Este un sindrom clinic si radiologic, produs de constituirea unei cavitati în parenchimul pulmonar, în diferite situatii:
Necroza cazeoasa limitata din TBC ( situatia clasica);
Necroza septica din abcesul pulmonar acut / cronic (faza de abces pulmonar deschis )
Tumori excavate.
Chiste pulmonare, înnascute sau dobândite ( chistul hidatic)
Necroza de tesut fibros
Leziuni pulmonare cu abces secundar, etc.
Pesudocavitati apar în:
Bronsiectazii
În stari patologice ce cresc densitatea în jurul spatiilor aerice, cai respiratorii mari, zone de pneumotorace, determinând sindromul pseudocavitar, cu suflu pseudocavitar.
Clinic importanta sindromului cavitar scade foarte mult datorita introducerii metodelor radiologice si a CT. Deoarece nu respecta criteriile de audibilitate si de diagnostic precoce, descoperirea si terapia cavernelor constituite fara expresie clinica se pot face numai în urma aplicarii metodelor radiologice si computer-tomografice.
Din punct de vedere fizic, pentru situatiile cu sindrom cavitar clasic (cu suflu cavitar) avem:
Inspectie:
bombare, sau o usoara retractie, sau uneori depresie locala;
afectarea respiratiei.
Palpare: modificarea transmiterii vibratilor vocale, mai frecvent întarirea lor decât diminuarea lor (care apare în conditii de proasta transmitere).
Percutie
hipersonoritate, chiar timpanism localizat
submatitate daca condensarea din jurul cavitatii este mare.
Auscultatie
Suflu cavitar si raluri cavernoase: garguiment
Întarirea vocii: pectorilocvie afona si bronhofonie ambele cu timbru cavitar
Zgomot de tuse întarit
Tusea cu expectoratii, mai ales cu hemoptizie, mai ales în TBC.
În functie de etiologie putem avea asociate anumite semne si simptome:
TBC pulmonar activ:
Transpiratii
Slabire
Stare subfebrila
Neoplasm pulmonar
imaginea clasica de TBC pulmonar: cavitate cu pereti relativ subtiri, cu prezenta bronhiei de drenaj: imagine de racheta
imagine hidroaerica în abcese
imagine cu necroza din tumori
Tomografia conventionala si CT sunt utile pentru diagnosticul cavernelor.
Frecvent, examenul clinic poate înregistra sindromul cavitar minor:
Etiopatogenie
Sindromul de pleurita acuta se poate prezenta în doua feluri:
Ca moment initial al unui sindrom lichidian pleural, cu crestere importanta de lichid , în principal exudat.
Inflamarea pleurei se limiteaza doar la acest moment
Etiologia este aceeasi cu a pleureziilor. Este un sindrom de asteptare: a se vedea cum evolueaza.
Din punctul de vedere al sindromului aven un semn si un sindrom.
Semnul: frecatura pleurala cu diverse localizari, nu obligatoriu localizata la baze, dar frecvent localizata în una din cele 5 pozitii de pleurezie închistata:
Peretii laterali ai toracelui
Vârful plamânului
Zona mediastinala
De-a lungul scizurilor
La baza plamânilor
Simptomul: junghiul pleural având aceeasi caracteristica de a putea fi prezent în aceleasi zone ca si frecaturile.
La acestea se adauga relativ frecvent si:
tuse uscata, care nu este obligatorie
semne generale corelate cu etiopatogenia sindromului pleural; febra; stare de curbatura; semne ale unei boli sistemice; etc.
Este un sindrom clinic si radiologic, confirmat prin toracenteza, legat de aparitia în cavitatea pleurala a unor cantitati variabile de lichid transudat sau exudat.
Confirmarea prin toracenteza se face pentru:
posibilitatea de a fi altceva
obtinerea lichidului aduce cele mai multe informatii etiologice.
În mod normal în cavitatea pleurala exista o cantitate mica de lichid, cu rolul de a mentine foitele pleurale în contact si de a usura miscarile respiratorii. Aceasta cantitate minima se mentine datorita echilibrului dintre lichidul format (5000..10000 ml în 24h) si lichidul rezorbit.
Datorita conditiilor circulatorii din cele doua pleure, exista o tendinta de iesire a lichidului prin pleura parietale (vascularizata din circulatia sistemica cu presiune hidrostatica crescuta si de intrare la nivelul pleurei viscerale (vascularizata din circulatia pulmonara cu presiune hidrostatica scazuta. Apare tendinta de aspirare a lichidului.
Sistemul limfatic asigura o rezorbtie a lichidului aparut în pleura, inclusiv a proteinelor (105g%) din lichidul format.
I. Datorita alterarii factorilor sistemici: transudat.
Cresterea presiunii hidrostatice
în pleura parietala → insuficienta cardiaca dreapta
în pleura viscerala → insuficienta cardiaca stânga → hipertensiune venocapilara pulmonara cu formare de lichid.
