TIPURI DE ATROFIE OSOASĂ sI CLASIFICAREA ACESTORA ĪN IMPLANTOLOGIE
definirea osului disponibil;
clasificare osului disponibil;
clasificarea densitatii osoase;
clasificarea arcadelor edentate partial īn implantologie
clasificarea arcadelor edentate total īn implantologie.
DEFINIŢIE: OSUL DISPONIBIL TRIDIMENSIONAL ,
se defineste prin cantitatea de os īn zona edentata, īn care se introduce implantul. Aceasta este masurata īn latime, īnaltime, lungime, īnclinare si raportul 242j918c coroana-corpul implantului. Ca regula generala se vor mentine 2 mm īntre implant si orice reper anatomic de vecinatate.
Īnaltimea osului disponibil:
se masoara de la coama crestei edentate pīna la reperul opus, cum ar fi sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibular , bazilara mandibulei. Īnaltimea osului disponibil este estimata īntīi prin evaluare radiografica pe radiografia panoramica. Īnaltimea osoasa minima pentru rezultate previzibile pe termen lung pentru supravietuirea implantului este de 10 mm dupa BRANEMARK-1983. Necesarul de īnaltime poate fi redus īn osul foarte dens al simfizei mentoniere al unei mandibule atrofice, sau marit īn osul foarte poros al maxilarului superior-la 20 mm.
Latimea osului disponibil:
se masoara īntre corticala vestibulara si cea orala, palatinala, linguala, la nivelul coamei crestei alveolare. Latimea osoasa minima este de 5 mm - pentru Implantele surub si cilindru care au un diametru de 3,75 mm ; si de 2,5 mm pentru implantele lama care au un diametru minim de 1,25 mm, aceste dimensiuni asigura mai mult de 0,5 mm de os de fiecare parte a implantului, la nivelul coamei crestei alveolare. Īn cazul latimii insuficiente se poate recurge la osteoplastii ale crestei.
Lungimea osului disponibil:
se masoara īn sens mezio-distal. Este deseori limitata de dinti sau implante adiacente. Lungimea minima necesara depinde de latimea osului : pentru o latime de 5 mm este suficienta o lungime M-D de 5 mm, pentru fiecare implant; pentru o latime de 2,5-5 mm este necesara o lungime de 15 mm.
Īnclinarea osului disponibil:
Ideal, īnclinarea este aliniata cu fortele de ocluzie si paralela cu axul coroanei clinice folosite pentru restaurarea protetica. Suprafata incizala si ocluzala a dintilor urmeaza curba lui WILSON si SPEE.
Angulatia osului alveolar urmeaza traiectoria radacinilor catre planul ocluzal, si se modifica īn general dupa pierderea dintilor. Are valori īntre 10 ° si 30°.
Raportul coroana-corpul implantului:
Īnaltimea coronara se masoara de la planul incizal sau ocluzal, pīna la coama crestei; īnaltimea corpului implantului endoosos se masoara de la coama crestei pīna la apexul lui. Cu cīt este mai mare raportul coroana-implant cu atīt este mai mare solicitarea la fortele laterale. Raportul coroana-implant influenteaza aspectul lucrarii protetice, marimea momentului fortei pe implant si pe osul alveolar īnconjurator. Raportul cel mai favorabil are valoarea mai mica decīt 1.
CLASIFICAREA OSULUI DISPONIBIL
Dupa BRANEMARK 1985 osul alveolar edentat se clasifica īn:
tip A: creasta alveolara prezenta īn mare parte;
tip B: resorbtie moderata a crestei;
tip C: resorbtie avansata a crestei, astfel īncīt este prezent doar osul bazal;
tip D: resorbtia intereseaza si osul bazal;
tip E: resorbtia avansata si a osului bazal.
Īn 1985 MISCH si JUDY au stabilit 4 categorii principale de os disponibil pentru implantologie care urmeaza fenomenul de resorbtie naturala. Aceste 4 clase ofera un mod de abordare sistematizat pentru tratamentul pe implante.
Subclasa A - os disponibil īn toate dimensiunile: īnaltime mai mare de 10 mm, latime de cel putin 5 mm, lungime M-D mai mare de 5 mm, īnclinarea īntre corpul implantului si planul ocluzal nu depaseste 30° , raportul coroana-implant este mai mic de 1, impune ca īnaltimea implantului sa fie mai mare de 12 mm. Este restaurata cel mai frecvent cu implante surub sau cilindrice.
Subclasa B - pe masura ce osul se resoarbe, latimea osului disponibil se reduce mai īntīi pe seama tablei vestibulare. Osul cortical este mai gros pe fata orala a osului alveolar. Īn primii 3 ani de la extractia dintilor latimea se reduce cu 40%. Īnaltimea osoasa este de cel putin 10 mm, latimea este de 2,5-5 mm, lungimea de cel putin 15 mm, īnclinarea osoasa este limitata la 20° , raportul coroana-implant este mai mic de 1 (pentru a reduce marimea fortei īn solicitarile laterale). Se folosesc īn special implante surub cu diametru mic sau implante lama, sau se transforma creasta īn subclasa A prin aditie (grefare) sau osteoplastie si se folosesc aceleasi implante ca la subclasa A.
Subclasa C - resorbtia osului apare mai īntīi īn latimea osului si apoi īn īnaltime. Deseori planseul bucal se afla la nivelul coamei crestei. Osul disponibil este deficient īn una sau mai multe dimensiuni: īnaltimea mai mica de 8-10 mm, latimea poate fi mai mica de 2,5 mm, angulatie mai mare de 30°, raportul coroana-implant este mai mare de 1. Exista 2 subcategorii: creasta cu īnaltime inadecvata, C-i, si cu latime inadecvata, C-l. Se folosesc: tehnici de plastie si aditie si implante surub, sau implante subperiostale.
