TEHNICA CHIRURGICALĂ - IMPLANTUL sURUB
IMPLANTUL sURUB BRANEMARK
Studiile au fost initiate în 1952 la Universitatea Lund, ulterior au fost continuate la Universitatea Gotteborg din Suedia. Primul implant tip Branemark a fost inserat în 1965.
Implantul Branemark este un surub plin, în 2 etape: inserarea implantului în os si asteptarea vindecarii osoase, respectiv a osteointegrarii aproximativ 6 luni; expunerea implantului si adaptarea bontului pentru a fi utilizat ca element de agregare; faza protetica urmeaza dupa vindecarea partilor moi.
Avantajele implantelor surub cu apex bont:
permit insertia atît în os dens cortical, cît si în os trabecular fin, tehnica permitînd adaptarea diverselor situatii;
permite implantului sa perforeze corticala opusa fara complicatii;
pot fi acoperite prin pulverizare cu hidroxiapatita, plasma de Ti, conferindu-i proprietati biochimice caracteristice, respectiv cresterea suprafetei;
permite îndepartarea relativ usoara în caz de esec;
are o suprafata de 2 ori mai mare decît a implantului cilindric cu acelasi diametru.
Parti componente:
corpul implantului :
de forma cilindrica, cu suprafata prelucrata mecanic:
prezinta spire, autoforant;
filet intern pentru fixarea bontului;
vîrful poate fi bont, sau prezinta trei muchii taietoare;
capul, portiunea subcrestala a implantului are forma hexagonala, pentru a împiedica rotatia suprastructurii.
diametrul în general 3,75mm, dar si de 3,3mm; 4mm; 5mm.
lungimea între 7-20mm.
surub de acoperire, se înfileteaza pe corpul implantului pe perioada de osteointegrare si protejeaza filetul 858v219i intern de invazia tesutului osos, conjunctiv, epitelial.
surubul central, înlocuieste surubul de acoperire dupa expunerea implantului, si va fixa bontul la implant.
cilindru auriu, de mare precizie, ajuta la fixarea bontului la implant devenind parte integranta a bontului protetic.
surub auriu, care fixeaza bontul la suprastructura, astfel încît lucrarea protetica poate fi îndepartata oricînd de pe bontul implantului. Poate avea forma cilindrica, conica.
capa de vindecare, asigura protectia bontului pîna la vindecarea partilor moi si începerea etapei protetice;
bontul, format din surubul central si cilindrul auriu.
Inserarea implantelor se va face în functie de osul disponibil, si de tipul de lucrare protetica. Înainte de începerea timpului chirurgical se va amprenta cîmpul protetic; se va turna modelul de gips; se modeleaza în ceara macheta viitoarei lucrari protetice, se stabileste pozitia implantelor; se obtine un sablon ghid chirurgical al viitoarei lucrari protetice, din stent sau acrilat transparent, care va ghida inserarea implantelor. Pentru ghidare se pot folosi bile de metal în sabloane si ortopantomografia.
FAZA I CHIRURGICALĂ
TEHNICA INSERĂRII IMPLANTELOR BRANEMARK LA MANDIBULĂ
I. anestezia
pentru mandibula posterioara: plexala asociata cu linguala
pentru mandibula anterioara: anestezia la Spix.
II. incizia: crestala, paracrestala -V, L, sau în fundul de sant vestibular, cu incizii de eliberare verticale, si decolare L sau V. Se vor evidentia si proteja manunchiul vasculo-nervos mentonier.
III. preforajul, marcarea orificiului initial, ghidat de sablonul chirurgical.
Distanta ideala între doua implante este aproximativ egala cu diametrul implantului, deci 3,5mm.
Se utilizeaza prima freza din seria celor cu turatie mare: freza sferica, 1000-1500rpm, maximum 2000rpm. Toate manevrele care utilizeaza instrumentarul rotativ se vor face sub irigatie continua, abundenta cu ser fiziologic la 4°C.
Daca spatiul dintre cele doua gauri mentoniere permite se vor insera 6 implante; daca spatiul este insuficient se vor insera 4 implante pozitionate optim.
Freza ghid sferica va perfora corticala crestei si o parte din osul spongios subiacent, permitînd astfel evaluarea tipului de tesut osos, a grosimii osului compact.
