TEST SCREENING IN STENOZA DE ARTERĂ RENALĂ
Daniela Rahota, G. Andries, B. Rahota, O. Straciuc, Daniela Bustea, M. Sandor
Rezumat
Hipertensiunea renovasculara (HRV) este cauzata de leziune stenotica principala sau segme 626h77g ntara a arterei renale care determina cresterea progresiva a presiunii sângelui. Din cauza curabilitatii potentiale, a frecventei relative mari si a evolutiei de regula severe stabilirea diagnosticului reprezinta o prioritate importanta. Rolul scintigrafiei renale cu captopril este sa demonstreze care pacienti au stenoze hemodinamice semnificative care sa determine hipertensiune. S-a demonstrat ca o stenoza între 60-70% trebuie sa devina hemodinamic semnificativa. Prin identificarea acestor pacienti, pot fi evitate arteriografiile inutile. În plus, raspunsul la captopril poate sa-i identifice pe acei pacienti care vor beneficia de tratament medical cu inhibitori ai enzimei de conversie. Prezenta captoprilului determina prezicerea raspunsurilor bune la revascularizare si pot fi evitate angioplastiile nedorite. Modularea farmacologica a scintigrafiei secventiale prin testul la captopril ridica sensibilitatea si specificitatea examinarii pâna la 95% impunându-se ca un test de screening pentru depistarea bolnavilor la care se va efectua arteriografia selectiva de artera renala în vederea stabilirii conduitei terapeutice.
Cuvinte cheie : hipertensiune renovasculara, stenoza de artera renala, scintigrafie renala.
Introducere si scop
Cu toate ca angiografia a fost denumita ,, investigatia de aur,, a hipertensiunii renovasculare (1) datorita informatiilor exacte obtinute, nu trebuie neglijate pe lânga costurile ridicate si posibilele complicatii: disectia, tromboza, perforatia arterei renale, embolizarea si reactiile alergice (2). Cu conditia respectarii protocolului de pregatire a pacientului ( protocol standardizat), scintigrafia renala dinamica modulata cu captopril (CRS) poate deveni un test screening pentru stabilirea diagnosticului cu o acuratete foarte mare de 10% rezultate fals (+) si 10% rezultate fals (-) (3). Acest test se bazeaza pe dependenta de angiotensina II a vascularizatiei renale (4). Scaderea data de captopril a nivelurilor plasmatice de angiotensina II induce un flux sanguine renal scazut cu excretia întârziata a radiotrasorului (5).
Obiective
Studiul de fata si-a propus sa stabileasca ca desi nu exista o definire prospectica a capacitatii prognostice a acestui test de stabilire a diagnosticului de hipertensiune renovasculara, poate deveni un test screening pentru depistarea bolnavilor la care se va efectua arteriografia selectiva de artera renala.
Material si metoda
A fost luat în studiu un lot de 85 de pacienti cu vârste cuprinse între 24-60 de ani cu hipertensiune arteriala refractara la 1-2 medicamente antihipertensive obisnuite. În urma investigatiilor obligatorii pentru orice hipertensiune arteriala ( hemograma, ionograma, ex. de urina, EKG, urografie etc.) 67 de pacienti au fost diagnosticati cu HTA esentiala iar 18 pacienti suspicionati de stenoza de artera renala si deci cu hipertensiune renovasculara. Principiul metodei se bazeaza pe proprietatea unor substante chimice (radiofarmaceutice) marcate radioactive (99mTc-Technetiu) de a se elimina din organism, dupa injectarea lor intravenoasa, exclusiv pe cale renala (6). Detectia externa a radiatiei gamma emisa de radiotrasorul care traverseaza rinichiul, reproduce sub forma de imagini scintigrafice secventiale acumularea si tranzitul intra si extrarenal al acestor radiofarmaceutice, oferind relatii atât asupra functiei de filtrare si drenaj, cât si asupra morfologiei renale (7). Toti 18 au fost supusi scintigrafiei renale dinamice modulata cu captopril urmând ca apoi sa se efectueze arteriografia arterei renale. În vederea obtinerii de rezultate optime s-a respectat protocolul de pregatire a pacientului. S-a procedat la întreruperea tratamentului cu cel putin 10 ore înainte de examinare cu toate ca exista controverse privind timpul necesar sistarii medicatiei cu antagonistii enzimei de conversie (ACEI). Oricum, tendinta este de a tine pacientul departe de medicamentatia antihipertensiva pâna în ziua examinarii. S-a practicat o hidratare adecvata folosind atât hidratarea orala cât si cea intravenoasa. În ceea ce priveste alegerea radiotrasorului s-a folosit 99mTc-MAG3(mercaptoacetiltriglicina) datorita calitatii superioare a imaginilor, iradierii scazute si datorita faptului ca este rapid extras prin secretie tubulara si nu este retinut în parenchimul renal normal. La o ora dupa administrarea unei tablete de captopril de 37,5 mg s-a injectat i.v. radiotrasorul. Au fost multe discutii asupra efectului benefic a folosirii agentului diuretic pentru golirea sistemului de colectare si a permite clearence-ului cortical de a fi mai exact. Noi am procedat la injectarea i.v. a 20 mg Furosemid la 2 minute dupa ambele injectari cu 99mTc-MAG3. Imaginile trebuie captate prin proiectie posterioara a unei camere de scintilatie gama. S-a folosit o singura achizitie dinamica împartita în 60 de faze urmata de a doua faza de imagini de 15 secunde timp de 30 de minute. Dupa efectuarea scintigrafiei renale dinamice modulata cu captopril s-a practicat arteriografia de artera renala celor 18 pacienti diagnosticati cu suspiciune de hipertensiune renovasculara.
Rezultate
În urma investigatiilor obligatorii pentru orice hipertensiune arteriala ( hemograma, ionograma, ex. de urina, EKG, urografie etc.) din cei 85 de pacienti luati în studiu, 67 de pacienti au fost diagnosticati cu HTA esentiala iar 18 pacienti suspicionati de stenoza de artera renala si deci cu hipertensiune renovasculara ( Grafic nr. 1).
Grafic nr. 1. Distributia lotului în functie de rezultatele paraclinice obligatorii
În urma coroborarii datelor obtinute prin anamneza, examen clinic si paraclinic s-a constatat ca stenoza de artera renala a fost de cauza aterosclerotica la 11 pacienti, displazica fibromusculara la 4 pacienti si alte cauze la 3 pacienti ( Grafic nr. 2).
Grafic nr. 2. Distributia lotului în functie de cauzele stenozei de artera renala
Dupa efectuarea scintigrafiei renale dinamice modulate cu captopril, 15 pacienti au renograma pozitiva pentru stenoza de artera renala ( Grafic nr. 3).
Grafic nr. 3. Distributia lotului în functie de rezultatele scintigrafiei renale dinamice modulate cu captopril
Arteriografia renala efectuata a stabilit prezenta leziunii arteriale la toti cei 18 pacienti ; 3 pacienti erau cu stenoza de artera renala sub 70% si 15 pacienti aveau stenoza semnificativa hemodinamic.
Discutii
În prezent, se apreciaza ca 10-14% din totalitatea cazurilor de HTA o reprezinta HTA nefrogena (2), iar altii îi atribuie 2-3% (4). HRV detine 5% (pentru unii autori 4%) din totalul HTA(1).
Cu toate ca arteriografia renala stabileste cu o acuratete de 100% prezenta leziunii arteriale si diferentiaza leziunea aterosclerotica de cea prin displazie de artera renala nu trebuie neglijate pe lânga costurile ridicate si posibilele complicatii: disectia, tromboza, perforatia arterei renale, embolizarea si reactiile alergice(2). Tocmai de aceea s-a urmarit dezvoltarea unui test diagnostic neinvaziv pentru hipertensiunea renovasculara. Studiul renoscintigrafic cu 99mTc-DTPA sau 99mTc-MAG3 pentru depistarea stenozei de artera renala are o sensibilitate asemanatoare cu cea a urografiei i.v.(9). Completarea acestui studiu cu renografia cu Captopril a ridicat sensibilitatea acestui test pâna la 95%.(6). Testul necesita standardizarea protocolului si criterii de diagnostic uniforme. Scintigrafia renala dinamica modulata cu captopril este un test screening care se impune mai ales la acei pacienti care vor beneficia de revascularizare sau angioplastie precum si pentru cei care urma terapia cu captopril(11).
Concluzii
Rolul scintigrafiei renale cu captopril este sa demonstreze care pacienti au stenoze hemodinamice semnificative care sa determine hipertensiune. S-a demonstrat ca o stenoza între 60-70% trebuie sa devina hemodinamic semnificativa. Prin identificarea acestor pacienti, pot fi evitate arteriografiile inutile, invazive. Astfel, din 85 de pacienti luati în studiu, 67 de pacienti au fost diagnosticati cu HTA esentiala iar 18 pacienti suspicionati de stenoza de artera renala si deci cu hipertensiune renovasculara. În urma efectuarii scintigrafiei renale dinamice modulata cu captopril si a arteriografiei arterei renale, din cei 18 pacienti , 3 aveau o stenoza de artera renala sub 70% iar 15 pacienti aveau stenoza semnificativa confirmata prin arteriografie. Studiul efectuat arata o sensibilitate a examinarii scintigrafice dinamice de 83,3%. Fiind o metoda obiectiva, neinvaziva care nu necesita întreruperea alimentatiei, neproducând reactii alergice si care ofera informatii cantitative într-un context anatomic se impune ca un test de screening pentru depistarea bolnavilor la care se va efectua arteriografia selectiva de artera renala în vederea stabilirii conduitei terapeutice.
Bibliografie
1. TREADWAY K.K., SLATER E.E., : Renovascular Hypertension, Ann. Rev. Med., Annual Review, 1984, 665-689
2. URSEA, N.: Tratat de Nefrologie Ed. Artprint, Bucuresti 1994, Vol 1, pg.491- 508
3. URSEA N. : Esentialul în nefrologie , Fundatia Româna a Rinichiului, 2000, 156-165.
4. MASSRY S.G., GLASSOCK R.J.,: Textbook of Nephrology, Ed. 3, Williams & Wilkins, Baltimore,1995
5. SCHRIER R.W., GOTTSCHALK C.W.: Disease of the kidney, Little, Brown, 2001
6. SETARO J.F, CHEN C.C., HOFFER P.B., BLACK H.R..: Captopril renography in the diagnosis of renal artery stenosis and the prediction of improvement with revascularization: the Yale Vascular Center experience. Am J Hypertens 1991; 4: 698S - 705S.
7.GOLDSMITH D., REIDY J., SCOBLE J.: Renal arterial intervention and angiotensin blockade in atherosclerotic nephropathy. American Journal of Kidney Diseases 2000;36:837-843.
8. SOULEZ G, OLIVA VL, TURPIN S, et al: Imaging of renovascular hypertension: respective values of renal scintigraphy, renal Doppler US, and MR angiography. Radiographics 2000; 20(5): 1355-68; discussion 1368-72
9. RADERMACHER J, HALLER H: The right diagnostic work-up: investigating renal and renovascular disorders. J Hypertens Suppl 2003; 21 Suppl 2: S19-24
10. SAFIAN R.D., TEXTOR S.C.: Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001; 344(6): 431-42
11. HACKLANDER T., MERTEN H., STATTAUS J., et al: Evaluation of renovascular hypertension: comparison of functional MRI and contrast-enhanced MRA with a routinely performed renal scintigraphy and DSA. J Comput Assist Tomogr 2004; 28(6): 823-31
|
