STUDIU PE CAZ

CAZUL NR. 1

Pacientul D.N. în vârsta de 65 ani ,cu domiciliul în Pitesti este internat în data de 19 februarie 2004 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnavul prezenta cefalee,vertij,dureri precordiale, dispnee,dureri în hipocondrul drept.

CULEGEREA DE DATE

Nume:D.

Prenume: N.

Sex: masculin

Nationalitate: român

Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges

Data nasterii: 15 ianuarie 1939

Vârsta: 65 ani

Pregatire scolara: Liceul  

Data internarii: 19 februarie 2004

Data intrarii în legatura cu pacientul: 19 februarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.II,cardiopatie ischemica

Date obiective:

Facies crispat

Tegumente si mucoase palide

Temperatura 36.9⁰C

TA: 200/120 mmHg;usoara tahicardie

Puls: 80 p/min ,perceptibil 121j923b

Respiratie: 29r min

Date subiective:

Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee, vertij, dispnee, palpitatii,dureri în hipocondrul drept.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola;

-antecedente patologice:C.I.D.

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama –ulcer duodenal-decedata

-Tata -decedat

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:

-consuma alcool 50g/zi

-bea cafea ocazional

-îi plac mâncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 7 ani,cu pusee repetate de hipertensiune arteriala.A mai fost internat în martie 2003 pentru cardiopatie ischemica si a urmat tratament cu hipazin si digoxin,cu întreruperi.Are un nou puseu hipertensiv în septembrie 2003 pentru care a urmat tratament ambulatoriu.În urma cu doua saptamâni se prezinta la policlinica pentru HTA,cefalee fronto-occipitala, vertij. Medicul îi recomanda internarea în spital pentru investigatii si tratament.

Examen obiectiv la internare

Tegumente si mucoase: palide,usoara hiperestezie la atingere

Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici: nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator: torace normal conformat;usoara dispnee

Aparat cardio-vascular: TA 200/120mmHg, puls perceptibil,usoara tahi-cardie,soc apexian coborât în jos si în stânga,hipertrofia ventriculului stâng

Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare,tranzit intestinal prezent, punctul cistic sensibil,splina nepalpabila

Aparat uro-genital: loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente

Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze

S.N.- R.O.T. prezente

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

a avea o buna circulatie

Nevoia de a respira

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Nevoia de a elimina

Nevoia de a evita pericole

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

7) Nevoia de a dormi

8) Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pastra tegumentele si mucoasele integre

9) Nevoia de a comunica

Probleme:

1) Circulatie inadecvata

2) Dispnee

3) Dificultate de a respecta dieta

4) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ

5) Anxietate

6) Postura inadecvata

7) Insomnie

8) Carente de igiena

9) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor

Surse de dificultate :

1) Supraâncarcarea patului vascular

2) Dureri precordiale

3) Cunostinte insuficiente despre boala,prognostic

4) Insuficienta circulatorie

5) Dureri,cefalee

6) Dispnee,durere

7) Crize de angina pectorala,anxietate

8) Tulburari de echilibru,de gândire

9) Tulburari circulatorii cerebrale

Manifestari de dependenta:

Examene de laborator

Hemoleucograma

-leucocite 8200/mm³

-hematii 4800000/mm³

-trombocite 289000/mm3

VSH – 13mm/1h

Glicemie _ 1,20g‰

Colesterol – 2,90g‰

Trigliceride – 17‰

Creatinina – 0,9mg%

Uree sanguina – 0,25g/1000ml

TGO - 6,6 U.I.

TGP - 8,6 U.I.

Tymol – 4 MLG

Takata Ara   - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute în momentul în care apar dilatarea si semne de insuficienta cardiaca

EKG-hipertrofia ventriculului stâng

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul încrucisarii cu arterele

Tratament

Nifedipin – 3 tb./zi

Nitropector – 3 tb./zi

Furantril – 2 tb./zi

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic

STUDIU PE CAZ

CAZUL NR. 2

Pacienta M.V.în vârsta de 52 ani ,cu domiciliul în Pitesti este internata în data de 9 februarie 2004 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnava prezenta cefalee,vertij,tulburari de echilibru, palpitatii, greturi si varsaturi.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.

Prenume:V.

Sex: feminin

Nationalitate: român

Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges

Data nasterii: 16 ianuarie 1952

Vârsta: 52 ani

Pregatire scolara: Liceul  

Data internarii: 9 februarie 2004

Data intrarii în legatura cu pacienta: 10 februarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.I-II

Date obiective:

Facies crispat

Tegumente si mucoase sunt palide

Temperatura 37 ⁰C

TA: 180/95 mmHg;usoara tahicardie

Puls: 85pulsatii/min,perceptibil

Respiratie: 29respiratii min

Date subiective:

Bolnava acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, vertij, dispnee, palpitatii,astenie,insomnie,greturi.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola;

-menarha la 14 ani,cicluri regulate

-nasteri –2

-avorturi-0

-menopauza la 46 ani

-antecedente patologice:

-spondiloza cervicala

-ulcer duodenal

-HTA

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama –hipertensiva

-Tatal –hipertensiv

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:

-nu a buzat de bauturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeaza

-îi plac mâncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnava este cunoscuta ca hipertensiva de aproximativ 3 ani,cu ascensiune maxima pâna la 190 mmHg.A urmat tratament ambulatoriu si internare în spital în urma cu un an de zile.În urma cu doua saptamâni a prezentat o cefalee intensa occipitala însotita de ameteli si tulburari de echilibru.Afost examinata de medicul salvarii care i-a prescris tratament antihipertensiv (diuretice).Prezinta o usoara scadere de tensiune,îsi reîncepe activitatea însa,TA se mentine crescuta,pacienta având perioade de vertij si cefalee.Este examinata de medic si i se recomanda internarea.