Hipoproteinemii: scade presiunea coloid osmotica intravasculare, cu diferite cauze:
sindrom nefrotic
ciroza hepatica
stari severe de denutritie
II. Datorita alterarii permeabilitatii capilare în procesele inflamatorii de la nivelul pleurei: exudat.
III. Stari particulare:
lichid cu caracter chilos rezulta din ruperea canalului toracic, sau blocarea circulatiei limfatice de neoplasme
lichid cu hematocrit crescut (>20%), ce poarta numele de hemotorace. În boli cu alterarea coagulabilitatii sangvine
lichid inflamator foarte bogat în leucocite (puroi): empiem pleural
Sindromul lichidian pleural se poate prezenta sub 2 forme:
I. cu lichid liber în cavitatea pleurala
II. cu lichid închistat în cavitatea pleurala.
Inspectie: usoara bombare a spatiului intercostal, mai ales catre baze cu scaderea amplitudinii respiratorii de partea respectiva
Palpare: diminuare pâna la disparitie a transmiterii vibratiilor vocale si confirmarea semnelor de la inspectie
Percutie: matitate cu caracter particular: decliva (partea inferioara a toracelui) si nevibratila (lemnoasa).
Urca de la coloana (posterior) catre axila unde atinge nivelul cel mai înalt, si coboara apoi, fara a atinge nivelul de la care a plecat, catre stern. Are forma de S: linia Damoiseau. Aceasta este explicata prin regimul presiunilor intrapleurale diferite pe fetele posterioara/laterala/anterioara si de valorile cele mai mici pe partile laterale (unde se înregistreaza un maxim al curbei).
Mobilizarea cu pozitia: semnul "denivelarii marginii superioare". Se descopera percutând marginea anterioara în pozitie ridicata si în pozitie culcata, când marginea superioara coboara si lichidul se distribuie pe fata posterioara.
De regula, deasupra matitatii exista Skodim (tipic). Acest tip de matitate se coreleaza cu caracterul opacitatii radiologice.
Pentru situatiile în care nu se respecta criteriul de cantitate medie avem marginea superioara orizontala astfel: catre vârf sunt cantitati foarte mari, catre baze sunt cantitati foarte mici.
Auscultatie: diminuarea pâna la abolire a transmisiunii murmurului vezicular.
catre marginea superioara a lichidului poate sau nu sa apara un suflu pleuretic (efectul condensarii de compresie si al diminuarii transmiterii selective a vibratiilor
în zona marginii superioare a lichidului pot exista frecaturi pericardice, în lichidele bogate în proteine: exudate
mai specifica este egofonia
bronhofonia si pectorilocvia afona (mai rar )
în zonele de matitate prezenta, vocea nu e transmisa
zgomotul tusei este de regula diminuat sau abolit.
Cu caracter general, care depind de cantitatea de lichid
dispneea
durere (junghiul pleural): de regula constituit mai treptat ca junghiul pneumonic, si care dispare pe masura ce se acumuleaza lichidul. Poate fi corelat cu schimbarea de pozitie a bolnavului: initial sta pe partea sanatoasa, pentru a feri zona bolnava, apoi se muta pe partea bolnava, când s-a acumulat lichid, pentru a elibera zona sanatoasa pentru respiratie, dupa aparitia lichidului, durerea a disparut.
tuse uscata pleurala
Cu caracter particular, care depind de etiopatogenie: febra, slabire, etc. Ţin de manifestari de insuficienta cardiaca; ciroza hepatica; sindrom nefrotic, etc.
Imaginea postero-anterioara: opacitate decliva, supracostala; cu marginea superioara neclara (nu delimiteaza scizuri) si care tinde sa se ridice pe partea laterala a plamânilor
Profil: opacitate ce urca de la coloana si atinge un maxim în zona axilara, apoi coboara catre stern fara a atinge nivelul initial de la pornire
Lichidul îsi modifica aspectul în functie de pozitie, în sensul cresterii suprafetei si al scaderii intensitatii în clinostatism.
Cantitate mica: opacitate doar în sinusurile costofrenice. Se foloseste radiografia în pozitie laterala
Cantitate mare: opacitate ce intereseaza tot hemitoracele cu exceptia unei zone de la vârful plamânului.
Pleurezia parapneumonica este determinata de inflamatia pneumonica. În practica, datorita cantitatii mici de lichid si a dominarii semnelor clinice si radiologice ale condensarii pneumonice, se descopera mult mai rar
Exudat serofibrinos (de culoare galbena, bogat în fibrina, lipicios) sau uneori serohemoragic (prezinta hematii) în pleurezia TBC. Frecvent, difera de la o zona geografica la alta a unei tari, datorita frecventei diferite a TBC-ului.
