Subiectul 1
1.Definitia mortii = oprirea ireversibila a functiilor vitale, respiratorii, cardio-circulatorii si a activit SNC. Exista diferente intre conceptul biologic si cel juridic. Biologic moartea este un proces care incepe cu moartea creierului si se termina cu moartea ultimului tesut. Juridic moartea intervine la un moment precis( moartea cerebrala) dincolo de care intra in actiune drepturile mostenitorilor de drept. Enumerati semnele mortii reale: modificari cadaverice precoce(lividitatile, rigiditatea, racirea cadavrului, deshidratare, autoliza), modificari cadaverice tardive: distructive(putrefactia si distrugerea cadavrului de animale sau insecte) si conservatoare( mumificarea, adipoceara, lignifierea, inghetarea) Rigiditatea. Mecanism: scaderea ATP pana la disparitie si acumularea crescanda de acid lactic astfel actina si miozina capata o stare de gel ce determina o contractie plastica, impropie unor noi contractii musculare. Debuteaza la toti muschii deodata dar e evidenta initial la nivelul muschilor mici(artic. temporomandibulara). Etapele rigiditatii sunt:instalare 2-4 ore cu generalizare 6-12 ore, stare dureaza 12-24 ore, rezolutie dupa 24-36 ore de la moarte.
2.Moartea subita: definitie= deces brusc, neasteptat, neexplicat survenit la un individ in plina stare de sanatate aparenta, cu simptomatologie premonitorie de scurta durata sau absenta. Clasificare:
1. MS organica cu leziuni evidente si evolutie rapid mortala(infarct de miocard).
2. MS fara leziuni caracteristice pt o anumita boala( staza, petesii, edem pulmonar ce se pot intalni in infectii, intoxicatii)
3. MS functionala cu stare patologica preexistenta( se constata leziuni organice cronice dar fara prezenta unei patologii recente acute severe)
4. MS functionala prin inhibitie
5. MS functionala esentiala( necropsia alba)
3.Cauzalitatea medico-legala: lanturi cauzale.Cauzalitatea medico-legala reprezinta inlantuirea biologica a proceselor si fenomenelor pe care le determina in evolutia lor leziunile traumatice. Legatura de cauzalitate sau lantul cauzal presupune explicarea corelatiei dintre traumatism pe de o parte si prejudiciul fizic sau moarte pe de alta parte, fiind atat o relatie genetica de a genera ceva din alceva, dar si o relatie asimetrica, cauza fiind anterioara in timp fata de efect.
4.Hematomul subdural poate fi produs prin ruperea unei vene emisare cel mai frecvent prin acceleratie sau deceleratie. Netraumatic poate fi produs prin ruperea unui anevrism sau prin efractia in spatiul subdural a unei hemoragii intracerebrale. Evolutia histologica a unui hematom subdural: dupa 24 ore de la traumatism apare un strat de fibrina intre duramater si hematom, dupa 36 ore apar fibroblaste, dupa 5-10 zile invadare hematom de capilare, fibroblaste si macrofage, dupa 3-4 sapt hematomul e inchis intr-o membrana fibroasa
5.Clasificarea anoxiilor. Fct. de niv. la care are loc:
1. Anox. de aport-tulb resp. la et. sup.àsch. alv-capilare; 2. Anox. de transport-implicat sg.+Hb; 3. Anox. histetoxice(de utilizare)- mec. resp. cel. de la niv. Intracellular
àd.p.d.v. juridic/ML=> violente/neviolente
a.anoxii de aport violente=anoxii /asfixii mecanice
-O2 din aer este inlocuit cu alt gaz (ex. N2 ); -O2 e consumat in aerul respirator; -PO2 e f. scazuta; oxigen redus
-obstacole intriseci :-obstructii cu corpi straini ( alimente, proteze ); inlocuire coloana de aer cu fluid (inecare )
-obstacole extrinseci CRS:-compresie reg. cervicala din exterior ( spanzurare, strangulare); la nivelul orif. nazal / cav. buc. ( sufocare )
-impiedicarea excursiei costale:-impiedic. inspir./expir; PNX traumatic; compresie ext. toracica ( adult=40-45 kg ;copil~12 kgàdeces in 10’ )
b.anoxii de aport neviolente-toate cazurile patol. ce impiedica aerul sa ajunga la niv. mb. alv. Capilare: epiglotite; react. Alergice; crup difteric
c. anoxii de transport-stagnante –violente/neviolente; -anemice –violente/neviolente
àA.stagnante violente – impiedicare circ de intoarcere: - vasodil. Paralitica; - soc anafilactic traumatic; - intox. cu toxice complexe
àA. stagnante neviolente-ICC grava
àA. anemice violente-hemoragii:-alterari calitative ale Hb. ( intoxic. cu CO =>carboxiHb;nitrite =>metHb. ;CN =>CNHb. )=>intra in competitie cu O2;transferal de O2 e foarte scazut prin anoxia citotoxica existenta
àA. anemice neviolente- anemii cr.
d. anoxii de utilizare-violente . > neviolente : -in intoxic. ( CN;HCN;KCN toxicitate >NaCN ); -CN- blocare lant enz. resp. celular;
-efect rapid ; -ICR centrala = SCR instantaneu; -edeme; -tulburari echilibru A-B; -intoxicatiile asociaza frecvent mai multe anoxii ( citohistotoxice + de transport )
Stabilirea – caracterului vital: modului de producere – violent/ neviolent
Sufocarea obstruarea orificiilor respiratorii. Clasificarea juridica: accidentala sau omucidere. La autopsie tabloul e sarac – tablou asfixic- uneori se observa mici echimoze si escoriatii perioronazale daca a fost produsa cu mainile.
6.Efectele locale ale curentului electric: arsuri electrice(determinate de arcul electric, induc necroza tegumentului cu risc de infectie si tromboza, au marginireliefate de culoare inchisalipsesc hemoragiile), marca electrica apre la locul de contact intre tegument si conductor electric si la locul de iesire al curentului, edem electrogen care e dur plid dureros trenant.
7.Clasif. sistemelor serologice in filiatie :-Sisteme antig. Eritrocitare-gr de sg majore:ABOH,Rh,MNSs; -gr de sg minore:Kidd-Cellano,Lewis,Duffy.. Sisteme enzimatice eritrocitare-creatinkinaza,fosfogluco-mutaza,esteraza D,fosfataza acida eritrocitara,glucozo 6 fosfat dehidrogenaza,adenilat kinaza,glutamate piruvat transaminaza,adenozindeaminaze,6-fosfo gluconat
dehidrogenaza,pseudocolinesteraza. Sisteme ale unor prot serice:-haptoglobinele(alfa2 globulina cu 3 forme fenotipice 1-1,2-1,2-2),grup specific component,Hb,etc.Sisteme HLA; -Alte sisteme: secretor/nesecretor;gustator/negustator; -AND
8.Enumerati situatiile in care autopsia medico-legala este obligatorie. 1.moartea violenta; 2.cauza mortii nu este cunoscuta; 3.circumstantele mortii sunt suspecte(moartea subita,decesul unei personae a carei sanatate,prin natura serviciului este periodic verificata,deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu,in incinta unei intreprinderi sau institutii,deces care survine in custodie,decese in detentie,spitale penitenciare,arestul politiei,multiple decese repetate in series au concomitant,ca davre neidentificate sau scheletizate,decese survenite in locuri publice sau isolate,moartea este 313b13d pusa in legatura cu o deficienta in acrdarea assist medicale sau in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protectie a munii,decesul pac a survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interventie dg sau terapeutica medico-chirurgicala.
Moartea violenta exemple:zdrobirea unui organ vital, TCC cu leziuni grave intracraniene(contuzie cerebrala grava, dilacerare cerebrala), socul traumatico-hemoragic, socul postcombustional, embolia traumatica, asfixia mecanica.
9.Situatiile in care autopsia medico-legala este obligatorie in Romania (enumerare) 1.moartea violenta; 2.cauza mortii nu este cunoscuta; 3.circumstantele mortii sunt suspecte(moartea subita,decesul unei personae a carei sanatate,prin natura serviciului este periodic verificata,deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu,in incinta unei intreprinderi sau institutii,deces care survine in custodie,decese in detentie,spitale penitenciare,arestul politiei,multiple decese repetate in series au concomitant,ca davre neidentificate sau scheletizate,decese survenite in locuri publice sau isolate,moartea este 313b13d pusa in legatura cu o deficienta in acrdarea assist medicale sau in aplicarea
masurilor de profilaxie ori de protectie a munii,decesul pac a survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interventie dg sau terapeutica medico-chirurgicala.
10.Certificatul medical constatator al decesului CMCD este un act medico-legal. El se elibereaza numai dupa un examen medico-legal al cadavrului si a stabilirii cauzelor mortii, dar nu mai devreme de 24 de ore de la deces. In cazurile in care nu sunt declarate medico-legale CMCD este eliberat numai de catre medicul care a ingrijit sau care a vazut bolnavul dupa cum urmeaza:
medicul de medicina generala pentru cazurile din arondarea dispensarului
medicul de salvare pentru zilele de sambata si duminica sau cand medicul de familie este indisponibil pentru constatare
medicul specialist/primar pentru decesele din spital
In cazurile medico-legale, CMCD se va elibera numai de catre medicul legist dupa efectuarea AML. Completarea CMCD dupa examenul medico-legal al cadavrului impune prezenta actului de identitate/pasaportul decedatului, consemnarea efectuiandu-se numai cu majuscule. Cauzele mortii in CMCD se completeaza de sus in jos si se verifica prin citirea de jos in sus: este obligatoriu ca fiecare cauza a mortii sa o determine pe cealalta in cadrul unui lant cauzal tanatogenerator fiziopatologic.
- are mai multe parti:
Datele de identificare ale decedatului: nume, prenume, varsta, sex. Se completeaza pe baza B.I sau a pasaportului
Data si ora mortii
Cauzele mortii
I.Cauzele propriu-zise (lant fiziopatologic): a. cauza initiala
b.cauze intermediare
c. cauze initiale
II. Cauze favorizante, antecedente personale patologice
SUBIECTUL 2
1. Etapele mortii
Stari terminale: preagonia si agonia -> Moartea clinica (oprirea functiilor vitale)
- Etapa postmortem precoce(sub 24 ore) semnele mortii reale neinstalate sau deja prezente: lividitati, rigiditate, racire, deshidratare, autoliza. Cuprinde: Moartea celulara(moleculara)= moartea biologica a fiecarui organ in parte: - dupa moartea creierului; - Moartea cerebrala(moartea celulara a creierului)= moartea juridical(5-8 minute); - Moartea somatica= individul nu mai este o unitate biologica, ci un ansamblu neunitar de tesuturi si organe vii- succeed imediat mortii cerebrale ; - Moartea biologica= toate celulele si tesuturile sunt moarte ( 15-36 ore pt spermatozoizi si ovule)
- Etapa postmortem tardiva(peste 24 ore) sunt prezente semnele mortii reale: - Putrefactie; Continuarea descompunerii
2. Cauze coronariene in moartea subita:
(1)Ateroscleroza coronariana: (a) Tromboza acuta coronariana (b) Infarctul miocardic acut
(2)Anomalii congenitale coronariene: originea anormala a unei/mai multor coronare din trunchiul pulmonar, originea anormala din aorta, ostiu coronar unic pentru coronara dreapta si stanga, hipoplazie coronariana, fistula coronariana arterio-venoasa, bridging=in loc sa se gaseasca subepicardic, un ram coronarian plonjeaza pe o anumita lungime in grosimea miocardului
(3)Anevrism coronarian disecant
(4)Displazia fibromusculara a coronarelor
(5)Boala Kawasaki
(6)Arterita coronariana
3. Legatura de cauzalitate directa neconditionata :exemplu distrugerea unui segment sau organ de importanta vitala( ex zdrobirea cutiei craniene)
Caracteristicile leziunilor: - leziunea intereseaza organe ale trepiedului vietii; intre leziune si moarte exista o inlantuire continua, cauza actionand nemijlocit(direct) si atat de grav incat conditiile si circumstantele nu mai au semnificatie ; nu se identifica factori care sa se influenteze reciproc
Criterii lezionale indeplinite de traumatism pt a constitui o leg directa necond:
- realitatea traumatismului, precizarea sa in timp se suprapune peste momentul posibil al actiunii leziunii si posibilitatea de a determina efectul( leziunile sau moartea) ; traumatismul trebuie sa intereseze direct organismul; efectul este urmarea directa a leziunii si nu este o stare care a existat anterior; in cazul traumatismelor nemortale intre traumatism si prejudiciu exista o evolutie continua nemijlocita de la cauza la efect ; leziunile traumatice sunt necesare si suficiente in vederea producerii efectului
4. Hematom extradural
-simptomatologia apare doar daca acumulare depaseste 25 ml sange. In 99 % din cazuri hematomul este de cauza traumatica.In majoritatea cazurilor se produce datorita lezarii unor ramuri ale arterei meningee medii. - hematomul nu se formeaza la baza craniului deoarece dura mater este foarte aderenta la periost sin u permite dezv hematom. - de regula exista un interv liber de aporx 4-8 h intre mom traumat si aparitia simptomatologiei ( fara trat poate deceda in 36-48 h) - se descrie si hematomul extradural cronic in care simptomat debuteaza la peste 48 h ( pana la 18 zile) de la traumat ( orig sangelui este venoasa in acest caz)
5. Clasificarea anoxiilor. Strangularea
Anoxii de aport (anoxii anoxice):
Anoxii de aport de cauza violenta (asfixii mecanice):
a) insuf O2 in aerul respirat: spatii inchise, procese care consuma O2, altitudini mari; b) obstructia orif. respiratorii (sufocare); c) obstructia cailor resp. - de cauza interna: obstructia cu lichide sau solide, inecare; -de cauza ext. prin comprimarea reg cervicale (spanzurare, strangulare, sugrumare); d) impiedicarea miscarilor resp prin: comprimare toraco-abd, pneumotorax traum, paralizia mm resp, intox cu subst curarizante, electrocutie; e)scaderea perfuziei pulm prin embolii sec traum
1.2 anoxii de aport de cauza neviolenta: a)obstructia cailor aeriene (tumori, edem glotic); b)perturbarea misc resp: poliomielita, criza de miastenia gravis; c) obstruarea cailor resp intrapulm: astm, pneumonii; d)scaderea perfuziei pulm: insuf cardiaca stg, pneumonii interstitiale
Alterari ale membranei alveolo-capilare: a)De cauza violenta: toxice gazoase sau volatile; b)De cauza neviolenta: boala membranelor hialine
Anoxii de transport: a) De cauza violenta: cantitative (anemii dupa hemorag postraum), calitative (intox cu CO, nitriti); b) De cauza neviolenta: cantitative (anemia feripriva, hemolitica, ulcer perforat, IC globala), calitative (anemia falciforma, drepanocitoza)
Anoxii de utilizare/citotoxice/tisulare: a) De cauza violenta: perturbari toxice ale metab celular (intox cu HCN, barbiturice, morfina), reducerea metab bazal celular pana la oprirea ciclului Krebs (hipotermia); b)De cauza neviolenta: ICC severa, hipoproteinemie
Strangularea – comprimarea gatului cu un lat actionat printr-o forta externa. In clasificarea juridical cel mai frecvent este omor , dar poate fi si sinucidere. La autopsie exista sant de strangulare situat mai frecvent in treimea medie a gatului, cu traiect de obicei orizontal, de obicei complet, adancime egala. Mecanism predominant asfixic. Culoare cianotica.
6.Efectele locale si generale ale radiatiilor ionizante (enumerare)
Efecte locale: 1.eritem actinic: latenta 2 sapt, eritem, piele uscata, aspra, epilatie, pigmentare; 2. radiodermita:eritem pruriginos, exulceratie trenanta; 3. radionecroza
- Sursele de radiatie interna (radioterapie prin aplicare de radionuclizi) nu sunt capabile sa prod efecte ac ci mai degraba fen intarziate care dep de tesutul tinta, de timpul de injumatatire al radionuclidului, si de comportarea bioch a sursei de radiatie. Consecintele pot include lez degenerative, distructive si malignizare.
Efecte generale
1.efectele exploziei atomice : a. flash- orbeste pana la cativa km: b. radiatii ionizante(gamma) pot determina ef patologice pl 5 km dist de epicentru; c. radiatia termica poate det ef patologice pl 4 km: –vaporiz instantanee, –carbonizare, –evaporare viscere,–arsuri pe locuri extinse
- suflu(pres/depres): unda de soc se propagacu 1000km/sec pl 8 km.
- efectele undei de soc sunt: –directe(prod de frontal de suprapresiune); –indirecte(det de frontal de depresiune care gener deplasari de aer cu viteze de cateva sute de km/h, dur cateva sec si prod distrugeri semnificative care se transf in proiectile).det lez toraco-abd si rupture de timpan pl < 3 km
2.efecte det de RI si recaderi radioactive(fct dz)
Detonarea unei arme nucleare prod mari cantit de radiatie ionizanta sub 2 forme:
–electromagnetica (gamma –calatoresc cu viteza luminii si are o mare capacitate de penetrare)
–particule (alfa, beta, neutroni – dintre acestea neutronul capac mare penetrare)
Toate cele 4tipuri sunt prezente in mom detonarii, cu exceptia neutronului toate sunt prezente in recaderile radioactive(rad reziduala)
7.Transmiterea genetica in sistemul ABOH.
Sistemul ABO a fost descoperit de Landsteiner. Dupa prezenta antigenului de grup (Aglutinogen = numit astfel pentru ca in contact cu anticorpul corespunzator aglutineaza celulele pe care se gaseste) s-au identificat grupele O, A, B, AB. Antigenele se detecteaza la circa 6 saptamani dupa conceptie, fiind bine reprezentate la nou-nascut (spre deosebire de anticorpi) si ating nivelul adultului dupa 6 luni de la nastere.
Caracterele A,B,O sunt mostenite prin intermediul a 3 gene alelice numite A, B, O.Gena O se considera ‘tacuta’ deoarece nu are antigen pe supraf eritrocitului sin u exista antiser care sa o evidentieze, se manif fenotipic numai dc se afla in doza dubla la amii parintii. Fiecare individ are in total 2 cromozomi ce poarta aleleA, B sau Ocate un cromozom dl fiecare parinte.Rezulta fenotipic 4 grupe ABO:grupA(fenotip A:genotip AA-homozigot, genotip AO-heterozigot), grup B(fenotip B-BB,BO-), grup O(fenotipO:genotip OO-homo), grup AB(fenotip AB:genotipABhetero-)
O privire de ansamblu asupra posibilitatilor/imposibilitatilorce rezulta arata:
Consecinta legii Bernstein, copii de grup ABnu pot proveni din doi parintii grup O si reciproc.
Mai putem adauga ca mama unui copil AB nu poate fi niciodata de grup O sau invers, iar grup tataluinici nu se mai ia in discutie. Pe langa aceste grupe s-au mai identificat 11 subgrupe A (A1, A2An) cu aglutininele corespunzatoare (alfa1, alfa2 etc.). Dintre acestea, numai subgrupele A1 si A2
sunt utilizate in expertiza medico-legala a paternitatii, deoarece se transmit dupa legile mendeliene; celelalte subgrupe au antigene prea slabe si de aceea se manifesta fenotipic ca grup O. Subgrupa A1 (factor tare, dominant) se intalneste la 80 % din populatie. Ea absoarbe complet anticorpii anti A din serurile grupelor B si O. Subgrupa A2 (factor slab, recesiv) are putere de aglutinare slaba. Cele doua antigene sunt antitetice S-au mai evidentiat si subgrupe B, care sunt mai putin frecvente in populatie. In cazuri rare, gena H lipseste(genotipHh) si desi subs precursor exista nu se formeaza subst antigenice desi genele ABO sunt prezente. In schimb aglutininele A, B, H sunt prezente. Aceasta particularitate corespunde fenotipului Bombay. Himerismul este o stare genetica rar intalnita in care gemenii pot avea doua tipuri de celule, care deriva din doua sau mai multe linii zigotice, hematiile primordiale implantandu-se la ambele organisme. Astfel ei pot primi un implant de maduva osoasa unul de la celalalt si astf sa prezinte un grup sangv majoritar si un alt grup sangv minoritar. Acest lucru este posibil si hemoliza in vivo nu apare datorita tolerantei imunitare pe care o manifesta organismul fata de antigenele dobandite iainte de nastere.Genotipul majoritar poate fi realizat prin determinarea grupului in saliva dc este secretor.Himerele secretoare pot secreta doar antigenele de grup care sunt parte ale constitutiilor lor genetice.
Determinarea grupelor de sange in petele vechi nu se poate efectua prin teste de aglutinare intrucat eritrocitele sunt lizate, prin met inhibitiei rezultatele sunt inconstante, intrucat met elutiei ramane cea mai buna. Dupa absorbtia Ac pe materialul de testat se prod elutia permitandu-se ca sa se obt reactii poz la o cantitate de doar 0,5-1%eritrocite( un sg fir de 2-5mm lungime). Selectia speciala a antiseruluifolos este insa esentiala.
Activit antigenica in eritrocitele vechi scade imediat si se prelungeste cativa ani (max 14 ani). Petele uscate rapid pastreaza activitatea mai mult timp decat cele ce raman mai mult timp umede( bacteriile prolifereaza in mediul umed ceea ce poate induce reactii fals poz sau neg). M si N sunt mai labili decat A si B, exist asi o reactivit incrucisata intre anti-N si anti-M.
Rh, Fy, K, S, s sunt detectabili cateva luni.
Enzimele eritrocitare se denatureaza mai rapid decat antigenele eritrocitare(cateva luni).Haptoglobinele, antigenele Gm si Km isi pastreaza activitatea cateva luni.
8.Pruncuciderea; durata vietii extrauterine
Pruncuciderea este definita in legislatie (art. 177 CP) ca fiind: 'Uciderea copilului
nou-nascut, savirsita imediat dupa nastere de catre mama, aflata intr-o stare de tulburare pricinuita de nastere' Durata vietii extrauterine este un element important in incadrarea juridica a faptei (pruncuciderea sau omuciderea). - imediat dupa nastere tegumentele sint minjite cu singe, vernix cazeoza; de culoare rosie. - cordonul ombilical trece prin diferite etape: * imediat dupa nastere este gelatinos si turgescent** dupa 24 h, apare inelul de demarcatie (de culoare rosie) la locul de implantare mumifierea (deshidratare se observa
bine la 3 zile dupa nastere*** detasarea cordonului (bontului) la 5-7 zile, raminind cicatricea ombilicala.
- bosa serosanguina indica o durata de viata de aproximativ 2-3 zile (poate lipsi la imaturi si nasterile precipitate) - patrunderea aerului in stomac si jejun la 15-20 de minute dupa expulsie- meconiului (continut intestinal al nou-nascutului) se elimina in 2-3 zile
9. Situatiile in care autopsia medico-legala este obligatorie in Romania. Moartea violenta
1. moarte violenta , chiar si atunci cand exista o anum perioada intre evenim cauzale si deces
2. cauza mortii nu e cunoscuta
3. circumstantele mortii sunt suspecte. Un deces este considerat moarte suspecta in urmatoarele situatii:
a.moarte subita
b.decesul unei pers a carei sanatate, prin natura serviciului, este verificata periodic din pct de vedere medical
c.deces care survine in timpul misiunii de serviciu, in incinta unei intreprinderi sau institutii
d.deces care survine in custodie, precum moartea persoanelor aflate in detentie sau private de libertate, decesele in spitalele psihiatrice, decesele in spitalele penitenciare, in inchisoare sau in arestul politiei,
moartea asoc cu activ publice sau orice deces care ridica suspiciunea nerespectarii dreptului omului, cum este suspiciunea de tortura sau orice alta forma de tratament violent sau inuman.
e. multiple decese repetate in serie sau concomitent
f. cadavre neidentificate sau scheletizate
g.decese survenite in locuri publice sau izolate
h. moartea este pusa in legatura cu o deficienta in acordarea asistentei medicale sau in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protectie a muncii,
i. decesul pacientului a survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interventie diagnostica sau terapeutica medico-chir
10.Diagnosticul de moarte
Diagnosticul de moarte se pune se semnele mortii reale :
1.semne precoce:lividitatea cadaverica, rigiditatea cadaverica, racirea cadavrului, deshidratarea cadaverica, autoliza cadaverica.
2.modif cadaverice tardive ●distructive:putrefactia, distructia cadavrului(de catre insecte necrofage si necrofile si de anim omnivore)
● Conservatoare:
a.naturale:mumifierea, adipoceara, lignifierea, inghetarea naturala
b.artificiale:inghetarea artificiala, imbalsamarea.
Diagnosticul pozitiv de moarte cerebrala este stabilit pe mai multe criterii (conform OMS):
1. pierderea completa a vietii de relatie
2. areflexie si atonie musculara totala
3. prabusirea TA cand se intrerupe sustinerea iatrogena
4. oprirea respiratiilor spontane
5. liniste electrica persistenta pe EEG (se specifica si conditiile de inregistrare EEG)
6. la nivelul circulatiei cerebrale:
- scaderea diferentei arterio-venoase cerebrale a O2 de la 5,8 vol% < 2 vol%;
- scaderea diferentei arterio-venoase cerebrale a acidului lactic;
- scaderea diferentei arterio-venoase cerebrale a glucozei.
Urmarirea acestor parametri se face pe durate de timp diferite, dupa legislatie (4 -
72h)
Subiectul 3
1.Rigiditatea Este modificarea cadaverica care consta din intarirea muschilor, cu cresterea la nivelul lor a tensiunii si scaderea plasticitatii si a elasticitatii. In mod obisnuit, rigiditatea cadaverica (RC) trece prin urmatoarele etape: - etapa de instalare urmeaza relaxarii imediat post-mortem si se initiaza la 30 min - 4 ore
si este totala pana la 24 de ore. Ordinea in care sint cuprinsi muschii este in sens craniocaudal (legea Nysten). Ea poate fi invinsa cu usurinta, dupa care in scurt timp (chiar pe parcursul efectuarii autopsiei) se reinstaleaza. RC intereseaza si muschii viscerali: muschiul sfincter al pupilei (producind mioza), muschii erectori ai firelor de par (piele de gaina), dartrosul (retractia scrotului), muschii vezicii urinare, rectului si veziculelor seminale (cu eliminare de urina, fecale, sperma), muschiul uterin (expulzia postmortem a fatului), miocardul- etapa de stare - sau de generalizare - se desfasoara pe parcursul urmatoarelor 24-48 ore postmortem. In cursul ei, RC intereseaza toti muschii si se invinge greu, dupa care nu se mai reinstaleaza- etapa de rezolutie - incepe la 1-2 zile postmortem si este completa (in functie de factori care o influenteaza) in 3-7 zile postmortem. Ea coincide cu debutul putrefactiei. In aceasta etapa rigiditatea dispare in ordinea in care a aparut.
Aceasta stadializare poate prezinta insa si variatii, cum ar fi: - spasmul cadaveric, intilnit in decapitari, zdrobiri ale capului, intoxicatii supraacute cu substante convulsivante, fulgeratii, dupa efort fizic. Spasmul cadaveric este o stare de hipercontractilitate musculara care incepe din timpul vietii, instalarea sa avind loc fara existenta unei perioade de relaxare postmortem. Cadavrele care prezinta spasm cadaveric sint gasite in pozitia in care le-a surprins; - absenta RC la membrele paralizate.
Mecanisme implicate in producerea rigiditatii cadaverice:
1. Coagularea proteinelor musculare consecutiv cu cresterea concentratiei acidului lactic pre si postmortem. Argument: a) RC apare mai rapid si e mai puternica la muscii supusi antemortem efoertului fizic; b) la cadavrele al caror sange are pH alcalin muschii raman flexibili.
2. Deshidratarea musculaturii. Argument: a) RC nu apare la membrele edematiate b) sectionarea membrelor edematiate pentru scurgerea apei este urmata de aparitia RC.
3. Anoxia puternica - inhibitie enzimatica - blocarea ireversibila a cailor de sinteza a ATPului- transformarea rapida a ATP in ADP - supercontractia miozinei (cresterea vascozitatii ei si a consistentei muschiului. Argument: RC se instaleaza rapid daca intravitam ATP-ul si glicogenul muscular sunt scazute (efort fizic).
