SINDROAME RINOLOGICE
1. SINDROMUL DE OBSTUCTIE NAZALA
Se manifesta clinic prin :
a) jena respiratorie nazala ( in obstructia nazala unilaterala ) sau respiratie bucala (in obstructia nazala bilaterala );
b) hipo sau anosmie , uni sau bilaterala;
c) rinolalie de tip inchis.
Etiologic, obstructia poate fi nazala sau la nivelul rinofaringelui ( cavumului ).
La copil, cauzele de obstructie sunt urmatoarele:
- malformatii congenitale - atrezie narinara
- imperforatie coanala
- deviatia septului nazal
- rinitele acute
- rinitele cronice
- traumatismele nazale
- corpii straini endonazali
- stenozele narinare
- alergia rino-sinuzala
- adenoiditele acute
- vegetatiile adenoide
- fibromul nazofaringian
- sarcomul de cavum
La adult, enumeram urmatoarele cauze:
- deviatia septului nazal
- rinitele acute si cronice
- traumatismele nazale si/sau sechelele lor ( stenoze nazale )
- alergia rino-sinuzala
- corpii straini endonazali
- tumori benigne ale foselor nazale
- tumori maligne ale foselor nazale sau ale cavumului
Prejudiciile generate de obstructia nazala sunt:
locoregionale: - respiratorii
- olfactive
- gustative
- auditive
- oculare
- fonatorii
generale: - tulburari in dezvoltarea scheletului in totalitate cu preponderenta fiind afectat masivul facial ( faciesul adenoidian).
- tulburari endocrine la nivelul hipofizei, paratiroidelor, gonadelor.
- tulburari cardiace
- tulburari psihice , pacientii fiind apatici, incapabili sa-si fixeze atentia, sau hiperemotivi, irascibili, toti acuzand cefalalgii.
Consecintele sindromului de obstructie nazala, generate de cronicizarea afectiunilor cauzatoare , se manifesta des prin infectii descendente ale cailor respiratorii, iar la copii se pot produce dispepsii prin piofagie.
2.SINDROMUL SECRETOR
Alterarea secretiei nazale se poate produce cantitativ (hipo sau hipersecretie) sau calitativ ( modificarea aspectului sau a continutului secretiei nazale )
a) Hiposecretia: pituitara, slab umectata, ajunge prin scaderea/suprimarea activitatii ciliare la o stare de uscaciune, iar secretiile uscate se prezinta sub forma de cruste.
Etiologia este reprezentata de: - rinita atrofica
- ozena
- traumatisme ( cel mai des iatrogene )
b) Hipersecretia nazala ( rinoreea ) poate fi:
- seroasa ( rinite acute, alergie )
- seromucoasa ( rinite cronice )
- mucopurulenta ( sinuzite )
- sangvinolenta ( tumori )
- cerebro-spinala
3.SINDROMUL SENZITIV
a) Hipoestezia pituitarei, chiar anestezia ei, apare in rinitele atrofice, in leziuni ale nervului trigemen si in tulburari psihice isterice.
b) Hiperestezia pituitarei este semn de inflamatie locala. Durerea in traumatisme, inflamatii si tumori este de obicei cefalica, iar in sinuzite se proiecteaza in zona corespunzatoare sinusului afectat.
4. SINDROMUL SENZORIAL
Tulburarile de olfactie ( disosmiile ) pot fi cantitative sau calitative.
a) Tulburarile cantitative:
*Hiposmia si anosmia, pot fi de cauza: anatomica, neurologica, traumatica si toxiinfectioasa, aceasta din urma fiind endogena ( uremie si diabet ) sau exogena ( ingestie de morfina, cocaina, mercur, ciment - apare la muncitorii din industrie -, parfumuri ).
*Hiperosmia, poate fi de cauza infectioasa, toxica sau tumorala ( formatiuni tumorale care intereseaza centrii sau traiectul olfactiv ). Deasemeni o putem intalni in anumite stari fiziologice cum ar fi sarcina , menstruatia, etc.
b) Tulburarile calitative:
*Parosmia ( perceperea eronata a unui miros ), este tot apanajul starilor fiziologice. In patologie o intalnim in : traumatisme craniene, tumori intracraniene,isterie,aura epileptica si halucinatii olfactive.
*Cacosmia este disosmia in care pacientul percepe un miros dezagreabil. Cacosmia poate fi :- subiectiva ( perceputa numai de bolnav ). Ea poate fi generata de : traumatisme craniene, tumori cerebrale, aura epileptica, halucinatii olfactive, nevrite toxice ale nervului olfactiv.
- obiectiva ( perceputa de bolnav si de anturaj ). Aceasta forma cunoaste ca origine: ozena, corpul strain al foselor nazale ( rinolitul ), sifilisul tertiar.
