STUDIU ASUPRA EFECTULUI ADMINISTRARII DE XILINA INTRAPERITONEAL DUPA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

STUDIU ASUPRA EFECTULUI ADMINISTRĂRII DE XILINĂ INTRAPERITONEAL DUPĂ COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

INTRODUCERE

Durerea de umar si de tip visceral reprezinta în cea mai mare parte durerea survenita dupa colecistectomia laparoscopica, în timp ce dupa laparotomie, pacientii se plâng mai mult de dureri parietale. Durerea în umar s-ar explica prin faptul ca pnemoperitoneul operator, având un efect de distensie asupra diafragmului, produce o iritare a acstuia, care se reflecta în postoperator în durerea din umarul drept, specifica operatiilor laparoscopcie. În acest sens, aplicarea de anestezic local pe suprafata inferioara a diafragmului la sfârsitrul operatiei ar putea reduce sau anula aceasta iritatie. S-a observat ca administrarea de lidocaina intraperitoneal reduce durerea de umar dupa laparoscopie. În schimb, administrarea de bupivacaina intraperitoneal nu este eficienta pentru tratarea nici unui fel de durere dupa laparoscopie. Unele studii publicate recent au aratat ca bupivacaina în concentratie mare, aplicata înainte si dupa interventia chirurgicala, este eficienta împotriva durerii postoperatorii dupa colecistectomie laparoscopica.

XILINA - este anestezic local de tip amidic, si antiaritmic din clasa IB. Este folosita în anestezia de contact, prin infiltratia terminatiilor nervoase, trunchiurilor nervoase, plexurilor si epidurala. Doza pentru anestezia de suprafata este de 5 - 300 mg. Reactiile adverse sunt reprezentate de somnolenta, ameteli, bradicardie.

SCOPUL STUDIULUI

Grupurile studiate

Substanta administrata

XILINĂ

200 ml Xilina 0,1 %

(200 mg xilina în 200 ml ser fiziologic)

PLACEBO

200 ml ser fiziologic

Substanta activa folosita în studiu a fost preparatul XILINĂ 1 % , fiole continând clorhidrat de lidocaina 100 mg, produs de SICOMED S.A.

Postoperator s-a urmarit intensitatea durerii, fara a se cunoaste distributia pacientilor în grupe sau cantiatea de analgetice administrate. A fost inregistrat intervalul de timp de la terminarea operatiei pâna la prima administrae de analgetic. Durera generalizata si în umar a fost înregistrata pe scala VAS la 1 ora, respectiv 3, 6, 12, 18, 24 ore postoperator. Consumul de analgetic opioid în primele 24 de ore a fost de asemena înregistrtat. A mai fost urmarita si incidenta efectelor secundare postoperatorii (greturi, varsaturi) si consumul de antiemetice în primele 24 de ore postoperator.

REZULTATE

În tabelul 2 si graficele 1 si 2 sunt prezentate repartitia pe sex, vârsta si greutate pacientilor inclusi în studiu:

Tabelul 2: repartitia pe sex, vârsta, greutate a pacientilor din studiu

(Valorile reprezinta media +/- abaterea standard)

valorile reprezentate în graficul 2 sunt cele medii

valorile reprezentate în graficul 3 sunt cele medii

Nu au existat diferente semnificative statistic între cele 2 grupuri din punct de vedere al vârstei, sexului si greutatii pacientilor.

Durata anesteziei si a operatiei sunt redate comparativ în tabelul 3 si graficele 4 si 5:

Tabelul nr. 3- durata anesteziei si a operatiei în cle 3 grupe studiate

(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)

Nu exista diferente semnificativ statistic (p > 0,05) între cele 2 grupuri studiate din punct de vedere al duratei operatiei si anesteziei.

Valorile scorului durerii generalizate pe scala VAS în primele 24 de ore si la 72 de ore postoperator , sunt prezentate în tabelul 4 si graficul 6:

Tabelul 4 - scorurile durerii postoperatorii generalizate pe scala VAS în primele 24 ore si la 72 de orepostoperator

Valorile din tabel sunt cele medii, exprimate în unitati ale scalei VAS (mm).