Valoarea medico-legala a RC: - semn al mortii reale; - corelata cu celelalte semne de moarte reala, ofera indicatii pentru stabilirea datei mortii; - valoare orientativa asupra conditiilor in care a stat cadavrul si asupra cauzei mortii; - pastreaza pozitia corpului dupa moarte, daca aceasta nu a fost modificata inainte de istalarae rigiditatii.
2.Moartea subita:definitie,clasificare
1. Definitie: este moartea survenita brusc, neasteptat, la o persoana in plina stare de sanatate aparenta, sau la o persoana cu o anumita suferinta in a carei evolutie nu era prevazut sfarsitul letal.
2. Clasificare (dupa Simonen): A. MS cu leziuni organice incompatibile cu viata- ruptura cardiaca- ruptura de anevrisme B. MS cu leziuni organice cronice- ciroza hepatica- ateromatoza generalizata sau localizata- moartea subita functionala: leziuni organice de fond + factor favorizant C. MS cu leziuni nespecifice pentru o anumita boala: staza sanghina, sufuziuni sanghine subseroase s.a
3.Legatura de cauzalitate indirecta
legaturii indirecte (sau secundare) - intre traumatism si efectele acestuia, se interpun toate complicatiile aparute in evolutia traumatismului suferit. Aceste complicatii trebuie sa fie legate de traumatism si sa nu reprezinte afectiuni care puteau apare independent sau fara legatura cu afectiunea traumatica. Vom retine insa termenul de cauzalitate directa, care poate fi ilustrata cu marile sindroame tanatogeneratoare din mortile violente si din mortile neviolente. In cauzalitatea indirecta se pot aminti: insuficienta renala acuta posttraumatica; sindromul embolic; - sindromul septico-toxic posttraumatic etc.
4.Hemoragia subarahnoidiana netraumatica sau dupa traumatisme minore
Cauze: - ruptura a unei malformatii arterio-venoase- anevrisme de tip 'berry'- alte cauze rare: discrazii sanguine, endocardita cu fen embolice, supradozare de anticoagulante, etc
Malformatii arterio-venoase- majoritatea se gasesc in cortexul parietal- Sd Sturge-Weber: multiple malformatii av cerebrale, nevi vasculari pe fata si git, epilepsie. Berry aneurysms- 4,9% din indivizi au asa ceva (12-31 % au anevrisme multiple) dar evident nu la toti se rupe; - rare la copii, frecventa lor creste cu virsta fiind frecvent asociata cu HTA (age range 1477 ani; virsta medie 46 ani) - ruptura anevrismului determina inconstienta aproape instantanee: 60% mor imediat, 20% mor in mai putin de 24 ore. - localizare: 84% pe partea anterioara a poligonului Willis (27% cerebrala medie, 25% carotida interna, 24% comunicanta anterioara) si 16% in partea posterioara (10% a. bazilara).
Consecintele rupturii: - 96% hemoragie subarahnoidiana (in 46% din cazuri era singura leziune) - 4% hemoragie subdurala sau intracerebrala
Datarea hemoragiilor subarahnoidieneLa 2 ore se acumuleaza PMN in jurul vaselor piale.Intre 4-16 ore se accentueaza reactia PMN si apar limfocite in jurul vaselor piale.Intre 16-32 ore apare reactia cel. mezoteliale care tapeteaza spatiul subarahnoidian+ hemoliza eritrocitelor.
Ziua 3-a apar macrofage cu hemosiderina (granule) inglobate.
Ziua 7-a dispar PMN, infiltrat masiv cu limfocite si macrofage, foarte rare hematii
intacte.
Ziua 10-a fibroza piei mater.
5.Clasificarea anoxiilor,sufocarea.
I. Anoxii de aport / anoxii anoxice = oxigenul nu ajunge 1a nivelul alveolelor pulmonare
1. anoxii de aport de cauza violenta (asfixii mecanice): a. insuficienta oxigenului in aerul respirat:
- spatii inchise- procese care consume oxigenul - flacara, procese fermentative (cu degajare
CO2) - altitudini mari (scade presiunea partiala a O2 in aerul atmosferic) b. obstructia orificiilor respiratorii
c. obstructia cailor respiratorii- comprimare 1a nivelul gitului: - spinzurare- strangulare- sugrumare- obstructia cailor respiratorii cu lichide sau solide (submersii in lichide, pulberi, boabe de cereale, pietris)
d. impiedicarea miscarilor respiratorii-prin: - comprimare toraco-abdominala- pneumotorax traumatic
- paralizie a muschilor respiratorii: - intoxicatii cu substante curarizante- electrocutie
e. scaderea perfuziei pulmonare prin embolii secundare traumatismelor
2. anoxii de aport de cauza neviolenta a. obstructia cailor aeriene (tumori laringiene, edem glotic, tumori bronhopulmonare) b. perturbarea miscarilor respiratorii: poliomielita, pneumotorax spontan/patologic,
crize de miastenia gravis c. obstruarea cailor respiratorii intrapulmonare (astm bronsic, pneumonii - scade
suprafata repiratorie prin exudat inflamator) d. scaderea perfuziei pulmonare (insuficienta cardiaca stinga, pneumonii interstitiale, etc.)
II. Alterari ale membranei alveolo-capilare- aerul are compozitie normala in O2 dar nu se realizeaza schimburile gazoase la nivelul membranei alveolo-capilare
- cauze: - violente toxice gazoase sau volatile- neviolente boala membranelor hialine
III. Anoxii de transport - pot fi cauzate de: - scaderea circulatiei sangvine (anoxii stagnante) datorita IC globale - totdeauna, sint neviolente- alterarea capacitatii hemoglobinei de a fixa, transporta si elibera O2 la nivel tisular
(anoxii anemice) - pot apare prin: - scaderea cantitatii de hemoglobina patol: anemie feripriva, hemolitica, dupa singerare din ulcer etc violente: anemii dupa hemoragii posttraumatice scaderea calitatii hemoglobinei violente: in intoxicatii cu CO sau substante methemoglobinizante
IV.Anoxii de utilizare / citotoxice / histotoxice / tisulare
-sunt cauzate de perturbari ale respiratiei tisulare (blocare a citocromoxidazelor din lantul
rsepirator celular)
-de obicei au au cauza violenta:intoxicatii cu acid cianhidric, morfina, barbiturice, anestezice
refrigerarea
Obstruarea orificiilor respiratorii (sufocarea)
Clasificare juridica: - accidentala- omucidere (la copii mici sau la batrini; mina, perna, punga plastic, calus + nas infundat) Autopsie: - tabloul este sarac (tablou asfixic) - uneori, se observa mici echimoze si escoriatii perioronazale (daca sufocarea a lost produsa cu miinile)
6.Clasificarea agentilor tarumatici,exemple1. Agentii traumatici mecanici produc leziuni prin energia lor cinetica, fie prin lovirea corpului nemiscat (leziuni active sau de lovire cu un corp dur), fie prin izbirea corpului
in miscare de un obiect dur (lovirea pasiva), fie leziuni produse prin ambele mecanisme. 2. Agentii traumatici fizici produc leziuni prin actiunea diverselor forme de energie fizica: variatiile de temperatura, electricitatea (industriala sau atmosferica), variatiile de presiune atmosferica (scazuta sau crescuta), energie radianta.
3. Agentii traumatici chimici sint reprezentati de diferite substante care produc leziuni sau moartea in cadrul intoxicatiilor acute sau cronice, capitolul toxicologiei medicolegale fiind o parte importanta a traumatologiei medico-legale.
4. Agentii biologici, pentru a actiona ca agenti traumatici, trebuie sa intervina in mod brutal si in doze maxime, cum se intimpla in cazul infectiilor in laboratoare cu germeni in culturi, in situatiile unor intoxicatii cu ciuperci, sau in cazul tulburarilor generate de diverse veninuri; mai poate fi considerata ca trauma biologica moartea prin transfuzie cu sange heterolog.
7.Transmiterea in sistemul secretor. Dupa localizarea si proprietatile lor, antigenele A, B, H se clasifica in :
- antigene glicosfingolipidice care sunt alcoolsolubile, fiind legate de membranele hematiilor, trombocitelor, celulelor epiteliale si endoteliale; ele sunt prezente in organele hematopoetice si in ser, dar nu si in or-ganele excretorii si nici in secretii sau excretii; persoanele care poseda astfel de antigen ABH se definesc ca nesecretoare (se);
- antigene glicoproteice hidrosolubile care sunt prezente in secretii si excretii (saliva, suc
gastric, sputa, lacrimi, transpiratii, colostru, secretie vaginala, sperma, urina, lichid amniotic, continutul chistelor ovariene, dar nu si in lichidul cefalorahidian); ele nu se gasesc in organele hematopoetice; persoanele care poseda astfel de antigene ABH se definesc ca secretoare (Se).
Starea de Se se este controlata de doua gene alele notate Se (secretor) si se (nesecretor) care se transmit dupa legile mendeliene, alela Se fiind dominanta. Aceasta alela regleaza sinteza substantelor hidrosolubile ABH si deci prezenta lor in umori la genotipurile SeSe si Sese.
Din analiza genetica reiese ca din parinti Se se pot naste copii se, dar din parinti se nu pot apare copii Se.
In practica s-a constatat ca exista posibilitatea ca saliva sa fie contaminata cu substante de origine bacteriana, ceea ce duce la reactii fals pozitive pentru evidentierea antigenelor A si B
8.Definitia violului
Conform articolului 197 C.P.,violul defineste „actul sexual de orice natura cu o alta persoana,provocat prin constrangere sau profitand de imposibilitatea victimei de a se apara sau de a-si exprima liber vointa si se pedepseste cu inchisoare 3-10 ani”.
9. Situatiile in care autopsia medico-legala este obligatorie in Romania. Moartea de cauza necunoscuta.
Conform art. 34 – alin.2 din Normele procedurale privind efectuarea constatarilor, a expertizelor si a altor lucrari medico-legale, raportate la art. 114 Cod procedura penala, autopsia medico-legala este obligatorie in urmatoarele cazuri: Autopsia medico-legala a cadavrului se efectueaza la solicitarea organelor judiciare, numai de catre medicul legist, fiind obligatorie in urmatoarele cazuri 1. moarte violenta, chiar si atunci cand exista o anumita perioada intre evenimentele cauzale si deces; 2. cauza mortii nu este cunoscuta 3. cauza mortii este suspecta. Un deces este considerat moarte suspecta in urmatoarele situatii: a) moarte subita; b) decesul unei persoane a carei sanatate, prin natura serviciului, este verificata periodic din punct de vedere medical;
c) deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu, in incinta unei intreprinderi sau institutii;
d) deces care survine in custodie, precum moartea persoanelor aflate in detentie sau private de libertate, decesele in spitalele psihiatrice, decesele in spitale penitenciare, in inchisoare sau in arestul politiei, moartea asociata cu activitatile politiei sau ale armatei in cazul in care decesul survine in cursul manifestatiilor publice sau orice deces care ridica suspiciunea nerespectarii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortura sau oricare alta forma de tratament violent sau inuman; e) multiple decese repetate in serie sau concomitent; f) cadavre neidentificate sau scheletizate; g) decese survenite in locuri publice sau izolate; h) moartea este pusa in legatura cu o deficienta in acordarea asistentei medicale sau in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protectie a muncii;
i) decesul pacientului a survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interventie diagnostica sau terapeutica medico-chirurgicala.
10.Diagnosticul de moarte
-se pune pe baza prezentei semnelor mortii reale(corespund mortii reale si se grupeaza in:
Modificari cadaverice precoce(se instaleaza in etapa postmortem precoce):
Ø Lividitatea si hipostaza viscerala
Ø Racirea
Ø Rigiditatae
Ø Deshidratarea
Ø Autoliza
Modificari cadaverice tardive(se instaleaza in etapa postmortem tardiva-peste 24 de ore)
Ø Distructive:putrefactia:distrugerea cadavrului de animale,insecte necrofage sau larvele lor)
Ø Conservatoare:naturale(mumificare,adipoceara,lignifierea,inghetarea) sau artificiale(inghetarea,imbalsamarea)
Subiect 4
1.Manifestari postvitale.Explicatie:
Reprezinta viata reziduala a tesuturilor dupa moartea organismului ca intreg.
Viata poate exista la mai multe niveluri functionale si tot asa cum moartea coexista cu viata chiar si intr-un organism sanatos si viu (ex. Autoliza celulara) tot asa viata poate fi mascata de fenomenul mortii (moartea aprenta, coma depasita)
Uneori viata se suspenda pentru o perioada neprecizata de timp(starea de coma).
Oprirea completa a metabolismului nu compromite intotdeauna viata dc procesul are loc lent si complet, ca de ex in:
1. scaderea marcata a T pana la inghet (criptobioza); 2.pierderea lenta si completa a apei (anhidrobioza); 3.variatii osmotice extreme (osmobioza); 4.anoxie progresiva (anoxibioza)
Perioada postmortem precoce in cadrul careia sunt prezente manifestarile postvitale este deosebit de importanta intrucat in acest interval se poate lua decizia de a extrage unele organe/tesuturi in vederea transplantului.
Timpul de supravietuire in anoxie totala a unor tesuturi/organe este: corneea (24-30 ore), rinichi (20-24 ore), ficat (10-12 ore), cord (15-30 minute).
2.Moartea subita: cardiomiopatii
Moartea subita este decesul care survine brusc, neasteptat la o persoana aflata in plina sanatate aparenta sau la care patologia cunoscuta nu lasa sa se intrevada un deces apropiat.
Cardiomiopatii:
-obliterative: nu se asociaza cu moarte subita; sunt cauzate de boli cronice (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza)
-congestive: pot aparea in alcoolism cronic, cardiomiopatia peripartum, miocardita cronica idiopatica, miocardita toxica(cobalt si adriamicina); aspect anat-pat: inima intens dilatata, eventual cu trombi intracavitari, microscopic se obs. fibroza interstitiala difuza
-hipertrofice: autozomal-dominanta (0.2% din populatie); VS hipertrofiat maxim la niv septului, dar si cu alte zone de ingrosari parcelare; constituie cea mai frecventa cauza de moarte subita la adolescenti si tineri
3.Clasificarea agentilor traumatici. Echimoza
Agenti traumatici mecanici: -corpuri contondente; -corpuri cu varfuri sau lame ascutite;-proiectile
Agenti traumatici fizici: variatii extreme de T, electricitate, variatii extreme ale presiunii atmosferice, radiatii ionizante
Agenti traumatici chimici: subst. toxice
Agenti traumatici biologici: bacterii, virusuri, leziuni produse de animale, plante etc.
Agenti trauma psihici
Echimoza este o leziune primara fara solutie de continuitate la nivelul pielii.
Sunt implicate vase de sange de la nivelul dermului superficial. In majoritatea cazurilor, echimoza apare la locul de impact; exista si cazuri in care echimoza apare la distanta (trauma la niv fruntii det echimoze orbitale). Uneori au forma specifica sugerand obiectul care a produs-o.
In timp, echimozele sufera modificari de culoare: initial au culoare rosie, apoi devin violacei-albastre (timp de 1-3 zile), apoi verzui/verzui-cafenii (timp de 3-4 zile, 4-7 zile), in final devin galbui (7-10 zile).Dupa 7-10 zile de la producerea traumatismului, echimozele mici dispar. Modif de culoare se fac dinspre periferie spre centrul echimozelor.
In anumite tipuri de agresiuni, echimozele au aspect si localizare specifice: in sugrumare se evid echimoze rotund-ovalare (varfurile degetelor) dispuse pe partile lat si ant ale gatului; in viol pe coapse.
Echimozele posttraumatice trebuie diferentiate de lividitati (dupa incizare, aceastea se pot spala cu jet de apa)
Incadrare juridica:
-gravitatea echimozelor este de obicei mica; mai grave sunt cele de la niv fetei si pleoapelor (cele palpebrale se pot datora unui TCC cu fractura de baza de craniu)
-in principiu, nu necesita ingrijiri medicale; acestea se acorda (pana in 10z.i.m.) dc exista edem palpebral important sau dc suprafata lor depaseste 40cm2
-uneori,dc supraf lor este mare, pot det decesul (echivaleaza cu o masiva hemor interna)
4.Hematomul extradural
Simptomatologia apare dc acumularea de sange depaseste 25 ml.In 99% cazuri are cauza traumatica. In majoritatea cazurilor se produce fractura craniana cu lezarea unor ramuri ale a.meningee medii. Nu se formeaza la baza craniului (dura mater este f aderenta la periost si nu permite dezv hematomului).
De regula exista un interval liber (medie 4-8 ore) intre momentul trauma si aparitia simptomatologiei (fara trat poate deceda in 36-48 ore)dar exista si cazuri de deces la 30 minute dupa trauma
Se descrie si hematomul extradural cronic, a carui simptomatologie debuteaza la peste 48 ore (pana la 18 zile) de la trauma; in acest caz, originea sangelui este venoasa (acumularea sa este mai lenta).
5.Clasificarea anoxiilor.Anoxii de transport violente si neviolente:exemple
Anoxii de aport/anoxii anoxice
Anoxii de transport
Anoxii de utilizare/citotoxice/histotoxice/tisulare
Fiecare din acestea pot fi de cauza violenta sau neviolenta
Anoxii de transport:
Cantitative(anemice)
-violente: hemoragie pposttraumatica, soc anafilactic
-neviolente: anemie (anemii cronice ex.feriprive)
Calitative
-violente: hemoglobine toxice(toxice hematice):COHb, MetHb, CNHb
-neviolente: Hb patologice: anemii cronice (ex.falciforma)rare
6.Intoxicatia cu ciuperci:aspecte necroptice
In intoxicatia cu Amanita phalloides (raspunzatoare de 80% din totalul intoxicatiilor cu ciuperci), modificarile se caracterizeaza prin leziuni necrotice si incarcare lipidica la niv majoritatii organelor, dar mai ales in ficat, rinichi si SNC.
Ficatul este sediul celor mai grave leziuni, det sdr biologic major al citolizei hepatice. Procesul de citoliza incepe cu intumescenta clara si degenerescenta balonizanta si se poate termina cu dezagregarea tuturor structurilor celulare. Necroza hepatocelulara poate fi totala, masiva sau zonala.
Rinichiul este afectat al doilea ca frecventa. Leziunile sunt predominant tubulare dar si glomerulare, de glomerulonefrita toxica.
La niv SNC se pot remarca microhemoragii in punte si subst alba centrala.Neuronii prezinta vacuolizari ale citoplasmei, cu disparitia corpusculilor Nissl si coloratia palida a nucleilor. Se mai pot intalni lez degenerative ale cel ganglionare si ale peretilor vasculari.
Miocardul prez distrofie grasa si infarctizari, extravazari sang interstitiale si infiltrat leucocitar perivascular. La niv mucoasei intestinale se pot obs leziuni de degenerare si infiltrare grasa.
Suprarenalele prez incarcare grasa a sistemului cromafin.
Foliculii limfatici splenici sufera incarcare grasa ca si endoteliul sinusoidelor.
Se remarca rigiditate cadaverica tardiva si de slaba intensitate.
7.Aplicatii ale amprentei genetice in medicina si in medicina legala
1.Expertiza filiatiei
2.Stabilirea identitatii urmelor biologice (pete de sange, secretie vaginala, sperma, bulb pilos, fragmente de tesut)
-identif speciei pt diferentierea originii animale/umane
-identif esantionelor de sange prelevate pt alcoolemie
-identif resturilor cadaverice
-identif victimelor
-confirmarea/infirmarea vinovatiei in delicte sexuale
-confirmarea/infirmarea vinovatiei in omucideri
-redeschiderea unor cazuri nesolutionate sau verificarea unor condamnari eronate
3.Formarea unei banci de amprente genetice a delicventilor
8.Deflorarea veche;probarea medico-legala a violului
Femeile cu activitate sexuala prezinta deflorare veche la care himenul are zone de lipsa de substanta de forma triunghiulara cu varful ce atinge baza sa de insertie pe vagin, cu margini cicatrizate roz-albicioase. Data raportului sexual deflorant nu se poate preciza, dar este de minim 14 zile.
Proba medico-legala a violului la o femeie cu deflorare veche este numai prezenta spermei in vagin .
Pentru evidentierea spermei se pot determina: fosfatza acida de origine prostatica; glicoproteina P30 (prin reactie imunologica)-persista in vagin 13-47 de ore; LDH-C4 este strict specifica pt sperma (se gaseste in testicule, spermatozoizi si lichid seminal)- prin electroforeza, a putut fi identif si din pete vechi de 4 saptamani
Datarea raportului sexual: -<24 ore de la actul sexual spermatozoizii sunt mobili-capete de spermatozoizi pot fi observate pana la 120 ore dupa actul sexual
9.Situatiile in care autopsia medico-legala este obligatorie in Romania.Moartea suspecta (enumerare)
1.moarte violenta
2.cauza mortii necunoscuta
3.circumstantele mortii sunt suspecte.Un deces este considerat moarte suspecta in urmatoarele situatii:
a.moarte subita
b.decesul unei persoane a carei sanatate, prin natura serviciului, este verificata periodic dpdv medical
c.deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu, in incinta unei intreprinderi sau institutii
d.deces care survine in custodie, precum moartea persoanelor aflate in detentie sau private de libertate, decesele in spitalele psihiatrice, decese in spitale penitenciare, in inchisoare sau in arestulpolitiei,moartea asociata cu activitatea politiei sau armatei in cazul in care decesulsurvine in cadrul manifestatiilor publice sau orice deces care ridica suspiciunea nerespectarii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortura sau oricare alta forma de tratament violent sau inuman
e.multiple decese repetate in serie sau concomitent
f.cadavre neidentificate sau scheletizate
g.decese survenite in locuri publice sau izolate
h.moartea este pusa in legatura cu o deficienta in acordarea asistentei medicalesau in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protectie a muncii
i.decesul pacientului a survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interventie diagnostica sau terapeutica medico-chirurgicala
10.Diagnosticul de moarte
Se pune numai pe semnele mortii reale:
1.Semne precoce: a)racirea corpului b)deshidratare c)autoliza d)lividitati e)rigiditate
2.Semne tardive
Distructive: a)putrefactia b)necrofagie de catre animale, insecte
Conservatoare: a)mumificare b)adipoceara c)lignificare d)inghetare e)mineralizare
Subiectul 5
1. Lividitatile Se datoreaza opririi circulatiei singelui si consecutiv actiunii gravitatiei asupra singelui, acesta se acumuleaza in vasele din regiunile declive ale corpului, conferindu-le o culoare violacee. Examenul medico-legal al lividitatilor cadaverice, hipostazei viscerale si a modificarilor sanguine postmortem prezinta valoarea medico-legala deoarece: - lividitatile cadaverice constituie cel mai sigur si mai precoce semn de moarte reala; - in context cu celelalte semne ale mortii reale constituie un indicator al timpului scurs de la moarte; - reprezinta un indicator al pozitiei cadavrului si al modificarilor ei ('semnul pozitiei cadavrului'), ele gasindu-se totdeauna pe partile declive; - au valoare orientativa pentru stabilirea cauzei mortii Etapele lividitatilor cadaverice, hipostazei viscerale si hemolizei a. Hipostaza (2-16 ore) Mecanism: pierderea tonusului vascular si rigiditatea musculaturii arteriale imping sangele in capilare si venule; in lipsa propulsiei cardiace sangele se acumuleaza in zonele declive sub actiunea gravitatiei. Examen extern: lividitati rosii-albastrui; dispar la presiune si reapar dupa incetarea acesteia. Modificari cu pozitia cadavrului: dispar, pentru a reapare in noua pozitie decliva; Aspecte pe sectiune: tesuturile subiacente sunt albicioase, din vase se scurg picaturi de sange care spala, dupa care reapar altele. Hipostaza viscerala: - substanta alba a lobilor occipitali prezinta puncte rosii care dispar la spalare- partile declive ale plamanilor sunt rosii-violacee inchise, cu consistenta crescuta si crepitatii pastrate; - sedimentarea si coagularea sangelui cu formare de cheaguri rosii = lardacee (depuneri de hematii in reteaua de fibrina), lucioase neaderente la vase si cord; - mucoasa peretelui posterior al stomacului este cenusiu bruna, cu aspect tulbure murdar; - debutul hemolizei b.Difuziune (15-24 ore) Mecanism: extravazarea partiala a hemoglobinei si difuzarea in tesuturile perivasculare. Examen extern: lividitati violacee, palesc la presiune (dar nu dispar); Modificari cu pozitia cadavrului: datorita singelui fluid ramas in vase nu dispar, dar apar si in noua pozitie decliva Aspecte pe sectiune: tesuturile subiacente sunt rosu inchis datorita difuziunii sangelui; Hipostaza viscerala: - endocardul, intima vaselor mari, ansele intestinale si seroase sunt rosii murdar; - cavitatile seroase contin extravazat sanguin rosietic c. Imbibitie (peste 18 ore) Mecanism: hemoliza completa. capilarele sunt goale. Tesuturile sunt impregnate cu hemoglobina. Examen extern: lividitati violacee-negricioase, nu se modifica la presiune Modificari cu pozitia cadavrului: nu dispare, nu se formeaza in noua pozitie decliva. Aspecte pe sectiune: tesuturile subiacente sunt imbibate cu sange care se spala; Hipostaza viscerala: - accentuarea modificarilor precedente; - debutul putrefactiei.
Particularitati ale lividitatilor in functie de cauza mortii: 1. Septicemii, asfixii - debut rapid, culoare albastruie (1-2 ore); 2. Intoxicatii cu arsenic, stricnina - debut lent3. Intoxicatii cu substante methemoglobinizante - debut rapid, culoare albastrui inchisa sau brun- cafenie (ca ardezia) 4. Intoxicatia cu CO si HCN - rosu carminat5. Casexii, anemii - debut lent, rosii-palide, uneori absente;
6. Inec, cadavre tinute in apa sau la frig - reduse sau chiar absente; 7. Insuficienta cardiaca cr. - debut rapid, tenta inchisa, intinsa in suprafata.
2.Moartea subita: definitie = deces brusc, neasteptat, neexplicat survenit la un individ in plina stare de sanatate aparenta, cu simptomatologie premonitorie de scurta durata sau absenta. Clasificare:
1. MS organica cu leziuni evidente si evolutie rapid mortala(infarct de miocard).
2. MS fara leziuni caracteristice pt o anumita boala( staza, petesii, edem pulmonar ce se pot intalni in infectii, intoxicatii)
3. MS functionala cu stare patologica preexistenta( se constata leziuni organice cronice dar fara prezenta unei patologii recente acute severe)
4. MS functionala prin inhibitie
5. MS functionala esentiala( necropsia alba)
3. Clasificarea agentilor traumatici
Agenti traumatici fizici – sint reprezentati de :1) Agenti traumatici mecanici,2)Variatii exterme de temperatura,3) Electricitate, 4) Variatii exterme ale presiunii atmosferice, 5) Unde sonore, ultrasunete, infrasunete, 6) Radiatii electromagnetice, 7) Cimpuri magnetice, 8) Radiatii ionizante;II) Agenti traumatici chimici – substante toxice diverse ;III) Agenti traumatici biologici – Bacterii, Virusuri, Otraviri vegetale sau animale, Leziuni produse de animale; IV) Agenti traumatici psihici Echimoza=Este produsa prin actiunea agentului traumatic asupra tegumentului, ce determina mici rupturi capilare cu extravazarea unui cantitati de sange care inunda tesuturile.Poate apare la locul de impact sau uneori apare la distanta de locul impactului(mai neobisnuit).Au forma diferita ce depinde de obiectul cu care a fost produsa(curea, unghii, degete).In timp echimozele sufera modificari de culoare:initial culoarea e rosiatica, dar vireaza la violaceu-albastru in 1-3 zile, verzui la 3-4 zile, apoi galbui, dupa care dispar. Cele mici dispar in 7-10 zile de la producere. Ele trebuie diferentiate de lividitati, echimoze spontane sau postmortem. In unele cazuri ele sunt sugestive : in viol-pe coapse, in sugrumare au forma ovalara si sunt dispuse anterior si lateral pe gat sugerand varfurile degetelor.
4. Caderea: definitie = dezechilibrarea corpului prin deplasarea centrului de greutate in afara perimetrului de sustinere urmata de lovirea de planul de sustinere. Caracteristicile leziunilor in cadere: sunt unipolare, pe partile proeminente, obisnuit sunt insotite de escoriatii ca semn al frecarii tegumentului de planul dur, obisnuit sunt mai putin grave.
5. Clasificarea anoxiilor Fct. de niv. la care are loc:
Anox. de aport-tulb resp. la et. sup.àsch. alv-capilare
Anox. de transport-implicat sg.+Hb
Anox. histetoxice(de utilizare)- mec. resp. cel. de la niv. Intracellular
àd.p.d.v. juridic/ML=> violente/neviolente
a.anoxii de aport violente=anoxii /asfixii mecanice-O2 din aer este inlocuit cu alt gaz (ex. N2 ) -O2 e consumat in aerul respirator-PO2 e f. scazuta; oxigen redus-obstacole intriseci :-obstructii cu corpi straini ( alimente, proteze )
-inlocuire coloana de aer cu fluid (inecare )
-obstacole extrinseci CRS:-compresie reg. cervicala din exterior ( spanzurare, strangulare)
-la nivelul orif. nazal / cav. buc. ( sufocare )
-impiedicarea excursiei costale:-impiedic. inspir./expir
-PNX traumatic
-compresie ext. toracica ( adult=40-45 kg ;copil~12 kgàdeces in 10’ )
b.anoxii de aport neviolente-toate cazurile patol. ce impiedica aerul sa ajunga la niv. mb. alv. capilare
-epiglotite-react. alergice-crup difteric
c. anoxii de transport-stagnante –violente/neviolente-anemice –violente/neviolente
àA.stagnante violente – impiedicare circ de intoarcere - vasodil. paralitica
- soc anafilactic traumatic - intox. cu toxice complexe
àA. stagnante neviolente-ICC grava
àA. anemice violente-hemoragii-alterari calitative ale Hb. ( intoxic. cu CO =>carboxiHb;nitrite =>metHb. ;CN =>CNHb. )=>intra in competitie cu O2;transferal de O2 e foarte scazut prin anoxia citotoxica existenta
àA. anemice neviolente- anemii cr.
d. anoxii de utilizare-violente . > neviolente -in intoxic. ( CN;HCN;KCN toxicitate >NaCN )
-CN- blocare lant enz. resp. celular -efect rapid -ICR centrala = SCR instantaneu
-edeme -tulburari echilibru A-B intoxicatiile asociaza frecvent mai multe anoxii ( citohistotoxice + de transport ) Stabilirea – caracterului vital modului de producere – violent/ neviolent
Sufocarea obstruarea orificiilor respiratorii. Clasificarea juridica: accidentala sau omucidere. La autopsie tabloul e sarac – tablou asfixic- uneori se observa mici echimoze si escoriatii perioronazale daca a fost produsa cu mainile.
6. Intoxicatia cu ciuperci: tablouri clinice principale (enumerare pe clase de mortalitate) :
a. sdr anticolinergic- debut la 1-2 ore cu excitatie, delir , salivatie, dispnee, varsaturi, diaree, bradicardie- mortalitate rara b. sdr gastroenteric- greata varsaturi diaree aritmie astenie- mortalitate rara
c. sdr disulfiram- varsaturi, diaree, eretism cardiac, aritmii, sensibilitate tip disulfiram la alcool- mortalitate rara d. sdr halucinogen- midriaza, ataxie, colici, febra, vede puncte colorate, striatii ce se deplaseaza- mortalitate rara e. sdr falloidian- dupa un timp apare grata voma diaree hematemeza melena hepatalgie anurie icter edem pulmonarconvulsii coma- mortalitate 50% f. sdr helvelian- diaree convulsii hemoliza coma- mortalitate 15-40% g. sdr muscarinic- varsaturi diaree bradicardie hTA salivatie lacrimatie bronhospasm- mortalitate 5%
7. Testul amelogeninei- urmareste punerea in evidenta a unor secvente localizate in regiuni omoloage pe cromozomii X si Y in imediata vecinatate a genei amelogeninei. Secventa crX e de dimens mai mici decat cea a crY motiv pt care diag de sex e f usor de pus.
8. Capacitatea sexuala a barbatului: elemente medico-legale. Se solicita in spete civile(paternitate), spete penale(viol, incest). Pseudomaturitate precoce- capacitate de procreere la 9 ani la baieti. Maturitate precoce sub 9 ani. Latura dinamica a sexualitatii barbatului cuprinde: capacitatea de copulare, capacitatea de procreere. Spermograma 2,5-3 ml albicioasa translucida opalescenta 60-140 milioane spermatozoizi pe ml din care minim 60% mobili cu max 25% forme anormale.
9. Situatiile in care autopsia medico-legala este obligatorie in Romania (enumerare) 1.moartea violenta; 2.cauza mortii nu este cunoscuta; 3.circumstantele mortii sunt suspecte(moartea subita,decesul unei personae a carei sanatate,prin natura serviciului este periodic verificata,deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu,in incinta unei intreprinderi sau institutii,deces care survine in custodie,decese in detentie,spitale penitenciare,arestul politiei,multiple decese repetate in series au concomitant,ca davre neidentificate sau scheletizate,decese survenite in locuri publice sau isolate,moartea este 313b13d pusa in legatura cu o deficienta in acrdarea assist medicale sau in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protectie a munii,decesul pac a survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interventie dg sau terapeutica medico-chirurgicala.
10. Certificatul medical constatator al decesului CMCD este un act medico-legal. El se elibereaza numai dupa un examen medico-legal al cadavrului si a stabilirii cauzelor mortii, dar nu mai devreme de 24 de ore de la deces. In cazurile in care nu sunt declarate medico-legale CMCD este eliberat numai de catre medicul care a ingrijit sau care a vazut bolnavul dupa cum urmeaza:
medicul de medicina generala pentru cazurile din arondarea dispensarului
medicul de salvare pentru zilele de sambata si duminica sau cand medicul de familie este indisponibil pentru constatare
medicul specialist/primar pentru decesele din spital
In cazurile medico-legale, CMCD se va elibera numai de catre medicul legist dupa efectuarea AML. Completarea CMCD dupa examenul medico-legal al cadavrului impune prezenta actului de identitate/pasaportul decedatului, consemnarea efectuiandu-se numai cu majuscule. Cauzele mortii in CMCD se completeaza de sus in jos si se verifica prin citirea de jos in sus: este obligatoriu ca fiecare cauza a mortii sa o determine pe cealalta in cadrul unui lant cauzal tanatogenerator fiziopatologic.
- are mai multe parti:
Datele de identificare ale decedatului: nume, prenume, varsta, sex. Se completeaza pe baza B.I sau a pasaportului
Data si ora mortii
Cauzele mortii
I.Cauzele propriu-zise (lant fiziopatologic): a. cauza initiala
b.cauze intermediare
c. cauze initiale
II. Cauze favorizante, antecedente personale patologice
Subiectul 6
1. Diagnosticul de moarte. Data probabila a mortii.
Semne negative de viata(moartea clinica/moarte aparenta)
-pozitia si aspectul cadavrului/tonus abolit, oprirea respiratiei, oprirea circulatiei, abolirea reflexelor, modificari oculare, suspendarea activitatii cerebrale
Semnele mortii reale:
- modificari precoce: - lividitatile, hipostaza viscerala, racirea, rigiditatea, deshidratarea, autoliza
- modificari tardive:-distructive-putrefactia, distrugerea cadavrului de animale,insecte
Conservatoare-naturale:-mumificarea,adipoceara,lignifierea,inghetarea
-artificiale:-inghetarea,imbalsamarea.
1. Studiul morfologiei cadaverice: criteriul cel mai vechi si cel mai valoros; semnele mortii reale devin manifeste in 3-6 h-> dezv. completa in 12-24h; cele mai importante sunt lividitatea si rigiditatea
2. Studiul modificarilor oculare: foarte utilizate-> indicii destul de importante; aparitia petei Liarché>6-8 h; persistenta reflexului pupilar: 4h la atropina, 8h la pilocarpina
3. Studierea unor procese fiziologice: aspirarea continutului gastric: date orientative-> stomac gol deces >6-8h; din momentul consumului ultimului pranz (ancheta reconstituirii datelor referitoare la ultimul pranz-> data, in ce a constat), timpul de stationare digestia diferitelor alimente in stomac se pot obtine date extrem de precise->ex. carne 5-6 ore(tabele); gradul de plenitudine al vezicii urinare-> in conditii obisnuite vezica urinara se umple pe parcursul noptii->pana spre dimineata
4. Metode de tanatochimie: modificari pe care le sufera diferite substante in sange, LCR, alte umori, unele org. dupa moarte; supusa erorii-> valoroasa in primele 15h, valoare relativa 15-30h, >30h nu pot fi luate in considerare
5. Metode moderne de tanatoenzimologie
6. Alte criterii: modificari de pH-> pH-ul scade brusc dupa deces (24h)->alcalin(amine de putrefactie, amoniac); glicogen hepatic (coloratie Carmin best)-> in mod normal dispare la 10h de la instalarea mortii; cadavru cu plagi->aspectul microscopic al plagilor (al fragmentelor recoltate din buzele plagilor); ventricolul stang isi goleste continutul in 18-24 h de la deces
2.Moartea reflexa cauzata de traumatisme minore in zonele reflexogene: sinusul carotidian, globi oculari, testicole, organe genitale externe feminine (vulva), pensarea colului uterin, punctie toracica, imersie in apa foarte rece.
Moartea subita prin lovire in zona precordiala: apare de obicei la copii sau tineri (<16 ani), loviti in precordiala de mingie de baseball, puk de hokey, lovitura de karate, lovire cu genunchiul, etc. Mec. cel mai probabil este inducerea unor tulburari de ritm cardiac. In 60% din cazuri victima cade si moare imediat dupa lovitura; in 40% din cazuri victima cade imediat dupa impact dar apoi cateva momente mai pot exista miscari constiente/inconstiente (deschide ochii, se scoala in sezut sau in picioare, face cativa pasi, vorbeste, plange, vomita) apoi urmeaza stopul cardiac. Victimele nu prezinta semne de insuficienta respiratorie dupa impactul toracic. In cele 40% din cazuri probabil se produce o aritmie de gen tahicardie ventriculara urmata rapid de instalarea fibrilatiei ventriculare. In 12 cazuri in SUA s-au putut inregistra trasee EKG. In 10 din cazuri era vorba de tahicardie ventriculara sau fibrilatie ventriculara, in 2 era vorba de bloc atrioventricular total si respectiv de asistolie.
3. Clasificarea lanturilor cauzale
- In functie de natura cauzelor: exogene – externe (de nat traumatica) / endogene – interne (netraumatice)
- In fuctie de modul de actiune: cauze directe neconditionate (nemediate sau mediate) / cauze directe conditionate (mediate) / cauze indirecte
- In functie de importanta actiunilor in producerea efectului: cauze esentiale – determinante / cauze asociate (de egala valoare) / cauze neesentiale (adjuvante)
- In functie de timpul scurs intre actiunea cauzei si momentul aparitiei efectului: cauza primara in cauzalitatea directa / cauza secundara in cauzalitatea indirecta
- In functie de numarul cauzelor: cauze unice (lant monocauzal) / cauze multiple (lant policauzal)
- In functie de tipul de actiune pe care il exercita in momentul participarii, unele dintre cauzele multiple pot fi: predispozante (se pot confunda cu factorii de risc) / favorizante (grabesc actiunea sau amplifica efectele cauzelor primare esentiale/determinante)
4.Hematomul extradural= acumulare de sange intre planul osos si dura mater
- in majoritatea cazurilor este insotit de fracturi craniene usu. liniare
- apare la intersectia unui vas cu zona de fractura
- ruptura arterei meningee : - mijlocie-> localizare temporo-parietala; -anterioara-> localizare frontala; - posterioara-> localizare occipitala
- rareori sursa este reprezentata de: sinus dural, vene diploice, vene emisare
- au tendinta de a se limita la un singur os cranian datorita aderentei durei mater de planurile osoase
- apar numai in zona de impact-> sugereaza o leziune meningo-cerebrala; nu apare niciodata in focarul de contralovitura
- moarte rapida-> devine compresiv (->24h)
- clinic: traumatism-> pierderea cunostintei de durata variabila; fenomene neurologice trecatoare / persistente; interval liber = 12-24 h;maxim 48 h= pacientul isi revine; agravarea-> apare un sindrom de HIC-> tulburarea starii de constienta-> coma; semne neurologice de focar; tulburari vegetative; midriaza paralitica homolateral cu anizocorie
- evolutie grava-> moarte daca nu se intervine chirurgical: urgenta neurochirurgicala
5. Clasificarea anoxiilor. Spinzurarea
Fct. de niv. la care are loc: 1.Anox. de aport-tulb resp. la et. sup.àsch. alv-capilare; 2. Anox. de transport-implicat sg.+Hb; 3. Anox. histetoxice(de utilizare)- mec. resp. cel. de la niv. intracelular
D.p.d.v. juridic/ML=> violente/neviolente
Spanzurarea= comprimarea reg. cervivale cu un lat actionat de greutatea propriului corp
-juridic=>accident / sinucidere / omucidere
CLASIFICARE: -Functie de aportul latului cu cartilajul tiroidian => spanzurare inalta/medie/joasa.
-spanzurare tipica (nod la ceafa) / atipica (nod nu la ceafa)
-spanzurare completa ( nu atinge planul de sustinere )/incompleta (atinge planul de sustinere)
MECANISME :
asfixic pur – traheea e colabata de lat à nu exista O2 à asfixie acuta
hemodinamic pur – circulatie spre creier e completa / incompleta intrerupta;CRS neafectate ; a. carot. comuna se colabeaza la 4-5 kg.; a. vert. se colabeaza la 12-14 kg.(greutatea extremitatii cefalice ~ 8 kg)
neuro-reflex –direct de catre lat ( asfixii int si ext e absent )
CLINIC:àspanzuratii albi ( prin mechanism neurorflex) / albastri( cianotici)
ASPECTE ML.: - sanse de spanzurare cervical – sant pergamentat, oblic spre nod ( aici e interruptà circulara incompleta cu adancimea mai mare in partea opusa nodului); latime sant corespunzatoare lat
SEMNELE MORTII REALE : lividitati, rigiditate foarte intensa, rapid instalata, tablou asfixic intern, infiltrat hemoragic sub santul de spanzurare prin elongatie gat =marturia reactiei vitale, ruptura transversala a carotidelor
6. Decesul prin cresterea presiunii atmosferice
Cresterea lenta – la personae care coboare la inaltimi mai mici dup ace au trait mult timp la inaltimi mai mari
Cresterea exploziva:
- Prin efectul undei de soc care se propaga prin tesuturi producand leziuni care variaza in functie de consistenta tesutului: -Muschi, ficat – relative neafectate
- Cele mai expuse – timpanul, arterele retiniene si viscerele cavitare toracice si abdominale
- Ureche si tractul respirator superior sunt cele mai sensibile structuri la efectele exploziei. Hemoragii petesiale in hipofaringe si laringe apar la nivele relative mici ale undei de soc. Adesea timpuanul nu este afectat in cazul exploziilor subacvatice, cand capul victimei este situate deasupra apei. La nivelul urechii se produc rupture de timpan si leziuni ale cohleei. La pres de 35 kPa timpanul se poane rupe, la peste 100 kPa se rupe intotdeauna. La presiuni si mai mari timpanul poate fi spulberat si oscioarele dislocate sau fracturate.
- La nivel pulmonary macroscopic de pot constata contuzii subpleurale, amprente costale sub forma unor benzi hemoragice subpleurale, bule de emfizem posttraumatic care se pot rupe determinand pneumotorax, hemotorax sau extravazat mediastinal de aer. Plamanii sunt densi, edem pulmonary, rupture ale peretilor alveolari, comunicari alveolo-pulmonare.
- Viscerele abdominale cavitare sunt expuse mai ales acolo unde exista acumulari de gaze. Colonul este organul cel mai frecvent afectat. Spectrul leziunilor intestinale se intinde de la hemoragii subperitoneale, hemoragii subserioase sau intramurale pana la dilacerare. Contuziile intestinale se pot necroza si perfora la cateva zile dupa trauma initiala.
=cromozomul Y uman serveste in med legala la:
a) identificarea agresorilor sexuali barbati serveste in special ca test screening al suspectilor
b) identificarea cel epitaliele masculine in ejaculatele indivizilor vasectomizati
c) investigarea agresiunilor homosexuale
d)cercetare paternitatii pt cazurile cu descendenti de sex masculin
e) studii de genealogie si antropologie
8.Pruncuciderea: starea de nou-nascut
Pruncuciderea este definita in legislatie (art. 177 CP) ca fiind: 'Uciderea copilului nou-nascut, savirsita imediat dupa nastere de catre mama, aflata intr-o stare de tulburare pricinuita de nastere'
Starea de nou nascut:-lungime: aprox 50 cm;-greutate: 3000-3500gr;- cordon ombilical: 50-60cm, este turgescent si lucios;-urme de sange si venix caseosa (in plicile axilare, inghinale, ale gatului); craniul cu perimetrul de 35 cm;-toracele are forma de trunchi de con cu baza mare in jos, perimetrul de 31 cm;-corpul este acoperit de lamega;-placenta: 500-600g;-abdomenul are perimetrul de de 32-34 cm;-unghiile de la maini depasesc pulpa degetului;-testiculele sunt coborate in scrot;-labiile mari le acopera pe cele mici;-in intestinul terminal se gaseste meconiu;-bosa serosanguina este localizata in functie de prezentatie, edemul este epicranian, nu respecta suturile si dispare la 2-3 zile dupa nastere
9. Certificatul medical constatator al decesului CMCD este un act medico-legal. El se elibereaza numai dupa un examen medico-legal al cadavrului si a stabilirii cauzelor mortii, dar nu mai devreme de 24 de ore de la deces. In cazurile in care nu sunt declarate medico-legale CMCD este eliberat numai de catre medicul care a ingrijit sau care a vazut bolnavul dupa cum urmeaza:
medicul de medicina generala pentru cazurile din arondarea dispensarului
medicul de salvare pentru zilele de sambata si duminica sau cand medicul de familie este indisponibil pentru constatare
medicul specialist/primar pentru decesele din spital
In cazurile medico-legale, CMCD se va elibera numai de catre medicul legist dupa efectuarea AML. Completarea CMCD dupa examenul medico-legal al cadavrului impune prezenta actului de identitate/pasaportul decedatului, consemnarea efectuiandu-se numai cu majuscule. Cauzele mortii in CMCD se completeaza de sus in jos si se verifica prin citirea de jos in sus: este obligatoriu ca fiecare cauza a mortii sa o determine pe cealalta in cadrul unui lant cauzal tanatogenerator fiziopatologic.
- are mai multe parti:
Datele de identificare ale decedatului: nume, prenume, varsta, sex. Se completeaza pe baza B.I sau a pasaportului
Data si ora mortii
Cauzele mortii
I.Cauzele propriu-zise (lant fiziopatologic): a. cauza initiala
b.cauze intermediare
c. cauze initiale
II. Cauze favorizante, antecedente personale patologice
10.Ce este notiunea de zile de ingrijire medicala; exemple
Reprezinta intervalul de timp in care in mod efectiv victima unui traumatism (prezinta leziuni traumatice) necesita ingrijiri medicale pentru vindecarea leziunilor suferite sau complicatiilor lor. Gravitatea leziunilor traumatice se exprima cuantifcat sub forma unei conventii medicale si juridice = zile de ingrijire medicala (se refera numai la leziunile traumatice)
- se acorda independent de: zilele de spitalizare,perioada de incapacitate temporara de munca, vindecarea anatomica
Ex: - fractura costala unica, simpla:1-2z.i.m. (investigatii, adimnistrare medic antialgica)
-apendicectomie(necomplicata): 6-7 z.i.m. (investigatii, operatie, controlul plagii, firele de sutura, medic antialgica; se incheie cu scoaterea firelor de sutura)
Subiectul 7
1. Metode conservatoare naturale ale cadavrului
a.Mumificarea(curenti de aer, uscaciune, caldura sau aer rece => deshidratare rapida;persista in mediul uscat). In lipsa apei viata se suspenda sau inceteaza.Este completa in 6 luni-1 an.
b.Adipoceara (contact prelungit cu apa sau medii umede, preferabil calda, cu continut scazut in O2).Grasimile neutre se scindeaza in acizi grasi (oleic, palmitic, stearic) care mai departe, in lipsa O2, se hidroxileaza sub actiunea hidrlazelor bacteriene dar si a propriilor hidrolaze.Saponificarea acestor acizi impreuna cu calciul formeaza adipoceara.Rezulta un aspect care permite identificarea cu aspect gri-albicios-maroniu ceros cu miros ranced (3-4 sapt – 3-4 luni). Daca acizii se oxodeaza se produc aldehide si cetone care conduc la distrugerea adipocerei. Este completa in 1-2 ani.
c. Lignifierea: acidul tanic si humic (frecvent in turbarii din tari nordice). Patrund intre celulele epidermului facand imposibila actiunea hidrolazelor; de asemenea aceste medii au continut scazut in O2 si beneficiind chiar de prezenta unor substante antibacteriene au un continut scazut in bacterii.este completa in ani de zile si se adreseaza in special structurilor tisulare bogate in colagen-piele,fanere,intestin,.
d. Inghetarea naturala: conservarea indefinita pana la congelare, moment din care putrefactia evolueaza accelerat.
2. Moartea subita: definitie. Clasificare
Definitie: reprezina un deces brusc, neasteptat, neexplicat, survenit la un individ in plina stare de sanatate aparenta, cu simptomatologie premonitorie de scurta durata sau absenta (sudden unexpected unexplained death) reprezina 40-50% din mortile autopsiate.
Clasificare: A.I.Cauze coronariene: a-ateroscleroza coronariana-tromboza acuta de coronare-infarctul miocardic acut b.-anomalii congenitale coronariene c.-anevrism coronarian disecant d-displazie fibromusculara a coronarelor e.-boala Kavasaki f.-arterita coronariana II.Boala hipertensiva
III.Cardiomiopatii IV.Boli valvulare V.Miocardite VI.Malformatii congenitale ale sist.excitoconductor
VII.Morti reflexe.
B.Cauze meningoencefalice: epilepsia, hemoragii subarahnoidiene, hemoragii intracerebrale, tumori cerebrale primitive, meningite, hidrocefalia, afectiuni psihiatrice, tromboza sinusului sagital superior, comotie cerebrala minora asociata cu intoxicatie etilica, malaria cerebrala.
C.Cauze respiratorii: a.epiglotita b.embolii pulmonare:-trombembolii pulm. -embolia amniotica -embolie gazoasa -embolia grasa. c.criza de astm d.hemoptizii e.pneumotorax spmntan al nou nascutului
f.pneumopatii interstitiale g.hipertensiune pulmonara esentiala
D.Cauze digestive: rupture de varice esfofagiene, ulcer duodenal perforat intr-un vas mare, rupture spontana de splina, pancreatita acuta fulminanta, hepatita fulminanta, hemoragii intraabdominale netraumatice.
E.Cauze endocrine: diabet zaharat(coma cetoacidotica, coma hiperglicemica, hipoglicemia), feocromocitom, insuficienta cortico-suprarenala(boala Addison, necroza hemoragica a suprarenalelor), tiroidita cronica.
F. Cauze infectioase: soc septic streptococci, fasciita necrozanta, soc septic stafilococic fulminant.
G.Cauze imunoalergice: reactii anafilactice
H. Dezechilibre hidroelectrolitice: hiperK, intoxicatia cu NaCl
I. De etiologie necunoscuta: sindrom Reyes, Sarcoidoza, moartea subita a carausilor, sindromul mortii subite a sugarului.
J. Decese subite la sportive.
3. Legatura de cauzalitate directa conditionata Caracteristicile lez.traumatice:
-lez.intereseaza organe vitale-intre lez.(cauza)si moarte(effect) exista o inlantuire continua, cauza actionand direct dar pe fondul unor factori conditionali interni(morbiditate preexistanta) sau externi(tratament inadecvat si prin asocierea unor circumstante cu care realizeaza o concomitenta la momentul traumatic
-traumatismul nu este atat de grav incat conditiile si circumstantele san u aiba semnificatie-se identifica factori care se influenteaza reciproc: leziunea de baza si factorul extern/intern: nici una nu pot determina decesul luate separate, dar impreuna prin interconditionare result.se amplifica sau se declanseaza complicatii acute severe de natura a declansa in mod deteminat decesul. Criterii lezionale indeplinite de traumatism pt. a constitui o legat.directa conditionata: -lez.principala survine pe un teren patologic: fie lez.principala agraveaza starea morbida, fie acesta din urma agrav.lez principala,fie ambele.
-lez.traumatice sunt necesare darn u si suficiente in vederea producerii prejudiciului..
4. Hematomul subdural-produs prin ruperea unei vene emisare ( dreneaza emisferele in sinusurile venoase ale durei mater) , frecv prin acceleratie sau deceleratie( ce determ o acceleratie brusca, de scurta durata si intense a vv. Emisare)
- netraumatic: prin ruperea unui anevrism sau efractia unei hemoragii intracerebrale in sp. Subdural
Simptomatologia apare in cazul unei cantit mai mari de sange decat in hemoragia extradurala si depinde de:
- viteza de acumulare a sangelui; cantit hemoragiei;
Simptomatologia grava poate fi determ de 50 ml sange acumulati rapid sau 150 ml acumulati lent.
In fctie de evol clinica, hemoragia subdurala se clasif in: acuta: manifesta in 72 ore; subacuta: manif clinice apar la 3-21 zile de la traumat; cronica: manif ce apar dupa 21 zile dupa traumat.
Evol histol a unui hematom subdural cr:
dupa 24 h: pare un strat de fibrina intre dura mater si hematom
dupa 36 h apar fibroblaste
dupa 4-5 zile: exista un strat de 4-5 cel fibroblastice intre dura mater si hematom
dupa 5-10 zile: se prod o invadare a hematom de catre capilare, fibroblaste si macrophage
dupa 3-4 sapt: hematomul este complet inchis intr-o membr fibroasa
dupa 4-5 sapt: grosimea membr fibroase este egala cu cea a durei materiar continutul hematom este lichefiat, de culoare galben-rosietica.
5. Clasificarea anoxiilor. Sugrumarea
Anoxii de aport (anoxii anoxice):
Anoxii de aport de cauza violenta (asfixii mecanice):
a. insuf O2 in aerul respirat: spatii inchise, procese care consuma O2, altitudini mari
b. obstructia orif. respiratorii (sufocare)
c. obstructia cailor resp. - de cauza interna: obstructia cu lichide sau solide, inecare
de cauza ext. prin comprimarea reg cervicale (spanzurare, strangulare, sugrumare)
d. impiedicarea miscarilor resp prin: comprimare toraco-abd, pneumotorax traum, paralizia mm resp, intox cu subst curarizante, electrocutie
e. scaderea perfuziei pulm prin embolii sec traum
anoxii de aport de cauza neviolenta:
a. obstructia cailor aeriene (tumori, edem glotic)
b. perturbarea misc resp: poliomielita, criza de miastenia gravis
c. obstruarea cailor resp intrapulm: astm, pneumonii
d. scaderea perfuziei pulm: insuf cardiaca stg, pneumonii interstitiale
Alterari ale membranei alveolo-capilare
De cauza violenta: toxice gazoase sau volatile
De cauza neviolenta: boala membranelor hialine
Anoxii de transport
De cauza violenta: cantitative (anemii dupa hemorag postraum), calitative (intox cu CO, nitriti)
De cauza neviolenta: cantitative (anemia feripriva, hemolitica, ulcer perforat, IC globala), calitative (anemia falciforma, drepanocitoza)
Anoxii de utilizare/citotoxice/tisulare
De cauza violenta: perturbari toxice ale metab celular (intox cu HCN, barbiturice, morfina), reducerea metab bazal celular pana la oprirea ciclului Krebs (hipotermia)
De cauza neviolenta: ICC severa, hipoproteinemie
Sugrumarea:= comprimarea gatului cu mana si degetele.Clasificare juridica:exclusiv omucidere. Se poate produce autostrangularea la psihopati dar nu se produce decesul(dupa pierderea constientei, musculatura se relaxeaza iar comprmarea gatului inceteaza). Este posibila prin priza de lupte de tip Nelson: hipoxie+compresie sinus carotic+ eliberari catecolamine =>aritmie.
-autopsie: -la nivelul gatului victimei, se observa urme de deget si de unghii.
-frecvent,apar fracturi ale hioidului si ale scheletului cartilaginos al faringelui.
Mecanism tanatogenerator predominant reflex.Culoare alba a extremitatii cefalice(frecvent), cianotica(rar).
6. Explicati de ce lividitatile cadaverice in hipotermie sunt rosii
- lividitati rosii ( se mentin astfel cat timp cadavrul nu este decongelat ), culoarea rosie este cauzata de: _ scaderea consumului de O2 la nivel tisular in refrigeratie
_ modificarea curbei de disociere a oxihemoglobinei – HbO2
7. Conditii de solicitare a expertizei medico-legale psihiatice
-pentru stabilirea capacitatii psihice si periculozotatii sociale a pers.infractoare.
-pentru intreruperea sau amanarea pedepsei
-pt.stabilirea capac.psihice de exercitiu, vizand capacit.civila in general sau la un moment dat(interdictie, curatela, incredintare minori, anulare casatorie, divort remediu)
-pt.stabilirea starii de sanatate in vederea intocmirii unor acte civile, in cazurile de revendicare a unor despagubiri civile motivate prin accidente, boli, decese intraspitalicesti, tratamente medicale neadecvate, malpractica medicala, rele tratamente in medii concentrationare, in cazul in care justitia cere precizari privind cauzalitatea medico-legala psihiatrica sau respons.medicala
8. Pruncuciderea: durata vietii extrauterine
Pruncuciderea este definita in legislatie (art. 177 CP) ca fiind: 'Uciderea copilului
nou-nascut, savirsita imediat dupa nastere de catre mama, aflata intr-o stare de tulburare pricinuita de nastere
Durata vietii extrauterine este un element important in incadrarea juridica a faptei (pruncuciderea sau omuciderea).
- imediat dupa nastere tegumentele sint minjite cu singe, vernix cazeoza; de
culoare rosie.
- cordonul ombilical trece prin diferite etape:
* imediat dupa nastere este gelatinos si turgescent,
** dupa 24 h, apare inelul de demarcatie (de culoare rosie) la locul de implantare
mumifierea (deshidratare se observa bine la 3 zile dupa nastere
*** detasarea cordonului (bontului) la 5-7 zile, raminind cicatricea ombilicala.
- bosa serosanguina indica o durata de viata de aproximativ 2-3 zile (poate lipsi la
imaturi si nasterile precipitate)
- patrunderea aerului in stomac si jejun la 15-20 de minute dupa expulsie
- meconiului (continut intestinal al nou-nascutului) se elimina in 2-3 zile
9. Situatiile in care autopsia medico-legala este obligatorie in Romania. Moartea violenta
1moarte violenta. 2.cauza mortii neconscuta3circumstantele mortii sunt suspecte-a)moarte subita, b) decesul unei persoane a carei sanatate, prin natura serviciului, este verificata periodic din punct de vedere medical, c) deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu, d)deces ce survine in custodie, precum moartea pers. aflate in detentie sau private de libertate, decesele in spitale psihiatrice, moarte asociata cu activitatile politiei, in cursul mainifest.publice sauin suspiciune de tortura, e) multiple decese repetate in serie sau concomitent, f) cadrave neidentificate sau sechelizate, g) decese survenite in locuri publice sau izolate, h)moartea este pusa in legat.cu o deficienta in acordarea asistentei medicale sau in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protectia muncii, i) decesul pacientului a survenit in timpul sau in scurt timp dupa o interventie dg.sau terapeutica medico-chirurgicala.
10.Diagnosticul de moarte
Semne negative de viata(moartea clinica/moarte aparenta)
-pozitia si aspectul cadavrului/tonus abolit
-oprirea respiratiei
-oprirea circulatiei
-abolirea reflexelor
-modificari oculare
-suspendarea activitatii cerebrale
Semnele mortii reale:modificari cadaverice precoce:
-lividitatile si hipostaza viscerala, racirea, rigiditatea, deshidratarea, autoliza
-modificari cadaverice tardive:-distructive-putrefactia, distrugerea cadavrului de animale,insecte
Conservatoare-naturale:-mumificarea,adipoceara,lignifierea,inghetarea
-artificiale:-inghetarea,imbalsamarea.
Varianta 8
1.Diagn de moarte. Moarte cerebrala
1.pierderea completa a vietii de relatie
2.areflexie si atonie musc totala
3.prabusirea TA cand se intrerupe sustinerea iatrogena
4.oprirea resp spontane
5.liniste electrica persistenta pe EEG
6.la niv circ cerebrale: scaderea diferentei arterio-venoase cerebrale a O2, glucozei si cresterea acesteia pt acidul lactic
2.Moartea subita – cauze meningoencefalice
a. epilepsia – det 1-2 % din cauzele de moarte subita
- moartea subita se prod f rar in criza de grand mal, frecv moartea apare la un tanar cu ter anticonv insufic, in timpul noptii sau in cada, fara semen de convulsii
- la autopsie se obs infiltrate hemoragice linguale iar la niv cerebral foarte rar este depistata cauza crizelor de epilepsie
b. hemoragii subarahnoidiene netraumatice sau dupa traumat minore
cauze – rupture unei malf arterio-ven, anevrisme de tip “berry”, discrazii sangvine, endocardita cu fen embolice, supradozare de anticoagulante
- malf arterio-ven frecv in cortexul parietal: sdr Sturge-Webber
- anevrisme “berry”: consecintele rupturii – 96% hemoragie subarahnoidiana ; 4%hemoragie subdurala
c. hemoragii intracerebrale – apar la barbati la varste mai avansate, constant associate cu HTA.
- localiz mai frecv: putamen, capsula interna, thalamus( cu defic senzitiv mai marcat decat cel motor), emisf cerebeloase( pierd cunostientei, voma, cefalee occipitala, vertij)
- extinderea hemoragiei: 75% se rup in ventricul, 15% subarahnoidian, in 54% determ aparitia edem cerebral cu hmoragii sec in TC.
d. tumori cerebrale primitive
e. meningite - f rar constit o cauza de moarte subita, doar in cazurile de evol fulminanta
- la autopsie constatarile sunt reduse: edem cerebral, meninge tulbure
- cel mai frecv se intalnesc la copii det de: H. influenzae, Meningococ, Pneumococ, la n-n E. coli si Streptococ beta hemolytic.
- det rar moartea subita
g.afectiuni psihiatrice – frecv crescuta de moarte subita la schizofrenicii tratati cu fenotiazine( se pp ca det aritmii cardiace, hipertermie, hTA)
h. tromboza sinusului sagital superior
i. comotia cerebrala minora asociata
j. malaria cerebrala
3. Clasif ag traumatici. Hematomul
a.corpuri contondente:- fctie de marimea supraf de contact: obiecte contondente cu supraf mica(< 16 cm); Obiecte contondente cu supraf mare(>16 cm)
- ftie de supraf: ob contond cu supraf neregulata; ob contond cu supraf plane si muchii drepte
b. obiecte cu varfuri sau lame ascutite: - obiecte intepatoare: cuie, andrele; - obiecte taietoare: brice, lame de ras
- obiecte taietoare-intepatoare: cutite; - obiecte taietoare-despicatoare: topoare, secure, satire
- vit de deplasare > 50 m/s
subcutanat – este cel mai putin grav, dar se poate suprainfecta, caz in care evol este mai indelungata
visceral, profound- are potential de gravitate mai mare
b. fctie de gravitate: - pt hematoame subcut mici: sub 10 zile de ingrijiri medicale;
- pt hematoame viscerale: durata variabila de la caz la caz
4. Precipitare – caract lezionale
a. sunt lez multipolare
b. sunt prezente pe partile proeminente dar si in alte reg, uneori chiar opuse
c. frecv sunt insotite de escoriatii si alte semne cu caract vital la locul de impact dar care in cazurile ce lez grave pot fi mult mai reduse sau chiar absente
d. obisnuit sunt grave – caderea se face de pe un plan pe acelasi plan, precipitarea se face de pe un plan pe un alt plan sit mai jos decat primul
5. Clasif anoxiilor. Anoxii violente ( anoxice)
a. insuf oxigenului in aerul respirat
- spatii inchise, procese care consuma oxigenul – flacara, proc fermentative( cu degajare de dioxid de carbon), altitudini mari
b. obstr orif respiratorii( sufocare)
c. obstr cailor respiratorii
- de cauza interna – obstr cailor resp cu lichide sau solide, inec
- de cauza externa prin comprimarea reg cervicale( spanzurare, strangulare, sugrumare)
d. impiedicarea misc respiratorii: comprimare oraco-abdominala, pneumotorax traumatic, paralizie a mm. respiratori, intox cu subst curarizante, electrocutie
e. scaderea perf pulmonare prin embolii secundare traumatismelor
6. Expertiza ML in inotxicatii letale
A. examenul la fata locului: identif corpurilor delicate( cutii de mdeicamente goale, scrisori de ramas bun,etc) si recoltarea lor, verify instalatiilor defecte, adunarea de date de ancheta si date privind antec persoanei.
B. exam necroptic cu ocazia autopsiei ML:
1. la ex extern: cul lividitatilor – rosie-ciresie ( CO), roz( HCN), brun-cafenie( metHb)
rigiditatea: lenta si slaba chiar abolita( ciuperci), rapida si intense( stricnina)
lez la poarta de intrare – dare cafenii descendente( acizi,baze)
mirosul cadavrului( HCN, alcool etilic, metilic, parathion)
2. la ex intern: a. tablou nespecific de intox: petesii asfixice, staza viscerala generalizata,
EPA, scaderea in dimens a ficatului
b. tablou specific: lez la poarta de intrare – lez brune,moi,umede in alcalii si dure,casante in acizi
la ex necroptic – continutul gastric, lez hepatice
lez la poarta de iesire – dungile Mess( la niv unghiilor in intox cu arsenic), nefrita arsenicala, stomatita mercuriala
c. recoltarea de prod biologice pt ex de labortaor
In inotx cu un toxic necunoscut sau in cazurile suspecte de intox se recomanda recoltarea a: 50 ml sange, toata urina( min 50 ml)
Stomac si continut, ficat (aprox 200 g)
Plamani, un rinichi
7. Capacitatea psihica si discernamantul - definitii
Capacit psihica reprez ansamblul de insusiri psihice ale persoanei, de ordin cognitive-intelectiv, caracterial si afectiv – volitional care pot asigura performanta in desfasurarea unei activitati si de a organiza motivat aceasta activitate, determinata de aptitudini si de gradul de maturizare a personalitatii si tradusa prin afpte si rezulatate cuantificabile.
Discernamant = functia psihica de apreciere critica a continutului si consecintelor unei actiuni sau inactiuni ( a unei fapte). Este deci capacitatea subiectului de a organiza motivate activitatea sa.
8. Probare ML a violului.
A. probarea existentei raportului sexual
- observarea unor lez genitale si/sau anale
- punerea in evidenta a urmelor de sperma pe corpul victimei
- boli transmise sexual ( prezente la agresor)
- sarcina dupa viol.
B. Probarea lipsei de consimtamant sau de discernamant a victimei
- se evid lez traumat si datarea lor
- evid serica de droguri sau anestezice
- determ capacitatii intelectuale si QI-ul victimei.
9.Notiunea de zile de ingrijire medicala. Punerea in primejdie a vietii.
Zilele de ingrijire medicala sunt un criteriu medico-legal si juridic de apreciere a gravitatii leziunilor, cuantificate prin durata ingrijirilor medicale.
Punerea in primejdie a vietii persoanei se refera la pericolul imediat sau potential ca lez ce au survenit in urma unui traumatism sa conduca cu cea mai mare probabilitate la moarrtea victimei fie prin urmarile lor directe( pericol imediat) fie prin aparitia unor complic cu potential letal( locale/generale, immediate sau tardive) ce nu pot fi evitate in afara unui trat medical/ chirurgical sustinut.
10. Diagnostic de moarte.
A. semne negative de viata: tonusul abolit, oprirea respiratiei, oprirea circulatie, abolirea reflexelor, modif oculare, suspendarea active cerebrale.
B. semnele mortii reale
1.modif cadaverice precoce: lividitatile si hipostaza viscerala, racirea, rigiditatea, deshidratarea, autoliza
2. modif cadaverice tardive
Subiectul 9
1) Putrefactia.Este un proces enzimatic si bacterian cu debut la 48-72 ore de la deces.Poate avea implicatii juridice prin faptul ca fenomenele de putrefactie pot masca identitatea persoanei si cauzele mortii.Etapele biochimice: 1-aeroba cu scindarea hidrocarbonatilor sub actiunea bacteriior aerobe (ex.Stafilococ) 2-anaeroba cu scindarea proteinelor si a lipidelor (cu formarea de amine cadavrice-putresceina, H2S, Nh3, etc) sub actiunea bacteriior anaerobe (Clostridium)Etapele macroscopice: 1- descompunere initiala = descompunere interna sub actiunea bacteriilor endocavitare –E-Coli, protozoare si a enzimelor propii; o descompunere cu aspectul exterior normal pe fondul pregatit de autoliza. 2- putrefactie initiala=cadavrul se umfla sub actiunea gazelor=>miros de putrefactie, 3- putrefactie neagra=pe masura ce gazele ies corpul colapseaza tesuturile devin moi, inchise la culoare si cu miros accentuat.4-Fermentatie butirica=uscarea cadavrului, miros rinced, mucegai pe partea opusa decliva.5- descompunere uscata
2) Moartea subita: definitie. Clasificare.Reprezinta un deces brusc, neasteptat, neexplicat, survenit la un indivit in plina stare de sanatate aparenta, cu simptomatologie premonitorie de scurta durata sau absenta.
Clasificarea se face in functie de cauza care a determinat decesul. Astfel mortile subite pot avea cauze cardiace – cel mai adesea (coronariene, hipertensive, boli valvulare, miocardite,etc),cauze meningoencefalice(hemoragii intracerebrale,meningite), respiratorii, endocrine-metabolice(B Addison autoimuna sau comele hipo/hiperglicemice, cetoacidotice),infectioase(soc septic), imunoalergice si in final cu etiologie obscura (neclasificate-moartea subita la sportivi)
3) Clasificarea agentilor traumatici. Echimoz.I)Agenti traumatici fizici – sint reprezentati de :1) Agenti traumatici mecanici,2)Variatii exterme de temperatura,3) Electricitate, 4) Variatii exterme ale presiunii atmosferice, 5) Unde sonore, ultrasunete, infrasunete, 6) Radiatii electromagnetice, 7) Cimpuri magnetice, 8) Radiatii ionizante;II) Agenti traumatici chimici – substante toxice diverse ;III) Agenti traumatici biologici – Bacterii, Virusuri, Otraviri vegetale sau animale, Leziuni produse de animale; IV) Agenti traumatici psihici Echimoza=Este produsa prin actiunea agentului traumatic asupra tegumentului, ce determina mici rupturi capilare cu extravazarea unui cantitati de sange care inunda tesuturile.Poate apare la locul de impact sau uneori apare la distanta de locul impactului(mai neobisnuit).Au forma diferita ce depinde de obiectul cu care a fost produsa(curea, unghii, degete).In timp echimozele sufera modificari de culoare:initial culoarea e rosiatica, dar vireaza la violaceu-albastru in 1-3 zile, verzui la 3-4 zile, apoi galbui, dupa care dispar. Cele mici dispar in 7-10 zile de la producere. Ele trebuie diferentiate de lividitati, echimoze spontane sau postmortem. In unele cazuri ele sunt sugestive : in viol-pe coapse, in sugrumare au forma ovalara si sunt dispuse anterior si lateral pe gat sugerand varfurile degetelor.
4) Caracteristicile orificiului de intrare in impuscarea cu glonte.Efectul glontelui depinde de energia cinetica si viteza sa(in functie de tipul de arma). Pentru tragerea de aproape(20-30 cm – pistol sau 50-100 pt arme mari) : central se afla plaga circulara de diametru egal sau putin mai mare ca cel al glontului, cu lipsa de substanta si margine neregulata.Pe marginea interna se afla un inel negru(de stergere) dat de stergerea reziduului de pe glonte; in jurul lui se afla inelul de escoriere inconjurat de zona de tatuaj, cenusie data de impregnarea pielii cu factori secundari. Urmeaza zona de actiune a gazelor fierbinti care dau arsuri superficiale. Daca tragerea e de la distanta sunt prezente doar orificiul plagii, inelul de stergere si de escoriere. Daca tragerea s-a facut cu arma lipita orificiul central are aspect de plaga neregulata sau pleznita iar zona de tatuaj se afla pe peretii canalului produs de glont.
5) Clasificarea anoxiilor. Anoxii de utilizare (histotoxice): exemple.1.Anoxii de aport de cauza violenta (insuficienta oxigenului in spatiul de respirat, obstructia orificiilor respiratorii, obstructia cailor respiratorii fie intern cu solide sau prin inec fie extern prin compresia regiunii cervicale, impiedicarea miscarilor respiratorii, ↓perfuziei pulmonare prin embolii dupa traumatisme); de cauza non-violenta (obstructia de cai prin tumori,edem,etc perturbarea miscarilor respiratorii-pneumotorax,poliomielita,miastenie gravis; obstruarea cailo intrapulmonare-astm si pneumonii;scaderea perfuziei pulmonare-ICC ).2.Anoxii de mb alveolo-capilara violenta(toxice gazoase) si non violenta (boala mb hialine)
3.Anoxii de transport violente (cantitative – anemii posttraumatice sau calitative- intoxicatii cu aparitia de Hb toxice : metHb, COHb CNHb) sau non violente(cantitative- anemii hemolitice sau calitative-Hb patologice).4.Anoxii histotoxice (de utilizare): violente (intoxicatii cu HCN si derivatii, anestezice, barbiturice, CO care altereaza functionarea ciclului Krebs blocand lantul respirator)si non violente (ICC, hipoproteinemie)
6) Intoxicatia cu CO, DML.CO e produs din arderi in atmosfere cu O2 scazut. E incolor si inodor. CO se leaga cu o foarte mare afinitate de Hb rzultand COHb ce nu mai permite transportul O2 la tesuturi, dar el interfera si cu enzime celulare si din lantul respirator. Miocardul il fixeaza cel mai usor si sub actiunea sa se reduce frecventa si debitul cardiac, iar la doze mari apare asistolie rapid. Starea initiala a cordului e importanta, indivizii care sufera deja de alte boli cardiace fiind mai susceptibili la efectele CO chiar la doze neletale. Intoxicatia depinde de timpul si concentratia la care e expus subiectul. Clinic la 20-30% COHb apar cefalee pulsatila si astenie, la 30-40% apar greata si varsaturi iar peste 50% coma apoi convulsii si moarte. La o concentratie CO de 1/100 sunt suficiente 1-2 respiratii pentru pierdere de constiinta si deces. La necropsie cadavrul este roz-carmin si spectroscopic se confirma prezenta COHb prin folosirea unei substante reducatoare.
7) Clasificarea simularii.1.Simularea propriuzisa. A) a unei afectiuni inexistente. Se simuleaza semne obiective (febra, tahicardia, albuminuria, hematuria, diabetul, hemoptizii, varsaturi, epilepsie,anchiloza, paralizii si tremuraturi) si subiective (durerea, tulb de vedere,de auz, oboseala fizica sau intelectuala, halucinatii, amnezia). B)Crearea artificiala de boli (inhalarea de iritanti-bronsita, injectarea de material sptic in cavitatea pleurala- pleurezie purulenta, ingestie de fosfor-anemie, arsuri cu acizi, ingestie de sapun- hemoragie intestinala, ingestie de efedrina- HTA) sau crearea de infirmitati reale (taierea degetelor, intepaturi, autoimpuscare).2.Agravarea. Aici exista o boala reala dar simptomele ei sunt exagerate de bolnav : durere, infectarea unor rani, sinistroza.3.Disimularea. E proces opus simularii presupune ascunderea unor simptome reale : boli de ochi, auz, boli venerice, psihice, echimoze pentru a scapa de raspundere sau a obtine unele beneficii nemeritate.
8) Definitia pruncuciderii. Obiectivele expertizei medico-legale. Este uciderea copilului nou-nascut prin comisiune sau omisiune imediat dupa nastere de catre mama care prezinta o tulburare legata de actul nasterii(o stare psihofiziologica anormala determinata de nastere care nu duce la abolirea discernamantului dar poate explica conduita femeii imediat dupa nastere).Expertiza ML urmareste : examenul cadavrului nn (stare de nounascut, varsta intaruterina daca nu s-a nascut la termen, viabilitatea nn, dovezi de instalare ale vietii intrauterine, durata vietii extrauterine, daca s-au acordat ingrijiri imediat dupa nastere, cauza mortii), examenul femeii suspecte(stabilirea semnelor de nastere si aprecierea tulburarilor pricinuite de nastere) si al locului unde s-a produs nasterea.
9) Situatiile in care autopsia medico-legala este obligatorie in Romania. Moartea violenta
Conform cu art.114 CPP autopsia e obliagatorie in cazuri de moarte violenta, cauza mortii este necunoscuta sau moartea este suspecta si aici avem urmatoarele situatii : morti subite sau morti la persoane care efectueaza controale medicale periodice sau la care decesul survine in misiuni de serviciu, in incinta unei institutii sau intreprinderi, deces in custodie(arest, penitenciare), cadavre neidentificate, decese multiple sau in serie, decese in locuri publice sau izolate, morti legate de o deficienta a sistemului sanitar in acordarea ingrijirii medicale sau deces ce survine la scurt timp dupa o interventie diagnostica/terapeutica. Vorbim de moarte violenta cand cauzele de producere sunt traumatice(fizice, mecanice, chmice, biologice, psihice). Ca mod de producere putem vorbi de accidente, sinucideri sau omucideri.
10) Notiunea de zile de ingrijire medicala. Slutirea.Durata ingrijirol medicale se refera la durata efectiva de timp in care o persoana victima a unui traumatism necesita ingrijiri medicale pentru vindecarea leziunilor suferite ± complicatiile lor. Legistul trebuie sa precizeze gravitatea leziunilor pentru ca legea ia in considerare leziuni de la cele mai putin severe la cele mai grave. Aceasta gravitate se exprima cuantificat conform unei conventii medico-juridice ca „zile de ingrijire mediacala”. Slutirea este deformarea evidenta morfologica si/sau estetica cu caracter permanent a unei regiuni anatomice, care creeaza victimei un prejudiciu real fizic/psihic. Cand implica fata se numeste desfigurare. Evaluarea unui astfel de caz se va face doar dupa epuizarea tuturor mijloacelor de interventie (chirurgie plastica si reparatorie). In unele cazuri victima nu poate efectua aceste interventii si specialistii sunt chemati sa aprecieze sansele potentiale de recuperare.
Subiectul 10
1.Def mortii. Enumerati semnele mortii reale. Deshidratarea
Moartea= oprirea ireversibila a fct. vitale, respiratorie, cardio-circulatorie si a activ. sist. nervos superior. (definitia medicala).
Biologic si juridic este acceptat ca moartea individului este sinonima cu moartea cerebrala.
Semnele mortii reale se grupeaza in:
modif cadaverice precoce:- racirea corpului;- deshidratare;- autoliza;- lividitati cadaverice;- rigiditate cadaverica
modificari cadaverice tardive (apar dupa 24 de ore de la deces):- modificari distructive ; - putrefactia ; - distrugerea cadavrului de animale, insecte necrofage sau larvele lor
- modificari conservatoire - naturale : mumificarea, adipoceara, lignifierea, inghetarea ; - artificiale : inghetarea, imbalsamarea
Deshidratarea :- o data cu caldura, prin evaporare se pierde si apa, det deshidratarea cadaverica; procesul este mai evident la tes. cu continut hidric ridicat : globii oculari (tens. oculara scade la jum. in mom.opririi cordului), mucoase (buze, scrot, labii), tegum. excoriate sau marg. plagilor
2. Moartea subita. Emboli grasa
- cel mai frecvent, se produce la 24-72 ore dupa un traumatism cu fractura de os lung (mai
ales femur); formele fulgeratoare (la citeva ore dupa accident) sint mai rare
- mai pot apare in.:- orice traumatism cu interesarea tesutului gras subcutanat; arsuri grave; pancreatita acuta; anestezii inhalatorii; la bolnavi cu steatoza hepatica, in conditii de crestere a presiunii intraabdominale
- din punct de vedere fiziopatologic, in aceste cazuri, se considera ca se produce o coalescenta a lipidelor plasmatice care formeaza picaturi mari ce vor obstrua capilarele pulmonare
- pot fi:- cu grasimi libere; - cu maduva osoasa grasa
- apar la peste 90 % din indivizii cu traumatisme grave; in majoritatea cazurilor sint asimptomatice
- clinic:- insuficienta respiratorie acuta; - eruptii petesiale in 1/2 superioara a corpului (torace, axile, fata); eventual, febra si tahicandie, ev. IR ac.
- diagnosticul este confirmat prin: biopsie pulmonara (grasimi in arteriole); lipidograma sangvina - evidentiaza acizi grasi liberi si grasimi neutre
- uneori, exista embolii grave nu doar pulmonare ci si cerebrale sau renale
- la autopsie: macroscopic, nu se evidentiaza elemente sugestive; microscopic, pe proba recoltata din virf pulmonar si colorata special (Sudan, Scharlach) se observa picaturi de grasime in capilarele pulmonare
3. Clasificarea ag. traumatici. Plaga
Clasif ag. traumatici
Ag. traumatici fizici: agenti traumatici mecanici; variatii extreme de temperatura; electricitate; variatii extreme ale pres. atm.; unde sonore, ultrasunete, infrasunete; radiatii electromagnetice; campuri magnetice; radiatii ionizante
Ag. traumatici chimici
Ag. traumatici biologici ( bacterii, virusuri, otravuri vegetale sau animale, lez. produse de animale)
Ag. traumatici psihici
Plaga=leziune traumatica primara, cu solutie de continuitate la nivelul pielii
Plagile pot fi, in fct de profunzime:
- superficiale
- profunde, care pot fi: nepenetrante; penetrante (in cavitatile craniene, toracice, abdominale) si care pot fi: perforate (lezind viscere cavitare - stomac, intestin, vezica urinara); transfixiante, cind traverseaza un organ (spre exemplu ficatul).
Din punct de vedere al evolutiei, plagile pot fi simple sau complicate (cu infectie, in general, caz in care evolutia e prelungita. In general, evolutia este influentata de localizare, profunzime si reactivitatea organismului.
Plagile simple, neinfectate, necesita in general 7-8 zile de ingrijiri medicale.
In functie de aspectul macroscopic, se descrie:
a. Plaga zdrobita sau contuza se produce prin lovire cu (sau de) un corp dur, cu suprafata plana sau neregulata. Se caracterizeaza prin profunzime, in general mica, margini si fund anfractuos. Este adesea inconjurata de echimoze si excoriatii. Plagile zdrobite pot prezenta mai multe varietati, in raport cu mecanismul de
producere, instrumentul vulnerant si localizare:- plaga plesnita;- plaga muscata ;- plaga sfisiata;- scalparea.
b. Plagi produse prin instrumente ascutite
1. Plaga intepata are aspect circular, fara lipsa de substanta;- trebuie diferentiata de plaga impuscata
2. Plaga taiata : - poate fi produsa de lame sau brice;- ag. vulnerant are o act. tangentiala asupra pielii; - uneori adancimea plagii scade progresiv si se termina printr-o escoriatie, iar la un capat al plagii apare “codita de soricel”(ofera informatii despre directia de actiune a ag. vulnerant) ; - frecvent, marginile plagii se retracta
3. Plaga taiata-intepata este cea mai frecventa leziune produse prin instrumente
4. Plaga despicata : - forma relativ dreptunghiulara, cu margini intens traumatizate
- plaga este foarte profunda, cu distrugeri tisulare mari
c. Plaga impuscata
4.Precipitarea: caracterul leziunilor in precipitare
Precipitarea= dezechilibrarea corpului prin deplasarea centrului de greutate in afara perimetrului de sustinere, urmata de lovirea de un plan inferior palnului de sustinere
Lez. din precipitare au urm caracteristici:vsunt multipolare;vsunt prezenta pe partile proeminente, dar si in alte reg., uneori chiar opuse; frecvent sunt insotite de escoriatii si alte semne cu cracter vital la locul de impact, dar care in cazurile cu lez. garve pot fi mult reduse sau chiar absente ; obisnuit sunt grave (precipitarea se face de pe un plan pe un plan situat mai jos decat primul)
5.Clasificarea anoxiilor. Hidrocutia
Clasif asfixiilor:
Anoxii de aport (anoxii anoxice):
Anoxii de aport de cauza violenta (asfixii mecanice):
f. insuf O2 in aerul respirat: spatii inchise, procese care consuma O2, altitudini mari
g. obstructia orif. respiratorii (sufocare)
h. obstructia cailor resp. - de cauza interna: obstructia cu lichide sau solide, inecare
de cauza ext. prin comprimarea reg cervicale (spanzurare, strangulare, sugrumare)
i. impiedicarea miscarilor resp prin: comprimare toraco-abd, pneumotorax traum, paralizia mm resp, intox cu subst curarizante, electrocutie
j. scaderea perfuziei pulm prin embolii sec traum
anoxii de aport de cauza neviolenta:
e. obstructia cailor aeriene (tumori, edem glotic)
f. perturbarea misc resp: poliomielita, criza de miastenia gravis
g. obstruarea cailor resp intrapulm: astm, pneumonii
h. scaderea perfuziei pulm: insuf cardiaca stg, pneumonii interstitiale
Alterari ale membranei alveolo-capilare
De cauza violenta: toxice gazoase sau volatile
De cauza neviolenta: boala membranelor hialine
Anoxii de transport
De cauza violenta: cantitative (anemii dupa hemorag postraum), calitative (intox cu CO, nitriti)
De cauza neviolenta: cantitative (anemia feripriva, hemolitica, ulcer perforat, IC globala), calitative (anemia falciforma, drepanocitoza)
Anoxii de utilizare/citotoxice/tisulare
De cauza violenta: perturbari toxice ale metab celular (intox cu HCN, barbiturice, morfina), reducerea metab bazal celular pana la oprirea ciclului Krebs (hipotermia)
De cauza neviolenta: ICC severa, hipoproteinemie
Hidrocutia este numita si “inec uscat, deoarece nu se constata prezenta apei in plamanii victimei. Moartea se produce prin mecanisme reflexe (reflex vagal), declansate de intrarea brusca in apa rece.
6.Intoxicatia cu alcool etilic. Mecanisme fiziopatologice de metabolizare. DML
- 95% din alcoolul etilic se metabolizeaza hepatic, cu formare de acetaldehida, ac acetic, CO2 si apa
- aprox. 5% se elim. urinar, nemodificat (alcooluria este mai mica decat in sange in faza de abs., apoi e mai mare) si foarte putin prin respiratie, transpiratie, saliva, lapte
- val. medie a ratei de metabolizare in faza desc. este de 0,15g/1000ml/h la barbat si de 0,18g/1000ml/h la femeie, cu mari variatii individuale. Juridic se considera ca rata de eliminare este de 0,15g/1000ml/h. la consum. cr. rata de eliminare este de 0,27g/1000ml/h
- elim. alcoolului poate fi aproximt de ecuatia Michaelis-Menten:
dC= VmaxC, dt= Km+ C, unde rata de elim.(dC/dt) depinde de rta max de elim. (Vmax), ct. Michaelis (Km) si concentratie.
DML= 4-7g/1000ml
7. Aplicatii ale amprentei genetice in medicina si medicina legala
- agresiuni sexuale: profilul ADN al victimei se evid. din celulele vaginale, in timp ce profilul agresorului se obtine prin analiza celulelor spermatice
- omor: testarea ADN se face pornind de la urmele biologice recoltate de la locul faptei sau de pe corpuri delicte(pete de sange, saliva, sperma, fire de par etc.)
- accidente rutiere: utila in a demonstra implicarea unui vehicul intr-un accident rutier soldat cu victime umane, at cand vahiculul paraseste locul faptei
- identificarea cadavrelor necunoscute: se utilizeaza atat tes. moi, in dif st de degradare, cat si tes. osos sau dentar(chiar cand sunt partial carbonizate).
- cercetarea relatiilor de inrudire biologica: cercetarea paternitatii, maternitatii, identificarea fetilor conceputi prin fertilizare in vitro sau a mamelor surogat
8. Capacitatea sexuala a femeii: elemente medico-legale
capacitatea de copulatie (potenta coeundi): vagin apt pt contact sexual (alte situatii: vagin septat, absent, infantilism)
capacitatea de conceptie (potenta generandi): menarha si ciclu ovulator
capacitatea de gestatie (potenta gestandi): capacitatea de nidare a oului si de a duce sarcina la termen in uter, capacitate de alaptare si capacitate psihica
capacitatea de nastere pe cale naturala (potenta parturiendi)
9. Infirmitatea. Notiunea de zile de ingrijire medicala
Prin infirmitate, in sensul prevederilor legale, se intelege un prejudiciu cu caracter permanent care poate fi de ordin strict morfologic, morfofunctional sau numai functional.
Rezulta astfel ca infirmitatea se deosebeste de notiunea de invaliditate care include in mod obligatoriu un deficit functional, chiar daca acesta nu este asociat cu o modificare anatomica.
Conform prevederilor Codului penal, infirmitatea posttraumatica poate fi de ordin fizic sau psihic si trebuie sa aiba un caracter de permanenta.
Infirmitatea nu este incadrabila in grade sau procente. Uneori, caracterul de 'permanenta' al unei infirmitati inceteaza prin anumite interventii chirurgicale, ca de ex. aplicarea unei proteze fixe in urma pierderii unuia sau a mai multor dinti, reinterventiile chirurgicale in cazul consolidarii vicioase a unei fracturi. Alteori, desi prejudiciul morfologic este reparabil prin tratament, infirmitatea persista prin localizarea si gravitatea leziunii initiale (de ex. lipsa de substanta osoasa craniana daca se intervine prin aloplastie ).
Exista situatii, insa, in care prejudiciul anatomic este real, dar prin importanta sa minima morfologica nu poate fi considerat drept o infirmitate (de ex. apendicectomie, tonsilectomie, cicatricele - care creeaza adesea alte probleme medico-legale, lipsa unei portiuni mici a falangei distale a unui membru etc.).
Aprecierile finale medico-legale se fac dupa vindecarea clinica si dupa epuizarea mijloacelor terapeutice de recuperare.
Zile de ingrijire medicala= interv. de timp in care, in mod efectiv, o pers, victima a unui traum, necesita ingrijiri medicale pt vindecarea lez. suferite sau a complicatiilor lor imediate sau tardive, locale sau la distanta .
Ac. notiune medico-juridica se refera doar la lez traum., ea cuantificand gravitatea ac. lez.
Zilele de ingrijire medicala se acorda independent de zilele de spitalizare.
10. Certificatul medical constatator al decesului CMCD este un act medico-legal. El se elibereaza numai dupa un examen medico-legal al cadavrului si a stabilirii cauzelor mortii, dar nu mai devreme de 24 de ore de la deces. In cazurile in care nu sunt declarate medico-legale CMCD este eliberat numai de catre medicul care a ingrijit sau care a vazut bolnavul dupa cum urmeaza:
medicul de medicina generala pentru cazurile din arondarea dispensarului
medicul de salvare pentru zilele de sambata si duminica sau cand medicul de familie este indisponibil pentru constatare
medicul specialist/primar pentru decesele din spital
In cazurile medico-legale, CMCD se va elibera numai de catre medicul legist dupa efectuarea AML. Completarea CMCD dupa examenul medico-legal al cadavrului impune prezenta actului de identitate/pasaportul decedatului, consemnarea efectuiandu-se numai cu majuscule. Cauzele mortii in CMCD se completeaza de sus in jos si se verifica prin citirea de jos in sus: este obligatoriu ca fiecare cauza a mortii sa o determine pe cealalta in cadrul unui lant cauzal tanatogenerator fiziopatologic.
- are mai multe parti:
Datele de identificare ale decedatului: nume, prenume, varsta, sex. Se completeaza pe baza B.I sau a pasaportului
Data si ora mortii
Cauzele mortii
I.Cauzele propriu-zise (lant fiziopatologic): a. cauza initiala
b.cauze intermediare
c. cauze initiale
II. Cauze favorizante, antecedente personale patologice
Subiectul 11
1.Putrefactia Este un proces enzimatic si bacterian cu debut la 48-72 ore de la deces.Poate avea implicatii juridice prin faptul ca fenomenele de putrefactie pot masca identitatea persoanei si cauzele mortii.Etapele biochimice: 1-aeroba cu scindarea hidrocarbonatilor sub actiunea bacteriior aerobe (ex.Stafilococ) 2-anaeroba cu scindarea proteinelor si a lipidelor (cu formarea de amine cadavrice-putresceina, H2S, Nh3, etc) sub actiunea bacteriior anaerobe (Clostridium)Etapele macroscopice: 1- descompunere initiala = descompunere interna sub actiunea bacteriilor endocavitare –E-Coli, protozoare si a enzimelor propii; o descompunere cu aspectul exterior normal pe fondul pregatit de autoliza. 2- putrefactie initiala=cadavrul se umfla sub actiunea gazelor=>miros de putrefactie, 3- putrefactie neagra=pe masura ce gazele ies corpul colapseaza tesuturile devin moi, inchise la culoare si cu miros accentuat.4-Fermentatie butirica=uscarea cadavrului, miros rinced, mucegai pe partea opusa decliva.5- descompunere uscata
2.Moartea subita: definitie, clasificare
Def.=moarte neviolenta de cauza patologica instalata cel mai adesea brusc, survenita pe neasteptate la persoane de sanatate aparenta sau la bolnavi care anterior decesului nu au avut o simptomatologie sa determine o agravare a bolii de baza sau evolutie letala.
Clasificare (dupa Simonen):
A. MS cu leziuni organice incompatibile cu viata
- ruptura cardiaca
- ruptura de anevrisme
B. MS cu leziuni organice cronice
- ciroza hepatica
- ateromatoza generalizata sau localizata
- moartea subita functionala: leziuni organice de fond + factor favorizant
C. MS cu leziuni nespecifice pentru o anumita boala: staza sanghina, sufuziuni sanghine
subseroase s.a.
D. MS cu absenta elementelor anormale(“autopsia alba”)
3. Clasif ag. traumatici. Plaga
Clasif ag. traumatici
Ag. traumatici fizici: agenti traumatici mecanici; variatii extreme de temperatura; electricitate; variatii extreme ale pres. atm.; unde sonore, ultrasunete, infrasunete; radiatii electromagnetice; campuri magnetice; radiatii ionizante
Ag. traumatici chimici
Ag. traumatici biologici ( bacterii, virusuri, otravuri vegetale sau animale, lez. produse de animale)
Ag. traumatici psihici
Plaga=leziune traumatica primara, cu solutie de continuitate la nivelul pielii
Plagile pot fi, in fct de profunzime:
- superficiale
- profunde, care pot fi: nepenetrante; penetrante (in cavitatile craniene, toracice, abdominale) si care pot fi: perforate (lezind viscere cavitare - stomac, intestin, vezica urinara); transfixiante, cind traverseaza un organ (spre exemplu ficatul).
Din punct de vedere al evolutiei, plagile pot fi simple sau complicate (cu infectie, in general, caz in care evolutia e prelungita. In general, evolutia este influentata de localizare, profunzime si reactivitatea organismului.
Plagile simple, neinfectate, necesita in general 7-8 zile de ingrijiri medicale.
In functie de aspectul macroscopic, se descrie:
a. Plaga zdrobita sau contuza se produce prin lovire cu (sau de) un corp dur, cu suprafata plana sau neregulata. Se caracterizeaza prin profunzime, in general mica, margini si fund anfractuos. Este adesea inconjurata de echimoze si excoriatii. Plagile zdrobite pot prezenta mai multe varietati, in raport cu mecanismul de
producere, instrumentul vulnerant si localizare:- plaga plesnita;- plaga muscata ;- plaga sfisiata;- scalparea.
b. Plagi produse prin instrumente ascutite
1. Plaga intepata are aspect circular, fara lipsa de substanta;- trebuie diferentiata de plaga impuscata
2. Plaga taiata : - poate fi produsa de lame sau brice;- ag. vulnerant are o act. tangentiala asupra pielii; - uneori adancimea plagii scade progresiv si se termina printr-o escoriatie, iar la un capat al plagii apare “codita de soricel”(ofera informatii despre directia de actiune a ag. vulnerant) ; - frecvent, marginile plagii se retracta
3. Plaga taiata-intepata este cea mai frecventa leziune produse prin instrumente
4. Plaga despicata : - forma relativ dreptunghiulara, cu margini intens traumatizate
- plaga este foarte profunda, cu distrugeri tisulare mari
c. Plaga impuscata
4.Orificiul de iesire in impuscare
-nu prezinta lipsa de substanta
-forma variabila: fanta, cruce, stea, forma neregulata
-margini neregulate, rasfrante inspre in afara->ombilicare spre exterior
-marginile se pot apropia cu usurinta
-forma particulara de plaga->plaga in seton: forta vie mica; actioneaza aproape tangential; dupa perforarea pielii glontele aluneca pe planul osos prin tesutul celular subcutanat si se opreste dupa un anumit traiect sau paraseste corpul
5.Clasificarea anoxiilor. Spanzurarea
Fct. de niv. la care are loc: 1.Anox. de aport-tulb resp. la et. sup.àsch. alv-capilare; 2. Anox. de transport-implicat sg.+Hb; 3. Anox. histetoxice(de utilizare)- mec. resp. cel. de la niv. intracelular
D.p.d.v. juridic/ML=> violente/neviolente
Spanzurarea= comprimarea reg. cervivale cu un lat actionat de greutatea propriului corp
-juridic=>accident / sinucidere / omucidere
CLASIFICARE: -Functie de aportul latului cu cartilajul tiroidian => spanzurare inalta/medie/joasa.
-spanzurare tipica (nod la ceafa) / atipica (nod nu la ceafa)
-spanzurare completa ( nu atinge planul de sustinere )/incompleta (atinge planul de sustinere)
MECANISME :
asfixic pur – traheea e colabata de lat à nu exista O2 à asfixie acuta
hemodinamic pur – circulatie spre creier e completa / incompleta intrerupta;CRS neafectate ; a. carot. comuna se colabeaza la 4-5 kg.; a. vert. se colabeaza la 12-14 kg.(greutatea extremitatii cefalice ~ 8 kg)
neuro-reflex –direct de catre lat ( asfixii int si ext e absent )
CLINIC:àspanzuratii albi ( prin mechanism neurorflex) / albastri( cianotici)
ASPECTE ML.: - sanse de spanzurare cervical – sant pergamentat, oblic spre nod ( aici e interruptà circulara incompleta cu adancimea mai mare in partea opusa nodului); latime sant corespunzatoare lat
SEMNELE MORTII REALE : lividitati, rigiditate foarte intensa, rapid instalata, tablou asfixic intern, infiltrat hemoragic sub santul de spanzurare prin elongatie gat =marturia reactiei vitale, ruptura transversala a carotidelor
6.Intoxicatia cu alcool metilic
- se poate forma si prin fermentati alcoolica naturala
- fizic si organoleptic nu se deosebeste de etanol
- efect cumulativ, eliminarea incepind dupa 4-7 zile
- efectul toxic este realizat de catre metabolitii sai (formaldehida, acid formic):
- acidifierea pH-ului sangvin
- acidul formic are efect toxic direct asupra retinei
- simptomatologia apare la cantitati reduse de metanol, mai repede (30') in cazul dozelor mari si mai lent (dupa 24 ore) in cazul dozelor mici: astenie, cefalee, greturi, varsaturi, dispnee, cianoza, tulburari de vedere => orbire ev. permanenta (apar destul de precoce), coma, convulsii, deces
- DML = 30-100 ml (concentratie serica de 80 mg%); 10 ml determina orbire
7.Clasif. sist. serologice in filiatie
In prezent se folosesc in expertiza filiatiei circa 60-70 de sisteme genetice, alegerea unuia sau altuia dintre acestea fiind in functie de laboratorul in care se lucreaza. In general, in alegerea unui test se urmareste indeplinirea unor criterii pe care acestea trebuie sa le intruneasca, cum ar fi: numarul de alele explorate, frecventa lor, problemele pe care le ridica si costul metodei.
Sistemele sanguine reprezinta asocierea grupelor sanguine pe baza relatiilor dintre ele. Un sistem sanguin are in structura sa un anumit tip de antigen determinat genetic.
Acest antigen constituie un marker genetic si astfel permite diferentierea indivizilor dupa apartenenta lor la o grupa sau alta.
Grupele sanguine se transmit dupa legea tot sau nimic (adica pe parcursul generatiilor nu apar forme intermediare). Aparitia mutatiilor in grupele sanguine este un fenomen exceptional de rar.
Sistemele serice
.1. Haptoglobinele
Cercetarea haptoglobinelor a cunoscut multiple progrese in decursul timpului. Haptoglobinele reprezinta o fractiune mucoproteica, apartinand alfa 2 globulinelor. Ele formeaza complexe stabile cu hemoglobina (Hp/Hb), legatura intre ele fiind realizata prin forte Van der Wals. Acest complex are rolul de a transporta hemoglobina libera din ser, de la splina (unde a avut loc hemoliza) spre sistemul reticuloendotelial. Complexul astfel realizat este stabil si datorita hemoglobinei prezinta activitate peroxidazica evidentiata prin colorarea cu benzidina sau ortodianizidina.
.2. Sistemul Km (InV)
Acest sistem are localizare si efecte asemanatoare cu ale sistemului Gm. Este constituit din doi factori InV(a) InV(b), determinati de gene autosomale codominante.
Acesti factori sunt prezenti la nastere.
.3. Sistemul Gc (componente specifice de grup)
Factorii sistemului Gc apartin alfa-2 globulinelor. Sunt prezenti la nou-nascuti si migreaza electroforetic in apropierea Hp. Sinteza lor este dirijata de doua gene codominante Gc1 si Gc2.
.4. Sistemul transferinic (siderofilinic) (Tf)
Beta-1 transferinele apartin beta-globulinelor, avand rol in transportul Fe plasmatic. Sistemul transferinic este controlat de trei alele autosomale. Factorii sai apar in viata intrauterina la varsta de 3 luni. Dupa viteza de migrare electroforetica s-au identificat initial trei tipuri: B (varianta rapida), C (varianta cu viteza intermediara) si D (varianta cu viteza lenta).
.5. Sistemul Gm (imunoglobulinic)
Identificarea acestui sistem a plecat de la constatarea ca in serul uman exista gamaglobuline care aglutineaza hematiile O Rh+, prealabil sensibilizate cu ser incomplet anti-D. Determinantii antigenici sunt codificati de trei gene: Gma, Gmb si Gmx. Cei trei factori corespunzatori apar la copii de 8-10 luni. Se pare ca, intre Gma si Gmx exista o stransa legatura in sensul ca Gmx este asociat todeauna cu Gma, pe cand Gma poate fi si independent. De aici s-a tras concluzia ca Gma si Gmb ocupa alternativ un locus, care este invecinat cu Gmx.
Celor trei genotipuri le corespund urma-toarele fenotipuri: Gm(a+b-x+), Gm(a+bx-),
Gm(a+b+x+), Gm(a+b+x-), Gm(a-b+x-). Copiii Gm(a+) nu pot proveni din parinti
Gm(b+).
8.Capacitatea sexuala la barbat: elemente medico-legale
- capac. de copulare sa coabitare (potenta coeundi): criterii de sexualizare sec depline (definitoriu penisul viril), tulb de dinamica sexuala: impotenta psihica si organica
- Capac de procreere/conceptie (potenta generandi): testicule prezente, spermatozoizi prezenti, canale permeabile, reflex ejaculator normal prezent
- Spermograma: 2,5-3ml, albicioasa, translucida, opalescenta, 60-140 mil spermatozoizi/ml, di care min 60% mobili, cu max 25% forme anormale.Actualmente se considera ca normalul incepe de la 25 mil/ml. Numai azoospermicii nu pot concepe.
9.Situatii in care autopsia este obligatorie
Moartea violenta, chiar si atunci cand exista o anumita perioada intre evenimentul cauzal si deces
Omucideri; suicid; accidente
Cauza mortii este necunoscuta
Circumstantele mortii sunt suspecte
moarte subita
decesul unei pers, a carei sanatate, prin natura serviciului, este verf. periodic dpdv medical
deces care survine in custodie (arest preventiv, spital penitenciar, spital de psihiatrie, inchisoare, arestul politiei) sau deces care ridica suspiciunea de tortura sau oricare alta forma de tratament violent sau inuman
deces care intervine in timpul unei misiuni de servici sau in incinta unei institutii
multiple decese repetate, in serie sau concomitent
cadavre neidentificate sau scheletizate
decese survenite in locuri publice sau izolate
deficiente in acordarea asistentei medicale
deces survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interv. diagnostica sau terapeutica medico-ch
10.Dg. de moarte
Diagnosticul pozitiv de moarte cerebrala este stabilit pe mai multe criterii
(conform OMS):
1. pierderea completa a vietii de relatie
2. areflexie si atonie musculara totala
3. prabusirea TA cand se intrerupe sustinerea iatrogena
4. oprirea respiratiilor spontane
5. liniste electrica persistenta pe EEG (se specifica si conditiile de inregistrare EEG)
6. la nivelul circulatiei cerebrale:
- scaderea diferentei arterio-venoase cerebrale a O2 de la 5,8 vol% < 2 vol%;
- scaderea diferentei arterio-venoase cerebrale a acidului lactic;
- scaderea diferentei arterio-venoase cerebrale a glucozei.
Urmarirea acestor parametri se face pe durate de timp diferite, dupa legislatie (4 -
72h)
Subiectul 12
1.Definitia mortii = oprirea ireversibila a functiilor vitale, respiratorii, cardio-circulatorii si a activit SNC. Exista diferente intre conceptul biologic si cel juridic. Biologic moartea este un proces care incepe cu moartea creierului si se termina cu moartea ultimului tesut. Juridic moartea intervine la un moment precis( moartea cerebrala) dincolo de care intra in actiune drepturile mostenitorilor de drept.
Enumerati semnele mortii reale: modificari cadaverice precoce(lividitatile, rigiditatea, racirea cadavrului, deshidratare, autoliza), modificari cadaverice tardive: distructive(putrefactia si distrugerea cadavrului de animale sau insecte) si conservatoare( mumificarea, adipoceara, lignifierea, inghetarea)
Etapele mortii
- Stari terminale – preagonie – agonie
- Moarte clinica (oprirea functiilor vitale)
- Moarte reala: Etapa postmortem precoce (sub 24 ore) – semnele mortii reale neinstalate, pe cale de instalare sau deja instalate; Moarte celulara – moarte biologica a fiecarui organ in parte dupa moartea creierului; Moarte cerebrala (moartea celulara a creierului) – moartea juridica (5-8 minute); Moartea somatica – individul nu mai este o unitate biologica ci un ansamblu neunitar de tesuturi si organe vii; Moartea biologica – toate tesuturile si celulele sunt moarte; Etapa postmortem tardiva (peste 24 ore): semnele mortii reale prezente: lividitati, rigiditate, racire, deshidratare, autoliza – putrefactie – continuarea descompunerii
- este o cauza rara de moarte subita
- cantitatea letala de gaz depinde de locul de patrundere a gazului ( artera sau vena) si ritmul de patrundere:
- ritm lent – permite tolerarea unei cantitati mari; ritm rapid – tolerarea unei cantitati mici; introducerea rapida in vene permite tolerarea unei cantitati de 100 – 250 cm³ gaz; din vene ajunge in vasele pulmonare unde det ocluzie si vasoconstrictie reflexa. In artere cantitatea tolerata de gaz este mai mica iar decesul se produce prin obstructia unui ram coronarian sau a unei arteriole cerebrale.
Modul de patrundere a gazului:
- in artere: patrunderea directa este rara, de obicei gazul ajunge prin sunturi arteriovenoase, comunicare interatriala ( foramen ovale), sunturi arterio-venoase formate dupa traumatisme toarcice;
- in vene: plagi taiate, situate mai sus de nivelul atriului drept ( bust, gat ); procedee radiologice cu introducere de aer (retro-pneumo-peritoneu, encefalografie gazoasa, histerosalpingografie); toracocenteze; lezarea venelor abdonino-pelvine prin drenare de hematom retroperoitoneal, rezectia unor formatiuni tumorale pelvine, chiuretaj, placenta praevia, histerectomie, insuflatie tubara; perfuzii din flacoane de sticla sau prin manevre legate de perfuzie; vantilatie mecanica cu presiune pozitiva; punctii si cateter v. Subclavie; endoscopie gastrointest cu insuflare de aer (aerul patrunde in venele gastrice deschise de un ulcer)
Manifestari clinice: moarte subita, cord pulmonar acut:_cianoza, tahicardie, cresterea presiunii venoase centrale, edem pulmonar acut, mai rar, simptome neurologice( daca exista orificiu interatrial permeabil prin care bulele de aer trec in circulatia generala si ajung in creier)
Paraclinic: radiografie (hipertransparente in artera pulmonara), eco
Tratament: bv se aseaza in pozitie Trendelemburg, ventilatie cu O2 100% sub presiune, sustinerea fct vitale
Autopsia:
necesita suspicionarea dg
debuteaza la niv toracelui unde se efctueaza un volet costal cu evidentierea sacului pericardic care se incizeaza si in care se pune apa, pana aceasta acopera complet cordul; apoi se incizeaza ventriculul drept si se verifica existenta bulelor de aer
aceasta metodologie este utila in conditiile in care nu exista procese de putrefactie, care sa genereze gazele
dc exista o cantitate mare de aer, se poate evidentia sange spumos in vena cava superioara si in vasele meningeale
3.Obiectivele EML in impuscare: Dg lez de impuscare; Orificul de intrare/de iesire; distanta de la care s-a efectuat tragerea; directia din care s-a efectuat tragerea si parcursul proiectilului prin corp(canalul); pozitia victimei in momentul executarii focului; .tipul armei folosite; autoimpuscare/heteroimpuscare; cauzele mortii; evaluarea lez traumatice specifice impuscarii(nr,succesiunea impuscaturilor) si delimitarea lor de alte lez traumatice; dc supravietuieste,aprecierea infirmitatii,gravitatea lez traumatice(nr zilelor de ingrijiri med).
4. Lez traumatice in accidentul de trafic la conducatorul auto
Coliziunea frontala
- Sofer nerestrictionat (fara centura aplicata)- are caracteristic sdr de volan, cu traum toracic adesea sever (izbire cu toracele de volan, cu producerea de fracturi costale, rupturi de aorta, contuzii si dilacerari pulmonare sau cardiace), leziunile gambei si piciorului date de pedalier, lez. genunchiului, femur, fosa acetabulara si un TCC moderat/minim.
- Sofer restrictionat (cu centura aplicata):
- sdr de centura (lez viscerale int prin decelerare, comprimare date de centura- echimoza in banda, traum toracic inchis cu fracturi de stern etc). Acest sdr este cu atat mai pregnant cu cat centura are doar 2 pct de fixare. Cele cu 3 pct de fixare disipeaza forta de inertie a decelerarii pe o supraf mai mare.
- lez ale membrelor pelvine, cu precadere ale gambelor, care sufera in mom tensionarii centurii o miscare brusca de extensie, lovind pedalierul
- dupa flexiunea ant a coloanei cervicale urmeaza un traum vertebro-cervical (mecanism indirect)- prin deflexiune daca nu are tetiera- pe perioada actiunii fortei de reactiune
- Sofer restrictionat cu airbag: lez faciale si toracice prin mecanism activ date de deschiderea airbag-ului frontal (fracturi nazale etc.), uneori leziune de arsura (airbag-ul se deschide printr-o explozie pirotehnica).
Coliziunea din spate principala lez este la niv coloanei cervicale (hiperextensie si hiperflexie). Mai pot apare dilacerari cerebrale, dilacerarea tr. cerebral intre bulb si punte
Rasturnarea laterala si rotatia in jurul axului lung
sofer restrictionat: ejectari partiale, TCC sever prin infundarea plafonului, contactul cu stalpii din interior
sofer nerestrictionat: ejectare, frecvent prin geamul contralateral pe directia rotatiei cu loviri pasive
5. Clasificarea anoxiilor
1.Anoxii de aport de cauza violenta (insuficienta oxigenului in spatiul de respirat, obstructia orificiilor respiratorii, obstructia cailor respiratorii fie intern cu solide sau prin inec fie extern prin compresia regiunii cervicale, impiedicarea miscarilor respiratorii, ↓perfuziei pulmonare prin embolii dupa traumatisme); de cauza non-violenta (obstructia de cai prin tumori,edem,etc perturbarea miscarilor respiratorii-pneumotorax,poliomielita,miastenie gravis; obstruarea cailo intrapulmonare-astm si pneumonii;scaderea perfuziei pulmonare-ICC ).2.Anoxii de mb alveolo-capilara violenta(toxice gazoase) si non violenta (boala mb hialine)
3.Anoxii de transport violente (cantitative – anemii posttraumatice sau calitative- intoxicatii cu aparitia de Hb toxice : metHb, COHb CNHb) sau non violente(cantitative- anemii hemolitice sau calitative-Hb patologice).4.Anoxii histotoxice (de utilizare): violente (intoxicatii cu HCN si derivatii, anestezice, barbiturice, CO care altereaza functionarea ciclului Krebs blocand lantul respirator)si non violente (ICC, hipoproteinemie)
6. Intoxicatia etanolica: tanatogeneza
-decesul se produce la 4-7 g/1000 prin : inhibitie cardiorespiratorie centrala, aspirarea continutului gastric,
refrigeratie, hipoglicemie
7.Transmiterea genetica in sistemul ABOH. Sistemul ABO a fost descoperit de Landsteiner. Dupa prezenta antigenului de grup (Aglutinogen = numit astfel pentru ca in contact cu anticorpul corespunzator aglutineaza celulele pe care se gaseste) s-au identificat grupele O, A, B, AB. Antigenele se detecteaza la circa 6 saptamani dupa conceptie, fiind bine reprezentate la nou-nascut (spre deosebire de anticorpi) si ating nivelul adultului dupa 6 luni de la nastere.
Caracterele A,B,O sunt mostenite prin intermediul a 3 gene alelice numite A, B, O.Gena O se considera ‘tacuta’ deoarece nu are antigen pe supraf eritrocitului sin u exista antiser care sa o evidentieze, se manif fenotipic numai dc se afla in doza dubla la amii parintii.
Fiecare individ are in total 2 cromozomi ce poarta aleleA, B sau Ocate un cromozom dl fiecare parinte.Rezulta fenotipic 4 grupe ABO:grupA(fenotip A:genotip AA-homozigot, genotip AO-heterozigot), grup B(fenotip B-BB,BO-), grup O(fenotipO:genotip OO-homo), grup AB(fenotip AB:genotipABhetero-)
O privire de ansamblu asupra posibilitatilor/imposibilitatilorce rezulta arata:
Consecinta legii Bernstein, copii de grup ABnu pot proveni din doi parintii grup O si reciproc.
Mai putem adauga ca mama unui copil AB nu poate fi niciodata de grup O sau invers, iar grup tataluinici nu se mai ia in discutie.
Pe langa aceste grupe s-au mai identificat 11 subgrupe A (A1, A2An) cu aglutininele corespunzatoare (alfa1, alfa2 etc.). Dintre acestea, numai subgrupele A1 si A2 sunt utilizate in expertiza medico-legala a paternitatii, deoarece se transmit dupa legile mendeliene; celelalte subgrupe au antigene prea slabe si de aceea se manifesta fenotipic ca grup O.
Subgrupa A1 (factor tare, dominant) se intalneste la 80 % din populatie. Ea absoarbe complet anticorpii anti A din serurile grupelor B si O.
Subgrupa A2 (factor slab, recesiv) are putere de aglutinare slaba. Cele doua antigene sunt antitetice.
S-au mai evidentiat si subgrupe B, care sunt mai putin frecvente in populatie.
In cazuri rare, gena H lipseste(genotipHh) si desi subs precursor exista nu se formeaza subst antigenice desi genele ABO sunt prezente. In schimb aglutininele A, B, H sunt prezente. Aceasta particularitate corespunde fenotipului Bombay.
Himerismul este o stare genetica rar intalnita in care gemenii pot avea doua tipuri
de celule, care deriva din doua sau mai multe linii zigotice, hematiile primordiale
implantandu-se la ambele organisme. Astfel ei pot primi un implant de maduva osoasa unul de la celalalt si astf sa prezinte un grup sangv majoritar si un alt grup sangv minoritar. Acest lucru este posibil si hemoliza in vivo nu apare datorita tolerantei imunitare pe care o manifesta organismul fata de antigenele dobandite iainte de nastere.Genotipul majoritar poate fi realizat prin determinarea grupului in saliva dc este secretor.Himerele secretoare pot secreta doar antigenele de grup care sunt parte ale constitutiilor lor genetice.
Determinarea grupelor de sange in petele vechi nu se poate efectua prin teste de aglutinare intrucat eritrocitele sunt lizate, prin met inhibitiei rezultatele sunt inconstante, intrucat met elutiei ramane cea mai buna. Dupa absorbtia Ac pe materialul de testat se prod elutia permitandu-se ca sa se obt reactii poz la o cantitate de doar 0,5-1%eritrocite( un sg fir de 2-5mm lungime). Selectia speciala a antiseruluifolos este insa esentiala.
Activit antigenica in eritrocitele vechi scade imediat si se prelungeste cativa ani (max 14 ani). Petele uscate rapid pastreaza activitatea mai mult timp decat cele ce raman mai mult timp umede( bacteriile prolifereaza in mediul umed ceea ce poate induce reactii fals poz sau neg). M si N sunt mai labili decat A si B, exist asi o reactivit incrucisata intre anti-N si anti-M.
Rh, Fy, K, S, s sunt detectabili cateva luni.
Enzimele eritrocitare se denatureaza mai rapid decat antigenele eritrocitare(cateva luni).Haptoglobinele, antigenele Gm si Km isi pastreaza activitatea cateva luni.
8. Investigatii paraclinice in probarea violului. Examene de laborator: - este necesara datarea raportului sexual:
- sub 24 ore de la actul sexual, spermatozoizii sunt mobili (la nivelul glerei cervicale, mobilitatea se pastreaza 3 zile)
- capete de spermatozoizi pot fi observate pina la 120 ore dupa actul sexual
- lipsa spermatozoizilor nu implica absenta actului sexual (violatorul poate avea azoospermie sau se poate produce liza spermatozoizilor)
- pentru evidentierea spermei, se pot determina: - fosfataza acida de origine prostatica
- glicoproteina P30 (specifica pentru sperma umana) - prin reactie imunologica, poate persista in vagin 13-47 ore
- LDH-C4 este strict specifica pentru sperma (se gasesste in testicole, spermatozoizi si lichid seminal), aparind la pubertate. Folosindu-se electroforeza conventionala LDH-C4 a putut fi identificata in pete vechi de 4 saptamini.
- human prostate specific antigen (PSA sau seminoproteina, este o glicoproteina cu greutate moleculara de 23 kDa) este specific pentru sperma chiar la cei vasectomizati sau azoospermici. Se detecteaza folosind un ser hiperimun si cu ELISA. Nu da reactii incrucisate cu saliva, urina, secretia vaginala sau singele menstrual.
9. Situatiile in care autopsia medico-legala este obligatorie in Romania. Moartea de cauza necunoscuta
1. moarte violenta , chiar si atunci cand exista o anum perioada intre evenim cauzale si deces
2. cauza mortii nu e cunoscuta
3. circumstantele mortii sunt suspecte. Un deces este considerat moarte suspecta in urmatoarele situatii:
a.moarte subita
b.decesul unei pers a carei sanatate, prin natura serviciului, este verificata periodic din pct de vedere medical
c.deces care survine in timpul misiunii de serviciu, in incinta unei intreprinderi sau institutii
d.deces care survine in custodie, precum moartea persoanelor aflate in detentie sau private de libertate, decesele in spitalele psihiatrice, decesele in spitalele penitenciare, in inchisoare sau in arestul politiei, moartea asoc cu activ publice sau orice deces care ridica suspiciunea nerespectarii dreptului omului, cum este suspiciunea de tortura sau orice alta forma de tratament violent sau inuman.
e. multiple decese repetate in serie sau concomitent f. cadavre neidentificate sau scheletizate
g.decese survenite in locuri publice sau izolate h. moartea este pusa in legatura cu o deficienta in acordarea asistentei medicale sau in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protectie a muncii, i. decesul pacientului a survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interventie diagnostica sau terapeutica medico-chir
Zilele de ingrijire medicala sunt un criteriu medico-legal si juridic de apreciere a gravitatii leziunilor, cuantificate prin durata ingrijirilor medicale.
Subiectul 13
1. Semnele mortii
Clasificare: Semne negative de viata(care coresp mortii clinice si/sau mortii aparente): pozitia si aspectul cadavrului-tonus abolit ; oprirea respiratiei ; oprirea circulatiei ; abolirea reflexelor ; modificari oculare ; suspendarea activitatii cerebrale.
Semnele mortii reale (coresp mortii reale) si se grupeaza in : modif cadaverice precoce(lividitate si hipostaza viscerala; racirea; rigiditatea; deshidratarea; autoliza) si modificari cadaverce tardive distructive: putrefactia si distrugerea cadavrului de animale,insecte necrofage sau larvele lor; conservatoare: naturale (mumifierea, adipoceara, lignifierea, inghetarea) si artificiale (inghetarea, imbalsamarea)
2.Moartea subita: definitie. Clasificare
Def: reprezinta un deces brusc, neasteptat, neexplicat, survenit la un individ in plina stare de sanatate aparenta, cu simptomatologie premonitorie de scurta durata sau absenta.
Clasificare: dupa V.Belis : A. MS cu leziuni organice incompatibile cu viata- ruptura cardiaca
ruptura de anevrisme B. MS cu leziuni organice cronice- ciroza hepatica- ateromatoza generalizata sau localizata- moartea subita functionala: leziuni organice de fond + factor favorizant C. MS cu leziuni nespecifice pentru o anumita boala: staza sanghina, sufuziuni sanghine subseroase
dupa Simonin: 1 MS organica cu leziuni evidente si evolutie rapid mortala ex. Infarct miocardic.; 2 MS organica fara leziuni caract pt o anumita boala(staza, petesii edem pulmonar); 3MS functionala cu stare patologica preexistenta ; 4 MS functionala prin inhibitie ; 5MS functionala esentiala (necropsia alba)
3. Definitia reactiei vitale si semnificatia ei
Def:reactia vitala reprezinta totalitatea modificarilor generale si locale ce apar in organismul viu ca raspuns la actiunea unei traume de orice natura (mecanica, fizica, chimica). Reactiile vitale se clasifica in locale si generale. In cadrul reactiilor locale au fost incluse infiltratul hemoragic, coagularea, retractia tesuturilor, inflamatia, procesele distrofice si necrotice, modificarile hemoglobinei si modificarile enzimatice. Reactiile vitale generale au fost considerate aspiratiile pulmonare, embolia (grasa, gazoasa, tisulara), modificarile sistemului nervos central, modificarile circulatorii, modificarile endocrine, umorale si dismetabolice.
4. Mecanisme lezionale la pietoni in accidentul rutier
Sunt mecanisme simple: lovirea, caderea, calcarea(comprimarea)
lovire simpla( leziunile apar la locul de impact in fct de inalt autovehic); proiectare (lez la locul de impact cu auto si cu soseaua pe cealalta parte a corpului); calcare(desenul pneurilor poate fi imprimat pe haine si pe piele sub forma de benzi echimotice); tarare (apar excoriatii pe supraf intinse, cu aspect asemanator cu arsurile superficiale); comprimare intre autovehicul si alt obiect dur.
Si mecanisme complexe: lovire-cadere, lovire-basculare-cadere, lovire-cadere-calcare, lovire-proiectare, lovire-cadere-calcare-tarare.
Uzual pietonii adulti pot avea 5 traiectorii cinematice in urma impactului initial: 1 proiectarea inainte, 2 bascularea-proiectarea inainte, 3 bascularea si caderea peste aripa, 4 bascularea-proiecarea inapoi peste plafon cu rotatie cu capul in jos, 5 lovirea-proiectarea inainte cu rotatie; Pietonii copii au uzual 2 traiectorii 1proiectarea inainte (copii mici), 2 bascularea-proiectarea inainte (copii mai mari)
5. Cauze de tanatogeneza in arsuri
Mecanismele tanatogenetice in conditiile unui incendiu sunt : 1 intox cu CO – determina cresterea concentratiei carboxihemoglobinei; 2 intoxicatii cu diferite substante rezultate din arderea unor materiale : cianuri (din arderea poliuretanului, poliacrilonitrili, DML = >100μmol/l), NO2 (letal la >2000ppm), hipoclorit (rezultat din PVC, letal la >2000ppm), acroleina (lana lemn EPA la >10ppm), aldehide, benzen, fenol, bioxid de sulf.; 3 scad cantit de O disponibil pentru respiratie si acumulare de CO2; 4 inhalarea de gaze fierbinti si iritante determina arsuri superficiale ale cailor respiratorii superioare si spasm sau edem laringian sau moarte reflexa prin mecanism vagal.
6. Intoxicatia cu HCN, DML
HCN este un lichid incolor, volatil, cu miros caracteristic de migdale amare; este folosit ca inscticid si rodentecid.
Mod de actune: efectele toxicului se exercita asupra enzimelor din lantul respirator celular (mai ales citocrom-oxidaze); moartea se produce prin paralizie bulbara la cateva zeci de secunde de la intoxicatie ( ingestie, inhalare, transcutanat) .
Clinic : forma supraacuta( strigat diabolic, pierderea brusca a constientei, convulsii, apnee si stop cardiac in cateva zeci de secunde); intox acuta (simptome nervoase, dispnee, cianoza, tulb circ, gust amar si halena caracteristica, confuzie, convulsii, colaps, paralizie respiratorie, deces in minute); intox usoara ( asem cu cea precedenta dar simptomele in forma clinica usoara disparla iesirea din mediu).
La necropsie: lividitati de cul rosie, continut gastric cu miros de migdale amare, leziuni de tip asfixic. DML pt HCN = 0.5g (30-40 samburi) iar pt cianuri = 0.1g sau 0.3μg/l aer
7. Trasnmiterea in sistemul secretor
Dupa localizarea si proprietatile lor, antigenele A, B, H se clasifica in :
- antigene glicosfingolipidice care sunt alcoolsolubile, fiind legate de membranele hematiilor, trombocitelor, celulelor epiteliale si endoteliale; ele sunt prezente in organele hematopoetice si in ser, dar nu si in or-ganele excretorii si nici in secretii sau excretii; persoanele care poseda astfel de antigen ABH se definesc ca nesecretoare (se);
- antigene glicoproteice hidrosolubile care sunt prezente in secretii si excretii (saliva, suc
gastric, sputa, lacrimi, transpiratii, colostru, secretie vaginala, sperma, urina, lichid amniotic, continutul chistelor ovariene, dar nu si in lichidul cefalorahidian); ele nu se gasesc in organele hematopoetice; persoanele care poseda astfel de antigene ABH se definesc ca secretoare (Se).
Starea de Se se este controlata de doua gene alele notate Se (secretor) si se (nesecretor) care se transmit dupa legile mendeliene, alela Se fiind dominanta. Aceasta alela regleaza sinteza substantelor hidrosolubile ABH si deci prezenta lor in umori la genotipurile SeSe si Sese.
Din analiza genetica reiese ca din parinti Se se pot naste copii se, dar din parinti se nu pot apare copii Se.
In practica s-a constatat ca exista posibilitatea ca saliva sa fie contaminata cu substante de origine bacteriana, ceea ce duce la reactii fals pozitive pentru evidentierea antigenelor A si B
8. Etapele expertizei medico-legale in viol
Pentru victima expertiza se va desfasura astfel : A se va efectua o anamneza scurta si se adreseaza intrebari generale in cadrul unui sumar examen psihologic, se evalueaza capacitatea psihica a victimei pentru a aprecia dc are intelegerea faptei pe care o reclama, se efectueaza identificarea victimei, se solicita persoanei examinate sa se dezbrace complet si se retin toate corpurile delicte si se pregatesc pentru analiza laboratoarelor serologic. B se examineaza fizic cu atentie victima notand in ordine cranio-caudala toate leziunile traumatice pe care le prezinta. C ezamenul genital medico-legal vine in completarea examenului fizic al victimei; se efectueaza pe amsa ginecologica iar in acest sens medicul legist nu va efectua un tuseu vaginal ci un examen atent al perineului, al introitului vaginal si regiunii anale. D in finalul exam genital medico-legal se recolteaza secretie vaginala in vederea exam de laborator serologic medico legal in scopul probarii prezentei spermei.
9. Notiunea de zile de ingrijire medicala. Slutirea
Reprezinta intervalul de timp in care in mod efectiv victima unui traumatism (prezinta leziuni traumatice) necesita ingrijiri medicale pentru vindecarea leziunilor suferite sau complicatiilor lor.
a. moarte subita
b. cord pulmonar acut (frcvent) –cianoza,tahicardie,cresterea presiunii venoase centrale, EPA
c. simptome neurologice (rar, daca exista orificiul interatrial permeabil)
Paraclinic: ecografie/radiografie care evidentiaza hipertransparente in artera pulmonara
Tratament:-bolnavul se aseaza in pozitie Trendelemburg, ventilatie cu oxigen 100% sub presiune, sustinerea functiilor vitale.
Autopsia: -incepe la niv toracelui, se efectueaza un volet costal cu evidentierea sacului pericardic care se incizeaza si in care se pune apa; apoi se incizeaza ventriculul drept si se verifica existenta bulelor de aer.
-Hemoragia si infiltratul sagvin (echimoza) -Coagularea sangelui -Retractia tesuturilor - Inflamatia
4. Orificiul de intrare in impuscare: caracteristici
A. pentru tragerile de aproape (20-30 cm pt pistol, 50-100cm pt armele cu teava lunga):
-plaga circulara cu lipsa de substanta si margini neregulate; diametrul plagii este egal sau putin mai mare decat diametrul proiectilului -pe marginea interna a plagii se observa un inel negru (inel de stergere) dat de stergerea reziduurilor de pe proiectil -in jurul inelului de stergere se gaseste inelul de escoriatie- latime 1-3mm, culoare maroniu-rosiatica -urmeaza o zona circulara cenusie in interiorul careia se gasesc puncte negricioase date de impregnarea in piele a factorilor secundari (fum, particule de pulbere nearsa)=zona de tatuaj-in jurul zonei de tatuaj se descrie zona de actiune a gazelor fierbinti –arsuri superficiale,modificari ale firelor de par Fenomenul de retroproiectie consta in proiectia retrograda de material biologic (sange,os) si particule metalice din proiectil, de la locul de impact al proiectilului.
B. pentru tragerile de la distanta: orificiul central al plagii, inelul de stergere, inelul de escoriatie
C. tragerile cu teava lipita de piele (tragere absoluta): -orificiul central cu margini mai neregulate sau plaga pleznita stelata
-apare la locul de contact intre tegument si conductorul electric si la locul de iesire al curentului electric. -aspect characteristic: -macroscopic:lez.cu forma care sugereaza forma supraf.de contact de culoare alb-cenusie, indurate cu
margini reliefate si centru mai ombilicat , carbonizat si cu depuneri metalice(Al, Cu,) care insa lipsesc in cazul marcii lectrice de iesire.-microscopic: tumefierea stratului epidermic, alungirea intense a cel.bazale din str.Mal-Pighi si prezenta de vacuole in epiderm si derm, tecile foliculuilor pilosi sunt ondulate, mansoane hemoragice perivasculare, descuamari endoteliu capilar.
6.Intoxicatia acuta cu heroina poate aparea in context intentional (suicid), ca metoda de eutanasie sau din cauza erorilor de calcul al dozelor. DML este de 120 mg dar prin dezvoltarea tolerantei se poate ajunge si la 2 grame de aceea e greu de diferentiat un toxicoman de un act de suicid. Rapid dupa administrare apare respiratie superficiala, cu tendinta la bradipnee severa (2-4/ min ) , bradicardie cu cresterea pe EKG a duratei complexului QRS, edem pulmonar acut, cianoza, mioza punctiforma inlocuita de midreaza la instalarea anoxiei cerebrale, decesul fiind consecinta insuficientei cardio-respiratorie. Edemul pulmonar este masiv,brusc aparut si rezistent la tratament.
7.Aplicatii ale amprentei genetice in medicina si medicina legala:
1.Expertiza filiatiei
2.Stabilirea identitatii urmelor biologice (pete de sange, secretie vaginala, sperma, bulb pilos, fragmente de tesut) -identif speciei pt diferentierea originii animale/umane-identif esantionelor de sange prelevate pt alcoolemie-identif resturilor cadaverice-identif victimelor-confirmarea/infirmarea vinovatiei in delicte sexuale-confirmarea/infirmarea vinovatiei in omucideri-redeschiderea unor cazuri nesolutionate sau verificarea unor condamnari eronate
3.Formarea unei banci de amprente genetice a delicventilor.
Pruncuciderea este definita in legislatie (art. 177 CP) ca fiind: 'Uciderea copilului nou-nascut, savirsita imediat dupa nastere de catre mama, aflata intr-o stare de tulburare pricinuita de nastere' Criteriul pentru probarea instalarii vietii extrauterine este aparitia respiratiei pulmonare. Docimazia macroscopica: -daca fatul a respirat: plamanul este expansionat, umple cavitatile pleurale, pe suparafata are culoarea roz, usor neregulat de perle fine egale (alveole cu aer); la palpare-elastic si prez crepitatii. Pe sectiune se scurge spuma fina rozata.
-daca fatul nu a respirat: plam colabat, nu umple cavitatile pleurale. Pe suprafata are culoarea rosie-visinie, consistenta crescuta, crepitatii absente, aspect de organ parenchimatos. Pe sectiune se scurge sange negricios fara bule de aer.
Docimazia pulmo-hidrostatica: -plam respirat- docimazie pozitiva-fragmentele pulm plutesc;-plam nerespirat- docimazie negativa- fragm pulmonare cad la fundul vasului. Este fals negativa in sindromul de condensare(pneumonii), sedere prelungita in apa.
Docimazia pulmonara histopatologica.:- la plamanul respirat: alveolele sunt destines, celulele alveolare cubice, bronchiole destines cu epiteliul intins;- la plamanul nerespirat: alveole colabate, cellule alveolare plate, bronchiole nedestinse cu epit plicaturat, fb elastice ondulate.
-in jejun aerul patrunde dupa 15-20 min
- in colon- dupa o zi
9. Situatiile in care autopsia medico-legala este obligatorie in Romania. Moartea de cauza necunoscuta. 1.moartea violenta; 2.cauza mortii nu este cunoscuta; 3.circumstantele mortii sunt suspecte(moartea subita,decesul unei personae a carei sanatate,prin natura serviciului este periodic verificata,deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu,in incinta unei intreprinderi sau institutii,deces care survine in custodie,decese in detentie,spitale penitenciare,arestul politiei,multiple decese repetate in series au concomitant,ca davre neidentificate sau scheletizate,decese survenite in locuri publice sau isolate,moartea este 313b13d pusa in legatura cu o deficienta in acrdarea assist medicale sau in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protectie a munii,decesul pac a survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interventie dg sau terapeutica medico-chirurgicala.
10. Ce este notiunea de zile de ingrijire medicala; exemple
Reprezinta intervalul de timp in care in mod efectiv victima unui traumatism (prezinta leziuni traumatice) necesita ingrijiri medicale pentru vindecarea leziunilor suferite sau complicatiilor lor. Gravitatea leziunilor traumatice se exprima cuantifcat sub forma unei conventii medicale si juridice = zile de ingrijire medicala ( se refera numai la leziunile traumatice) - se acorda independent de: zilele de spitalizare,perioada de incapacitate temporara de munca, vindecarea anatomica Ex: - fractura costala unica, simpla:1-2z.i.m. (investigatii, adimnistrare medic antialgica) -apendicectomie(necomplicata): 6-7 z.i.m. (investigatii, operatie, controlul plagii, firele de sutura, medic antialgica; se incheie cu scoaterea firelor de sutura).
Subiectul 15
1.Definitia mortii = oprirea ireversibila a functiilor vitale, respiratorii, cardio-circulatorii si a activit SNC. Exista diferente intre conceptul biologic si cel juridic. Biologic moartea este un proces care incepe cu moartea creierului si se termina cu moartea ultimului tesut. Juridic moartea intervine la un moment precis( moartea cerebrala) dincolo de care intra in actiune drepturile mostenitorilor de drept.
Semnele mortii reale: modificari cadaverice precoce(lividitatile, rigiditatea, racirea cadavrului, deshidratare, autoliza), modificari cadaverice tardive: distructive(putrefactia si distrugerea cadavrului de animale sau insecte) si conservatoare( mumificarea, adipoceara, lignifierea, inghetarea)
Autoliza – este un proces atat intravital cat si postvital. Este un proces de autodigestie enzimatica indus de activarea hidrolazelor lizozomale si are loc fara consum de energie si abacterian. Ca proces intravital – proces localizat care genereaza de obicei necroza focala si reactie inflamatorie. (un fel de sinucidere celulara) Ca proces postmortem autoliza debuteaza in general dupa 3-5 ore de la moartea organismului ca intreg: celulele cultivate in aceasta perioada de timp in mediu oxigenat isi reiau functiile vitale. Autoliza post-mortem nu implica mecanisme inflamatorii si este un fenomen difuz.
2.Moartea subita:
Definitie = deces brusc, neasteptat, neexplicat survenit la un individ in plina stare de sanatate aparenta, cu simptomatologie premonitorie de scurta durata sau . Clasificare: 1. MS organica cu leziuni evidente si evolutie rapid mortala(infarct de miocard). 2. MS fara leziuni caracteristice pt o anumita boala( staza, petesii, edem pulmonar ce se pot intalni in infectii, intoxicatii) absenta3. MS functionala cu stare patologica preexistenta( se constata leziuni organice cronice dar fara prezenta unei patologii recente acute severe)
4. MS functionala prin inhibitie5. MS functionala esentiala( necropsia alba)
3. Reactii vitale generale
a. Aspiratul pulmonar
- prezenta unor substante in arborele respirator poate fi determinata activ (prin aspirare) sau pasiv, postmortem; prezenta acestor substante la nivel alveolar este cauzata doar de un proces activ de aspirare
b. Diferite tipuri de embolie- prezenta unei embolii este echivalenta cu existenta fluxului sangvin (a contractiilor cardiace) in momentul producerii emboliei
c. Reactii pluriviscerale si umorale determinate de socul traumatic- plaminul de soc: - este congestionat si edematiat- prezinta zone de atelectazie si zone de emfizem compensator- ulceratii gastroduodenale (ulcere de stress Curling) - acidoza- cresterea catecholaminelor- cresterea Pg E2 , leucotrienei B4, a tromboxanilor
4.Obiectivele EML in impuscare: Dg lez de impuscare: Orificul de intrare/de iesire; distanta de la care s-a efectuat tragerea; directia din care s-a efectuat tragerea si parcursul proiectilului prin corp(canalul);
- pozitia victimei in momentul executarii focului;.tipul armei folosite; autoimpuscare/heteroimpuscare; cauzele mortii; evaluarea lez traumatice specifice impuscarii(nr,succesiunea impuscaturilor) si delimitarea lor de alte lez traumatice; dc supravietuieste,aprecierea infirmitatii,gravitatea lez traumatice(nr zilelor de ingrijiri med).
5. Aspectele necroptice in hipertermie: staza si edem cerebral; microhemoragii intracerebrale (talamice, hipotalamice, paraventriculare); petesii; staza viscerala generalizata; bronho-pneumonie, distrofie hepato-renala
6.Intoxicatia cu cocaina Intoxicatia acuta apare dupa consumul a circa 1-15 “rocks”, bucati de crack.