IV. forajul initial al locasului la lungimea implantului[ putîndu-se perfora corticala opusa] cu a doua freza la turatie mare: freza spirala, diametrul 2mm, la lungimea implantului, 800-1500rpm.
Primul locas se prepara paramedian, se introduce un indicator de directie. Se prepara apoi pozitia cea mai distala din stînga, respectîndu-se paralelismul cu indicatorul de directie asezat anterior; se introduce si în acest locas un indicator de directie, paralel cu cel paramedian.
Treptat se prepara si celelalte locasuri de la stînga spre dreapta, instalîndu-se treptat indicatoarele de directie în lacasurile preparate.
Se asociaza irigarea abundenta, interna si externa; se îndeparteaza frecvent eschilele osoase.
V. prepararea initiala a gulerului cervical, pentru capul hexagonal al implantului. Se realizeaza cu a treia freza la turatie mare, freza pilot. Freza pilot are vîrful cu diametrul de 2mm, portiunea opusa cu diametru mai mare pentru largirea portiunii marginale, subcrestale si marcaj de lungime.
Largirea subcrestala se face dupa îndepartarea succesiva a indicatorilor de directie, de la dreapta la stînga.
VI. prepararea finala a lacasului, la lungimea implantului, se realizeaza cu a patra freza cu turatie mare, freza terminala spirala cu diametrul 3mm si indicator de lungime. Pentru osul foarte dens se pot folosi freze de cu diametrul de 3,5mm.
Prepararea la turatie de 200-300rpm, dupa aceeasi secventa ca prepararea initiala, cu aplicarea succesiva a indicatorilor de directie, pentru mentinerea paralelismului.
VII. prepararea finala a gulerului cervical, în stratul compact marginal, daca este posibil la o adîncime care sa permita îngroparea completa a surubului de acoperire, de la dreapta la stînga.
Se realizeaza cu cincia freza cu turatie mare, freza conica, activa numai în portiunea corespunzatoare, subcrestala, la 300-500rpm. Masurarea profunzimii osteotomiei cu indicatorul de profunzime.
Urmatoarele etape se vor efectua la turatie mica, 15-20rpm, cu piesa contraunghi. Instrumentarul folosit în timpul manevrelor cu turatie redusa, va fi din Ti, respectiv manevrat cu pense din Ti. Necesita de asemenea irigare abundenta, iar tarodul se curata de rumegusul de os cu ac din Ti înainte de a se introduce în urmatorul locas.
VIII. filetarea locasului osos, la lungimea implantului, cu tarodul la 15-20rpm. Se face de la stînga la dreapta. Se verifica din nou paralelismul cu indicatorii de directie.
Daca tesutul osos al lacasului nu sîngereaza spontan, se va provoca sîngerarea prin sondare apicala cu un ac de Ti, cheagul fiind necesar vindecarii.
IX. inserarea implantului, la 15-20rmp, cu piesa de mîna sau manual, de la stînga D spre dreapta, paralel cu indicatorii de directie.
Daca se foloseste piesa contraunghi, se utilizeaza si un dispozitiv de atasare a implantului la piesa. Inserarea la turatie redusa, pîna se opreste motorul piesei de mîna, fapt care se produce destul de repede.
Inserarea manuala, cu cheie cilindrica, se foloseste în cazul osului mai dens, care opune o rezistenta mai mare la inserare.
De asemenea, în final, indiferent de modul de inserare a implantului, se foloseste cheia cilindrica pentru verificarea fixarii implantului.
Inserarea se face initial fara irigare, pîna la introducerea primei spire, pentru a se evita patrunderea serului si presarea acestuia în compartimentele medulare prin introducerea implantului, ulterior sub irigare abundenta. Daca este posibil, implantul se introduce subcrestal, fara sa se strînga excesiv, pentru a nu produce microfracturi osoase respectiv distrugerea profilului filetat.
Dupa inserare, dispozitivul de atasare a implantului la piesa de mîna se îndeparteaza cu ajutorul unei surubelnite, fie adaptata la piesa de mîna, fie manual, dupa fixarea implantului cu o cheie franceza pentru a împiedica mobilizarea acestuia.
X. aplicarea surubului de acoperire, cu instrumentarul de insertie adaptat la piesa de mîna, sau manual, cu surubelnita, la 15rpm. Controlul final al aplicarii surubului se face manual cu surubelnita: acesta trebuie sa fie bine strîns dar sa se desurubeze usor.
XI. sutura partilor moi, se face dupa îndepartarea eschilelor osoase, a detritusurilor, irigare abundenta. Lamboul este readus astfel încît sa acopere complet implantele. Sutura se efectueaza cu fire separate, nerezorbabile, în saltea verticala; nodul nu trebuie sa se suprapuna peste implante. Firele se îndeparteaza la 7 zile.
Postoperator unii implantologi recomanda obtinerea unei schite a cîmpului operator, care sa faciliteze descoperirea implantelor în a doua faza chirurgicala.
Vindecarea osoasa la mandibula este de 3-4 luni; în caz de os deficitar, 6 luni.
TEHNICA INSRĂRII IMPLANTELOR BRANEMARK LA MAXILAR
Se vor mentiona numai diferentele fata de tehnica la mandibula.
Regiunea maxilara difera de cea mandibulara prin:
lipsa unei corticale osoase bine delimitate;
rezistenta mecanica inferioara fata de mandibula;
dimensiunea osului în sens vertical si orizontal;
prezenta planseului nazal;
prezenta sinusului maxilar, cel mai adesea foarte voluminos.
Datorita acestor factori, insertia implantelor la maxilar este mult mai dificila.
corpul implantului:
cilindric filetat;
capul implantului este neted, lis;
prezinta un lacas central cu profil filetat pentru fixarea bontului; portiunea terminala a acestuia avînd forma hexagonala, pentru a împiedica rotarea bontului;
diametrul de 3,2; 2,5; 4; 4,5mm si lungime de 11; 13; 14mm;
poate fi acoperit cu hidroxiapatita sau plasma de Ti.
surubul de cicatrizare, se aplica pe perioada de vindecare osoasa, de osteointegrare; din Ti;
bontul:
din Ti, obtinut la fel ca si corpul implantului;
forma cilindrica, conica, conic înclinat [la 15°, 25°];
unele sînt prevazute cu o tija filetata prin care se înfileteaza în lacasul din corpul implantului;
altele prezinta în portiunea care se adapteaza la corpul implantului o configuratie hexagonala care se îndeasa în lacasul hexagonal al implantului si se fixeaza prin la corpul implantului prin intermediul unui surub de prindere;
diametrul de 4mm; lungime de 4,5-7,6mm;
pot fixa coroane solo, punti, proteze.
opercul de vindecare, care va ajunge la nivelul coamei crestei.
Tehnica chirurgicala: este asemanatoare cu cea pentru inserarea implantelor Branemark.
I. anestezia
II. incizia: în vestibulul inferior cu decolare spre lingual pentru mandibula; paracrestal palatinal cu decolare spre vestibular;
III. prepararea lacasurilor, cu freze cu diametru crescînd progresiv, sub irigatie continua, abundent, pîna la corticala opusa, care se percepe ca un mic obstacol în înaintarea frezei, fara sa o perforeze; se verifica directia cu indicatorii de paralelism;
IV. creerea gulerului cervical
V. tarodarea: se fac initial o tura si jumatate, apoi se desurubeaza o jumatate de tura; apoi se continua iar cu o tura si jumatate. Cînd se ajunge la jumatatea lungimii, tarodul se desurubeaza, se curata sfacelele osoase de pe spire si se spala lacasul osos. Se însurubeaza la loc ti se continua în acelasi fel tarodarea pîna la lungimea finala.
VI. Inserarea implantului se face prin aplicarea acestuia la nivelul orificiului lacasului osos, apoi printr-o miscare de desurubarea se cauta ca portiunea apicala a implantului sa se adapteze la spirele create în os. Implantul este situat subcrestal cu 0,5mm.
VII. aplicarea opercului de vindecare, care ajunge la nivelul coamei crestei.
VIII. sutura lamboului
IX. aplicarea protezei provizorii se face la 15 zile la mandibula, si la 20-30 zile la maxilar;
X. faza a II-a chirurgicala: incizie circulara în jurul opercului cu bisturiul circular montat la piesa contraunghi;
XI. atasarea bonturilor de vindecare, sau direct a bonturilor protetice;
XII. dupa aproximativ 3 saptamîni se trece la faza protetica definitiva.
|