5. SINDROMUL VASCULAR
Hiperemia, congestia pituitarei, apare la frig sau poate fi inflamatorie atunci cand apare in rinosinuzite. Hiperemia poate fi prezenta si in afectiuni cardiace, limfatice, renale, generand obstructie nazala prin turgescenta structurilor cavernoase a mucoasei cornetelor care , astfel se alipesc de sept.
Anemia pituitarei o intalnim in afectiuni locale: rinite atrofice, administrarea de vasoconstrictoare, sau in afectiuni generale: anemie , casexie.
Tulburarea vasculara cea mai importanta de la nivelul foselor nazale este reprezentata de epistaxis (rinoragie). Epistaxisul, urgenta frecvent intalnita in oto-rino-laringologie se manifesta cel mai adesea prin scurgere sanguina din orificiile narinare (epistaxis anterior),
iar alteori sangele se scurge prin orificiile coanale in faringe (epistaxis posterior ).
Clasificarea anatomica a epistaxisurilor :
- epistaxis anterior, in care, in cele mai dese cazuri , sangerarea se produce din pata Kiesselbach. Acesta este de obicei fara gravitate deosebita, deoarece calibrul vasului lezat este redus.
- epistaxis posterior, in care sangerarea se produce din artera sfenopalatina. Este mai rar , insa prezinta o gravitate sporita prin calibrul important al vasului lezat.
- epistaxis difuz, in care sangerarea se produce din multe vase mici (este cea care determina si gravitatea sangerarii ). Este rar, dar inregistreaza o gravitate deosebita prin etiologia sa reprezentata de afectiuni generatoare de perturbari ale crasei sangvine.
Clasificarea etiologica a epistaxisurilor:
1. Epistaxisul de cauza locala (95%):
a) Epistaxisul juvenil se produce de la nivelul petei vasculare, datorita unei fragilitati vasculare constitutionale si nu prezinta gravitate, disparand spontan in jurul varstei de 30 ani.
b) Traumatisme nazale
c) Corpi straini nazali
d) Inflamatii acute si cronice, banale si specifice
e) Perforatia trofica a septului nazal ( ulcerul Hajek )
f) Boala Rendu-Osler
g) Tumori benigne ale foselor nazale, sinusurilor si cavumului
h) Tumori maligne ale foselor nazale, sinusurilor si cavumului
2. Epistaxisul de cauza generala. Exista 4 grupe de afectiuni generatoare de epistaxis: hemopatice, endocrine, cardiovasculare, nedeterminate.
a) Hemopatiile grupeaza afectiunile care perturba unul din timpii procesului de hemostaza.
1) Epistaxis prin tulburari ale timpului vascular al hemostazei. - purpura reumatoida
- scorbutul
- boala Rendu-Osler
- maladia Willebrand
2) Epistaxisul prin perturbari ale timpului plachetar al hemostazei, se datoreaza trombocitopeniilor aparute in: leucoze, administrarea de substante medicamentoase (cloramfenicol, aminofenazona, citostatice ), alergii.
3) Epistaxis prin pertubari ale coagulabilitatii sanguine prin lipsa unor factori ai coagularii. In cadrul acestei grupe, reprezentativa este hemofilia A ( lipsa factorului VIII ) si hemofilia B ( lipsa factorului IX ). Ca factori etiologici ai acestui tip de epistaxis se mai pot enumera: afibrinogenia congenitala sau dobandita, ciroza hepatica, efectuarea de tratamente cu anticoagulante.
b) Endocrinopatii
Prin mecanism reflex nazo-genital poate apare congestia pituitarei in sarcina, la pubertate, menstruatie , congestie urmata de epistaxisuri frecvente si fara o particularitate deosebita.
c) Bolile cardiovasculare care pot induce aparitia de epistaxisuri sunt: HTA, afectiuni cardiace decompensate, ateroscleroza, vasculopatii diverse.
d) Cauzele nedeterminate sunt cunoscute sub denumirea de boala Rebattu si Bollot. In aceasta boala , epistaxisul este consecinta prezentei unui factor ereditar cu caracter criptogenetic.
Diagnosticul de epistaxis este evident atunci cand bolnavul vine in timpul sangerarii. Conduita noastra in fata unui asemenea bolnav trebuie sa fie prompta, eficienta si gradata dupa cum urmeaza:
- indepartarea anturajului panicard
- linistirea bolnavului (bolnavului i se spune sa nu inghita sangele, ci sa-l elimine intr-o tavita renala.
- aprecierea gradului sangerarii, care poate fi usoara sau extrem de abundenta, cu o gravitate deosebita.
-aprecierea starii generale a bolnavului
- anamneza trebuie sa precizeze durata rinoragiei, cat si un eventual tratament cu anticoagulante premergator sangerarii
- monitorizarea tensiunii arteriale si a alurii ventriculare ( respectiv a pulsului )
- precizarea fosei pe care s-a produs sangerarea ( sangerarea poate fi bilaterala, insa responsabila pentru rinoragie este o singura fosa )
- efectuarea hemoleucogramei, grupului sanguin si Rh-ului
- se instituie trasfuzia sanguina ( daca este necesar )
Tratamentul epistaxisului recunoaste trei etape, care se pot aplica gradat sau se pot intrica , si anume: 1. Hemostaza locala; 2. Hemostaza regionala; 3. Hemostaza generala.
*1. Hemostaza locala presupune urmatoarele manevre, intr-o ordine bine stabilita:
a) se sufla nasul eliminandu-se cheagurile
b) se decongestioneaza mucoasa pituitarei si se anesteziaza cu xilina 2-4% si Rinofug
Hemostaza propriu-zisa se poate realiza prin:
- compresiune digitala. Bolnavul isi preseaza aripa nasului de sept, timp de 12 min. Eficacitatea metodei sporeste prin introducerea in fosa nazala respectiva a unui tampon de vata imbibat in rinofug ( sau apa oxigenata )
- injectarea subpericondro- mucoasa de xilina 1% adrenalinata 0,1% care prin distensie comprima vasele, iar prin actiune farmacologica produce vasoconstrictie.
- tamponamentul anterior este eficient pentru sangerarea produsa in 3/4 anterioare ale fosei nazale.
Tehnica efectuarii tamponamentului anterior:
Tamponamentul anterior se practica in conditiile conferite de un cabinet de specialitate O.R.L., cu ajutorul unei pense speciale lungi, Lubet-Barbon, sau a unei pense in ' baioneta ' , introducand in fosa nazala o mesa de tifon , lunga de 50-70 cm., imbibata intr-o solutie uleioasa ( vitamina A sau ulei eucaliptolat ). Pentru a preveni caderea capatului mesei in faringe, este necesar ca tamponamentul sa inceapa cat mai posterior in fosa , nu cu capatul mesei, ci cu o bucla . Pentru realizarea acestui deziderat, mesa va fi prinsa in pensa la 8-10 cm. de capat, in aceasta pozitie introducandu-se pana la nivelul coanei, tamponamentul continuandu-se de sus in jos si dinapoi- inainte, 'in armonica pana se ajunge in vestibul.
Tamponamentul anterior se mentine 48 ore, sub protectie de antibiotice.
Tamponamentul anterior se poate realiza cu : mesa unica, comprese separate supraetajate, bucati separate de mesa ( exista risc de retentie in fosa sau de cadere a acestora in faringe ), cu burete resorbabil hemostatic (Gelfoam, Gelaspon ), sau cu sonde speciale cu balonas.Acestea din urma, se introduc in fosa nazala pana in cavum, pentru ca apoi prin umflarea lor cu aer, sa realizeze compresia peretilor fosei cu oprirea consecutiva a rinoragiei. Sunt usor manevrabile, nu dau obstructie respiratorie si se mentin 24-72 ore.Fig.nr18
- tamponamentul posterior consta in introducerea in rinofaringe, a unui tampon din tifon, confectionat dupa marimea acestuia, si care presat asupra orificiilor coanale, face oficiul unui opercul la acest nivel.
Tehnica efectuarii tamponamentului posterior:
Pe fosa nazala sangeranda se introduce o sonda de cauciuc ( Nelaton), care in momentul aparitiei ei in faringe, se trage pe gura. De capatul scos prin cavitatea bucala, se leaga tamponul posterior ( acesta fiind in prealabil legat cu o mesa sau o ata groasa).Cind se trage sonda inapoi tamponul traverseaza cavitatea bucala , fiind pozitionat in cavum de catre medic, prin introducerea degetelor in spatele valului. Tamponul este fixat in aceasta pozitie prin inodarea firelor pe un mic tampon la nivelul orificiilor narinare.Tamponamentul posterior va fi completat pentru a fi eficient, cu tamponament anterior, uni sau bilateral. Bolnavul, spitalizat, va fi protejat cu antibiotice. Detamponarea se realizeaza dupa 48-96 ore.Fig.nr19
Alte metode terapeutice locale:
- cauterizarea cu substante chimice ( nitrat de argint)
- galvanocauterizarea
- electrocoagularea
- criocauterizarea
- laser-ul
*2. Hemostaza regionala recunoaste doua metode:
a) infiltratia canalului palatin posterior cu xilina 1% sau ser fiziologic, hemostaza realizandu-se prin compresia arterei palatine descendente , prezenta la acest nivel
b) ligaturi vasculare: - a. maxilara interna ( se poate si emboliza )
- a. carotida externa
- arterele etmoidale anterioara si posterioara
*3. Hemostaza generala, asociata metodelor locale si regionale de oprire a sangerarii, are ca scop remontarea starii generale a bolnavului, spoliat sanguin si sustinerea proceselorde coagulare sanguina.
Tulburarile fonatorii
- rinolalia de tip inchis ( stomatolalia ) o intalnim in obstructiile
nazale - consoanele m si n se pronunta b si p
- rinolalia de tip deschis o intalnim in velo-palato-schizis-vocalele se
pronunta ca diftongi : a, e, i, o , ….. - au, eu, iu, ……
|
