SUPURATIILE DEGETELOR SI ALE MAINII

- spatiu tenar (în jurul eminentei tenare [laterale]): foarte bine delimitat de re-giunea palmei sub pliul de opozitie al policelui, prezinta doua subdiviziuni (anterior de m. adductor al policelui → spatiu Canavel = tenar propriu-zis; în imediata vecinatate a comisurii → spatiu comisural) putin importante practic (flegmonul tenar ocupa tot spatiul);

- regiune mediopalmara → dupa raportul cu muschii flexori ai degetelor sunt descrise 3 subdiviziuni: spatiu pretendinos (între tendoanele flexorilor si apo-nevroza palmara), spatiu retrotendinos si spatiu comisural (în vecinatatea co-misurilor degetelor;

- functie de pensa: pensa de forta (asigurata de contractia simultana a tuturor degete-lor cu policele în opozitie), pensa de finete (între doua degete: police-index, etc.), pense laterale (între doua degete, altele decât policele); arhitectonic exista trei raze care formeaza o concavitate palmara în sens transversal: raza radiala (metacarp I + police), raza centrala (metacarp II si III + falangele respective ale indexului si me-diusului), raza ulnara (metacarp IV si V + falange respective ale inelarului si dege-tului mic).

- functie tactila (asigurata în principal de nervii median si ulnar).

II. GENERALITĂŢI

Chirurgia acuta a mâinii, adesea necesara, având ca reprezentant de frunte pe Sterling Bunnell (1882-1957), s-a manifestat ca entitate aparte în timpul primului razboi mon-dial dar a atins dezvoltare maxima mai ales dupa al doilea razboi mondial, când s-a înfiintat si prima asociatie de chirurgie a mâinii.

Dintre cele trei mari capitole ale patologiei chirurgicale a mîinii (traumatica, infec-tioasa si tumorala), studentilor în medicina li se cere sa deprinda notiunile legate de patologia infectioasa a mâinii, restul notiunilor fiind obtinute pe parcursul anilor post-universitari de studiu.

Supuratiile degetelor si ale mâinii reprezinta infectii acute sau cronice ce afecteaza extremitatea membrului superior distal de ligamentul inelar al carpului ( = ligamentul carpian palmar continuat dorsal cu retinaculul extensorilor, reprezentând densificari ale fasciei antebrahiale); pot fi superficiale sau profunde, dorsale sau palmare.

Clasificarea infectiilor mâinii:

a) dupa stadiul evolutiv:

- celulita acuta difuza nespecifica (evolutie superficiala; absenta tendintei la delimi-tare spontana; rezolvare în absenta tratamentului chirurgical);

- supuratie localizata sau difuza care poate afecta tesuturile moi, articulatiile si / sau osul, necesitând tratament chirurgical;

b) dupa topografie:

Etiopatogenie:

factori determinanti → germeni patrogeni: stafilococ (responsabil de 50% din in-fectiile mâinii; interesare dermo-hipodermica si eventual osoasa), streptococ (aso-ciere frecventa a limfangitei), bacili G- (adesea afectare tenosinoviala), anaerobi (Bacteroides, peptococi → alterare grava a starii generale, difuziune rapida);

factori favorizanti:

- poarta de intrare (orice solutie de continuitate la nivel tegumentar), cel mai frec-vent cunoscuta de pacient: plagi minore (micoze unghiale sau interdigitale, exces de manichiura, rosatura, escoriatii, întepaturi, taieturi), traumatisme diverse cu retentionare de corp strain, plagi contuze (cu devitalizari tisulare întinse, fracturi, etc.), arsuri diverse, etc.; reprezinta o conditie indispensabila pentru producerea infectiei; profesii predispuse: muncitori manuali, sanitari, tennismen, etc.;

- conditii locale: igiena deficitara, contaminare cu corpi straini (pamânt, produse biologice, produse petroliere, substante caustice, etc.), tulburari vasomotorii, etc.;

- conditii generale imunodeprimante: diabet, neoplazii, boli consumptive, tratament cu corticoizi sau chimioterapice, malnutritie, SIDA, vârste extreme, etc.;

- particularitati anatomice: structuri paucivasculare (tendoane, sinoviale, articulatii, zone periunghiale), circulatie de tip terminal fara posibilitati de supleare (pulpa degetului, etc.);

- greseli terapeutice: antibioticoterapie insuficienta sau inadecvata, caldura sau masaje aplicate local (favorizeaza difuziunea cu aparitie de complicatii locale si generale), toaleta deficitara, drenaj ineficient, produce iatrogena de devitalizari, etc..

Morfopatologie: predomina leziunile distale (în 75% din cazuri → infectii pulpare, periunghiale, subunghiale) si cele superficiale; evolutia parcurge urmatoarele stadii:

- faza congestiva: edem, hiperemie, infiltrat inflamator nespecific;

- faza supurativa: aparitie a puroiului înconjurat de bariera fibrinoleucocitara (în caz de incompetenta a ei se produc microtromboze perilezionale cu necroze tisulare consecutive si extindere centrifuga a procesului inflamator-infectios);

- faza de fistulizare (evacuare): uneori este urmata de cronicizarea procesului;

- faza de cicatrizare si remodelare: aparitie a tesutului de granulatie, cu revasculariza-re prin angioneoformatie si epitelizare centripeta; poate duce la aparitie de cicatrici cheloide, cu suferinte functionale consecutive (retractii, anchilozari, dureri, etc.).

Clinic:

- fenomene inflamatorii locale (la debut sunt insidioase, mascate de urmarile posibi-lului traumatism): tumefactie, roseata, tegumente destinse si lucioase, durere (initial cu caracter de tensiune sau arsura accentuata de atingere sau presiune, se accen-tueaza în urmatoarele 24-48 de ore, cu exacerbari pulsatile, frecvent nocturne, pe un fond continuu; intensificare în caz de difuziune, diminuare dupa fistulizare; impune pozitii antalgice ale segmentului bolnav, obisnuit de semiflexie, cu impotenta func-tionala); se pot asocia treneuri de limfangita reticulara sau tronculara si limfadenite

regionale (epitrohlear, axilar);

- fenomene generale: febra (initial subfebra), frisoane; alterarea starii generale indica aparitia de complicatii (tenosinovita purulenta, artrita, osteita, flegmon al mâinii), fiind mai ales apanajul infectiilor cu anaerobi (se poate ajunge la soc toxicoseptic).

Explorari paraclinice:

- analize bacteriologice: frotiu colorat Gram, culturi cu antibiograma, etc.;

- analize hematologice: leucocitoza cu deviere la stânga a formulei leucocitare (neu-trofilie) si a formulei Arneth, VSH crescut;

- analize biochimice: markeri de inflamatie acuta (fibrinogen, proteina C reactiva, etc.), glicemie crescuta, probe functionale renale si hepatice alterate, etc.;

- radiografii în incidente variate, eventual repetate în dinamica: arata eventuali corpi straini, leziuni osteoarticulare, etc.;

- biopsii: utile în supuratiile trenante care nu raspund la tratamentul corect.

Diagnostic:

diagnostic pozitiv: anamneza (traumatism recent) + poarta de intrare + fenomene inflamatorii locale cu pozitie antalgica si evolutie spre fluctuenta si fistulizare + evaluarea terenului bolnavului + explorari paraclinice;

stabilirea formei anatomo-clinice: celulita sau supuratie, panaritiu superficial sau profund, flegmon pretendinos sau comisural, etc.;

diagnostic diferential → se face cu:

- fisuri metafizare sau diafizare ale falangelor, fracturi metacarpiene sau carpiene (aspect radiologic caracteristic);

- corpi straini ignorati: tumefactie si durere fara roseata sau crestere a temperaturii locale; posibila evidentiere radiologica;

- întepaturi de insecte cu reactii alergice: tumefactie, durere, roseata, fara limitare a miscarilor; antecedent evocator;

- artrite acute (mai ales atac gutos): semne inflamatorii fara traumatism sau infectie;

- hematoame posttraumatice: absenta fenomenelor inflamatorii, coloratie caracte-ristica;

- tendinite calcificante: absenta traumatismului, imagine radiologica caracteristica;

- dermita de contact: prezenta pruritului sau a usturimii, context atopic si alergenic sugestiv;

- gangrena gazoasa si alte infectii difuze necrozante: crepitatii si flictene serohemo-ragice perilezionale, alterare rapida a starii generale;

- antrax: edem impresionant indolor, flictene, necroze, alterare marcata a starii ge-nerale, la indivizi în contact cu animale bolnave;

- spina ventosa (tbc osteoarticular cu localizare falangiana sau metacarpiana): tu-mefactie dureroasa cu evolutie cronica, fistulizare cu evacuare de cazeum; IDR la PPD, radiografie a mâinii (osteita hipertrofica fusiforma, artrita), radiografie pul-monara;

- sarcoidoza cu determinari falangiene: aspect de osteita chistica multipla, adeno-patie generalizata, aspect caracteristic radiologic al pulmonilor, IDR Kveim-Nickerson; biopsia limfonodulara transeaza diagnosticul.

