formatiei reticulate (unde se realizeaza sinapse serotoninergice), blocheaza transmiterea ascendenta a mesajelor nociceptive.
Substante producatoare de durere si care faciliteaza transmisia ei sunt: bradikinina, histamina, serotonina, ionii de potasiu si calciu, hidrogen ionii (cand pH scade sub 6,2, durerea maxima este la pH 3,2), ATP, substanta P, prosta-glandinele. Hipoxia locala determina acumularea de hidrogeni ioni, acumularea de substante vaso-neuroreactive. Acidoza locala activeaza prekalicreina care se transforma in kalicreina, ce actioneaza asupra kininogenului, rezultand diverse kinine cu rol vasodilatator si care stimuleaza nociceptorii (Fig. 28).
Substanta P este un peptid endogen, mediator, ce stimuleaza neuronii in 'T' din corpul posterior medular activand deci transmisia ascendenta a mesajelor dureroase. Fibrele amielinice senzitive din pulpa dentara contin substante P.
Prostaglandinele (PG) reprezinta un grup de metaboliti oxidati ai unor acizi grasi esentiali, cu 20 atomi de carbon, numiti eicosanoizi (Fig. 29).
Prostaglandinele potenteaza efectul substantelor producatoare de durere si anume efectul bradikininei. De exemplu, PGE2, prostaciclina stimuleaza formarea bradikininei care are efect excitator la nivelul nociceptorilor. Aspirina, Indometacinul, inhiba ciclooxigenazele deci sinteza de prostaglandine si astfel au efect analgezic.
Nevralgia trigeminala este dominata de simptomul durere, durere care este una din cele mai cumplite din patologia umana. Nevralgia trigeminala se caracterizeaza prin dureri violente, paroxistice, care survin in crize si cuprind una sau doua ramuri ale trigemenului.
Clinic, se descriu trei tipuri de nevralgie:
- nevralgie trigeminala primitiva;
- nevralgie trigeminala secundara;
- sindromul trigeminal.
Nevralgia trigeminala primitiva este descrisa inca din secolul I i.e.n. si este cunoscuta in literatura sub denumiri ca: nevralgie trigeminala paroxistica, tic dureros al fetei, nevralgie esentiala, nevralgie idiopatica, etc.
NTP apare mai frecvent intre 40-60 ani, afectand ambele sexe.
Caracteristicile clinice ale nevralgiei primitive sau esentiale de trigemen se pot sistematiza astfel:
- durerea este limitata intotdeauna la teritoriul ramurilor trigemenului. in mod cu totul exceptional durerile pot iradia spre alte regiuni ale corpului cum sunt regiunile cervicala, occipitala sau auriculara.
ramurile trigeminale sunt afectate ca frecventa in urmatoarea ordine: ramura a III-a, ramura a II-a si ramura I. Afectarea concomitenta a celor trei ramuri ale trigemenului este foarte rara. Durerea poate fi localizata strict la una dintre ramurile trigemenului, dar in acelasi timp poate iradia pe una din ramurile vecine sau se poate generaliza.
Durerea trigeminala bilaterala este cu totul exceptionala si atunci cand exista ea poate fi simultana sau alternativa.
- durerea din nevralgia trigeminala esentiala apare in crize.Crizele incep brusc si dispar brusc, fiind urmate de perioade de liniste totala.
- durerea este descrisa in mod diferit de bolnavi fiind comparata cu o intepatura de cutit, cu o fulgeratura, constrictie, apasare, arsura, etc.
- durerea este intotdeauna declansata de factori mecanici (vorbire, masticatie, atingere, spalat, barbierit, suflatul nasului ).Examenul stomatologic poate declansa de asemenea criza dureroasa.
- durerea are intotdeauna acelasi punct de plecare periferic denumit zona tragaci sau 'trigger zone' a lui PATRICK.
In practica este adesea greu de identificat zona tragaci, bolnavul relatand confuz si inconstant declansarea durerii.
Extrem de rar 'trigger zone' poate fi localizata extratrigeminal: pe radacinile C2-C3 respectiv nervii auricular mare si marele occipital in haluce, in axila.
criza dureroasa din nevralgia de trigemen este constant insotita de fenomene motorii si vegetative. In timpul crizei se produce reflex o contractie generalizata a muschilor mimicii de partea hemifetei bolnave, un hemispasm facial sau 'grimasa faciala' caracteristica, in timpul careia asistam la o contractie brusca si repetata a muschilor pleoapelor, muschilor penorali, a muschilor pielosi fara insa contractia frontalului.
