TEHNICA CHIRURGICALĂ - IMPLANTUL sURUB
IMPLANTUL sURUB BRANEMARK
Studiile au fost initiate īn 1952 la Universitatea Lund, ulterior au fost continuate la Universitatea Gotteborg din Suedia. Primul implant tip Branemark a fost inserat īn 1965.
Implantul Branemark este un surub plin, īn 2 etape: inserarea implantului īn os si asteptarea vindecarii osoase, respectiv a osteointegrarii aproximativ 6 luni; expunerea implantului si adaptarea bontului pentru a fi utilizat ca element de agregare; faza protetica urmeaza dupa vindecarea partilor moi.
Avantajele implantelor surub cu apex bont:
permit insertia atīt īn os dens cortical, cīt si īn os trabecular fin, tehnica permitīnd adaptarea diverselor situatii;
permite implantului sa perforeze corticala opusa fara complicatii;
pot fi acoperite prin pulverizare cu hidroxiapatita, plasma de Ti, conferindu-i proprietati biochimice caracteristice, respectiv cresterea suprafetei;
permite īndepartarea relativ usoara īn caz de esec;
are o suprafata de 2 ori mai mare decīt a implantului cilindric cu acelasi diametru.
Parti componente:
corpul implantului :
de forma cilindrica, cu suprafata prelucrata mecanic:
prezinta spire, autoforant;
filet intern pentru fixarea bontului;
vīrful poate fi bont, sau prezinta trei muchii taietoare;
capul, portiunea subcrestala a implantului are forma hexagonala, pentru a īmpiedica rotatia suprastructurii.
diametrul īn general 3,75mm, dar si de 3,3mm; 4mm; 5mm.
lungimea īntre 7-20mm.
surub de acoperire, se īnfileteaza pe corpul implantului pe perioada de osteointegrare si protejeaza filetul 858v219i intern de invazia tesutului osos, conjunctiv, epitelial.
surubul central, īnlocuieste surubul de acoperire dupa expunerea implantului, si va fixa bontul la implant.
cilindru auriu, de mare precizie, ajuta la fixarea bontului la implant devenind parte integranta a bontului protetic.
surub auriu, care fixeaza bontul la suprastructura, astfel īncīt lucrarea protetica poate fi īndepartata oricīnd de pe bontul implantului. Poate avea forma cilindrica, conica.
capa de vindecare, asigura protectia bontului pīna la vindecarea partilor moi si īnceperea etapei protetice;
bontul, format din surubul central si cilindrul auriu.
Inserarea implantelor se va face īn functie de osul disponibil, si de tipul de lucrare protetica. Īnainte de īnceperea timpului chirurgical se va amprenta cīmpul protetic; se va turna modelul de gips; se modeleaza īn ceara macheta viitoarei lucrari protetice, se stabileste pozitia implantelor; se obtine un sablon ghid chirurgical al viitoarei lucrari protetice, din stent sau acrilat transparent, care va ghida inserarea implantelor. Pentru ghidare se pot folosi bile de metal īn sabloane si ortopantomografia.
FAZA I CHIRURGICALĂ
TEHNICA INSERĂRII IMPLANTELOR BRANEMARK LA MANDIBULĂ
I. anestezia
pentru mandibula posterioara: plexala asociata cu linguala
pentru mandibula anterioara: anestezia la Spix.
II. incizia: crestala, paracrestala -V, L, sau īn fundul de sant vestibular, cu incizii de eliberare verticale, si decolare L sau V. Se vor evidentia si proteja manunchiul vasculo-nervos mentonier.
III. preforajul, marcarea orificiului initial, ghidat de sablonul chirurgical.
Distanta ideala īntre doua implante este aproximativ egala cu diametrul implantului, deci 3,5mm.
Se utilizeaza prima freza din seria celor cu turatie mare: freza sferica, 1000-1500rpm, maximum 2000rpm. Toate manevrele care utilizeaza instrumentarul rotativ se vor face sub irigatie continua, abundenta cu ser fiziologic la 4°C.
Daca spatiul dintre cele doua gauri mentoniere permite se vor insera 6 implante; daca spatiul este insuficient se vor insera 4 implante pozitionate optim.
Freza ghid sferica va perfora corticala crestei si o parte din osul spongios subiacent, permitīnd astfel evaluarea tipului de tesut osos, a grosimii osului compact.