Evolutie: sub tratament corespunzator medical si chirurgical evolutia este favora-bila, cu vindecare per primam (fara complicatii) si reluarea functionalitatii.

Complicatii (anuntate de agravarea durerii sau alterarea starii generale):

- interesarea structurilor subiacente (tendinita, sinovita, artrita, osteita, osteomielta) prin difuziune simpla sau "în buton de camasa";

- difuziune centripeta spre mâna (prin spatiile comisurale) sau antebrat (prin spatiile celulare profunde);

- propagare limfatica → limfangite, limfadenite regionale;

- diseminare hematogena → septicemie, septicopiohemie;

- osteomielite, cu formare de sechestre osoase si fistule cronice;

- retractii tendinoaponevrotice scleroase, cu pozitii vicioase definitive (cel mai frec-vent imobilizare în flexie) si suprimarea miscarilor articulare (anchiloze) → sechele functionale.

Tratament:

a) profilactic: tratare corecta a tuturor plagilor ce intereseaza degetele si mâna cu ur-marire a lor pentru 3-5 zile, corectare a tarelor asociate, cresterea imunitatii nespeci-fice si specifice, ameliorarea circulatiei la nivelul extremitatilor;

b) curativ:

conservator:

- tratament general: antibioticoterapie, imunoterapie, vaccinare antitetanica (daca este cazul), compensarea deficitelor organice, etc.; se evita administrarea analge-zicelor majore (mascheaza progresia infectiei);

- tratament local: pansamente umede (tip priessnitz) cu antiseptice (alcool etilic, cloramina, mai rar burovin sau rivanol), pozitie procliva a mâinii (deasupra planului orizontal al cordului) mentinuta cu ajutorul unei esarfe (în ortostatism) sau prin plasare pe o perna deasupra toracelui (în clinostatism), imobilizare pentru maxim 3 saptamâni a oricarei supuratii profunde sau extensive pe atela Crammer de aluminiu sau gipsata în pozitie fiziologica (semiflexie a degetelor, usoara extensie a mâinii, discreta pronatie), kinetoterapie (mobilizare activa a degetelor neafectate, ca si a segmentelor afectate cât mai precoce dupa stabiliza-re), fizioterapie (roentgenterapie antiinflamatorie în faza de celulita, etc.);

chirurgical (indicat în caz de supuratii profunde, extensive, fistulizate, trenante, nu este necesar în celulite si în panaritiile superficiale): consta în practicare de incizii în punctul de maxima fluctuenta

(la degete se prefera inciziile plasate pe

linia Marc Iselin = jumatatea fetei late-

rale) cu respectare a structurilor tendino-

vasculo-nervoase si menajarea pliurilor

de flexie / extensie) realizate cu instru-

mente transante, strat cu strat, cu evacuarea "butonilor de camasa" (dar cu evitarea crearii de traiecte false cu însamântari secundare si a leziunilor inutile de structuri indemne), cu toaleta atenta (debridare, lavaj cu antiseptice) si plasa-re de drenuri (obligator în cazul supuratiilor profunde) pentru 48-72 de ore; pansament aseptic schimbat suficient de frecvent.

N.B.: în cazul existentei unei porti de intrare situate la diostanta (micoza, etc.) trebuie realizat si tratamentul acesteia (scoaterea unghiei, etc.) !

Principii de interventie pe mâna în patologia chirurgicala:

inciziile efectuate la nivelul palmei si degetelor trebuie sa respecte anumite reguli

- se prefera inciziile scurte (1-2 cm) multiple (incizia lunga unica este interzisa);

- se impune menajarea zonelor de flexie → practicare de taieturi în forma de romb ("diamond rings"): nu se fac incizii perpendiculare pe plicile de flexie cu intere-sarea acestora (daca este nevoie → incizie transversala);

- eventuala pierdere de substanta trebuie înglobata într-o incizie longitudinala (ex-ceptie situatiile cu localizare în zona plicilor → incizie transversala);