Dupa afirmatia unor bolnavi, grimasa faciala ar fi un mod de reactie antalgic.
Dintre tulburarile simpatice, se constata manifestari vaso-motorii (roseata fetei) si secretorii (hipersecretie lacrimala, sudoripara si chiar salivara). Aceste tuiburari raman pe plan secundar fata de accesul dureros.
- durerea din nevralgia trigeminala nu cedeaza la antalgicele obisnuite.
- crizele dureroase nu apar in timpul noptii si atunci cand apar ele suni provocate de atingeri involuntare sau alte acte mecanice necontrolate, in timpul somnului.
durerile au un caracter recidivant, ele survin ciclic dupa perioade de liniste de saptamani, luni sau ani de zile, avand acelasi caractere cu crizele precedente, putand varia doar intensitatea si durata crizelor. Se poate observa ca c frecventa mai mare a cazurilor se inregistreaza in clinica primavara si toamna ceea ce ar putea sugera influenta factorilor climatici si atmosferici in declansare; si accentuarea episoadelor dureroase.
- dupa perioade lungi de suferinta sau de raspunsuri terapeutice nesatis facatoare unii dintre bolnavi pot prezenta tulburari psihice de diferite grade prezentand un facies si avand un comportament care tradeaza o mare suferinta.
Nevralgia trigeminala are o patogenie complexa si prezinta unele caracte ristici care o diferentiaza de alte tipuri de dureri nevralgice.
In majoritatea cazurilor stimulii sunt de natura mecanica, un rol deoseb: avand receptorii tactili si proprioceptivi.
De obicei ,in toate situatiile exista o zona declansatoare in teritoriul carei actioneaza stimulii. PATRICK, in 1914, a denumit aceasta zona declansatoar zona 'dolorigena' sau 'trigger area' in prezent 'trigger zone'.
Nevralgia trigeminala este caracterizata de o perioada refractara cai urmeaza fiecarei crize, perioada in care durerea nu mai poate fi provocata de ni< un stimul adecvat sau preferential.
Lungimea acestei perioade este direct proportionala cu intensitatea durata crizei precedente.
Nevralgia esentiala a nervului trigemen ar putea fi produsa de catre con presiuni la nivelul unghiului ponto-cerebelos, ceea ce justifica sustinerea teori mecanice in patogenia ei.
De asemenea, s-a discutat influenta factorilor mecanici de tip iritativ nivelul radacinii senzitive a nervului trigemen Printre acesti factori sunt anevrismele, angioamele, contactul dintre radacina senzitiva si artera sau vena petroasa.
O alta teorie patogenica consta in sustinerea existentei intinderii trige-minale datorita coborarii fosei cerebrale posterioare. Acest proces s-ar produce in mod fiziologic, cand datorita varstei discurile vertebrale cervicale se reduc prin atrofie senila, scurtand coloana cervicala si coborand continutul fosei cerebrale posterioare. Situatia aceasta determina o angulatie mai accentuata a nervului trigemen la nivelul stancii osului temporal.
Impotriva acestei teorii vine, ca argument, faptul ca daca intradevar asa s-ar intampla, ar insemna ca marea majoritate a varstnicilor sa sufere de nevralgie de trigemen.
S-a emis teoria ca angulatia nervului poate sa apara si datorita inclinatiei anormale a stancii, datorita unui proces de demineralizare.
Nevralgia trigeminala secundara, se refera la toate cazurile care, desi reproduc fidel caracterele durerii din nevralgia trigeminala prezinta totusi foarte discrete semne de suferinta organica a nervului (discrete zone de hipoestezie, diminuarea reflexului corneean, etc), precum si in acele cazuri in care desi exista tabloul clinic al nevralgiei trigeminale, la interventiile chirurgicale pentru suprimarea durerii se gaseste un factor de iritatie trigeminala (bride leptome-ningeale, anse vasculare, formatiuni chistice sau tumori extratrigeminale).
Nevralgia trigeminala secundara este caracterizata prin simptomul durere care se datoreste unor stari patologice in teritoriile de receptivitate ale trigeme-nului, fiind tipice pentru o serie de afectiuni dento-parodontale, mucoase, osose, sinusale, tumorale, traumatice, etc.
