STUDIU PE CAZ

CAZUL NR. 2

Pacienta M.V.în vârsta de 52 ani ,cu domiciliul în Pitesti este internata în data de 9 februarie 2004 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnava prezenta cefalee,vertij,tulburari de echilibru, palpitatii, greturi si varsaturi.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.

Prenume:V.

Sex: feminin

Nationalitate: român

Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges

Data nasterii: 16 ianuarie 1952

Vârsta: 52 ani

Pregatire scolara: Liceul  

Data internarii: 9 februarie 2004

Data intrarii în legatura cu pacienta: 10 februarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.I-II

Date obiective:

Tegumente si mucoase sunt palide

Temperatura 37 ⁰C

TA: 180/95 mmHg;usoara tahicardie

Puls: 85 pulsatii/min,perceptibil

Respiratie: 28 respiratii min

Date subiective:

Bolnava acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, vertij, dispnee, palpitatii,astenie,insomnie,greturi.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola;

-menarha la 14 ani,cicluri regulate

-nasteri –2

-avorturi-0

-menopauza la 46 ani

-antecedente patologice:

-spondiloza cervicala

-ulcer duodenal

-HTA

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama –hipertensiva

-Tatal –hipertensiv

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:

-nu a buzat de bauturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeaza

-îi plac mâncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnava este cunoscuta ca hipertensiva de aproximativ 3 ani,cu ascensiune maxima pâna la 190 mmHg.A urmat tratament ambulatoriu si internare în spital în urma cu un an de zile.În urma cu doua saptamâni a prezentat o cefalee intensa occipitala însotita de ameteli si tulburari de echilibru.Afost examinata de medicul salvarii care i-a prescris tratament antihipertensiv (diuretice).Prezinta o usoara scadere de tensiune,îsi reîncepe activitatea însa,TA se mentine crescuta,pacienta având perioade de vertij si cefalee.Este examinata de medic si i se recomanda internarea.

Examen obiectiv la internare:

Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere

Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator: torace normal conformat;usoara dispnee

Aparat cardio-vascular:TA 180/95mmHg,puls perceptibil,usoara tahicar-die,soc apexian coborât în jos si în stânga,hipertrofia ventriculului stâng

Aparat digestiv: lipsuri dentare,abdomen suplu la palpare,tranzit intes-tinal prezent

Aparat uro-genital: loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente

Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze

S.N.- R.O.T. prezente,cefalee,anxietate

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

Nevoia de a respira

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a avea o buna circulatie

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Nevoia de a elimina

Nevoia de a dormi si a se odihni

Nevoia de a comunica

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pastra tegumente si mucoase integre

Probleme:

1) Dispnee

2) Durere

3) Circulatie inadecvata

4) Alimentatie inadecvata prin deficit

5) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ

6) Disconfort

Surse de dificultate :

Dureri precordiale

Insuficienta cardiaca

Cresterea rezistentei periferice

Cresterea valorilor TA

Insuficienta circulatorie

Durere,anxietate

Tulburari circulatorii cerebrale

Dispnee

Anxietate,tulburari de echilibru

Manifestari de dependenta:

1) Tahipnee,oboseala la efort

2) Insomnie,facies crispat

3) Valori crescute ale TA

4) Greturi si varsaturi

5) Oligurie,edeme,urini concentrare

6) Iritabilitate,incomoditate

7) Tulburari de vedere,anxietate,pareze,afazie  

8) Dificultate de schimbare a pozitiei

9) Dezinteres fata de masurile de igiena

Examene de laborator

Hemoleucograma

-leucocite 8000/mm³

-hematii 4200000/mm³

-trombocite 210000/mm3

Hg –12,6g%

VSH – 10mm/1h

Glicemie _ 1,04g‰

Colesterol – 2,70g‰

Trigliceride – 17‰

Creatinina – 0,85mg%

Uree sanguina – 0,40g‰

TGO – 12,5 U.I.

TGP   - 17 U.I.

Tymol – 2 MLG

Takata Ara   - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute si semne de insuficienta cardiaca

EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea amplitudinii complexului QRS

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul încrucisarii cu arterele

Tratament

Monopril( tb = 10mg) 2tb/zi

Tertensif (5mg) 1tb/zi

Nefrix   1tb/zi

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii,regim hiposodat,hipolipidic

CAZUL NR.3

Pacientul M.G.în vârsta de 64 ani ,cu domiciliul în Pitesti este internat în data de 16 ianuarie 2004 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnavul prezenta cefalee, greturi, varsaturi, durere precordiala,vertij,tulburari de vedere, dispnee la efort ,epistaxis.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.

Prenume:G.

Sex: masculin

Nationalitate: român

Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges

Data nasterii: 3 februarie   1940

Vârsta: 64 ani

Pregatire scolara: 10 clase  

Data internarii: 16 ianuarie 2004

Data intrarii în legatura cu pacientul: 17 ianuarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.II în puseu

Date obiective:

Tegumente si mucoase palide

Temperatura 37 ⁰C

TA: 190/95 mmHg;usoara tahicardie

Puls: 80/min,perceptibil

Respiratie: 30r min

Date subiective:

Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, greturi, varsaturi,dispnee,tulburari de echilibru,palpitatii.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola,varicela

-antecedente patologice:

-hepatita

-apendicectomie

-hiperglicemie

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama – decedata

-Tata –   I.M.

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:

-nu a buzat de bauturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeaza

-îi plac mâncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 6 ani,prezentând pusee repetate de HTA a urmat tratament ambulatoriu.În urma cu doua saptamâni a prezentat o cefalee intensa occipitala însotita de ameteli si tulburari de echilibru,dispnee,varsaturi.Este revazut de medic care îi recomanda internarea.

Examen obiectiv la internare:

Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere

Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator:fose nazale libere,torace normal conformat,la palpare si percutie   nimic deosebit de semnalat,usoara tuse fara expectoratie

Aparat cardio-vascular:TA 190/95mmHg,artere periferice dure si sinuase, tahicardie,soc apexian coborât în jos si în stânga,hipertrofia ventriculului stâng,întarirea zgomotului 2 la aorta

Aparat digestiv:limba umeda,abdomen suplu la palpare,apetit diminuat, tranzit intestinal prezent,ficat si splina în limite normale

Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente, nicturie

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

Nevoia de elimina

Nevoia de a se misca si a avea o buna potura

Nevoia de a dormi si a se odihni

Nevoia de a avea o buna circulatie

Nevoia de a respira

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a comunica

Nevoia de a se recrea

Probleme:

Surse de dificultate :

2) Circulatie inadecvata

Cefalee,vertij

Manifestari de dependenta:

de repausul la pat

Examene de laborator

Hemoleucograma

-leucocite 7900/mm³

-hematii 4900000/mm³

-trombocite 310000/mm3

Hg –12,6g%

VSH – 15mm/1h

Glicemie _ 1,20g‰

Colesterol – 2,10g‰

Trigliceride – 16‰

Creatinina – 0,85mg%

Uree sanguina – 0,35g‰

TGO – 8 U.I.

TGP   - 9,6 U.I.

Tymol – 2 MLG

Takata Ara   - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute

EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea amplitudinii complexului QRS

Examenul fundului de ochi: retinopatie angiotensiva

Tratament

Plendil (10mg) - 1tb/zi

Tertensif (5mg)   - 1tb/zi

Diazepam   1tb/zi (seara)

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic