Etiologie
Diagnosticul este adesea fortuit.
Simptomele si semnele clinice pentru care pacientul se adreseaza medicului sunt: fatigabilitatea, dispneea de efort, palpitatiile, vertijul, paresteziile, scaderea fortei musculare, angina pectorala de efort, claudicatie intermitenta mai ales la vârstnici cu patologie vasculara aterosclerotica. În ambele situatii, anamneza, examenul obiectiv si hemoleucograma completa reprezinta prima etapa în formularea diagnosticului etiologic.
? Modalitatea de debut a simptomelor: Progresiva - sugereaza pierderea cronica , lenta de sânge sau insuficienta maduvei hematopoetice. Acuta, rapida - sugereaza prezenta hemoragiei sau a hemolizei.
? Obiceiuri alimentare: malnutritia, alcoolism.
? Prezenta menoragiilor, metroragiilor , a melenei, hematemezei, epistaxis frecvent.
? Flebotomii frecvente ( donatori de sânge).
? Interventii chirurgicale - gastrectomii, enterectomii.
? Expunere la substante toxice/ radiatii/consum de medicamente. De exemplu, antiinflamatoarele nesteroidiene si preparatele cortizonice administrate per os favorizeaza hemoragiile tractului gastro- intestinal, cloramfenicolul, mehyl- dopa, benzenul si agentii alchilanti pot induce aplazie medulara, antiepilepticele, cotrimoxazolul, metothrexatul interfera cu metabolismul acidului folic, penicilina, chinidina pot determina hemoliza.
? Infectii cronice ( ex: infectia HIV, malaria) sau stari septice recente, focare dentare.
? Tumori maligne, afectiuni renale/ hepatice cronice, afectiuni endocrine( ex: hipotiroidismul).1,2
Examenul obiectiv poate pune în evidenta:
Un status nutritional precar, sugestiv pentru o anemie carentiala.
Hipotensiune si tahicardie ( ex. în hemoragia acuta).
Examenul tegumentelor: paloare, icter ( hemoliza, afectiuni hepatice cronice), purpura, petesii în trombocitopenie.
La nivelul cavitatii bucale: ragade, glosita ( anemia feripriva, anemia pernicioasa)
Ascultatia inimii: sufluri valvulare, proteze valvulare mecanice ( anemie prin distructie eritrocitara).
Palparea abdomenului: splenomegalia ( hemoliza, neoplazii, boli infiltrative).
Tuseu rectal si examenul scaunului pentru hemoragii oculte ( hemoragii la nivel ano-rectal, tumori)
Palparea ganglionilor limfatici: adenopatie infectioasa sau limfoproliferari.
Investigatiile de prima etapa în suspiciunea clinica de sindrom anemic cuprind obligatoriu:
Hemoleucograma: Hemoglobina ( Valori normale: 13- 17 g% la barbati, 12 - 15 g% la femei), hematocritul ( 40 - 54% la barbati, 37 - 47% la femei) si numarul de eritrocite (4,5 - 5,5 mil/mm3 la barbati, 4 - 5 mil/ mm3 la femei) orienteaza diagnosticul de severitate al anemiei.
Numarul de reticulocite ( valori normale: 20.000 - 100.000/ mm3, respectiv 2- 20%0 din totalul eritrocitelor), reflecta capacitatea regenerativa a maduvei hematopoetice pe linie eritrocitara si se va determina înaintea oricarei interventii terapeutice.
Indexul productiei de reticulocite ( IPR):
(Ht determinat/ Ht normal) x Nr. Absolut de reticulocite
Nr. absolut de reticulocite: reticulocite%0 x nr. eritrocite ( milioane) x 1000
Factorul de maturatie este de 1 zi la Ht = 45% si creste cu 0,5 pentru fiecare scadere a Ht cu 10% ( ex: la Ht = 35%, FM este de 1,5 zile, la Ht = 15%, FM este de 2,5 zile).
IPR împarte anemiile în doua mari clase:
Anemii regenerative - IPR > 2, cum sunt anemiile hemolitice, posthemoragice, anemii cu raspuns medular adecvat la administrarea agentiilor hematici ( fier, vitamina B12).
Anemii aregenerative - IPR < 2, care sunt determinate de insuficienta maduvei hematopoetice ( ex: anemia din insuficienta renala, insuficienta hepatica, alcoolism, endocrinopatii).
Volumul eritrocitar mediu (VEM) împarte anemiile în microcitare, normocitare si macrocitare.