Durerea se prezinta particular de la individ la individ in functie de reactivitatea acestora. Examenele clinice si paraclinice pot pune in evidenta: pulpite, parodontite, incluzii dentare, eruptii dentare dificile, alveolite postextractionale, infectii nazale, infectii sinusale, osteite, osteomielite, litiaza salivara, artrite temporo-mandibulare si altele. Cauza nevralgiei, de obicei, este decelabila si tratarea ei suprima fenomenul dureros.
Din punct de vedere clinic, durerile trigeminale se pot apropia, in situatii exceptionale, de caracterul celor din NTP. Cel mai frecvent, durerile sunt asociate cu semne de suferinta organica a nervului trigemen, implicand functia senzitiva, reflexa, motorie si vegetativa.
a. Factori tumorali:
- schwanoamele sau neurofibroamele ganglionului GASSER sau ale radacinii trigeminale retrogasseriene;
- tumorile paratrigeminale (meningioame, colesteatoame), care sunt rare;
- tumorile maligne de vecinatate care invadeaza secundar trigemenul la nivel extranevraxial si care determina predominent semne organice de suferinta a trigemenului, deci un sindrom trigeminal secundar.
b. Factori inflamatori:
- herpesul este cel mai frecvent dintre acesti factori si afecteaza in procent de 95% din cazuri ramurile oftalmice. Durerile preced de regula aparitia veziculelor herpetice, in unele cazuri durerile survenind tardiv dupa aparitia veziculelor.
Daca sunt afectati nervii lacrimal si nazociliar pot sa apara cheratite si ulcere corneene. Durerile pot fi declansate de stimuli exteroceptivi sau stresuri emotionale fara a exista insa un 'trigger zone' caracteristica. Sediul procesului virotic se afla, in general, in ganglionul lui GASSER.
- inflamatiile periferice pe traiectul ramurilor trigeminale (afectiuni ale pulpei dentare, sinusite, etc.) nu reprezinta factori etiologici ci doar factori favorizanti.
arahnoiditele de fosa cerebrala posterioara -reprezinta un factor etiologic cert desi este foarte rar.
scleroza in placi: in general, durerile trigeminale apar tardiv in evolutia leuconevraxitei.
c. Alti factori etiologici:
traumatismele cranio-cerebrale cu fracturi la nivelul apexului stancii temporalului; crizele malarice; reumatismul; guta; diabetul; luesul.
Sindromul dureros trigeminal secundar
Sindromul dureros trigeminal secundar defineste acele cazuri in care durerea nu este identica celei din nevralgia trigeminala si nu este pe primul plan al simptomatologiei. Sindromul trigeminal este dominat de o suferinta organica a nervului trigemen si a structurilor paratrigeminale, asa cum se intampla in tumorile de baza de craniu.
Homeostazia reprezinta mentinerea constanta a structurii organismului, a acelor valori chimice, umorale, etc, ce sunt indispensabile pentru asigurarea functiilor normale ale individului. Homeostazia nu se refera numai la mediul intern, ci la toate procesele fiziologice. Ca atare, putem vorbi de multiple aspecte ale homeostaziei, incepand de la celula si pana la comportamentul ansamblului organismului.
La nivelul cavitatii bucale au fost evidentiate influente generale, metabolice, nervoase, din organism. Dar si procesele metabolice si nervoase ce se desfasoara in structurile acestei cavitati, pot determina modificari reflexe in diverse tesuturi si organe. Deci, putem vorbi de participarea receptorilor bucali, inclusiv a celor la nivelul aparatului dento-maxilar la homeostazia organismului, cat si de o homeostazie intre componentele cavitatii bucale, respectiv ale aparatului dento-maxilar. Homeostazia nu inseamna lipsa de modificare, ci un joc continuu intre anumite limite cantitative impuse de dinamica echilibrului biologic. Ea are la baza procesul fiziologic de retroaferentare-conexiune inversa (feed-back).
Prin conexiune inversa se asigura o interactiune intre efect si cauza, corectarea facandu-se totdeauna de la efect la cauza. Mecanismele de feed-back negativ determina readucerea parametrului deviat, inapoi, intre limitele valorilor ideale, standard. Ele reprezinta mecanismele fiziologice de reglare ale tuturor parametrilor functionali ai organismului. In schimb, mecanismele de feed-back pozitiv sunt declansate de catre devieri mari ale parametrilor si au ca rezultat accentuarea, agravarea acestor dezechilibre ce se finalizeaza in starea de boala.