IV. forajul initial al locasului la lungimea implantului[ putīndu-se perfora corticala opusa] cu a doua freza la turatie mare: freza spirala, diametrul 2mm, la lungimea implantului, 800-1500rpm.
Primul locas se prepara paramedian, se introduce un indicator de directie. Se prepara apoi pozitia cea mai distala din stīnga, respectīndu-se paralelismul cu indicatorul de directie asezat anterior; se introduce si īn acest locas un indicator de directie, paralel cu cel paramedian.
Treptat se prepara si celelalte locasuri de la stīnga spre dreapta, instalīndu-se treptat indicatoarele de directie īn lacasurile preparate.
Se asociaza irigarea abundenta, interna si externa; se īndeparteaza frecvent eschilele osoase.
V. prepararea initiala a gulerului cervical, pentru capul hexagonal al implantului. Se realizeaza cu a treia freza la turatie mare, freza pilot. Freza pilot are vīrful cu diametrul de 2mm, portiunea opusa cu diametru mai mare pentru largirea portiunii marginale, subcrestale si marcaj de lungime.
Largirea subcrestala se face dupa īndepartarea succesiva a indicatorilor de directie, de la dreapta la stīnga.
VI. prepararea finala a lacasului, la lungimea implantului, se realizeaza cu a patra freza cu turatie mare, freza terminala spirala cu diametrul 3mm si indicator de lungime. Pentru osul foarte dens se pot folosi freze de cu diametrul de 3,5mm.
Prepararea la turatie de 200-300rpm, dupa aceeasi secventa ca prepararea initiala, cu aplicarea succesiva a indicatorilor de directie, pentru mentinerea paralelismului.
VII. prepararea finala a gulerului cervical, īn stratul compact marginal, daca este posibil la o adīncime care sa permita īngroparea completa a surubului de acoperire, de la dreapta la stīnga.
Se realizeaza cu cincia freza cu turatie mare, freza conica, activa numai īn portiunea corespunzatoare, subcrestala, la 300-500rpm. Masurarea profunzimii osteotomiei cu indicatorul de profunzime.
Urmatoarele etape se vor efectua la turatie mica, 15-20rpm, cu piesa contraunghi. Instrumentarul folosit īn timpul manevrelor cu turatie redusa, va fi din Ti, respectiv manevrat cu pense din Ti. Necesita de asemenea irigare abundenta, iar tarodul se curata de rumegusul de os cu ac din Ti īnainte de a se introduce īn urmatorul locas.
VIII. filetarea locasului osos, la lungimea implantului, cu tarodul la 15-20rpm. Se face de la stīnga la dreapta. Se verifica din nou paralelismul cu indicatorii de directie.
Daca tesutul osos al lacasului nu sīngereaza spontan, se va provoca sīngerarea prin sondare apicala cu un ac de Ti, cheagul fiind necesar vindecarii.
IX. inserarea implantului, la 15-20rmp, cu piesa de mīna sau manual, de la stīnga D spre dreapta, paralel cu indicatorii de directie.
Daca se foloseste piesa contraunghi, se utilizeaza si un dispozitiv de atasare a implantului la piesa. Inserarea la turatie redusa, pīna se opreste motorul piesei de mīna, fapt care se produce destul de repede.
Inserarea manuala, cu cheie cilindrica, se foloseste īn cazul osului mai dens, care opune o rezistenta mai mare la inserare.
De asemenea, īn final, indiferent de modul de inserare a implantului, se foloseste cheia cilindrica pentru verificarea fixarii implantului.
Inserarea se face initial fara irigare, pīna la introducerea primei spire, pentru a se evita patrunderea serului si presarea acestuia īn compartimentele medulare prin introducerea implantului, ulterior sub irigare abundenta. Daca este posibil, implantul se introduce subcrestal, fara sa se strīnga excesiv, pentru a nu produce microfracturi osoase respectiv distrugerea profilului filetat.
Dupa inserare, dispozitivul de atasare a implantului la piesa de mīna se īndeparteaza cu ajutorul unei surubelnite, fie adaptata la piesa de mīna, fie manual, dupa fixarea implantului cu o cheie franceza pentru a īmpiedica mobilizarea acestuia.
X. aplicarea surubului de acoperire, cu instrumentarul de insertie adaptat la piesa de mīna, sau manual, cu surubelnita, la 15rpm. Controlul final al aplicarii surubului se face manual cu surubelnita: acesta trebuie sa fie bine strīns dar sa se desurubeze usor.