Intensitatea durerii a fost semnificativ (p<0,05 ) mai redusa la grupul LIDOCAINĂ la toate intervalele postoperatorii din primele 24 de ore. La 72 de ore, aceasta a fost egala în cele 2 grupuri.

Incidenta si severitatea durerii în umar la 1 ora postoperator este prezentata în tabelul 5 si graficul 7

Tabelul 5- incidenta durerii în umar la 1 ora postoperator

Datele din tabel reprezinta numarul de pacienti si procentul din numarul total de pacienti din grupul respectiv

Incidenta durerii în umar la 1 ora postoperator a fost redusa de la 40% în grupul PLACEBO la 17% în grupul XILINĂ, fara însa ca acest lucru sa aiba semnificatie statistica (p > 0,05).

Incidenta durerii în umar în inspir profund la 24 de ore postoperator este redata în tabelul 6 si graficul 8

Tabelul 6- incidenta durerii în umar în inspir profund la 24 ore postop.

Datele din tabel reprezinta numarul de pacienti si procentul din numarul total de pacienti din grupul respectiv

De înalta semnificatie statistica (p < 0,001) este lipsa durerii în inspir profund la 72 % din pacientii din grupul XILINĂ, fata de numai 8% din grupul PLACEBO la 24 de ore postoperator.

Valorile scorului durerii în umar pe scala VAS în primele 24 de ore si la 72 de ore postoperator sunt prezentate în tabelul 7 si graficul 9:

Tabelul 7 - scorurile durerii postoperatorii în umar pe scala VAS în primele 24 ore si la 72 de ore postoperator

Valorile din tabel sunt cele medii, exprimate în unitati ale scalei VAS (mm).

Intensitatea durerii în umar a fost semnificativ (p < 0,05 ) mai redusa la grupul XILINĂ la toate intervalele postoperatorii din primele 24 de ore. La 72 de ore, aceasta a fost egala în cele 2 grupuri.

Proportia din pacientii din fiecare grup care au necesitat administrare de opioid este redata în tabelul 9 si graficul 12:

Tabelul 9 - numarul de pacienti la care s-a administrat Mialgin în primele 24 de ore postoperator, în fiecare grup:

Nu exista diferente semnificative statistic între numarul de pacienti din cele 2 grupuri care au necesitat administrare de Mialgin în primele 24 de ore postoperator.

Intervalul de timp între trezirea bolnavului (considerat ca momentul când acesta îsi poste spune data nasterii, la cererea anestezistului) si prima administare de antialgic (Mialgin) la cerea pacientului, sunt redate în tabelul 10 si graficul 13:

Tabelul 10- intervalul trezire din anestezie - prima administrare de analgetic

(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)

Timpul mediu de la trezirea din anetsezie dupa care pacientul a cerut prima data analgetic a fost semnificantiv (p<0,05) mai lung la pcientii din grupul XILINĂ.

Consumul total de analgetice în primele 24 de ore postoperator este redat în tabelul 11 si graficul 14:

Tabelul 11- consumul mediu de Mialgin în primele 24 de ore postoperator

(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)

Consumul de analgetic a fost semnificativ statistIc (p < 0,05 ) în primele 24 de ore postoperator, mai mic la grupul XILINĂ.

Incidenta greturilor si varsaturilor în primele 24 de ore postoperator în cele 2 grupuri este redata comparativ în tabelul 12 si graficele 15 si 16:

Tabelul 12 - incidenta greturilor si varsaturilor la 6, 12 si 24 de ore postoperator:

Valorile din tabel reprezinta numarul de pacienti

Incidenta greturilor în primele 24 de ore postoperator a fost statistic egala în cele 2 grupuri.

Incidenta varsaturilor în primele 24 de ore postoperator a fost statistic egala în cele 2 grupuri.

Incidenta totala a greturilor si a varsaturilor în cele 2 grupuri în primele 24 de ore postoperator, este redata în tabelul 13 si graficul 17:

Tabelul 13- incidenta greturilor si varsaturilor in primele 24 de ore postoperator la cele 2 grupuri

Datele din tabel reprezinta numarul de pacienti

Nu exista diferente semnificative statistic între cele 2 grupuri în privinta incidentei totale a greturilor si varsaturilor în primele 24 de ore postoperator.

Consumul total de Metoclopramid în primele 24 de ore postoperator este redat în tabelul 14 si graficul 18:

Tabelul 14 - consumul total de Metoclopramid în primele 24 de ore postoperator

(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)

Consumul de antiemetic în primele 24 de ore postoperator a fost mai crescut în grupul PLACEBO, dar nesemnificativ statistic ( p > 0,05).

CONCLUZII

Distributia pacientilor în cele 2 grupuri a fost egala statistic din punct de vedere al repartitiei pe sex, vârsta si greutate

Nu au existat diferente statistice din punct de vedere al duratei anesteziei si operatiei în cele 2 grupuri.

Intensitatea durerii generalizate în primele 24 de ore postoperator a fost semnificativ statistic mai mare în grupul PLACEBOîn primele 24 de ore postoperator

Incidenta durerii în umar la 1 ora postoperator a fost similara în cele 2 grupuri, dar severitatea pe scala VAS a fost semnificativ crescuta la grupul PLACEBO

Incidenta si severitatea durerii în umar în inspir profund la 24 de ore postoperator a fost semnificativ mai mare în grupul PLACEBO

Intensitatea durerii postoperatorii în umar în primele 24 ore a fost semnificativ mai redusa în grupul XILINĂ

Consumul mediu de analgetic opioid în primele 24 de ore postoperator a fost semnificativ crescut în grupul PLACEBO, si intervalul trezire din anestezie - prima administrare de Mialgin a fost semnificativ mai mre mai mare în grupul XILINĂ.

Incidenta totala a greturilor si varsaturilor postoperatorii în primele 24 de ore a fost statistic egala în cele 2 grupri,

Consumul de antiemetic în primele 24 de ore postoperator a fost mai crescut în grupul PLACEBO, dar nesemnificativ statistic.

DISCUŢII

Durerea dupa colecistectomia laproscopica poate fi datorata inciziei chirurgicale, insuflarii de CO2 si durerii viscerale. Tehnici importante, când vorbim de diminuarea durerii, aferente laparoscopiei, ar fi: utilizarea dreanjului abdominal pentru câteva ore dupoa operatie, spre a permite CO2 sa se elimine, si aplicarea anesteziei locale (perivisceral). Am artatat ca aplicând o singura doza de xilina diluata în ser fiziologic subdiafragmatic drept, dupa interventia laparoscopica, reduce imediat si semnificativ durerea de umar si abdominala, la întoarcerea în salon, pentrru urmatoarele 24 de ore postoperator. Iritatia diafragmului datorata CO2 dizolvat si distensiei abdomenului cauzata de interventia chirurgicala, ar putea fi principalele cauze ale durerii în periaoda postoperatorie imediata. O sursa de durere mai putin importanta, de origine somatica, se datoreaza orificiilor trocarelor din peretele abominal. Acest aspect ar putea explica diminuarea durerii de umar si abdomen observtaa la pacientii nostri, care au primit lidocaina intraperitoneal, imediat dupa trezire sau în timpul trezirii.

Studiul nostru sustine lucrarile anterioare (1), care aratau ca durata de actiune a lidocainei (24 de ore), este mult mai lunga decât ne-am astepta, lucru care nu paote fi explicat nici de efectele sistemice, nici de actiunea locala a anesteziei locale. Împartasim punctul de vedere al celor care considera ca tratamentul preventiv al durerii postoperatorii ar putea reduce considerabil nevoia de analgetice dupa operatie. O alta posibila explicatie a efectului analgetic de lunga durata al lidocainei, ar fi actiunea antiinflamatorie puternica pe carte anestezicele locale o exercita, datoria asemanarii lor structurale cu agentii steroizi (11). Reactia inflamatorie în aria de extindere a chirurgiei, ar putea fi cauza persistentei durerii, dupa o trauma chirurgicala (12). Efectul antiinflamator al anestezicelor amide locale este putrernic si de lunga durata (13, 14) si poate opri declansarea si actiunea agentilor algogeni (15) în tesuturi, în urma operatiei.