Serohemoragica în pleurezia neoplazica sub forma de:
cancer bronhopulmonar cu extindere pleurala
cancer metastatic
cancerul pleurei = mezoteliom pleural
proliferarii hematologice: boli maligne de sânge, frecvent limfoame
Boli autoimune (de colagen)
reumatism poliarticular acut (RPAA)
LED - prinderea seroaselor reprezinta unul din elementele generale, definitorii
Artrita reumatoida → caracterizat de valori foarte scazute ale glucozei în lichid.
Caracter hemoragic: pleurezia din infarctul pulmonar acut (apare un amestec de semne de condensare cu semne lichidiene.)
Posibilitatea unor sindroame inflamatorii legate de medicamente
Origine digestiva: pancreatita acuta. Are frecventa mai mica decât primele 6.
Preexistentei unor compartimentari ale cavitatii pleurale datorita constituirii aderentelor postinflamatorii (fibrozarea depozitelor de proteine, fibrina, ale foitelor pleurale
În cursul evolutiei sindromului pleural cu cantitate crescuta de fibrina, exudate particulare (empiem, hemoragice) → închistarea secundara a unui lichid initial liber.
Este un sindrom clinic si radiologic, confirmat prin toracenteza. Aceasta confirmare necesita punctionarea sub ecran, sub dirijare cu ultrasunete, CT.
diafragm
partea laterala a toracelui
regiunea apicala
regiunea mediastinala
spatiul interlobar (scizurile) → marea scizura; mica scizura (dreapta, orizontala).
În legatura cu aceste localizari se contureaza particularitatile clinice si radiologice ale sindromului:
Clinic: desi semnele fizice sunt similare, prezinta drept caracteristica existenta doar în zona respectiva si în functie de marimea exprimarii partiale (sau deloc) a sindromului cu lichid liber. În unele zone semnele fizice sunt absolut absente: zona mediastinala.
Durerea - prin localizare poate arata locul:
baze: diafragm
în diagonala, în esarfa ( din spate în fata): pe marea scizura
Manifestari corelate cu structurile învecinate zonei respective de lichid, suferinta pleurei dintr-o regiune:
Pleura diafragmatica: semne legate de nevralgia frenica (zona centrala a diafragmului).
Regiunea apicala: semne legate de S cervical din teritoriu. Sindromul Claude-Bernard-Horner
Radiologic: de obicei opacitate localizata. Ofera dirijare pentru toracenteza
Este adesea denumit fibrotorace (se refera la pleura parietala) deoarece în practica îngrosarea pleurei se realizeaza prin depuneri masive de fibrina pe pleura parietala cu constituirea de aderente între acesta si pleura viscerala → desfiintarea cavitatii pleurale în zona respectiva pe suprafete mai mari si mai mici, iar în timp, odata cu fibrozarea, apar semne de retractie si calcificari. Este un sindrom clinic si radiologic.
Clinic:
Inspectie: retractie localizata mai mica sau mai mare, adesea cu atrofie musculara de imobilizare si scaderea importanta a mobilitatii respiratorii
Palpare: confirmarea semnelor radiologic. Diminuarea transmiterii vibratiilor vocale.
Percutie: submatitate sau matitate. Uneori mai ales în pahipleurite severe cu calcificari, apare matitate nevibratila cu rezistenta. Delimitarea acestei matitati nu respecta scizurile.
Auscultatie: diminuarea de diverse grade a murmurului vezicular. Pot exista frecaturi pleurale, care nu sunt obligatorii, în zonele din jurul pahipleuritei sau în pahipleurita mai putin severa. În zona de pahipleurita nu exista pentru ca lipseste mecanismul de producere: miscarile respiratorii.
Radiologic: opacitati fara contururi scizurale, localizate, cu intensitate variabila, uneori metalica datorita calcificarii în zone în care apar elementele retractiei sub forma îngustarii spatiilor intercostale si a verticalizarii coastelor. Atractia structurilor învecinate altele decât toracele.
Este similar cu pneumomediastinul → determinat de ruperea unor bule emfizematoase datorita:
malformatiilor structurale → pneumotorace spontan primar la tineri
leziuni legate de boli → pneumotorace spontan secundar
legat de traumatisme →pneumotorace posttraumatic poate fi si iatrogen, prin punctionarea cavitatii pleurale în interventii diacnostice, terapeutice.
Pneumotoraxul cu tensiuni (cu supapa): presiunea intratoracica creste foarte mult datorita unui mecanism de supapa care permite intrarea aerului în cavitatea pleurala în inspir, dar nu si iesirea lui cu echilibrarea presiunilor în expir.
Reprezinta o urgenta medicala ce se rezolva prin introducerea unui ac gros în spatiu intercostal, cu echilibrarea presiunii intrapleurale cu cea atmosferica.