XI. sutura partilor moi, se face dupa īndepartarea eschilelor osoase, a detritusurilor, irigare abundenta. Lamboul este readus astfel īncīt sa acopere complet implantele. Sutura se efectueaza cu fire separate, nerezorbabile, īn saltea verticala; nodul nu trebuie sa se suprapuna peste implante. Firele se īndeparteaza la 7 zile.
Postoperator unii implantologi recomanda obtinerea unei schite a cīmpului operator, care sa faciliteze descoperirea implantelor īn a doua faza chirurgicala.
Vindecarea osoasa la mandibula este de 3-4 luni; īn caz de os deficitar, 6 luni.
TEHNICA INSRĂRII IMPLANTELOR BRANEMARK LA MAXILAR
Se vor mentiona numai diferentele fata de tehnica la mandibula.
Regiunea maxilara difera de cea mandibulara prin:
lipsa unei corticale osoase bine delimitate;
rezistenta mecanica inferioara fata de mandibula;
dimensiunea osului īn sens vertical si orizontal;
prezenta planseului nazal;
prezenta sinusului maxilar, cel mai adesea foarte voluminos.
Datorita acestor factori, insertia implantelor la maxilar este mult mai dificila.
corpul implantului:
cilindric filetat;
capul implantului este neted, lis;
prezinta un lacas central cu profil filetat pentru fixarea bontului; portiunea terminala a acestuia avīnd forma hexagonala, pentru a īmpiedica rotarea bontului;
diametrul de 3,2; 2,5; 4; 4,5mm si lungime de 11; 13; 14mm;
poate fi acoperit cu hidroxiapatita sau plasma de Ti.
surubul de cicatrizare, se aplica pe perioada de vindecare osoasa, de osteointegrare; din Ti;
bontul:
din Ti, obtinut la fel ca si corpul implantului;
forma cilindrica, conica, conic īnclinat [la 15°, 25°];
unele sīnt prevazute cu o tija filetata prin care se īnfileteaza īn lacasul din corpul implantului;
altele prezinta īn portiunea care se adapteaza la corpul implantului o configuratie hexagonala care se īndeasa īn lacasul hexagonal al implantului si se fixeaza prin la corpul implantului prin intermediul unui surub de prindere;
diametrul de 4mm; lungime de 4,5-7,6mm;
pot fixa coroane solo, punti, proteze.
opercul de vindecare, care va ajunge la nivelul coamei crestei.
Tehnica chirurgicala: este asemanatoare cu cea pentru inserarea implantelor Branemark.
I. anestezia
II. incizia: īn vestibulul inferior cu decolare spre lingual pentru mandibula; paracrestal palatinal cu decolare spre vestibular;
III. prepararea lacasurilor, cu freze cu diametru crescīnd progresiv, sub irigatie continua, abundent, pīna la corticala opusa, care se percepe ca un mic obstacol īn īnaintarea frezei, fara sa o perforeze; se verifica directia cu indicatorii de paralelism;
IV. creerea gulerului cervical
V. tarodarea: se fac initial o tura si jumatate, apoi se desurubeaza o jumatate de tura; apoi se continua iar cu o tura si jumatate. Cīnd se ajunge la jumatatea lungimii, tarodul se desurubeaza, se curata sfacelele osoase de pe spire si se spala lacasul osos. Se īnsurubeaza la loc ti se continua īn acelasi fel tarodarea pīna la lungimea finala.
VI. Inserarea implantului se face prin aplicarea acestuia la nivelul orificiului lacasului osos, apoi printr-o miscare de desurubarea se cauta ca portiunea apicala a implantului sa se adapteze la spirele create īn os. Implantul este situat subcrestal cu 0,5mm.
VII. aplicarea opercului de vindecare, care ajunge la nivelul coamei crestei.
VIII. sutura lamboului
IX. aplicarea protezei provizorii se face la 15 zile la mandibula, si la 20-30 zile la maxilar;
X. faza a II-a chirurgicala: incizie circulara īn jurul opercului cu bisturiul circular montat la piesa contraunghi;
XI. atasarea bonturilor de vindecare, sau direct a bonturilor protetice;
XII. dupa aproximativ 3 saptamīni se trece la faza protetica definitiva.
|