- deoarece vascularizatia tegumentara este perpendiculara pe palma, lambourile (decolarile) nu trebuie sa fie foarte întinse pentru a evita necroza acestora; trebuie retinut faptul ca vasele digitale proprii sunt situate pe partile laterale ale degetelor, perpendicular pe palma, si formeaza plexuri subcutanate;

trebuie confort optim al pacientului si chirurgului: pacientul este în decubit dorsal pe masa de operatie, cu mâna în pozitie comoda abordabila chirurgical (extensie si adductie pe un brat lateral al mesei); aplicarea unui garou temporar proximal de zona de lucru are rolul de a diminua sângerarea în plaga si dilutia anesteziei locale (garoul poate fi fixat cu o pensa Péan);

efectuare obligatorie a gesturilor chirurgicale sub anestezie pentru combaterea du-rerii: sedare (midazolam) si analgezie (petidin) pe cale generala + anestezie locala (pentru degete → anestezie Aubert: câte 2 ml xilina 1% la baza degetului în spatiul interdigital, bilateral, în regiunea capului primei falange → analgezie suficienta pentru ˝ ora; pentru palma → anesteziere a N.median [lânga tendoanele flexorilor la limita antebrat-palma] sau a N.ulnar [imediat deasupra apofizei ulnare]) sau anestezie generala intravenoasa cu spitalizare (în infectii grave, complicate, etc.).

III. INFECŢIILE DEGETELOR (PANARIŢII)

Clasificarea panaritiilor:

panaritii superficiale:

- panaritiu eritematos,

- panaritiu flictenular,

- panaritiu unghial

(peri/subunghial),

- panaritiu antracoid;

panaritii profunde:

- panaritiu subcutanat,

- panaritiu tendinos,

- panaritiu articular,

- panaritiu osos.

Particularitati ale diferitelor tipuri de panaritii:

. Panaritiul eritematos: produs prin însamântarea retelei limfatice a dermului, re-prezinta faza initiala a oricarui panaritiu; debut mai rapid sau mai lent în functie de agresivitatea germenului, gradul de contaminare, capacitatea de aparare a organismu-

lui; se constata edem (mica tumefactie), hiperemie, durere, cu localizare mai frecven-ta la nivelul plicilor de flexie sau la nivelul falangei distale; functia segmentului bolnav este putin modificata prin durere. Tratament → conservator: priessnitz alcoo-lizat sau cloraminat, imobilizare a degetului în pozitie functionala; antialgice si seda-tive pe cale generala (algocalmin, mianserin, fortral, etc.); unii autori recomanda ad-ministrarea de antibiotic numai în prezenta limfangitei de însotire.

2. Panaritiul flictenular: acumulare de exsudat cu producere de clivaj dermo-epidermic si aparitie a flictenei (bulei) subepidermice cu continut sero-purulent ce are tendinta la prinderea întregii falange (plicile sunt greu de depatit); se constata tume-factie, fluctuenta, durere (mai mare decât în cazul panaritiului eritematos). Tratamen-tul, ce nu necesita anestezie, consta în decaparea completa a epidermului decolat (trebuie sa se vada dermul denudat, rosu-violaceu → important pentru diagnosticul diferential cu panaritiul "în buton de camasa" dezvoltat profund si fuzat superfi-cial; descoperirea unei zone de fluctuenta dureroase profunde sau a unui orificiu dermic la explorarea vizuala sau cu stiletul butonat impune transformarea interventiei într-una pentru un panaritiu profund), lavaj cu antiseptice si pansament protector anti-septic (posibila rezolvare într-o sedinta); eventuala asociere a antibioticoterapiei.

3. Panaritiul unghial ([Engl. agnail]): este periunghial (paronichie [Gr. para = dincolo de, onyx = unghie] = perionixis; însamântare a repliului unghial [tesuturi din regiunea bazei sau a laturilor unghiei], cel mai frecvent

dupa manichiura) sau subunghial (afectare a patului

unghial prin însamântare directa produsa de ace, aschii,

etc. → initial hematom subunghial care ulterior se supra-

infecteaza); clinic se constata suferinta periunghiala si

unghiala (în cazul difuziunii puroiului în spatiul sub-

unghial → aplicarea unei presiuni pe unghie produce

durere) cu durere, fluctuenta, tumefactie rosu-galbuie. Adesea spina iritativa este re-prezentata de un mic fragment unghial, care determina aparitia unui botriomicom ( = granulom infectios = tumoreta infectioasa stafilococica, mai rar streptococica, rotund-ovalara, pediculata, cu suprafata mamelonata, sângerânda). Tratamentul chirurgical, efectuat sub anestezie locala, consta într-una din urmatoarele optiuni:

- incizie "în crosa" ce ocoleste unghia la nivelul partilor moi, cu decolare si excizie a repliului unghial afectat, eventual asociata cu excizie partiala a unghiei (îndepartare a unui lambou unghial longitudinal situat în vecina-

tatea inciziei periunghiale); trebuie evitate inciziile

longitudinale situate pe centrul unghiei (unghia va

creste cu defect);

- incizie triunghiulara sau rombica plasata în zona ex-

tremitatii libere a unghiei, cu excizia unui fragment

unghial (unghia va creste fara defect);

- excizie partiala a unghiei si matricei unghiale (înde-

partare a tesutului de granulatie, a pielii necrotice, a matricei si posibil si a perios-tului falangei distale) → procedeu valabil si în cazul unghiei încarnate;

- avulsia unghiei cu menajarea patului unghial (unghia iese usor prin glisare dinspre

distal spre proximal);

- ablatie radicala a patului unghial (operatia Zadik).

N.B.: Unghia încarnata (onixis lateral, ingrown toenail), caracteristica în special pentru haluce, apare prin apasarea marginii distale a unghiei în pliul cutanat lateral, cu produ-cerea unei ulceratii care secundar se infecteaza si se tumefiaza prin aparitia unui tesut de granulatie; determinata de defecte de pedichiura (taiere prea scurta a unghiei, în colturi ascutite), este favorizata de încaltamintea prea strâmta, transpiratia excesiva, igiena precara; exista si o predispozitie familiala. Turniola reprezinta un panaritiu periunghial "în potcoava".

4. Panaritiul antracoid (nu este produs de Bacillus anthracis ci de stafilococ): repre-zinta o localizare particulara a furunculului antracoid la nivelul fetei dorsale piloase a degetului); tratamentul consta în deschidere larga prin incizie în cruce, toaleta, drenaj, pansament antiseptic; antibioticoterapie antistafilococica.

5. Panaritiul subcutanat propriu-zis: afecteaza partile moi de sub piele; prezinta manifestari si tratament diferit în functie de localizare:

a) panaritiul pulpar (mai des întâlnit datorita traumatizarii mai frecvente): falanga dis-tala tumefiata "în limba de clopot", congestionata sau livida (puroi sub presiune), cu durere pulsatila accentuata de pozitia decliva si intensificata nocturn; disparitie a senzatiei fiziologice de fluctuenta a pulpei degetului; în lipsa tratamentului se poate complica cu panaritiu osos sau subunghial; tratamentul consta în incizie "în semivalva" (incizia "în potcoava" este proscrisa deoarece risca sa devascularizeze clapeta si sa intereseze sensibilitatea pulpara), cu evacuare a colectiei, toaleta anti-septica si pansament (în general drenajul nu este necesar deoarece nu exista ten-dinta la retentionare de secretii) + antibioticoterapie;

b) panaritiul lojilor falangelor mijlocii si proximale: amploare mai mica a fenomene-lor clinice; durere mai mica, impotenta functionala mai marcata (imobilizare a degetului în semiflexie; tumefactie moderata, cu urmari mai importante la nivelul inelarului stâng ce poarta verigheta); posibila fuzare spre falanga proximala, res-pectiv spre regiunea mâinii; în absenta tratamentului se poate complica cu pana-ritiu tendinos, etc.; tratamentul chirurgical, realizat sub anestezie locala, consta în incizii de 1-2 cm plasate pe fata laterala la nivelul linei Marc Iselin, între plici, în zona de maxima fluctuenta, cu toaleta si realizare de contraincizii pe fata laterala opusa, cu trecere de drenuri transfixiante transversale (în cazul panaritiului falangei proximale fuzat în regiunea mâinii se recomanda incizii "în Y" care sa depaseasca comisura interdigitala, palmar si dorsal); imobilizare pe atela si anti-bioticoterapie; în caz de gangrena a degetului (complicatie evolutiva datorata trombozelor septice ale vaselor digitale) se impune amputarea degetului.

6. Panaritiul tendinos (tenosinovita degetelor): este forma anatomo-clinica foarte grava si destul de rara (tendonul si teaca sunt mai rezistenti la infectie decât osul si articulatia), produsa de obicei secundar unei supuratii vecine (mai rar prin inoculare directa); datorita particularitatilor anatomice diferite ale tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor II, III si IV fata de tecile sinoviale ale policelui si degetului mic, panaritiile tendinoase ale acestora au expresie clinica si tratament diferentiate:

a) tenosinovita degetelor II, III, IV: semiflexie antalgica (deget "în cârlig"), tumefac-

tie, durere lancinanta a întregului deget, exacerbata prin apasarea fundului de sac sinovial proximal (punctul slab al tecii este cel proximal, fiind si cel mai suscep-tibil la infectie) sau tentativa de extensie pâna la sincopa (vezi si "semnul clapei de pian" pentru degetul bolnav la mâna în supinatie), impotenta functionala, febra si frisoane; fistulizarea spre spatiile profunde ale mâinii calmeaza durerea si permite mobilizarea, pe fondul agravarii starii generale; lipsa de ameliorare dupa 2-3 zile de imobilizare si antibioticoterapie impune incizarea fundurilor de sac sinoviale distal si proximal (deci nu trebuie deschisa o teaca cu aspect normal alb-sidefiu si luciu pastrat în prezenta unei simple suspiciuni, deoarece exista risc de însamân-tare iatrogena a ei), cu vizualizare a flexorilor degetului, aspiratie pentru cultura si lavaj al continutului tecii (instilare de H₂O₂, ser fiziologic, etc.) + antibiotico-terapie parenterala în doze mari si imobilizare a degetului sau a mâinii; în forme avansate este necesara practicare de contraincizii la nivelul degetelor si pe fata dorsala a mâinii în zona capului metacarpianului respectiv, cu introducere de drenuri transfixiante, ca si deschidere a scripetilor ce gâtuiesc teaca sinoviala la nivelul degetelor;

b) tenosinovita policelui si degetului mic (teci digitocarpiene, care ajung la antebrat trecând pe sub ligamentul transvers al carpului pe care îl depasesc cu 5-6 cm): risc mai mare de fuzare atât la nivelul palmei cât si în regiunea antebratului (pe m. patrat pronator, între m. flexor superficial si m. flexor profund al degetelor); mani-festare initiala prin impotenta functionala (mai importanta în cazul policelui, care îsi pierde functia de opozitie; tendonul flexorului lung al policelui prezinta risc mai mare de necrozare decât tendonul flexorilor degetului mic) cu usoara flexie si durere vie la tentativa de extensie a degetului iradiata longitudinal pe traiectul si-novialei; posibila evidentiere ulterioara a unei mici fistule tegumentare cu elimi-nare de lichid sero-purulent (nu semnifica autovindecare!); prezentare adesea tar-diva la medic, în prezenta tumefactiei masive a eminentei tenare sau hipotenare, cu limfangita a fetei anterioare a antebratului ce este deasemenea tumefiata pe partea radiala sau ulnara (în aceasta faza tratamentul este mai putin rasplatitor, nepermi-tând obtinerea unei recuperari totale); tratamentul chirurgical, efectuat sub aneste-zie generala endovenoasa, presupune deschiderea tecii în doua locuri: în regiunea antebratului (incizie longitudinala lunga de 8-9 cm ce pleaca de la 1-2 cm de plica de flexie a pumnului si este plasata pe marginea radiala sau ulnara, cu patrundere în spatiul Parona-Pirogov situat pe fata anterioara a m.patrat pronator si abordare a fundului de sac antebrahial al tecii) si în regiunea palmara (incizie longitudinala pe 3-4 cm imediat medial de eminenta tenara cu menajare a N.median si intrare în bursa radiala, respectiv incizie longitudinala la nivelul eminentei hipotenare cu patrundere în bursa ulnara), cu lavaj al tecii, drenaj, imobilizare a mâinii pe atela în pozitie fiziologica, pansament antiseptic, antibioticoterapie forte.

7. Panaritiul osos (osteita falangelor): exceptional primitiv (contaminare a unei frac-turi deschise), este mai ales secundar unei infectii adiacente; clinic se constata evolu-tie trenanta a unui panaritiu în ciuda tratamentului si interventiei în partile moi, cu prezenta de fistula ce merge pâna la os; radiologic se constata demineralizare cu rarefiere osoasa (la 10-12 zile), sechestru (la 3 saptamâni) sau caverna (geoda); posi-bila extindere la articulatie; tratamentul chirurgical consta în asigurarea unei bune toalete a regiunii afectate pâna la os cu drenaj adecvat, cu sechestrectomie în stadii avansate si posibila rezectie a osului falangian distal în cazul localizarii infectiei la acest nivel; se asociaza antibioticoterapie cu buna penetranta osoasa.

N.B.: se recomanda investigarea radiologica fata/profil a oricarui panaritiu pentru a sur-prinde la timp eventuala interesare osoasa.

8. Panaritiul articular (artrita supurata a degetelor): cuprinde articulatia distala sau proximala a falangei; poate fi determinat de o inoculare directa în sinovie (mai rar, în caz de plaga juxtaarticulara) sau secundar prin difuziune din vecinatate sau hemato-gena; tumefactie articulara fusiforma, limitare a mobilitatii, durere vie accentuata de tentativa de mobilizare (mobilizarea poate produce cracmente sau exterioriza puroi în plaga), impotenta functionala (blocarea degetelor), fluctuenta la palpare; largire radiologica a spatiului articular, cu stergere a contururilor osoase; antibioticoterapie si imobilizare fiziologica urmate dupa 48-72 de ore de artrotomie dorsala sub anestezie generala intravenoasa în caz de absenta a retrocedarii fenomenelor (se pot asocia deperiostari si chiar rezectii ale capului falangei proximal de articulatia bolnava); în cazul panaritiului articular al policelui se prefera vindecarea cu anchiloza fata de dis-paritia functiei de opozitie a policelui.

IV. FLEGMOANELE MÂINII

Clasificare:

flegmoane superficiale (dorsale, palmare);

flegmoane profunde: tenare, hipotenare, mediopalmare (comisurale, tenosinoviale).

Particularitati ale diferitelor tipuri de flegmoane ale mâinii:

1. Flegmonul lojii tenare (Dolbeau): cantonare a puroiului în spatiul Canavel, de unde fuzeaza în spatiul comisural al policelui sau în profunzime în teaca flexorului lung al policelui (tenosinovita); durere (spontana sau la flexia/adductia policelui), tu-mefactie cu îndepartare a policelui de restul degetelor si îngreunare pâna la disparitie a opozitiei policelui (functia de opozitie se reia dupa drenarea puroiului, persistând doar în cazul complicarii cu o teosinovita), febra, insomnie (manifestari generale valabile pentru toate flegmoanele profunde ale mâinii); tratamentul consta în incizie la nivelul lojei în plina fluctuenta posibil cu contraincizie în primul spatiu intermeta-carpian dorsal si drenaj transfixiant (întrucât aceasta tehnica este foarte delabranta pentru musculatura lojei, se recomanda realizarea a doua incizii paralele cu plica co-misurala, una palmara si cealalta dorsala, cu deschidere larga pentru drenaj adecvat si pastrare a pliului interdigital în scopul evitarii retractiilor ulterioare ce ar altera mobi-litatea policelui), cu imobilizare si antibioticoterapie.

2. Flegmoanele regiunii mediane a mâinii:

a) flegmoane comisurale (loja comisurala reprezinta regiunea anatomica situata ime-diat proximal de comisurile degetelor II-III, III-IV, IV-V): însamântare fie prin fuzare de la un panaritiu subcutanat al primei falange a degetelor II-V, fie prin suprainfec-tare a unei bataturi suprainfectate (vezi muncitori, tennismen → adesea inoculare prin roadere a bataturii, producere de rosaturi, etc.); se constata tumefactie dureroasa si îndepartare a comisurii (imposibilitate a apropierii degetelor); tratamentul consta în evacuarea colectiei sub anestezie generala i.v., anestezie loco-regionala a N. median (efectuata pe linia mediana a antebratului lânga tendoane) sau anestezie loco-dolenti în cazul pacientilor cu mâna fina (infiltrare subcutanata în jurul colectiei purulente, cu ac subtire) prin efectuare de incizie anterioara si contraincizie posterioara cu deschidere a spatiului comisural, lavaj antiseptic, drenaj transfixiant, imobilizare pe atela, antibioticoterapie (vezi si incizia "în Y" în cazul panaritiului complicat cu flegmon comisural); trebuie atentie pentru a nu deschide accidental teaca sinoviala cu însamântare iatrogena a ei;

b) flegmon retrotendinos (profund): este mai grav deoarece este " ascuns" si poate sa fuzeze usor spre antebrat (supuratie "în buton de camasa"); obisnuit complica o tenosinovita a degetelor II-IV prin ruperea spontana a fundului de sac proximal al tecii; se constata tumefactie palmara fara semne evidente tegumentare, cu intensifi-care a durerilor, impotenta functionala a întregii mâini si alterare brusca a starii gene-rale (febra mare, frisoane); în cazul tratamentului chirurgical initial al unei tenosino-vite urmat de evolutie nefavorabila trebuie reintervenit cu largire longitudinala a inci-ziei existente, debridare larga a spatiului retrotendinos si drenaj adecvat; altfel, se re-comanda incizia transversala d'emblée Handsfield-Jones efectuata în palma la 1-2 cm proximal de plicile de flexie ale degetelor pe toata latimea palmei, cu patrundere subaponevrotica si vizualizare a tecilor tendinoase si a tendoanelor flexorilor (se pot asocia contraincizii dorsale longitudinale cu drenaj transfixiant);

c) flegmon pretendinos: semne tegumentare mai evidente, durere cu caracter progre-siv, flexie dificila a degetelor si policelui; posibila fuzare la antebrat; incizie palmara în zona de maxima fluctuenta si explorare atenta cu stilet butonat (trebuie cautat eventualul fund de sac proximal de la nivelul carpienelor); în cazul colectiilor limitate se prefera incizia transversala, altfel fiind mai utila incizia longitudinala prelungita pâna la carp (grevata însa de riscul producerii de cicatrice retractila), cu drenaj adecvat.

d) flegmon tenosinovial (vezi panaritiul tenosinovial al degetelor I si V).

3. Flegmonul spatiului hipotenar: inoculare produsa adesea la nivelul unei solutii de continuitate posttraumatice (pumn în masa sau în geam, etc.); tumefactie, durere; tratament chirurgical (incizie longitudinala pe zona de maxima fluctuenta la nivelul eminentei hipotenare, lavaje antiseptice, pansament), imobilizare si antibioticoterapie.

4. Flegmonul superficial: în cazul localizarii palmare este cel mai adesea rezultatul inocularii bacteriene la nivelul unui clavus (batatura) si se manifesta ca flictena serohematica sau seropurulenta pe fond edematos, în timp ce flegmonul dorsal se manifesta ca o celulita streptococica cu edem marcat (spatiul subcutanat dorsal nu este compartimentat de septuri fibroase si contine tesut celulo-adipos foarte lax ce permite fuzarea usoara a colectiei) si ulceratii tegumentare sau reprezinta o fuzare dorsala a unui flegmon palmar profund; tratamentul consta în decapare a flictenelor, incizare longitudinala a zonei de maxima fluctuenta cu debridare a fundurilor de sac, posibile incizii suplimentare (în caz de colectie mare), pansament antiseptic, antibio-ticoterapie.

BIBLIOGRAFIE

R. Palade - Infectia în chirurgie. În "Chirurgie" - vol. I sub redactia lui Al. Priscu. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992.

N. Angelescu - Infectiile acute ale mâinii si degetelor. În "Chirurgie" - vol. I sub redactia lui Al. Priscu. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992.

P. Andronescu, A. Miron, s. Gavrilescu, Fl. Popa - Infectii Chirurgicale. În "Chi-rurgie Generala" sub redactia lui N. Angelescu si P. D. Andronescu. Editura Medi-cala, Bucuresti, 2000.

E. Patchen Dellinger, M.D. - Surgical Infections. In "Sabiston's Textbook of Sur-gery" - 15^th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997.

Richard J. Howard - Surgical Infections. In "Schwartz's Principles of Surgery" - 6^th Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994.

N. Angelescu - Propedeutica medico - chirurgicala. Editura Medicala, Bucuresti, 1993.

R. E. Condon, Dietmar H. Wittmann - Surgical Infections. In "Oxford Textbook of Surgery". Oxford University Press Inc., New York, 1994.

N. Angelescu - Infectia chirurgicala. În "Tratat de patologie chirurgicala" sub re-dactia lui N. Angelescu. Editura Medicala, Bucuresti, 2001.

Fl. Isac - Infectii ale mâinii si degetelor. În "Tratat de patologie chirurgicala" sub redactia lui N. Angelescu. Editura Medicala, Bucuresti, 2001.

J. E. Skandalakis, P. N. Skandalakis, L. J. Skandalakis - Skin, scalp and nail. In "Surgical Anatomy and Technique". Springer-Verlag Inc., New York, 1995.

David C. Dunn, Nigel Rawlinson - Infectii cutanate si hiperhidroza. În "Chirurgie - diagnostic si tratament". Editura Medicala, Bucuresti, 1995.

T. Burcos, st. Voiculescu - Supuratiile degetelor si ale mâinii. În "Chirurgie Ge-nerala" sub redactia lui N. Angelescu si P. D. Andronescu. Editura Medicala, Bu-curesti, 2000.