Pneumotorace:
Global: intereseaza toata cavitatea pleurala cu anumite grade de retractie a plamânului la hil
Partial: aceleasi situatii ca în sindromul lichidian închistat.
Examenul fizic
Inspectie: hemitorace dilatat, cu spatii intercostale largi, coaste orizontalizate, mobilitatea scazuta sau disparuta
Palpare: vibratii vocale diminuate sau abolite; confirmarea semnelor de la inspectie.
Percutie: timpanism (hipersonoritate); baze pulmonare coborâte si imobile; pe partea stânga, matitatea cardiaca este disparuta
Auscultatie:
murmur vezicular diminuat sau abolit
suflu amforic
vocea cu transmitere diminuata → abolita, rareori cu timbru amforic.
transmiterea zgomotului tusei diminuata sau abolita.
Clinic:
. durere cu debut brutal (junghi pleural din pneumotorace), cu suprafata mare si consecinte severe (durere socogena); la care se asociaza :
. dispnee severa , cianoza, semne de suferinta respiratorie si cardiaca acuta
. respiratie frecventa, superficiala
. tahicardie, hTA
Semnele sunt severe mai ales la pneumotoracele "în supapa".
Sindromul mediastinal
Sindrom clinic si radiologic legat de suferinta structurilor mediastinale ce poate sa se prezinte dominant legat de unul sau altul din componentele mediastinului sau are o interesare totala.
Mediastinul anterior
Delimitare
Anterior: peretele toracic cu sternul
Posterior: caile respiratorii principale si partea anterioara a cordului în sacul pericardic
Este sarac în structuri:
resturi de timus
tiroida plonjanta
componenta paratiroidiana
ggl limfatici
tesutul conjunctiv, inclusiv tesutul gras
Leziuni la acest nivel:
tumori timice
gusa intratoracica
adenopatii (boli sistemice, inflamatii locale)
tumori conjunctive = lipoame
tumori embrionare = teratoame
Anterior: limita posterioara a mediastinului anterior.
Posterior: limita anterioara a mediastinului posterior:
partea posterioara a cailor respiratorii superioare
partea posterioara a sacului pericardic
vasculare:
aorta si ramurile principale
artera pulmonara si ramurile principale
VCS
VCI în partea ei terminala
Venele pulmonare
grupe ganglionare
hilare
mediastinale
structuri nervoase
n. recurent
n. frenic.
anevrismul vasculare, mai ales de aorta, aa pulmonare
adenopatii inflamatorii si neoplazice în contextul bolilor hematologice maligne (limfoame) sau a metastazelor ganglionare (cancer bronho-pulmonar)
pericardita lichidiana
boli congenitale de tip chistic legate de caile respiratorii (bronhii), pericard
hernii digestive.
Anterior: limita posterioara a mediastinului mijlociu
Posterior: coloana vertebrala
esofagul
aorta descendenta
canalul toracic
venele azygos si hemiazygos
ganglioni limfatici
structuri nervoase - vagul
tumori nervoase de diverse tipuri
suferinte tumorale / netumorale ale esofagului (diverticuli esofagieni)
interesarea ganglionara
Inflamatia acuta a mediastinului = mediastinita acuta. Legata de perforarea esofagului.
Pneumomediastin
aceeasi origine cu pneumotoracele (ruperea alveolelor)
ruperea unor cai cu aer în mediastin
Fibroze mediastinale cu sau fara legatura cu mediastinitele
La nivelul aparatului cardiovascular: tipic apare compresia / obstructia VCS:
circulatia colaterala
cianoza
edem în pelerina (semn tardiv, foarte grav)
La nivelul aparatului respirator
dispneea, adesea cu caracter obstructiv, inspirator sau expirator, dar poate avea si caracter paroxistic, în iritarea de nerv X
tusea specifica sub forma tusei iritative, uscate. Prezinta caracter pozitional;
hemoptizia
aparitia atelectaziilor, sindromul lichidian asociat
La nivelul sistemului digestiv - în general semnificatia de sindrom mediastinal posterior are pe prim plan tulburarea deglutitiei numita disfagie
Neurologice: apar dureri
frenice: nevralgia frenica
nevralgia intercostala
suferinta plexului brahial, legata de patologia vârfului pulmonar (sindromul Pancoast- Tobias)
afectarea S cervical (sindromul Claude-Bernard-Horner)
Examenul direct al zonei:
marirea mediastinului cu cresterea matitatii mediastinului
matitatea manubriului, unde în mod normal exista sonoritate, arata o aorta marita; etc.
Radiologic: marirea mediastinului ca aspect gobal, interesarea anumitor zone mediatinale.
CT apreciaza marirea si tipul de marire.
Metode:
mediastinoscopia
mediastinostomia
transbronsice
toracotomia.
Importante pentru diagnostic.
|