Ht
|
VN: 77 - 100 fl ( femtolitri) |
Frotiu din sânge periferic colorat May - Grunwald _ Giemsa: se va urmari dimensiunea, forma, coloratia elementelor figurate sanguine. Astfel, de exemplu:
microcitoza este întâlnita în anemia feripriva, hemoglobinopatii, anemia sideroblastica.
Macrocitoza: în anemiile megaloblastice, insuficienta hepatica, mielodisplazie.
Sferocite, ovalocite: în anemiile hemolitice congenitale si imune.
Eritrocite " în picatura", " în lacrima" - în mieloproliferari, anemia pernicioasa, talasemie.
Eritrocite în secera" - în siclemie ( prezenta hemoglobinei SS).
Eritrocite " în tinta" - hemoglobinopatii, insuficienta hepatica, anemia feripriva.
Hipocromie: anemii feriprive, sideroblastice.
Hipercromie: anemii megaloblastice, sferocitoza.
Cu valoare diagnostica sunt si urmatoarele anomalii morfologice:
Punctuatii bazofile: anemii hemolitice, intoxicatie cu plumb, talasemie.
Corpi Heinz ( hemoglobina denaturata): în hemoglobinopatii, anemii hemolitice.
Corpi Jolly si Pappenheimer ( fragmente nucleare): în anemiile hemolitice, megaloblastice si dupa splenectomie
Inele Cabot ( remnanti nucleari): anemii megaloblastice.
Hematii "în rulouri": mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom.
O anamneza corecta, completata de un examen clinic minutios si o hemoleucograma completa, inclusiv frotiu sanguin permite diagnosticul de sindrom anemic, precizarea caracterului regenerativ sau aregenerativ al acestuia si precizarea prezentei micro, macro sau normocitozei.
ANEMIILE MICROCITARE
|
Exclude cancerul de colon → colonoscopie Alte cauze comune: Hernia hiatala,esofagita, varice esofagiene Ulcerul gastric/ duodenal, tumori gastrice, gastrita → esogastroscopie Medicamente: AINS, Prednison → esogastroscopie Sângerare la nivelul tractului urinar → Ecografie, cistoscopie |
|
Menoragii Metroragii Necesitati crescute în sarcina |
|
Cauze rare: Malnutritia Malabsorbtia Hemoliza intravasculara cronica Hemosideroza pulmonara |
Tabelul 1:Investigatiile de laborator utile în diagnosticul diferential al anemiilor microcitare
anizocitoza,
poikilocitoza.
Medulograma - coloratia Perls - rezerve de fier scazute sau absente.
ANEMIA DIN BOLILE CRONICE
N/
Normocite, microcite.
Reticulocitele scazute. Determinarea nivelului de eritropoetina este util în evaluarea terapeutica. Daca VSH se efectueaza BOM: acumulare de hemosiderina în macrofage.
ANEMIA SIDERO-BLASTICĂ
N/
N
Hipocroma/ normocroma, punctuatii bazofile.
Prezenta sideroblastiilor inelari la examenul MO prin depunere de fier micelial în mitocondrii.
TALASEMIA
N/
N/
N/
Punctuatii bazofile, eritrocite
" în tinta".
! Nr. de eritrocite
ELFO Hb obligatorie.
INTOXICAŢIA CU PLUMB
Punctuatii bazofile.
Clinic mai ales la copii: lizereu gingival, colici abdominale, polinevrita toxica. Pb sanguin > 100 mg/ dl.
Legenda: CTLF = capacitatea totala de legare a fierului; BOM = biopsie osteomedulara;
ELFO Hb = electroforeza hemoglobinelor.
Cele mai frecvente cauze de anemie feripriva sunt pierderile lente, "cronice" de sânge la nivelul tractului digestiv sau genito- urinar, hemoptizii repetitive, flebotomii. Alte cauze sunt: malabsorbtia fierului ( ex: dupa gastrectomie), pierderea de fier prin urina sub forma de hemosiderina la pacientii la care eritrocitele se distrug prin lovire la nivelul valvelor mecanice cardiace, necesitatile crescute ( ex: sarcina, prematuritatea, gemelaritatea), iar la copii, parazitozele.
Tratamentul cauzal este obligatoriu. Tratamentul formelor usoare si medii ( Hb > 7g%), se face cu preparate de fier cu administrare orala, în doza de 100 - 200 mg fier elemental pe zi.Administrarea se face de preferat dimineata, pe nemâncate, dar aparitia efectelor secundare - pirozis, epigastralgii, greata, constipatie- împune administrarea dupa masa. Suplimentele cu calciu nu se vor asocia, deoarece pot scadea absorbtia fierului.
Preparatele cu fier coloreaza scaunul negru si se poate confunda cu melena. Testul pentru hemoragii oculte în scaun este fals pozitiv, de aceea se va efectua întotdeauna înaintea initierii terapiei martiale.
La 5-8 zile se verifica aparitia crizei reticulocitare, iar hemoglobina se determina dupa 2 luni de tratament. Durata totala a terapiei este de 6-12 luni, minim 6 luni dupa corectia valorii hemoglobinei. Se recomanda o dieta bogata în alimente cu continut ridicat de fier: ficat de vita, porc, pui ( ! nu la pacientii cu dislipidemie fiind bogat în colesterol si de evitat în sarcina datorita continutului ridicat de vitamina A), carne de vita, miel, porc, pui, peste, soia, linte, legume cu frunze verzi, pâine integrala, tofu, germeni de grâu, nuci, seminte s.a.
Preparatele cu administrare parenterala/ intramusculara se administreaza în caz de intoleranta digestiva absoluta, enteropatii severe ( ex: rectocolita ulcero- hemoragica), anemii severe si la pacientii necooperanti.Doza este de 100 mg/zi, intramuscular.
Exista risc de soc anafilactic la primele administrari. De aceea initierea tratamentului se face numai în spital sub supraveghere atenta si dupa testarea prealabila a sensibilitatii.
Doza totala necesara în administrarea injectabila se calculeaza dupa formula:
( 15- Hb pacient) x 250 = mg Fe elemental
Transfuziile de sânge se institue la valori ale hemoglobine sub 6 g% sau în prezenta unei simptomatologii severe la persoane cu boala vasculara aterosclerotica.
Tratamentul profilactic se recomanda la gravide în a-2-a jumatate a sarcinii, la persone cu gastrectomie si la donatorii de sânge.
Afectiunile mai frecvente asociate cu anemie sunt redate în tabelul 2.
Tratamentul este etiologic.
Legenda:
( paloare, extremitati reci, tahicardie, hipotensiune arteriala, polipnee, sete intensa) în formele severe fiind prezenta starea de soc. Conduita de urgenta consta în oprirea hemoragiei si refacerea volemiei. Transfuziile sunt necesare la pierderi mai mari de 1 litru de sânge.
Sindromul hemolitic se caracterizeaza prin elementele clinice si paraclinice expuse mai jos:
|
CLINIC |
PARACLINIC |
||||||||||||||||||||
|
Icter acoluric . Splenomegalie hepatomegalie. Litiaza biliara ( inconstant). Tulburari de crestere, modificari ale craniului si ale masivului facial. Ulceratii ale extremitatilor ( în microsferocitoza ereditara, hemoglobinopatii, anemia hemolitica autoimuna cu anticorpi la rece). Anamnestic se poate decela: În prezenta sindromului hemolitic, pacientul se îndruma catre hematolog pentru stabilirea etiologiei si a terapiei specifice. O schema de evaluare a pacientului cu sindrom hemolitic este redata în figura 3. Tratamentul va fi precizat si supravegheat de medicul hematolog. Transfuziile de masa eritrocitara sunt indicate la Hb < 7 g%; În formele prin mecanism imun, terapia este diferita în functie de tipul de anticorpi prezenti: astfel în anemia hemolitica cu anticorpi "la cald" ( tip IgG) se va administra corticoterapie orala. În formele care nu se amelioreaza la corticoterapie dupa 6 luni de tratament se va efectua splenectomie. În anemia hemolitica cu anticorpi " la rece" ( tip IgM) masurile terapeutice sunt: evitarea expunerii la frig, administrarea agentiilor alchilanti ( Ciclofosfamida, Azathiprina) si a interferonului -a. Acest tip de hemoliza imuna nu raspunde la corticoterapie. Plasmafereza si administrarea dozelor mari de imunoglobuline intravenos sunt indicate în hemolizele acute severe. În hemoglobinuria paroxistica nocturna se recomanda evitarea expunerii la frig si limitarea activitatii fizice. În hemoglobinuria paroxistica nocturna, transfuzia se va face cu eritrocite spalate care nu aduc un aport suplimentar de complement. În formele cronice de boala se asociaza periodic administrarea de acid folic 15 - 20 mg/zi ( consum crescut prin turnover eritrocitar accentuat) si chelatori ai fierului.
|
 |
|||
 |
|||
|
Sferocitoza ereditara |
 |  |  |
|||
|
Fragilitate osmotica |
|
Normala |
|
Alte anomalii ( ex: hematii " în lacrima") |
|
Hematii " în secera" |
|
Sferocite |
|
Frotiu sanguin: morfologia eritrocitelor |
|
Ereditar ( anemii hemolitice congenitale) |
|
Anemiile normocitare aregenerative
Se caracterizeaza prin VEM normal si IPR < 2 ( Reticulocite < 120.000/mm3).