Rezultatele noastre sunt contrare celor dintr-un studi precedent, care a aratat ca introducerera picatura cu picatura a 100 ml debupivacaina de 0,15 % nu a afectat amplitudinea durerii si consumul de analgezic (16). Cauza lipsei de eficienta analgetica a bupivacainei în acel studiu ar putea fi faptul ca reziduurile de CO2 nu au fost îndepartate adecvat, deoarece medicii au hotarât sa nu foloseasca drenaj abdominal. De asemenea, deoarece anestezicele locale trebuie sa depaseasca niste bariere înainte de a ajunge în zona de actiune, medicamente cu procent m,ai mare de pka, cum ar fi bupivacaina, actioneaza încet si slab, mai ales când sunt introduse picatura cu picatura, când avem de a face cu aderente de natura inflamtorie (17), spre deosebire delidocaina. Mentionam ca, spre deosebire de acest studiu, acestia nu au folosit infiultratiile locale de anestezic, si nici o medicatie preventiva cu mediamente antiinflamatorii non-steroidiene, pentru aprebveni reactia de inflamre a tesuturilor. Eficenta metodelor analgetice ce urmeaza colecistectomiei laparioscipcie, ar putea fi dobândita prin folosireamai multor tehnici, mai degraba decât prin folosirea uneia singure.

Folosirea unei doze întregfi de anestezic local, atunci cânmd este injectata în peritoneu, în timpujl laparoscopiei, s-a dovedit a fi sigura (1,2). Medicamentele administrate intraperineal pot fi repede absorbite din cavbitatea peritoneala. De aceea, este important sa se administreze o cantitate suficienta de medicamnt pe leziune a de tesut. Noi atribâuim lipsa de eficienta a injectarii intraperitoneale faptului ca dozele sunt mici, si sunt absorbite rapid din cavitatea peritoneala. În studiul de fata, am folosit cu succes 200 ml de 0,1 % lidocaina în ser fiziologic pe zona chirurgicala, în timp ce în studiul precedent s-au folosit doar 100 ml de 0,15 % de bupivacaina. Perfuzarea dircta a leziunilor chirurgicale cu anestezic local, ar putea modifica absorbtia CO2 si ar poutea ajuta la îndepartarea agnetilor horamonali cum ar histamina si polipeptidele vasoactive din zona operatorie, care sujt implictae în aparitia durerilor postoperatorii (18). În ultimul r'nd, dozajul total de anestezic subliniaza faza de început, forta si durata blocadei (19, 20). Totusi, amestecul anesteziculuilocal cu CO2 sub presiune puternica, este asociat cu accelerarea aparitia simptomurilor de început, dupa anestezie. Aceasta sporeste concentratia intracelulara a anestezicului local administrat, care este importanta pentru blocada neurala 21.

În ciuda faptului ca durerea a fost îndepartata, am descoperit ca FVC, FEV si PEF au fost reduse la aproximativ 20% din valorile lor preoperatorii. Acest aspect a fost observat de alti autori 22- 24. O multime de alti factori, altii decât durerea ar putea fi responsabili. A fost sugerata o componenta neurohormonala 25. Oboseala ce apare postoperator, dureri multiple ce urmeaza interventiei chirurgicale26, ar putea fi implicate în patologia postoperatorie a disfunctiilor pulmonare.

Reducerea intensitatii durerii postoperatorii si a nevoii de opioid, datorate folosirii de lidocaina, ne asteptam sa conduca la reducerea aparitiei gretii si a senzatiei de voma, la recuperarea mai rapida a functiilor gastrointestinale si la plecarea mai rapida din spital. În contrast cu aceste asteptari,am putea sa nu remarcam nici o diferenta în aparitiaefectelor secundare si sa apara unele variabile în ceea ce priveste recuperarea, între membrii grupurilor. S-a aratat ca multi alti factori pot influenta aparitia gretii si a senzatiei de voma postoperator 27. Deasemenea si alti factori ar putea influenta recuperarea functiilor gastrointestinale cum ar fi: activitatile prestate de pacient si particularitatile individului. Între timp, în studiul nostru, îndepartarea drenei chirurgicale si o stare afebrila, sunt principalii factori care influenteaza durata spitalizarii dupa colecistectomia laparoscopica.

În concluzie, împrastierea unei doze de lidocaina diluata în solutie salina, pe toata suprafata diafragmului drept, îmbunatateste semnificativ si rapid starea de confort postoperator si reduce durerile generalizate si de umar postoperatorii, timp de 24 de ore dupa colecistectomia laparoscopica.