Clinic: coma cu midriaza, HTA severa, EPA, hemoptizii, IMA, aritmii severe, HVS, miocardita, disectie acuta de aorta, ischemie de membre, tromboflebite prin cresterea agregarii trombocitare si a productiei de tromboxan, HIC si hemoragii subarahnoidiene, infarct cerebral, convulsii, afectare hepatica, GN cu proliferare mezangiala, infarctizari renale, necroza tubulara, rabdomioliza, hipertermie, cu crampe musculare, epuizare, mergand pana la soc termic si uneori CID, pneumotorax, necroza de mucoasa gastro-intestinala si perforatie de sept nasal si anosmie consecutive sau perforatii oro-faringiene. Exista riscul de moarte subita la personae atopice la contactul cu cocaine, sau de dezvoltare a unui soc anafilactic, situatie intalnita si la unele anestezii locale. Administrarea uzuala a cocainei este urmata de o hipomanie, stare de bine euforica, locvacitate, agitatie, grandomanie, de inlaturare a oboselii si a stress-ului, permeabilitate dispozitionala, usurinta miscarii, hiperexcitabilitate genitala, hiperfagie, indiferenta fata de durere, dar si accentuarea agresivitatii, izbucniri coleroase, alogie cu modificarea comportamentului psihic: suspiciozitate de intensitate paranoica, anxietate, halucinatii, reducerea si superficializarea somnului, stereotipii ale limbii si gurii, leziuni de grataj. Clinic se deceleaza tahipnee, HTA, tahicardie, dureri toracice, tremor, hiperreactivitate reflexa, mioclonii, convulsii, transpiratii, hipertermie, constrictie bronsica, disfonie, greata, rinoree. Sevrajul de cocaine: 3 faze:
- “crash-ul” de abstinenta: agitatie psihomotorie, anorexie, depresie, oboseala, somnolenta, dorinta extrema de administrare a drogului, alungirea intervalului ST pe ECG
- urmeaza o perioada de anxietate, anhedonie, torpoare, activitate onirica ampla, cu vise dinamice, scenice, cinematografice, dar cu cresterea marcata a dorintei de consum, cu orientarea exclusive a comportamentuui spre procurarea drogului
- faza de disparitie, cu cedarea treptata a simptomelor, dar cu riscul recaderilor present
7. Testul amelogeninei- urmareste punerea in evidenta a unor secvente localizate in regiuni omoloage pe cromozomii X si Y in imediata vecinatate a genei amelogeninei. Secventa crX e de dimens mai mici decat cea a crY motiv pt care diag de sex e f usor de pus.
8.Pruncuciderea:
Def=(art. 177 CP)”Uciderea unui n-n,savarsita imediat dupa nastere de catre mama,aflata intr-o stare de tulburare pricinuita de nastere” Probarea ingrijirilor acordate dupa nastere Daca nasterea este neasistata, femeia se afla in imposibilitatea de a acorda ingrijiri n-n (omisiune involuntara) sau in mod voit nu a acordat ingrijirile (omisiune voluntara). La necropsie se examineaza cu atentie: tegumentele pentru a vedea daca fatul a fost spalat; cordonul ombilical daca este sectionat sau rupt, ligaturat; orificiile si caile respiratorii daca au fost dezobstruate; stomacul: daca la 24 h de la nastere fatul este alimentat cu ceai; daca la 24 h de la nastere a fost alimentat cu ceai; daca urina are o densitate peste 1012, iar in stomac nu sunt gasite alimente, acestea dovedesc omisiunea mamei de a alimenta copilul
9.Certificatul ML: Concluziile: realitatea traumat; mecanismul de prod; natura ag traumatic; data probabila a traumat.; aprecierea gravitatii traumat exprimata prin durata tratam medical(nr de zile de ingrijire medicala).
10.Certificatul medical constatator al decesului CMCD este un act medico-legal. El se elibereaza numai dupa un examen medico-legal al cadavrului si a stabilirii cauzelor mortii, dar nu mai devreme de 24 de ore de la deces. In cazurile in care nu sunt declarate medico-legale CMCD este eliberat numai de catre medicul care a ingrijit sau care a vazut bolnavul dupa cum urmeaza:
medicul de medicina generala pentru cazurile din arondarea dispensarului
medicul de salvare pentru zilele de sambata si duminica sau cand medicul de familie este indisponibil pentru constatare
medicul specialist/primar pentru decesele din spital
In cazurile medico-legale, CMCD se va elibera numai de catre medicul legist dupa efectuarea AML. Completarea CMCD dupa examenul medico-legal al cadavrului impune prezenta actului de identitate/pasaportul decedatului, consemnarea efectuiandu-se numai cu majuscule. Cauzele mortii in CMCD se completeaza de sus in jos si se verifica prin citirea de jos in sus: este obligatoriu ca fiecare cauza a mortii sa o determine pe cealalta in cadrul unui lant cauzal tanatogenerator fiziopatologic.
- are mai multe parti:
Datele de identificare ale decedatului: nume, prenume, varsta, sex. Se completeaza pe baza B.I sau a pasaportului
Data si ora mortii
Cauzele mortii
I.Cauzele propriu-zise (lant fiziopatologic): a. cauza initiala
b.cauze intermediare
c. cauze initiale
II. Cauze favorizante, antecedente personale patologice
Subiectul 16
= moartea reprezintaoprirea ireversibila a functiilor vitale, respiratorii, cardio-circulatorii, si a activitatii SNC. Juridic moartea survine la un moment precis( moartea cerebrala) care trebuie precizat, intrucat dincolo de el intra in actiune drepturile mostenitorilor de drept. Semnele mortii reale sunt: racirea, deshidratarea, autoliza, lividitatile cadaverice si hipostaza viscerala, rigiditatea cadaverica. Racirea cadavrului se datoreaza initial opririi circulatiei si metabolismului iar apoi pierderii de caldura in mediu. Intr-un mediu cu temperatura de 15-220 grade racirea cadavrului se face cu 1grad pe ora in primele 4 ore postmortem, iar apoi cu 2 grade pe ora incepand de la exteriorul corpului spre interior. Racirea este mai rapida pe partile descoperite si mai lenta la nivelul plicelor. Dupa 10-12 ore de la moarte, temperatura intrarectala este de 20 grade. Exista factori acceleratoti (boli cronice, hemoragii, insuficienta cardiaca, soc, batrani , casectictici)si factori inhibitori(boli febrile , convulsii, septicemii, soc caloric, hipertermie maligna, intoxicatii cu CO, stricnina, nicotina, alcool, hidroniazida, asfixii, adulti obezi) ai pierderii de caldura postmortem.
=MS reprezinta un deces brusc, neasteptat, neexplicat, survenit la un individ in plina stare de sanatate aparenta, cu simptomatologie premonitorie de scurta durata sau absenta. Crdiomiopatiile reprezinta una din cauzele cardiace posibile de MS. Cardiomiopatiile obliterative nu se asociaza cu MS si sunt cauzate de boli cronice( amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza). Cele congestive apar de obicei in alcoolismul cronic, prin combinarea efectului toxic direct al etanolului cu efectul denutritiei si cu efectul cobaltului. De curand s-a demonstrat ca alcoolul deprima cel. Kupffer ceea ce favorizeaza patrunderea in circulatia generala a endotoxinei lipozaharidice a E. Coli cu efect toxic pe miocard. Tot congestive sunt si cardiomiopatia peripartum(apare in ultima luna de sarcina si in primle 6 luni dupa nastere; esta cauzata de suprasolicitarea inimii in perioada sarcinii; in 50% din cazuri cordul isi revine la normal in 6-12 luni); cardiomiopatia cronica idiopatica si cardiomiopatia toxica. Aspectul anatomopat. In CMPC: inima este intens dilatata, eventual cu trombi intracavitari; microscopic, se obs fibroza interstitiala difuza. CMP hipertrofice se caract printr-un v.stg hipertrofiat, zona de max hipertrofie este la niv septului; grosimea sa medie este de 20-22mm(pana la 50 mm); constitue cea ma I frecventa cauza de MS la adolescenti si adulti tineri. Trebuie facut dg diferential cu hipertrofia adaptativa a sportivilor(canotaj, ciclism, sky fond maraton, inot). CMP ischemica este instalata in timp det de insuf de perfuzie indelungata prin Ats coronariana; miocitele sunt hipertrofiate, cu nc mari si intunecati, fibroza interst. Mai exista si displazia aritmogena de v. dr, caract prin inlocuirea miocardului normal al v. dr cu fibroza interstitiala si tes gras, dilat marcata a atr. Dr contractilitate scazuta, miscari paradoxale ale septului interventricular. Clinic se expr prin insuf card dr si aritmii ventr dr.
-clasificare:
Agentii traumatici mecanici produc leziuni prin energia lor cinetica, fie prin lovirea corpului nemiscat (leziuni active sau de lovire cu un corp dur), fie prin izbirea corpului in miscare de un obiect dur (lovirea pasiva), fie leziuni produse prin ambele mecanisme. 2. Agentii traumatici fizici produc leziuni prin actiunea diverselor forme de energie fizica: variatiile de temperatura, electricitatea (industriala sau atmosferica), variatiile de presiune atmosferica (scazuta sau crescuta), energie radianta.
3. Agentii traumatici chimici sint reprezentati de diferite substante care produc leziuni sau moartea in cadrul intoxicatiilor acute sau cronice, capitolul toxicologiei medicolegale fiind o parte importanta a traumatologiei medico-legale.
4. Agentii biologici, pentru a actiona ca agenti traumatici, trebuie sa intervina in mod brutal si in doze maxime, cum se intimpla in cazul infectiilor in laboratoare cu germeni in culturi, in situatiile unor intoxicatii cu ciuperci, sau in cazul tulburarilor generate de diverse veninuri; mai poate fi considerata ca trauma biologica moartea prin transfuzie cu sange heterolog.
= la ocupantul din dr nerestrictionat (fara centura aplicata) miscarea este de propulsie spre ant a corpului uman( ca o alunecare/translatie) cu o usoara ascensionare a corpului; este posibila: proiectarea inainte si in sus determina lovirea capului de stalpului din dreapta;
٭ , chiar si atunci cand exista o anum perioada intre evenim cauzale si deces
2. cauza mortii nu e cunoscuta
3. circumstantele mortii sunt suspecte. Un deces este considerat moarte suspecta in urmatoarele situatii:
٭ sau scheletizate
1. Definitia mortii. Enumerati semnele mortii reale. Moartea cerebrala
Def= oprirea ireversibila a fctiilor vitale, respiratorii, cardio-circ si a activit sist nervos sup. (def medicala)
Exista diferente intre conceptual biologic sic el juridic. Biologic moartea este procesul care incepe cu moartea creierului si se term cu cea a ultimului tes din organism ( spermatozoid, ovul). Dpdv juridic, moartea survine la un mom précis ( moartea cerebrala) care tb precizat. Biologic si juridic se accepta faptul ca moartea individ. Este sinonima cu moartea cerebrala.
Semnele mortii reale sunt: -modificari precoce: lividitatea, racirea, rigiditatea, deshidratarea, autoliza
- modificari tardive: distructive: putrefactia, distrugerea cadavrului de catre animale, insecte; conservatoare: naturale: mumificarea, adipoceara, lignificarea, inghetarea; artificiale: inghetare, imbalsamare
Moartea cerebrala (moartea celulara a creierului)= moartea juridica (5-8 minute)
Reprezinta moartea celulara a creierului sau moartea juridica care trebuie bine precizat , intrucat dincolo de ea intra in actiune drepturile mostenitorilor de drept. Biologic si juridic este acceptat ca moartea individului este sinonima cu moartea creierului sau moartea cerebrala. Biologic moartea este un proces care incepe cu moartea creierului si se termina cu moartea ultimului tesut din corp (spermatozoid,ovul)
2.Moartea subita: definitie. Clasificare
definitie = deces brusc, neasteptat, neexplicat survenit la un individ in plina stare de sanatate aparenta, cu simptomatologie premonitorie de scurta durata sau absenta. Clasificare:
1. MS organica cu leziuni evidente si evolutie rapid mortala(infarct de miocard).
2. MS fara leziuni caracteristice pt o anumita boala( staza, petesii, edem pulmonar ce se pot intalni in infectii, intoxicatii)
3. MS functionala cu stare patologica preexistenta( se constata leziuni organice cronice dar fara prezenta unei patologii recente acute severe)
4. MS functionala prin inhibitie
5. MS functionala esentiala( necropsia alba)
3. Clasificarea agentilor traumatici. Plagile
Clasif ag. traumatici
Ag. traumatici fizici: agenti traumatici mecanici; variatii extreme de temperatura; electricitate; variatii extreme ale pres. atm.; unde sonore, ultrasunete, infrasunete; radiatii electromagnetice; campuri magnetice; radiatii ionizante
Ag. traumatici chimici
Ag. traumatici biologici ( bacterii, virusuri, otravuri vegetale sau animale, lez. produse de animale)
Ag. traumatici psihici
Plaga=leziune traumatica primara, cu solutie de continuitate la nivelul pielii
Plagile pot fi, in fct de profunzime:
- superficiale
- profunde, care pot fi: nepenetrante; penetrante (in cavitatile craniene, toracice, abdominale) si care pot fi: perforate (lezind viscere cavitare - stomac, intestin, vezica urinara); transfixiante, cind traverseaza un organ (spre exemplu ficatul).
Din punct de vedere al evolutiei, plagile pot fi simple sau complicate (cu infectie, in general, caz in care evolutia e prelungita. In general, evolutia este influentata de localizare, profunzime si reactivitatea organismului.
Plagile simple, neinfectate, necesita in general 7-8 zile de ingrijiri medicale.
In functie de aspectul macroscopic, se descrie:
a. Plaga zdrobita sau contuza se produce prin lovire cu (sau de) un corp dur, cu suprafata plana sau neregulata. Se caracterizeaza prin profunzime, in general mica, margini si fund anfractuos. Este adesea inconjurata de echimoze si excoriatii. Plagile zdrobite pot prezenta mai multe varietati, in raport cu mecanismul de
producere, instrumentul vulnerant si localizare:- plaga plesnita;- plaga muscata ;- plaga sfisiata;- scalparea.
b. Plagi produse prin instrumente ascutite
1. Plaga intepata are aspect circular, fara lipsa de substanta;- trebuie diferentiata de plaga impuscata
2. Plaga taiata : - poate fi produsa de lame sau brice;- ag. vulnerant are o act. tangentiala asupra pielii; - uneori adancimea plagii scade progresiv si se termina printr-o escoriatie, iar la un capat al plagii apare “codita de soricel”(ofera informatii despre directia de actiune a ag. vulnerant) ; - frecvent, marginile plagii se retracta
3. Plaga taiata-intepata este cea mai frecventa leziune produse prin instrumente
4. Plaga despicata : - forma relativ dreptunghiulara, cu margini intens traumatizate
- plaga este foarte profunda, cu distrugeri tisulare mari
c. Plaga impuscata
4. Caderea/precipitarea (comparatie)
Caderea reprezinta dezechilibrarea corpului prin deplasarea centrului de greutate in afara perimetrului de sustinere urmata de lovirea de planul de sustinere. Se constata leziuni traumatice specifice lovirii pasive ( corpul are energie cinetica si o transfera planului dur de care se loveste, forta de lovire – forta de actiune fiind egala si de sens contrar cu forta de reactiune) . Leziunile se caracterizeaza prin : sunt unilaterale, pe partile proieminente, mai putin grave de obicei si se insotesc de excoriatii (semn al frecarii de planul dur). Caderea poate fi simpla rezultata din propria greutate si inaltime a corpului sau accelerata (impingere) , situatie in care leziunile sunt mai grave, implicare capului fiind mult mai frecventa.
A) nerestrictinat (fara centura) : propulsia spre anterior ca o alunecare si translatie cu o usoara ascensionare a corpului. Proiectarea inainte si in sus determina lovirea capului de stalpul din dreapta; proiectarea inainte determina ejectarea prin parbriz, proectarea inainte si in jos determina lovirea capului de bord. Se produc : fracturi ale rotului, femurului, gambei, bazinului, fracturi ale membrelor superioare, traumatism cranio cerebral grav, leziuni faciale, revenire in scaun cu traumatism vertebro cervical.
B) restrictionat (cu centura) : sindrom de centura (leziuni viscerale interne prin decelerare, echimoza in banda, traumatism inchis toracic), extensia membrelor superioare care se pot lovi de parti din habitaclu, traumatism vertebro- cervical, extensia membrelor inferioare dar rar fracturi.
In izbirea din spate principala leziune este la nivelul coloanei cervicale(prin hiperextensie si hiperflexie) si dilacerarea trunchiului cerebral intre bulb si punte
6. Clinica la barbiturice
Substantele hipnotice sint in special medicamente, iar intoxicatiile survin mai ales in scop de sinucidere. Actiunea acestor substante difera dupa doza, avind in doze mici efect sedativ, iar in doze mari efect hipnotic general. Cele mai raspindite hipnotice sint
barbituricele, care in ultimii ani au determinat jumatate din totalul intoxicatiilor mortale cu medicamente.
Intoxicatiile apar la doze de 10-15 ori mai mari decit dozele terapeutice. D.M.L. = 1-1,5 g pentru barbituricele de scurta durata, 1,8-2 g pentru fenobarbital si 8-10 g pentru veronal.
Moartea se produce prin insuficenta cardio-respiratorie si aparitia de congestii pulmonare, precum si prin paralizia respiratiei. Vindecarea poate avea loc fara sechele, dupa o coma care are o evolutie lunga 4-6 zile.
Clinic la doze mari apar episoade de somn paradoxal prelungite, vise agitate, bradipsihie, hipomnezie, stari confuzive, tulb de judecata, idei paranoide, ataxie, dizartrie, hiporeflexie, nistagmus, strabism, tremor, acnee, paradontoza, pana la delir confuzie sevara si halucinatii.
Sevrajul cuprinde manif usoare ca anxietatea, discreta agitatie psihomotorie, anorexie si greata, dar se poate ajunge pana la varsaturi, hipotensiune, pirexie, tremor, dezorientare, halucinatii. Un prognostic sever il reprezinta crizele comitiale.
7.Conditii de solicitare a expertizei medico-legale psihiatice
Se efectueaza atat pentru cauze penale cat si pentru cauze civile , la cererea instantelor de judecata sau a organelor de cercetare sau urmarire penala iar in unele cazuri prevazute de regulament si la solicitarea persoanelor fizice. Este obligatorie in caz de omoruri deosebit de grave, pruncucidere, la minori intre 14 si 16 ani si oride cate ori instanta sau organul de urmarire are indoieli asupra capacitatii psihice a invinuitului. Obiectivele : daca persoana expertizata prezinta sau nu tulburari psihice si diagnosticul actual al acestoral; excluderea simularii / disimularii unei afectiuni psihice; capacitatea psihica actuala si daca subiectul poate fi cercetat / inculpat; capacitatea psihica la momentul savarsirii faptei; aprecierea discernamantului fata de fapta comisa; recomandarea masurilor de siguranta cu caracter medical sau a masurilor educative prevazute de codul penal, in functie de prognosticul tulburarilor psihice constatate si aprecierea gradului de periculozitate sociala. Tot prin expertiza medico-legala psihiatrica se stabileste discernamantul, responsabilitatea, iresponsabilitatea, capacitatea de exercitiu, capacitatea de folosinta,
8. Etape ale expertizei medico-legale in caz de viol; definitia violului si examene de laborator
Expertiza medico-legala in viol
Pentru victima expertiza medico-legala se efectueaza astfel:
- anamneza scurta – se evalueaza capacitatea psihica a victimei pentru a aprecia daca are intelegerea faptei pe care o reclama; se retin date dupa istoric care se consemneaza; se efectueaza identificarea victimei. Se solicita persoanei exameninate sa se dezbrace total, se retin toate corpurile delicate care se pastreaza pentru a fi trimise pentru control laboratoarelor serologic, criminalistic si de genetica medico-legala
- se examineaza fizic cu atentie victima notand in ordine cranio-caudala toate leziunile traumatice pe care le prezinta
- examenul genital medico-legal vine in completarea examenului fizic al victimei; se efectueaza un examen atent al perineului si al introitului vaginal: in cazul actului sexual intravaginal se constata urmarile penetrarii penisului in vagin, ejacularea si eventual deflorarea recenta.
Pentru agressor expertiza se desfasoara astfel:
- se efectueaza o anamneza scurta si I se adreseaza intrebari generale in cadrul unui examen sumar psihologic. Se evalueaza capacitatea psihica a agresorului si se evalueaza daca recunoaste fapta comisa si in caz afirmativ daca o intelege in contextul gravitatii sale sociale
- se solicita sa se dezbrace pentru a i se face un examen extern complet
Definita violului
Actul sexual de orice natura cu o alta persoana, practicate prin constringere sau profitind de imposibilitatea victimei de a se apara sau de a-si exprima liber vointa se pedepseste cu inchisoare 3-10 ani.
Examene de laborator:
- este necesara datarea raportului sexual:
- sub 24 ore de la actul sexual, spermatozoizii sunt mobili (la nivelul glerei cervicale, mobilitatea se pastreaza 3 zile)
- capete de spermatozoizi pot fi observate pina la 120 ore dupa actul sexual
- lipsa spermatozoizilor nu implica absenta actului sexual (violatorul poate avea azoospermie sau se poate produce liza spermatozoizilor)
- pentru evidentierea spermei, se pot determina:
- fosfataza acida de origine prostatica
- glicoproteina P30 (specifica pentru sperma umana) - prin reactie imunologica, poate persista in vagin 13-47 ore
- LDH-C4 este strict specifica pentru sperma (se gasesste in testicole, spermatozoizi si lichid seminal), aparind la pubertate. Folosindu-se electroforeza conventionala LDH-C4 a putut fi identificata in pete vechi de 4 saptamini.
- human prostate specific antigen (PSA sau seminoproteina, este o glicoproteina cu greutate moleculara de 23 kDa) este specific pentru sperma chiar la cei vasectomizati sau azoospermici. Se detecteaza folosind un ser hiperimun si cu ELISA. Nu da reactii incrucisate cu saliva, urina, secretia vaginala sau singele menstrual.
9.Situatiile in care autopsia medico-legala este obligatorie in Romania.Moartea suspecta (enumerare)
1.moarte violenta
2.cauza mortii necunoscuta
3.circumstantele mortii sunt suspecte.Un deces este considerat moarte suspecta in urmatoarele situatii:
a.moarte subita; b.decesul unei persoane a carei sanatate, prin natura serviciului, este verificata periodic dpdv medical; c.deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu, in incinta unei intreprinderi sau institutii; d.deces care survine in custodie, precum moartea persoanelor aflate in detentie sau private de libertate, decesele in spitalele psihiatrice, decese in spitale penitenciare, in inchisoare sau in arestulpolitiei,moartea asociata cu activitatea politiei sau armatei in cazul in care decesulsurvine in cadrul manifestatiilor publice sau orice deces care ridica suspiciunea nerespectarii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortura sau oricare alta forma de tratament violent sau inuman; e.multiple decese repetate in serie sau concomitent; f.cadavre neidentificate sau scheletizate; g.decese survenite in locuri publice sau izolate; h.moartea este pusa in legatura cu o deficienta in acordarea asistentei medicalesau in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protectie a muncii; i.decesul pacientului a survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interventie diagnostica sau terapeutica medico-chirurgicala
10. Notiunea de zile de ingrijire medicala. Avortul posttraumatic
Zilele de ingrijire medicala sunt un criteriu medico-legal si juridic de apreciere a gravitatii leziunilor, cuantificate prin durata ingrijirilor medicale.
Avortul posttraumatic
Conform prevederilor Codului penal producerea avortului este considerata ca o vatamare corporala grava.
Din punct de vedere juridic este indiferent daca autorul faptei cunoaste sau nu existenta starii de graviditate a victimei, dar dsigur ca, in caz afirmativ si indeosebi daca prin lovire intentioneaza sa produca avortul, aceste considerente constituie o circumstanta agravanta.Principalele probleme medico-legale in aceste cazuri, si care trebuie rezolvate in cadrul examinarii sint:
- felul, localizarea si intensitatea leziunilor traumatice;
- prezenta si virsta sarcinii in momentul lovirii;
- realitatea avortului, data primelor semne si evolutia acestuia;
- daca exista legatura de cauzalitate intre leziunile suferite si intreruperea cursului sarcinii.
Subiect 18
Definitia mortii = oprirea ireversibila a functiilor vitale, respiratorii, cardio-circulatorii si a activit SNC. Exista diferente intre conceptul biologic si cel juridic. Biologic moartea este un proces care incepe cu moartea creierului si se termina cu moartea ultimului tesut. Juridic moartea intervine la un moment precis( moartea cerebrala) dincolo de care intra in actiune drepturile mostenitorilor de drept. Enumerati semnele mortii reale: modificari cadaverice precoce(lividitatile, rigiditatea, racirea cadavrului, deshidratare, autoliza), modificari cadaverice tardive: distructive(putrefactia si distrugerea cadavrului de animale sau insecte) si conservatoare( mumificarea, adipoceara, lignifierea, inghetarea) Rigiditatea. Mecanism: scaderea ATP pana la disparitie si acumularea crescanda de acid lactic astfel actina si miozina capata o stare de gel ce determina o contractie plastica, impropie unor noi contractii musculare. Debuteaza la toti muschii deodata dar e evidenta initial la nivelul muschilor mici(artic. temporomandibulara). Etapele rigiditatii sunt:instalare 2-4 ore cu generalizare 6-12 ore, stare dureaza 12-24 ore, rezolutie dupa 24-36 ore de la moarte.
2. Cauze coronariene de moarte subita
(1)Ateroscleroza coronariana: (a) Tromboza acuta coronariana (b) Infarctul miocardic acut
(2)Anomalii congenitale coronariene: originea anormala a unei/mai multor
coronare din trunchiul pulmonar, originea anormala din aorta, ostiu coronar unic pentru coronara dreapta si stanga, hipoplazie coronariana, fistula coronariana arterio-venoasa, bridging=in loc sa se gaseasca subepicardic, un ram coronarian plonjeaza pe o anumita lungime in grosimea miocardului.
(3)Anevrism coronarian disecant
este o leziune primara fara solutie de continuitate la nivelul pielii.
Sunt implicate vase de sange de la nivelul dermului superficial. In majoritatea cazurilor, echimoza apare la locul de impact; exista si cazuri in care echimoza apare la distanta (trauma la niv fruntii det echimoze orbitale). Uneori au forma specifica sugerand obiectul care a produs-o.
In timp, echimozele sufera modificari de culoare: initial au culoare rosie, apoi devin violacei-albastre (timp de 1-3 zile), apoi verzui/verzui-cafenii (timp de 3-4 zile, 4-7 zile), in final devin galbui (7-10 zile).Dupa 7-10 zile de la producerea traumatismului, echimozele mici dispar. Modif de culoare se fac dinspre periferie spre centrul echimozelor.
In anumite tipuri de agresiuni, echimozele au aspect si localizare specifice: in sugrumare se evid echimoze rotund-ovalare (varfurile degetelor) dispuse pe partile lat si ant ale gatului; in viol pe coapse.
Echimozele posttraumatice trebuie diferentiate de lividitati (dupa incizare, aceastea se pot spala cu jet de apa)
Incadrare juridica:
-gravitatea echimozelor este de obicei mica; mai grave sunt cele de la niv fetei si pleoapelor (cele palpebrale se pot datora unui TCC cu fractura de baza de craniu)
-in principiu, nu necesita ingrijiri medicale; acestea se acorda (pana in 10z.i.m.) dc exista edem palpebral important sau dc suprafata lor depaseste 40cm2
-uneori,dc supraf lor este mare, pot det decesul (echivaleaza cu o masiva hemor interna)
4. Leziuni traumatice la ocupantii autovehiculului
SOFER Coliziunea frontala
Sofer nerestrictionat (fara centura aplicata)- are caracteristic sdr de volan, cu traum toracic adesea sever (izbire cu toracele de volan, cu producerea de fracturi costale, rupturi de aorta, contuzii si dilacerari pulmonare sau cardiace), leziunile gambei si piciorului date de pedalier, lez. genunchiului, femur, fosa acetabulara si un TCC moderat/minim.
Sofer restrictionat (cu centura aplicata):
- sdr de centura (lez viscerale int prin decelerare, comprimare date de centura- echimoza in banda, traum toracic inchis cu fracturi de stern etc). Acest sdr este cu atat mai pregnant cu cat centura are doar 2 pct de fixare. Cele cu 3 pct de fixare disipeaza forta de inertie a decelerarii pe o supraf mai mare.
- lez ale membrelor pelvine, cu precadere ale gambelor, care sufera in mom tensionarii centurii o miscare brusca de extensie, lovind pedalierul
- dupa flexiunea ant a coloanei cervicale urmeaza un traum vertebro-cervical (mecanism indirect)- prin deflexiune daca nu are tetiera- pe perioada actiunii fortei de reactiune
Sofer restrictionat cu airbag: lez faciale si toracice prin mecanism activ date de deschiderea airbag-ului frontal (fracturi nazale etc.), uneori leziune de arsura (airbag-ul se deschide printr-o explozie pirotehnica).