Anemia asociata bolilor cronice poate evolua sub acest aspect si afost descrisa deja la anemiile microcitare.
Anemia aplastica se caracterizeaza prin pancitopenie si hipocelularitate medulara globala severa. Tabloul clinic cuprinde: astenie, scadere în greutate, dispnee de effort, palitatii asociate manifestarilor hemoragice ( epistaxis, gingivoragii, metroragii, purpura si echimoze dupa traumatisme minime) infectii recurente. Elementele de diagnostic pozitiv sunt: pancitopenia, absenta eritroblastilor pe frotiul sanguin, transformarea grasoasa a maduvei osoase în absenta splenomegaliei. Prognosticul bolii este sever, decesul survine prin complicatii infectioase, hemoragice, maligne ( leucemie acuta, mielodisplazie). Ciroza hepatica si diabetul zaharat insulinodependent pot aparea în evolutie si sunt consecinta hemocromatozei secundare transfuziilor repetate. Singura terapie curativa este transplantul medular sub vârsta de 40 dani. Alte terapii fara efect curativ ( de ex: factori de crestere celulara) sunt initiate si urmarite de medicul hematolog
` Anemia asociata cu infiltrarea medulara ( anemia mieloftizica) se prezinta clinic cu simptomatologia bolii de baza ce a determinat infiltrarea medulara.
Pe frotiul sanguin se observa prezenta schizocitelor, eritrocite " în lacrima"), eritrocite nucleate, neutrofile imature, fragmente de megalocite. Diagnosticul de certitudine se obtine prin biopsie osteo-medulara. Rezonanta magnetica nucleara si computertomografia permit precizarea sediului infiltrarii medulare. Tratamentul este cel al bolii cauzatoare. Administrarea eritropoetinei poate avea efecte benefice.
ANEMIILE MACROCITARE
Toate anemiile macrocitare prezinta în mare parte semne clinice comune, simptomele se instaleaza lent pâna la valori scazute ale hemoglobinei, boala fiind deci bine tolerata. Simptomele de debut sunt nespecifice: astenie, paloare, dispnee de efort, palpitatii, cefalee. În evolutie apar tulburari digestive - anorexie, sindrom dispeptic, senzatia de arsura linguala
( glosita), limba cu aspect lucios, depapilata si manifestari neurologice - parestezii la nivelul extremitatiilor, ataxie, diminuarea pâna la disparitie a sensibilitatii vibratorii, tulburari de memorie, depresie, dementa.
Examenul fizic general evidentiaza paloare, uneori vitiligo, iar în formele severe petesii, hemoragii retiniene, glosita, reflexe osteo-tendinoase diminuate. În prezenta unui astfel de tablou clinic, considerati posibilitatea existentei unui deficit de acid folic si/ sau cobalamina
( vitamina B12). Figura 4 prezinta un algoritm de evaluare a anemiei macrocitare.
 |
 |  |
||
Figura 4: Algoritm de evaluare a macrocitozei
mg/ saptamâna, în primele 4-6 saptamâni, apoi 1000 mg/ luna toata viata. La 5-8 zile apare criza reticulocitara si în aproximativ 5-8 saptamâni tabloul sanguin si nivelul seric de vitamina B12 se normalizeaza. Din acest moment se poate administra în continuare vitamina B12 oral, 1000 mg/ zi, sub control clinic, hematologic si al cobalaminei serice la intervale recomandate de medicul hematolog. În sarcina, la femei cu alimentatie strict vegetariana se va administra 1 mg vitamina B12, intramuscular la fiecare 3 luni, pe toata durata sarcinii.
Tratamentul deficitului de acid folic: 1-5 mg acid folic/ zi, oral, se recomanda în toate situatiile care asociaza un deficit de acid folic documentat. În sarcina se recomanda administrarea orala de 1 mg acid folic/zi. Nu se recomanda asocierea terapiei cu acid folic în deficitul de cobalamina, decât daca exista concomitent deficit de acid folic.
|