Examen obiectiv la internare:

Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere

Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator:torace normal conformat;usoara dispnee

Aparat cardio-vascular:TA 180/95mmHg,puls perceptibil,usoara tahicar-die, soc apexian coborât în jos si în stânga,hipertrofia ventriculului stâng

Aparat digestiv:lipsuri dentare,abdomen suplu la palpare,tranzit intes-tinal prezent

Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

Nevoia de a respira

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a avea o buna circulatie

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Nevoia de a elimina

Nevoia de a dormi si a se odihni

Nevoia de a comunica

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pastra tegumente si mucoase integre

Probleme:

1) Dispnee

2) Durere

3) Circulatie inadecvata

4) Alimentatie inadecvata prin deficit

5) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ

6) Disconfort

7) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor

8) Postura inadecvata

9) Carente de igiena

Surse de dificultate :

Dureri precordiale

Insuficienta cardiaca

Cresterea rezistentei periferice

Cresterea valorilor TA

Insuficienta circulatorie

Durere,anxietate

Tulburari circulatorii cerebrale

Dispnee

Anxietate,tulburari de echilibru

Manifestari de dependenta:

1) Tahipnee,oboseala la efort

2) Insomnie,facies crispat

3) Valori crescute ale TA

4) Greturi si varsaturi

5) Oligurie,edeme,urini concentrare

6) Iritabilitate,incomoditate

7) Tulburari de vedere,anxietate,pareze,afazie

8) Dificultate de schimbare a pozitiei

9) Dezinteres fata de masurile de igiena

Examene de laborator

Hemoleucograma

-leucocite 8000/mm³

-hematii 4200000/mm³

-trombocite 210000/mm3

Hg –12,6g%

VSH – 10mm/1h

Glicemie _ 1,04g‰

Colesterol – 2,70g‰

Trigliceride – 17‰

Creatinina – 0,85mg%

Uree sanguina – 0,40g‰

TGO – 12,5 U.I.

TGP - 17 U.I.

Tymol – 2 MLG

Takata Ara   - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute si semne de insuficienta cardiaca

EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea amplitudinii complexului QRS

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul încrucisarii cu arterele

Tratament

Monopril( tb = 10mg) 2tb/zi

Tertensif (5mg) 1tb/zi

Nefrix   1tb/zi

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii,regim hiposodat,hipolipidic

CAZUL NR.3

Pacientul M.G.în vârsta de 64 ani ,cu domiciliul în Pitesti este internat în data de 16 ianuarie 2004 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnavul prezenta cefalee, greturi, varsaturi, durere precordiala,vertij,tulburari de vedere, dispnee la efort ,epistaxis.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.

Prenume:G.

Sex: masculin

Nationalitate: român

Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges

Data nasterii: 3 februarie 1940

Vârsta: 64 ani

Pregatire scolara: 10 clase  

Data internarii: 16 ianuarie 2004

Data intrarii în legatura cu pacientul: 17 ianuarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.II în puseu

Date obiective:

Facies crispat

Tegumente si mucoase palide

Temperatura 37 ⁰C

TA: 190/95 mmHg;usoara tahicardie

Puls: 80/min,perceptibil

Respiratie: 30r min

Date subiective:

Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, greturi, varsaturi,dispnee,tulburari de echilibru,palpitatii.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola,varicela

-antecedente patologice:

-hepatita

-apendicectomie

-hiperglicemie

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama – decedata

-Tata – I.M.

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:

-nu a buzat de bauturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeaza

-îi plac mâncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 6 ani,prezentând pusee repetate de HTA a urmat tratament ambulatoriu.În urma cu doua saptamâni a prezentat o cefalee intensa occipitala însotita de ameteli si tulburari de echilibru,dispnee,varsaturi.Este revazut de medic care îi recomanda internarea.

Examen obiectiv la internare:

Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere

Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator:fose nazale libere,torace normal conformat,la palpare si percutie nimic deosebit de semnalat,usoara tuse fara expectoratie

Aparat cardio-vascular:TA 190/95mmHg,artere periferice dure si sinuase, tahicardie,soc apexian coborât în jos si în stânga,hipertrofia ventriculului stâng,întarirea zgomotului 2 la aorta

Aparat digestiv:limba umeda,abdomen suplu la palpare,apetit diminuat, tranzit intestinal prezent,ficat si splina în limite normale

Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente, nicturie

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

Nevoia de elimina

Nevoia de a se misca si a avea o buna potura

Nevoia de a dormi si a se odihni

Nevoia de a avea o buna circulatie

Nevoia de a respira

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a comunica

Nevoia de a se recrea

Probleme:

Surse de dificultate :

2) Circulatie inadecvata

Cefalee,vertij

Manifestari de dependenta:

de repausul la pat

Examene de laborator

Hemoleucograma

-leucocite 7900/mm³

-hematii 4900000/mm³

-trombocite 310000/mm3

Hg –12,6g%

VSH – 15mm/1h

Glicemie _ 1,20g‰

Colesterol – 2,10g‰

Trigliceride – 16‰

Creatinina – 0,85mg%

Uree sanguina – 0,35g‰

TGO – 8 U.I.

TGP - 9,6 U.I.

Tymol – 2 MLG

Takata Ara   - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute

EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea amplitudinii complexului QRS

Examenul fundului de ochi: retinopatie angiotensiva

Tratament

Plendil (10mg) - 1tb/zi

Tertensif (5mg) - 1tb/zi

Diazepam   1tb/zi (seara)

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic