CAZUL NR.3

Pacientul M.G.în vârsta de 64 ani ,cu domiciliul în Pitesti este internat în data de 16 ianuarie 2004 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnavul prezenta cefalee, greturi, varsaturi, durere precordiala,vertij,tulburari de vedere, dispnee la efort ,epistaxis.

CULEGEREA D 21421e49v E DATE

Nume:M.

Prenume:G.

Sex: masculin

Nationalitate: român

Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges

Data nasterii: 3 februarie   1940

Vârsta: 64 ani

Pregatire scolara: 10 clase  

Data internarii: 16 ianuarie 2004

Data intrarii în legatura cu pacientul: 17 ianuarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.II în puseu

Date obiective:

Tegumente si mucoase palide

Temperatura 37 ⁰C

TA: 190/95 mmHg;usoara tahicardie

Puls: 84 pulsatii/min,perceptibil

Respiratie: 27 respiratii min

Date subiective:

Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, greturi, var-saturi,dispnee,tulburari de echilibru,palpitatii.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola,varicela

-antecedente patologice:

-hepatita

-apendicectomie

-hiperglicemie

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama – decedata

-Tata –   I.M.

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:

-nu a buzat de bauturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeaza

-îi plac mâncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 6 ani,prezentând pusee repetate de HTA a urmat tratament ambulatoriu.În urma cu doua saptamâni a prezentat o cefalee intensa occipitala însotita de ameteli si tulburari de echilibru,dispnee,varsaturi.Este revazut de medic care îi recomanda internarea.

Examen obiectiv la internare:

Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere

Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator:fose nazale libere,torace normal conformat,la palpare si percutie   nimic deosebit de semnalat,usoara tuse fara expectoratie

Aparat cardio-vascular:TA 190/95mmHg,artere periferice dure si sinu-ase, tahicardie,soc apexian coborât în jos si în stânga,hipertrofia ven-triculului stâng,întarirea zgomotului 2 la aorta

Aparat digestiv:limba umeda,abdomen suplu la palpare,apetit diminuat, tranzit intestinal prezent,ficat si splina în limite normale

Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente, nicturie

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

Nevoia de elimina

Nevoia de a se misca si a avea o buna potura

Nevoia de a dormi si a se odihni

Nevoia de a avea o buna circulatie

Nevoia de a respira

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a comunica

Nevoia de a se recrea

Probleme:

Surse de dificultate :

2) Circulatie inadecvata

Cefalee,vertij

Manifestari de dependenta:

de repausul la pat

Examene de laborator

Hemoleucograma

-leucocite 7900/mm³

-hematii 4900000/mm³

-trombocite 310000/mm3

Hg –12,6g%

VSH – 15mm/1h

Glicemie _ 1,20g‰

Colesterol – 2,10g‰

Trigliceride – 16‰

Creatinina – 0,85mg%

Uree sanguina – 0,35g‰

TGO – 8 U.I.

TGP   - 9,6 U.I.

Tymol – 2 MLG

Takata Ara   - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute

EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea amplitudinii complexului QRS

Examenul fundului de ochi: retinopatie angiotensiva

Tratament

Plendil (10mg) - 1tb/zi

Tertensif (5mg)   - 1tb/zi

Diazepam   1tb/zi (seara)

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic