Semiologia intestinului subtire - Infarctul entero-mezenteric
- definitie: consta in necroza hemoragica a intestinului dar si a mezenterului provocata de obstructia acuta a arterelor sau a venelor mezenterice urmata intotdeauna de obstruarea capilarelor intestinale
- dpdv anatomo-patologic se caracterizeaza pritr-o infiltratie sanguina difuza a tunicilor peretilor intestinali si a mezenterului care practic transforma peretele intestinal intr-un hematom → aspect ingrosat asemanator unui carnat plin cu sange de culoare violacee
- indiferent de etiologia lui arteriala, venoasa sau functionala elementul major de care depinde fiabilitatea ansei intestinale este perturbarea hemodinamica de la nivelul teritoriului capilar intestinal
I. IEM de origine arteriala
II. IEM de origine venoasa
III. IEM fara ocluzie vasculara
proportie - 5%
se produc prin doua mecanisme: 1. fie prin spasm vascular
2. fie determinat de enterita necrozanta
spasmul prin el insusi nu poate determina producerea unui infarct → pe langa el mai trebuie sa se adauge si o tromboza pentru a determina aparitia obstructiei acute in zona de spasticitate
Infarctele arteriale
- exista doua tipuri de iscemii arteriale mezenterice:
ischemia instalata brutal = infarct determinat de obstructia completa si acuta a unei artere (obstacol total)
ischemia instalata progresiv → in acest caz avem de-a face cu un obstacol partial
→ in acest caz bolnavul va prezenta dispragia intermitenta de tip Ottner = reprezinta o durere intermitenta care apare la nivelul abdomenului, ritmata de alimentatie
- dupa incheierea procesului de digestie durerea se remite
→ aceasta durere apare in epigastru si iradiaza pana in fosa iliaca drepta ; poate iradia si spre arterele femurale dupa bifurcatia aortei abdominale in AIC dr si stg
- are un mechanism asemanator claudicatiei intermitente
- exista si o ischemie cronica determinata fie de tromboza (sunt progresive, cu instalare mai lenta → sindromul ischemic lent) sau prin emboli (favorizate de prezenta unei stenoze mitrale sau a unei cardiopatii ischemice sau de prezenta unei fibrilatii atriale)
Infarctele venoase
- 96% se produc pe teritoriul VMS
- 4% se produc pe teritoriul VMI
- cauze favorizante de aparitie a infarctelor venoase:
- hipercoagulabilitatea postoperatorie este determinate de urmatorii factori:
v incizia chirurgicala determina aparitia unei hipercoagulabilitati sistemice care se opune sangerarii
v imobilizarea pe masa de operatii
v staza de la nivelul membrelor inferioare - comprimarea musculaturii gambei pe masa de op poate determina posibile leziuni paritale
v tulburari respiratorii
Aspecte clinice
infarctele venoase se instaleaza mai lent fata de cele arteriale
au un debut progresiv
durerea creste in intensitate → la inceput durerea este suportabila dar dupa cateva h devine atroce
tranzitul nu se opreste de la inceput
producerea unui infarct venos este semnalata deseori de enteroragii ( pierderi de sange)
Diagnosticul IEM
- conditii favorizante de aparitie - teren aterosclerotic si emboligen (fibrilatie atriala)
- teren predispozant pentru flebite profunde ale membrelor inferioare
- debutul poate fi brusc (50% din cazuri) cu semne de abdomen acut dominate de durere si sindrom ocluziv
- debutul poate fi insa si progresiv (40% din cazuri) cu durere abdominala moderata, anorexie, balonari → in cazul debutului progresiv este vorba de regula de un infarct venos sau de progresia sindromului ischemic ce debuteaza cu dispragie progresiva
- exista si debutul (evolutia) in doi timpi - dupa o criza mai putin intensa urmata de remisiune se instaleaza infarctul; uneori instalarea infarctului poate aparea dupa ani de zile pe un teren aterosclerotic
- durerea incepe in zona maxima de infarctizare apoi difuzeaza in intreg abdomenul
- durerea are un nivel crescendo → creste in intensitate
- nu exista exacerbari paroxistice sau remisiuni
- durerea incepe de regula in abdomenul superior dupa care iradiaza in tot abdomenul
- poate dura ore intregi
- in stadiul de gangrena durerea dispare din cauza afectarii terminatiilor nervoase
- tabloul clinic asociaza:
v durerea
v starea de soc - scaderea TA→ colabs
v paloare
v in stadiile avansate pacientul devine cianotic
v puls este rapid → tahicardie
-pacientul poate prezenta ateroscleroza pe artera radiala astfel incat pulsul nu se simte = prezenta terenului aterosclerotic ce poate orienta diagnosticul spre IEM in cazul unui abdomen acut si absentei pulsului la nivelul arterei radiale)
v un alt semn important este prezenta unui puls haotic ce confirma existenta unei fibrilatii atriale
v tulburari de tranzit: ocluzia se instaleaza progresiv din cauza tulburarilor hemodinamice de la nivelul patului vascular care determina ingrosarea progresiva a peretilor intestinali si in cele din urma ocluzie
v cea mai sensibila la ischemie din cele trei tunici este mucoasa → la acest nivel apar primele leziuni → din aceasta cauza hematomul din grosimea peretelui se evacueaza in lumen, fapt ce explica producerea de enteroragii
v in perioada infarctizarii mai poate exista tranzit intestinal → in infarcte tranzitul nu se opreste de la inceput
v varsaturi - se produc in momentul obstructiei complete a intestinului
Ex obiectiv
bolnavul este agitat
cauta pozitii antalgice
facies cianotic
mucoase cu tenta violacee
extremitati reci
pulsul - posibil absent (ateroscleroza)
- haotic (fibrilatie atriala)
- extrem de tahicard
- scadere progresiva a TA cu tendinta la colabs
addomenul :
este mobil cu miscarile respiratorii
nu prezinta peristaltism ( la auscultatie - silentium)
nu prezinta contractura musculara
la palpare - se palpeaza in zona dureroasa = o formatiune tumorala ce reprezinta segmentul interesat fara a exista semne de aparare peritoneala (abdomen suplu, depresibil)
la percutie in zona respectiva in dreptul segmentului interesat poate aparea matitate + timpanism in zonele inconjuratoare
- daca apare o colectie hematica intraperitoneala = ascita hematica (determinata de sangerarea lenta a peretelui intestinal) → matitate pe flancurile abdomenului
la tuseul
rectal - tumefactie la nivelul fundului de sac
bolnavii prezinta o halena fetida persistenta si intensa
Ex paraclinic
☻Rx abdominala simpla / pe gol - releva absenta peristalticii, prezenta unei colectii gazoase cu o cantitate mare de aer (aerojejun) deasupra zonei de infarct; apare imaginea ansei infarctizare deoarece hematomul are o transparenta mai scazuta decat restul peretelui intestinal; indica cantitatea de ascita hemoragoca de la nivelul flancurilor
☻arteriografia selective
☻HLG (hemoleucograma)
Ø tulburari de coagulare - hipercoagulabilitate (apare prin hemoconcentrare pentru ca se pierd lichide in peritoneu)
Ø leucocitoza (poate indica o suprainfectare)
Ø anemie datorita hemoragiilor
Ø apare o hemoconcentratie prin pierderea de lichide
Ø hipoK
Ø diureza scade - pana la insuficienta renala determinata de pierderile de sange, de starea de soc
Ø insuficienta renala determina o crestere a azotemiei (hiperazotemie) si o hipercreatininemie
☻EKG - se efectueaza pentru excluderea unui IMA (forma gastralgica a IMA)
☺se face diagnostic diferential cu orice alt tip de abdomen acut:
♥ cu ocluzia
nu exista distensie a abdomenului (in IEM)
scaunele nu sunt intrerupte de la bun inceput
in ocluzie durerea este colicativa
in IEM peristaltismul este absent, durerea se instaleaza progresiv sau brusc dar isi pastreaza intensitatea, durerea dispare in stadiile avansate din cauza distrugerii terminatiilor nervoase in urma necrozei
in ocluzie pe Rx este vizibil nivelul hidroaeric care nu exista in IEM
IEM nu se aseamana cu ocluzia decat in stadiul tardiv
♥ cu colica renala
aceasta prezinta o durere ce proneste lombar si iradiaza pe traiectul ureterului spre organele genitale externe
se insoteste de disurie sau hematurie
durerea este colicativa
colica renala poate merge cu semne de ocluzie → calculul determina o paralizie reflexa a musculaturii intestinale
♥ cu pancreatita acuta necrotico-hemoragica
prezinta o distensie a peretelui abdominal asemanatoare celei din ocluzie
durere in bara in etajul abd superior
in IEM durerea este initial in puct fix dupa care iradiaza in intreg abdomenul
in IEM se poate palpa segmentul afectat
in PANH se palpeaza edemul pancreatic
♥ cu peritonita prin perforatii
durerea ca o lovitura de cutit aparuta in epigastru care difuzeaza apoi in tot abdomenul
in peritonita apare contractura musculaturii abdominale (abdomenul nu este depresibil) si hiperestezia cutanata
perforatia este mai frecventa la tineri
infarctul este mai frecvent la varstnici
♥ cu sarcina extrauterina
se asociaza cu semne de anemie acuta (ameteli, respiratie foarte rapida) din cauza sangerarilor puternice
nu prezinta aparare musculara
uneori peretele abdominal este cianotic din cauza hemoragiei
tendinta la colabs si soc hemoragic
|