Cavitatea bucala participa la mentinerea homeostaziei generale prin:
eliminarea si la nivelul cavitatii bucale a substantelor nocive (corpi cetonici, uree, metale grele), in cazul intoxicatiilor endogene, eliminarea de medicamente, microorganisme;
uscarea regiunii orofaringiene determina senzatia de sete, cresterea aportului hidric si restabilirea echilibrului hidric;
mentinerea troficitatii mucoasei bucale contribuie atat la protectia tesuturilor subiacente fata de agentii mecanici, termici, chimici, infectiosi, din mediul bucal sau extern, cat si la desfasurarea normala a functiilor la acest nivel;
stimularea secretiei salivare, in afara aportului alimentar, asigura mentinerea umiditatii mucoasei in vederea articularii cuvintelor in timpul vorbirii. Adaptarea secretiei salivare, cantitativ si calitativ (pH, mucina, componenti cu rol antiseptic) in functie de natura alimentului, contribuie la realizarea homeostaziei functiei de digestie;
in cursul alimentarii, stimulii complecsi solicita mai multi receptori: olfactivi, tactili, termici, gustativi, musculari, care au rol de aparare, sesizand substantele alterate si impiedicand folosirea lor. Receptorii gustativi prin asezarea la nivelul cavitatii bucale declanseaza in mod reflex secretiile digestive;
- masticatia, secretia salivara, gustatia, deglutitia sunt acte care se desfasoara prin intermediul receptorilor bucali, acte care participa la homeostazia functiei digestive, iar aceasta la homeostazia intregului corp;
fizionomia fetei - mimica nu are aspect static ci variaza prin actiunea muschilor subiacenti. Aspectul fetei se modifica in permanenta pentru a exprima veselie, tristete, durere. Prin rolul functional de exteriorizare, de comunicare, a starilor afective, fizionomia participa atat la homeostazia sistemului dento-maxilar cat si la homeostazia intregului organism.
De exemplu: in timpul actului motor al sectionarii unui aliment, introdus intre cele doua arcade, prin comenzi corticale se asigura precizia miscarilor mandibulei. In cursul miscarilor de sectionare, ca rezultat al contractiei musculare, scoarta este informata de eficienta contractiilor, iar daca presiunea de sectionare este prea mica, se comanda interventia si a altor unitati motorii astfel ca sectionarea sa reuseasca.
Fonatia, vorbirea articulata, prin intermediul carei omul isi exprima gandurile, reprezinta mijlocul de comunicare intre membrii societatii si determina homeostazia sociala.
Sensibilitatea oro-faciala se proiecteaza in portiunea inferioara a lobului parietal si pe marginea superioara a santului lateral. Lobul parietal este preponderent senzorial si de asociatie. Cuprinde ariile 3,1,2 si 43,5 si 7,39 si 40.
Scoarta somestezica primara este formata din ariile 3,1,2. Are o somato-topie precisa (homunculus senzitiv), predominant contralaterala, diversele regiuni sunt integral reprezentate pe scoarta, cea mai mare reprezentare avand buzele si limba, urmate de mana si police (fig. 30).
Marimea ariilor corticale este direct proportionala cu numarul si varietatea receptorilor senzitivi din fiecare arie periferica a corpului. Reprezentarea eorti-cala a perceptiei senzitivo-senzoriale din cavitatea bucala si tegumentele fetei depaseste cu mult jumatatea zonei ocupate de perceptia somestezica a intregului corp. Aceasta datorita importantei fiziologice a senzatiilor produse din cavitatea bucala, densitatii si varietatii mari a receptorilor din aceasta zona. Portiunea inferioara a ariei somestezice unde se proiecteaza gura, buzele, limba cuprinde si aria corticala a gustului (aria 43). Campurile 5 si 7 constituie aria somatopsihica de gnozie, ce asigura discriminarea si grupare informatiilor senzitive elementare, de integrare a perceptiei presupunand recunoasterea modelelor. Ariile 39 si 40 fac parte din scoarta de asociatie. Aria 40 este un important centru asociativ ce integreaza informatiile ariilor auditive, vizuale si somestezice, iar in emisferul dominat reprezinta centrul ideomotor.
Sensibilitatea cutanata poate fi suprimata in practica medicala, prin anestezie locala, rahianestezie si prin narcoza centrala. In faza instalarii anesteziei cat si in cea a inlaturarii ei, se observa disocieri intre tipurile de sensibilitate cutanata. Astfel, in cazul anesteziei locale, sensibilitatea termica dispare prima si se restabileste ultima. Rahianestezia duce la suprimarea sensibilitatii durerose cu pastrarea sensibilitatii tactile.
Cortexul somestezic este in conexiune cu cortexul motor.
|