Coliziunea din spate principala lez este la niv coloanei cervicale (hiperextensie si hiperflexie). Mai pot apare dilacerari cerebrale, dilacerarea tr. cerebral intre bulb si punte
Rasturnarea laterala si rotatia in jurul axului lung
sofer restrictionat: ejectari partiale, TCC sever prin infundarea plafonului, contactul cu stalpii din interior
sofer nerestrictionat: ejectare, frecvent prin geamul contralateral pe directia rotatiei cu loviri pasive
OCUPANTUL DIN DREAPTA Nerestrictionat: -fracturi ale rotulei,femur, gamba, bazim (contact cu bordul prin genunchi) -fracturi ale membrelor superioare la contactul cu bordul (antebrat, mana) - TCC grav. Leziuni de proiectare, leziuni faciale (plagi taiate) -revenirea in scaun cu traumat vertebro-cervica
Resctictionat cu centura: -sindrom de centura -rar fracturi ale gambelor, mb superioare- traumat vertebro-cervical
OCUPANTII DIN SPATE –leziuni indirecte prin deflectarea coloanei cervicale
-traumat inchise ale gatului-trumat cranio-faciale
-fracturi ale claviculei, fracturi/entorse ale genunchiului,gambei,gleznei
A. pentru tragerile de aproape (20-30 cm pt pistol, 50-100cm pt armele cu teava lunga):
-plaga circulara cu lipsa de substanta si margini neregulate; diametrul plagii este egal sau putin mai mare decat diametrul proiectilului
-pe marginea interna a plagii se observa un inel negru (inel de stergere) dat de stergerea reziduurilor de pe proiectil
-in jurul inelului de stergere se gaseste inelul de escoriatie- latime 1-3mm, culoare maroniu-rosiatica
-urmeaza o zona circulara cenusie in interiorul careia se gasesc puncte negricioase date de impregnarea in piele a factorilor secundari (fum, particule de pulbere nearsa)=zona de tatuaj
-in jurul zonei de tatuaj se descrie zona de actiune a gazelor fierbinti –arsuri superficiale,modificari ale firelor de par
Fenomenul de retroproiectie consta in proiectia retrograda de material biologic (sange,os) si particule metalice din proiectil, de la locul de impact al proiectilului.
B. pentru tragerile de la distanta: orificiul central al plagii, inelul de stergere, inelul de escoriatie
C. tragerile cu teava lipita de piele (tragere absoluta):
-orificiul central cu margini mai neregulate sau plaga pleznita stelata
-inel de stergele
-inel de escoriatie
-zona de tatuaj se gaseste pe peretii canalului produs de glont.
1.Animale
* Animale de uscat
* Animale marine
-veninoase:-pesti veninosi si conditionat veninosi (calcan)
Reprezinta intervalul de timp in care in mod efectiv victima unui traumatism (prezinta leziuni traumatice) necesita ingrijiri medicale pentru vindecarea leziunilor suferite sau complicatiilor lor. Gravitatea leziunilor traumatice se exprima cuantifcat sub forma unei conventii medicale si juridice = zile de ingrijire medicala ( se refera numai la leziunile traumatice)
- se acorda independent de: zilele de spitalizare,perioada de incapacitate temporara de munca, vindecarea anatomica
Infirmitatea (fizica ori psihica)=o vatamare corporala grava o integritatii corporale sa sanatatii cu un caracter permanent de ordin morfologic , morfo-functional sa functional, ce implica un deficit sever fizic/psihic apt de a pune persoana respectiva in conditii de inferioritate
10. Situatiile in care autopsia medico-legala este obligatorie in Romania. Moartea de cauza necunoscuta
1.moartea violenta;
2.cauza mortii nu este cunoscuta;
3.circumstantele mortii sunt suspecte(moartea subita,decesul unei personae a carei sanatate,prin natura serviciului este periodic verificata,deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu,in incinta unei intreprinderi sau institutii,deces care survine in custodie,decese in detentie,spitale penitenciare,arestul politiei,multiple decese repetate in series au concomitant,ca davre neidentificate sau scheletizate,decese survenite in locuri publice sau isolate,moartea este 313b13d pusa in legatura cu o deficienta in acrdarea assist medicale sau in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protectie a munii,decesul pac a survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interventie dg sau terapeutica medico-chirurgicala.
Subiectul 19
1. Definitia mortii. Enumerati semnele mortii reale. Adipoceara
Def= oprirea ireversibila a fctiilor vitale, respiratorii, cardio-circ si a activit sist nervos sup. (def medicala)
Exista diferente intre conceptual biologic sic el juridic. Biologic moartea este procesul care incepe cu moartea creierului si se term cu cea a ultimului tes din organism ( spermatozoid, ovul). Dpdv juridic, moartea survine la un mom précis ( moartea cerebrala) care tb precizat. Biologic si juridic se accepta faptul ca moartea individ. Este sinonima cu moartea cerebrala.
Semnele mortii reale sunt:
a. modificari precoce: _lividitatea, _racirea, _rigiditatea, _deshidratarea, _autoliza
b. modificari tardive: - distructive: putrefactia, distrugerea cadavrului de catre animale, insecte; conservatoare: naturale: mumificarea, adipoceara, lignificarea, inghetarea; artificiale: inghetare, imbalsamare
Adipoceara - contact prelungit cu apa sau medii umede, preferabil calda, cu continut scazut in O2. Grasimile neute se scindeaza in acizi grasi (oleic, palmitic, stearic) care mai departe, in lipsa O2, se hidroxileaza sub actiunea hidrolazelor bacteriene (Clostridium perfringens, Cl. Vechii) dar si a propriilor hidrolaze. Saponificarea acestor acizi impreuna cu calciul formeaza adipoceara. Rezulta un aspect care pastreaza trasaturile (permite identificarea) cu aspect gri-albicios-maroniu ceros cu miros ranced: (3-4) saptamani – (3-4) luni. Daca acizii se oxideaza (in prezenta O2) se produce aldehide si cetone care conduc la distrugerea adipocerei. Completa in 1-2 ani.
2. Cauze meningoencefalice de moarte subita
a. epilepsia – det 1-2 % din cauzele de moarte subita
- moartea subita se prod f rar in criza de grand mal, frecv moartea apare la un tanar cu ter anticonv insufic, in timpul noptii sau in cada, fara semen de convulsii
- la autopsie se obs infiltrate hemoragice linguale iar la niv cerebral foarte rar este depistata cauza crizelor de epilepsie
b. hemoragii subarahnoidiene netraumatice sau dupa traumat minore
cauze – rupture unei malf arterio-ven, anevrisme de tip “berry”, discrazii sangvine, endocardita cu fen embolice, supradozare de anticoagulante: - malf arterio-ven frecv in cortexul parietal: sdr Sturge-Webber; / - anevrisme “berry”: consecintele rupturii – 96% hemoragie subarahnoidiana si 4%hemoragie subdurala
c. hemoragii intracerebrale – apar la barbati la varste mai avansate, constant associate cu HTA.
- localiz mai frecv: putamen, capsula interna, thalamus( cu defic senzitiv mai marcat decat cel motor), emisf cerebeloase( pierd cunostientei, voma, cefalee occipitala, vertij)
- extinderea hemoragiei: 75% se rup in ventricul, 15% subarahnoidian, in 54% determ aparitia edem cerebral cu hmoragii sec in TC.
d. tumori cerebrale primitive
e. meningite:- f rar constit o cauza de moarte subita, doar in cazurile de evol fulminanta;- la autopsie constatarile sunt reduse: edem cerebral, meninge tulbure;- cel mai frecv se intalnesc la copii det de: H. influenzae, Meningococ, Pneumococ, la n-n E. coli si Streptococ beta hemolytic.
f. hidroencefalia - det rar moartea subita
g. afectiuni psihiatrice – frecv crescuta de moarte subita la schizofrenicii tratati cu fenotiazine( se pp ca det aritmii cardiace, hipertermie, hTA)
h. tromboza sinusului sagital superior
i. comotia cerebrala minora asociata
j. malaria cerebrala
3. Clasificarea agentilor traumatici. Plaga taiata
A) Clasificarea agentilor traumatici
I)Agenti traumatici fizici – sint reprezentati de:
1) Agenti traumatici mecanici: a) actiunea lor se datoreaza energiei cinetice, eliberate in momentul impactului; b) de studiul efectelor lor se ocupa traumatologia mecanica
2)Variatii exterme de temperatura 3) Electricitate 4) Variatii exterme ale presiunii atmosferice 5) Unde sonore, ultrasunete, infrasunete 6) Radiatii electromagnetice 7) Cimpuri magnetice 8) Radiatii ionizante
II) Agenti traumatici chimici – substante toxice
III) Agenti traumatici biologici – sint reprezentati de: - Bacterii; - Virusuri; - Otraviri vegetale sau animale; - Leziuni produse de animale
IV) Agenti traumatici psihici – sint practic imposibil de obiectivat I.1 agtenti fizici : mecanici (actiunea lor se datoreaza energiei cinetice eliberate in momentul impactului, de studiul efectelor se ocupa traumatologia mcanica); 2. variatii extreme de temperatura; 3. electricitate; 4. variatii extreme ale presiunii atmosferice; 5. unde sonore, ultrasunete si imfrasunete; 6. radiatii electromagnetice; 7. campuri magnetice; 8 radiatii ionizate; II . agenti chimici : toxici; III agenti biologici : bacterii, virusuri,otravuri vegetale sau animale, leziuni produse de animale; IV. Agenti psihici : imposibili de obiectivat
Plaga taiata:
poate fi produsa de lame sau brice
- agentul vulnerant are o actiune tangentiala asupra pielii
uneori adancimea pielii scade progresiv si se termina printr-o excoriatie iar la un capat al plagii apare “codita de soricel” care ofera informatii despre directia de actiune a agentului vulnerant
- frecvent, marginile plagii se retracta
- margini netede, drepte, regulate, lipsa puntilor tisulare, dehiscenta mare a plagii
- lungimea depinde de lungimea muchiei instrumentului si miscarea instrumentului
-profunzimea depinde de: gradul de ascutire, forta miscarii de apasare, rezistenta tesuturilor (gat, coapse, fese, abdomen-> rezistenta scazuta)
-date despre directia loviturii si pozitia victima-agresor 4. Hematomul subdural
- poate fi produs prin ruperea unei vene emisare cel mai frecvent prin acceleratie sau deceleratie. Netraumatic poate fi produs prin ruperea unui anevrism sau prin efractia in spatiul subdural a unei hemoragii intracerebrale. Simptomatologia apare in cazul unei cantit mai mari de sange decat in hemoragia extradurala si depinde de: _ viteza de acumulare a sangelui, _cantit hemoragiei;
Simptomatologia grava poate fi determ de 50 ml sange acumulati rapid sau 150 ml acumulati lent.
Evolutia histologica a unui hematom subdural: dupa 24 ore de la traumatism apare un strat de fibrina intre duramater si hematom, dupa 36 ore apar fibroblaste, dupa 5-10 zile invadare hematom de capilare, fibroblaste si macrofage, dupa 3-4 sapt hematomul e inchis intr-o membrana fibroasa
5. Examenul necroptic in hipotermie
Autopsie:
- examen extern: - degeraturile sunt leziuni intravitale (dar pot sa lipseasca in refrigeratie)
- lividitati rosii (se mentin astfel cit timp cadavrul nu este decongelat); culoarea rosie este cauzata de: _scaderea consumului de O2 la nivel tisular in refrigeratie;_modificarea curbei de disociere a oxihemoglobinei - HbO2
- examen intern: - nu se evidentiaza leziuni caracteristice (refrigerarea este diagnostic de excludere)
- raportul adrenalina:noradrenalina este de 24 ori mai mare decit normalul
- la nivelul mucoasei gastrice se observa pete mici (1-2 mm diametru), maronii-negricioase (microhemoragii care prin actiunea HCl => hematina) = “pete Visnievski”
6. Aprecierea distantei de tragere in impuscare
In cazul armelor cu glont se poate preciza daca este vorba de
tragere cu teava lipita ( vezi mai sus..)
impuscare in raza de actiune a fact secundari( apare zona de tatuaj det de fum si gaze fierbinti)
impuscare in afara razei de actiune a fact secundari
In cazul armelor cu alice, acestea au traiectorie progresiv divergenta iar distanta de la care s-a tras se poate determina fctie de gradul de dispersie a alicelor
impuscare de la 0.5-1 m: este present un singur orif de intrare cu margini dantelate
de la 2.5-3 m se obs un orif central cu marg dantelate in jurul caruia se gasesc orif date de alicele satellite
de la 5 m nu exista orif central ci un cerc cu raza de 15-20 cm ce contine orificiile date de alicele satellite.
7. Clasificarea simularii
In medicina legala prin simulare se intelege incercarea constienta si premeditata de a imita, provoca, ascunde sau exagera unele tulburari morbide subiective sau obiective, in scopul obtinerii anumitor avantaje sau pentru a se sustrage de la unele obligatii sociale.
Forme de simulare
-Propriu-zisa : -simularea unei afectiuni inexistente : -de semne subiective
- de semne obiective
- crearea artificiala - de boli
- de infirmitati (automutilare)
- Agravare
- Disimulare
8. Capacitatea sexuala a femeii: elemente medico-legale
Expertiza este ceruta in procesele civile si penale, in divort, casatorii, furtul de copii etc. Capacitatea sexuala a femeii este definita de urmatorii parametrii:
capacitatea de coabitare (potentia coeundi) se refera la posibilitatea femeii de a fi copulata pe cale vaginala, ceea ce presupune dezvoltarea anatomica a unui vagin normal si permeabil.;
capacitatea de procreere (potentia generandi) incepe odata cu instalarea maturitatii sexuale, la 13-16 ani si pina cind ovulatia inceteaza, aprox. intre 40-50 ani, rareori mai curind sau mai tirziu. Aceasta capacitate este conditionata de starea generala de sanatate a femeii, de ovare in functiune si de permeabilitatea trompelor uterine.;
capacitatea de a suporta o sarcina (potentia gestandi) poate fi compromisa de malformatii congenitale, procese inflamatorii, afectiuni generale, intoxicatii, cauze genetice, endocrine etc, ce duc la moartea intrauterina a fatului si care se identifica cu cele ale avortului spontan.;
capacitatea de a naste pe cai naturale (potentia perturiendi) Este conditionata de contractii uterine normale si cai permeabile (uterocervicovaginale) care sa permita coborirea, avansarea si expulzia copilului. Anomaliile bazinului osos dar si a cailor amintite mai sus pot impiedica nasterea normala. Problema se rezolva eficient prin operatie cezariana.
9. Notiunea de zile de ingrijire medicala. Pierdere de organ si incetarea functieie. Exemple.
Reprezinta intervalul de timp in care in mod efectiv victima unui traumatism (prezinta leziuni traumatice) necesita ingrijiri medicale pentru vindecarea leziunilor suferite sau complicatiilor lor. Gravitatea leziunilor traumatice se exprima cuantifcat sub forma unei conventii medicale si juridice = zile de ingrijire medicala ( se refera numai la leziunile traumatice)
- se acorda independent de: zilele de spitalizare,perioada de incapacitate temporara de munca, vindecarea anatomica
Art. 182 c.p. prevede:
- Fapta prin care s-a pricinuit integritatii corporale sau sanatatii o vatamare ce necesita pentru vindecare ingrijiri medicale mai mult de 60 de zile, sau care a produs vreuna dintre urmatoarele consecinte: pierderea unui simt sau organ, incetarea functionarii acestora, o infirmitate permanenta fizica ori pshica, slutirea, avortul, ori punerea in primejdie a vietii persoanei, se pedepseste cu mult mai grav.
Pierdera de organ
Consecinta lezionala care in mod obligatoriu constituie si infirmitate.
Organul este o formatiune anatomica unica sau pereche,care biologic nu poate fi inlocuita sau poate fi inlocuita numai prin transplant,alcatuita dintr-un tesut specific cu vascularizatie si inervatie proprie prin care acesta indeplineste independent sau impreuna cu organul pereche o anumita functie specifica care se pierde implicit in cazul pierderii organului unic.Pierderea anatomica a unui organ(unic sau pereche)constituie vatamare corporala grava.Pierderea unui organ pereche poate sa nu semnifice si pierderea functiei indeplinita de perechea de organe,atunci cand celelalt organ restant are capacitate biologica intacta.Pierderea unui organ unic,semnifica evident si pierderea functiei exercitate de acel organ.
se acorda mai mult de 60 z i m pt dezlipire postraumatica de retina, fractura cu deplasare ambe oase ale antebratului, tr. vertebro-medular cu fractura si interesare mielica, tr cc cu dilacerare cerebrala;
Pierderea unui GO in tot constituie pierdere de org, infirmitate, dar nu pierderea functiei analiz vizual. Costituie invaliditate insa dc victima va fi nevoita sa-si schimbe locul de munca ca urmare a pierderii vederii. Plaga taiata prin agresiune care sectioneaza complet n. radial la niv brahial in 1/3 proximala duce la paralizia mainii. Nervul este anatomic prezent, dar fct este absenta conducand la pierderea functiei mb sup respectiv- deficit fct ce constituie infirmitate. Cd infirmit este numai morfologica ea nu se asimileaza cu o invaliditate.
10. Situatiile in care autopsia medico-legala este obligatorie in Romania. Moartea suspecta (enumerare)
1.moarte violenta
2.cauza mortii necunoscuta
3.circumstantele mortii sunt suspecte.Un deces este considerat moarte suspecta in urmatoarele situatii:
a.moarte subita
b.decesul unei persoane a carei sanatate, prin natura serviciului, este verificata periodic dpdv medical
c.deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu, in incinta unei intreprinderi sau institutii
d.deces care survine in custodie, precum moartea persoanelor aflate in detentie sau private de libertate, decesele in spitalele psihiatrice, decese in spitale penitenciare, in inchisoare sau in arestulpolitiei,moartea asociata cu activitatea politiei sau armatei in cazul in care decesulsurvine in cadrul manifestatiilor publice sau orice deces care ridica suspiciunea nerespectarii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortura sau oricare alta forma de tratament violent sau inuman
e.multiple decese repetate in serie sau concomitent
f.cadavre neidentificate sau scheletizate
g.decese survenite in locuri publice sau izolate
h.moartea este pusa in legatura cu o deficienta in acordarea asistentei medicalesau in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protectie a muncii
i.decesul pacientului a survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interventie diagnostica sau terapeutica medico-chirurgicala
Subiectul 20
1.Putrefactia: Este modificarea cadaverica distructiva de natura microbiana, prin care
substantele organice (mai ales proteinele) sint descompuse in substante anorganice. Ea continua autoliza, aspectul si evolutia sa fiind determinate in primul rind de conditiile de mediu in care se gaseste cadavrul. Modificarile pe care le imprima cadavrului devin, de regula, vizibile in 2-3 zile postmortem. La exterior, primul semn al putrefactiei este reprezentat de pata verde de putrefactie: - de regula, aceasta apare pe abdomen in dreapta.
- se extinde cuprinzind abdomenul si baza toracelui. - aparitia ei se datoreaza degradarii sub actiunea enzimelor microbiene. Mucoasa cecala, permeabilizata in urma autolizei, permite trecerea H2 S rezultat din degradarea aminoacizilor in vase, unde se combina cu hemoglobina, ducand la formarea de SHb si SmetHb, ambele de culoare verde. Ulterior, prin eliberarea Fe din Hb ramasa se formeaza hematina, care in combinatie cu H2S formeaza FeS3 de culoare cenusiu-verzuie. De asemenea, la exterior apar dungi subcutanate, perivenoase, cafenii-violacee, dispuse in special pe membre si in jurul plagilor, realizand in ansamblu asa-zisa'circulatie postuma'. Fermentatia glucidelor in prezenta O2 duce la formarea de gaze de putrefactie. Procesul are loc datorita microbilor aerobi. Gazele rezultate destind stomacul, intestinele, scrotul (care atinge dimensiunile capului unui fat), penisul, abdomenul impinge in sus diafragma, comprima cordul (care se goleste de singe), pulmonii (determinind aparitia unei spume rosietice la nivelul narinelor, care adesea este interpretata gresit ca semn al edemului pulmonar acut), determina patrunderea continutului gastric in caile respiratorii au scurgerea lui la exterior prin gura si nas, expulzia de materii fecale si de urina, s expulzia fatului (nastere in sicriu). Bulele de gaze impreuna cu microbii strabat mucoasele digestive, patrund in singe si invadeaza pe aceasta cale tot corpul, dind aspect spumos singelui si determinind scurgerea lui din corp la nivelul plagilor. Acumularea subcutanata a gazelor realizeaza bule de putrefactie, iar in organe duce la instalarea emfizemului de putrefactie. Faza gazoasa este urmata de faza de lichefiere si topire a organelor, care treptat setransforma intr-o magma negricioasa. Factorii care influenteaza putrefactia sint reprezentati in primul rind de factorii de mediu. Astfel: - temperatura ridicata accelereaza putrefactia (regula Devergie: iarna, cifra care indica zilele corespunde cifrei care indica orele, vara);
- excesul de oxigen care are rol favorizant; - mediul (regula Casper: 1 saptamina de putrefactie in are = 2 saptamini de putrefactie in apa = 8 saptamini de putrefactie in sol); - felul si adincimea solului in care s-a produs inhumarea- imbracamintea de cauciuc, lina, matase, intirzie putrefactia.
Se descriu doua feluri de putrefactie: aeroba: - determinata de microbii din caile aeriene superioare- glucidele sunt metabolizate la CO 2 , apa, acid lactic, acid butiric, aldehida
acetica, alcool etilic (este inutila determinarea alcoolemiei) anaeroba:- este determinata de microbii din colon- proteinele sunt metabolizate la amoniac, CO2 , acizi organici, amine cadaverice/ ptomaine (histamina, putresceina, cadaverina), H2S, mercaptan- ptomainele pot orienta gresit examenele toxicologice- se poate produce alcool etilic (pina la 50- 100 mg‰), cianuri (urme) Putrefactia poate distruge anumite toxice: cloralhidrat, nitrit de sodiu, aconitina; produsele toxice volatile se volatilizeaza. Multe toxice ramin insa nemodificate: antidepresive triciclice, barbiturice.
2.Moartea subita.Def.Clasif: 1. Definitie este moartea survenita brusc, neasteptat, la o persoana in plina stare de sanatate aparenta, sau la o persoana cu o anumita suferinta in a carei evolutie nu era prevazut sfarsitul letal- M.S. se caracterizeaza prin: - durata scurta de timp dintre aparitia simptomelor si deces (secunde, minute, ore); - caracterul imprevizibil, adica faptul ca apare in plina sanatate aparenta sau la o persoana bolnava care, in orele sau zilele precedente, nu a acuzat simptome care sa tradeze o agravare a bolii de baza sau evolutia spre o complicatie mortala; de aceea, ea survine in cele mai variate locuri (domiciliu, mijloace de transport, in drum spre spital, drumuri si localuri publice, la locul de munca etc); - instalarea ei poate sa fie (sau nu) precedata de acuze prealabile; atunci cind acestea exista sint, de regula, minore si nespecifice; - cauza precisa- autopsia relevind totdeauna o cauza tanatogeneratoare, prin care moartea subita apartine mortilor neviolente. In aceste cazuri autopsia medico-legala este obligatorie pentru a o delimita de moartea violenta. Cauzele mortii subite apartin practic intregii patologii. Ea atinge cu predilectie virstele extreme. La copii, cele mai frecvente cauze sint reprezentate de bolile respiratorii, pentru ca odata cu inaintarea in virsta sa predomine cauzele cardio- vasculare; la batrini, alaturi de bolile cardio-vasculare se intilnesc frecvent si boli ale aparatului respirator.
2. Clasificare (dupa Simonen): A. MS cu leziuni organice incompatibile cu viata- ruptura cardiaca
- ruptura de anevrisme B. MS cu leziuni organice cronice- ciroza hepatica- ateromatoza generalizata sau localizata- moartea subita functionala: leziuni organice de fond + factor favorizant C. MS cu leziuni nespecifice pentru o anumita boala: staza sanghina, sufuziuni sanghine subseroase s.a.
3.Def reactiei vitale si semnificatie: In intelesul cel mai larg, reactia vitala reprezinta totalitatea modificarilor generale si locale ce apar in organismul viu ca raspuns la actiunea unei traume de orice natura (mecanica, fizica, chimica). Reactiile vitale se clasifica in locale si generale. In cadrul reactiilor locale au fost incluse infiltratul hemoragic, coagularea, retractia tesuturilor, inflamatia, procesele distrofice si necrotice, modificarile hemoglobinei si modificarile enzimatice. Reactiile vitale generale au fost considerate aspiratiile pulmonare, embolia (grasa, gazoasa, tisulara), modificarile sistemului nervos central, modificarile circulatorii, modificarile endocrine, umorale si dismetabolice.
4.Obiectivele EML in impuscare:1.Dg lez de impuscare;2.Orificul de intrare/de iesire;3.distanta de la care s-a efectuat tragerea;4.directia din care s-a efectuat tragerea si parcursul proiectilului prin corp(canalul);5.pozitia victimei in momentul executarii focului;6.tipul armei folosite;7.autoimpuscare/heteroimpuscare;8.cauzele mortii;9.evaluarea lez traumatice specifice impuscarii(nr,succesiunea impuscaturilor) si delimitarea lor de alte lez traumatice;10.dc supravietuieste,aprecierea infirmitatii,gravitatea lez traumatice(nr zilelor de ingrijiri med).
5.Factorii suplimentari(sec) ai impuscarii:fum,gaze fierbinti,flacara,particule de pulbere nearsa.
6.Intox cu CO,DML: :Efectele CO asupra org uman depinde de:conc CO si timpul de expunere: -o expunere de 30 min la o conc a CO de 1/5000vol det cefalee pulsatila si astenie; dc expunerea continua asthenia se accentueaza si apar greturile si varsaturile; la o conc de 40-50% HbCO individual isi pierde constiinta,iar peste 50% coma,tulb vegetative grave,convulsii,moarte; iar la o conc a CO in aer de 1/100 vol,sunt suficiente 1-2 resp pt pierderea constientei si moarte.
7.DML la alcool metilic:adult:30-100ml(conc serica de 30-80mg% alcool metilic).Exista o mare variabilitate individuala a rezistentei la efectele toxice:sunt persoane care au decedat la doze de 7-8 ml metanol,doza la care altele nu prezinta nici un symptom clinic.Luand in considerare aceste aspecte,maj autorilor considera ca doza toxica este de 5-10ml metanol,ingerarea a 15ml metanol producand cecitate.
8.Def. pruncuciderii:obiectivele EML:Def=(art. 177 CP)”Uciderea unui n-n,savarsita imediat dupa nastere de catre mama,aflata intr-o stare de tulburare pricinuita de nastere”Obiective:-starea de nou-nascut; -varsta intrauterina,dc nu s-a nascut la termen; -viabilitatea nou-nascutului; -dovezi de instalare a vietii intrauterine; -durata vietii extrauterine; -dc s-au acordat ingrijiri medicale necesare imediat dupa nastere; -cauza mortii nou-nascutului.
9.Sit in care autopsia ML este obligatorie in Rom.Moartea violenta:1.moartea violenta; 2.cauza mortii nu este cunoscuta; 3.circumstantele mortii sunt suspecte(moartea subita,decesul unei personae a carei sanatate,prin natura serviciului este periodic verificata,deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu,in incinta unei intreprinderi sau institutii,deces care survine in custodie,decese in detentie,spitale penitenciare,arestul politiei,multiple decese repetate in series au concomitant,ca davre neidentificate sau scheletizate,decese survenite in locuri publice sau isolate,moartea este 313b13d pusa in legatura cu o deficienta in acrdarea assist medicale sau in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protectie a munii,decesul pac a survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interventie dg sau terapeutica medico-chirurgicala.
Sdr tanatogeneratoare in mortile violente:-zdrobirea unui organ vital;TCC cu lez grave intracraniene si tulb neurologice grave;socul traumatico-hemoragic,socul hemoragic si/sau hem insotita de exsanguinare,socul postcombustional,embolia traumatica,asfixia mecanica.
10.Certificatul ML:parti componente,concluzii:1.Partea introductiva(date personale,istoricul faptei,date medicale in relatie cu agresiunea suferita). 2.Partea descriptive(consemnarea aspectelor lezionale obiective,consemnarea acuzelor subiective,solicitarea unor consultatii de specialitate) 3.Concluziile:-realitatea traumat;-mecanismul de prod;-natura ag traumatic;-data probabila a traumat.;-aprecierea gravitatii traumat exprimata prin durata tratam medical(nr de zile de ingrijire medicala).
|