Subclasa D - Resorbtia osoasa pe termen lung poate duce la pierderea completa a osului alveolar, īnsotita de atrofia osului bazal. Atrofia severa determina: un maxilar complet neted, cu atrofia spinei nazale anterioare si a palatului pīna la creasta zigomatico-alveolara, si o mandibula īn creion, cu apofizele genii si gaura mentoniera pe coama crestei, muschii mentali se insera cu partea lor inferioara aproape pe coama crestei, iar buccinatorul poate aborda milohioidianul peste corpul mandibulei. Raportul coroana-radacina este mai mare de 5. Se trateaza foarte dificil prin implante; se recomanda grefe osoase autogene, iar dupa 6 luni, daca grefa a fost acceptata, se folosesc implante endoosoase sau subperiostale, īn functie de clasa obtinuta. Daca implantul esueaza, pacientul poate deveni un infirm dentar.
CLASIFICAREA DENSITĂŢII OSOASE
Densitatea osului disponibil dintr-o zona edentata are o importanta deosebita asupra planului terapeutic, alegerii tipului implantului si a abordului chirurgical, perioadei de vindecare, a solicitarii implantului ce lucrarea protetica.
Densitatea osoasa poate fi estimata: aproximativ cu ajutorul radiografiilor, retroalveolare, panoramice, de profil, mai bine prin intermediul CT-urilor, dar cel mai corect, intraoperator.
Gradul densitatii osoase este direct legat de solicitarea mecanica - MAC MILLAN, 1926. Dupa pierderea unui dinte osul alveolar īncepe sa se reduca īn dimensiune si densitate, deoarece nu se mai transmit presiuni asupra osului, iar acesta nu mai trebuie sa reziste la solicitari. Astfel, osul se remodeleaza prin resorbtia unei cantitati importante de os, si, prin modificarea densitatii osoase, īn sensul scaderi numarului trabeculelor osoase si modificarea orientarii acestora. Resorbtia īncepe la cīteva luni de la pierderea dintelui, continua pe termen lung, afectīnd atīt corticala, cīt si osul trabecular. Cu cīt este mai veche edentatia, cu atīt sunt prezente mai putine trabecule osoase.
Dupa BRANEMARK, 1985, din punct de vedere al densitatii, osul poate fi categorisit īn:
tip 1: aproape īntregul os maxilar este format din os compact, omogen;
tip 2: un strat gros de os compact īnconjura miezul format din os trabecular dens;
tip 3: un strat subtire de os compact īnconjura miezul format din os trabecular dens, cu o rezistenta suficienta;
tip 4: un strat subtire de os dens īnconjura miezul format din os trabecular cu densitate scazuta.
Dupa MISCH, exista 4 grupe de densitate osoasa, care variaza dupa aspectul macroscopic, atīt al osului cortical, cīt si al celui trabecular. Planul de tratament, protocolul operator, perioada de progresiva sunt specifice pentru fiecare tip de densitate osoasa.
os dens compact ( D-1), ca lemnul de stejar: este foarte dens, apare īn special la mandibula anterioara resorbita - subclasa C, D, mentinīndu-si forma si densitatea datorita presiunilor exercitate de insertiile musculare si de torsiunea mandibulei. Histologic este format din os lamelar dens, īnalt mineralizat, putīnd suporta sarcini mari, prezentīnd avantaje īn implantologie, cu cel mai bun prognostic pe termen lung ( rata de succes de 94% pentru implant surub de Ti ).Procentul de os neoformat la interfata este cel mai mare, de aproximativ 80%, se pot utiliza si implante mai scurte. Prezinta si unele dezavantaje: frecvent o īnaltime redusa; este dificil de preparat, necesitīnd turatii mari, care supraīncalzesc osul (se evita prin racire continua, crestere gradata a diametrului frezelor); are mai putine vase, necesitīnd menajarea la maximum a periostului, iar vindecarea osoasa este mai lunga - 5 luni īnainte de solicitarea protetica.
os poros compact ( D-2 ): este o combinatie de os trabecular gros la interior, si os dens, chiar compact la exterior, apare mai frecvent la mandibula anterioara, urmata de cea posterioara, ocazional si la maxilarul anterior. Majoritatea sistemelor de implante se refera la aceasta densitate osoasa, care prezinta o serie de avantaje: interfata rigida initiala; osteointegrare buna; vascularizatie buna, vindecare īn 4 luni. Ca dezavantaje: necesita uneori angajare corticalei linguale, palatinale, sau a podelei sinusale sau nazale, de Implantele surub; se folosesc si implantele cilindrice.
os trabecular dens ( D-3 ): este format din os trabecular fin si os compact poros subtire; apare īn special la maxilarul anterior si posterior, si la mandibula posterioara. Prezinta unele avantaje: preparare foarte usoara, vascularizatie buna, favorizīnd vindecarea. Dar are si dezavantaje: prepararea usoara favorizeaza perforarile accidentale ale corticalei laterale, sau prepararile prea largi sau elipsoide; necesita frecvent angajarea corticalei apicale sau orale, obligīnd la elevarea sinusala si aditia subantrala. Este recomandata folosirea de implante surub, cilindrice acoperite ce ceramo-hidroxiapatita. Vindecarea desi buna se produce īn decursul a 6 luni, ulterior solicitarea se va face progresiv si īndelungat pentru a ameliora densitatea osoasa.
os trabecular fin ( D-4 ): este format di os trabecular cu o densitate foarte redusa si foarte putin os cortical - fiind opusul osului D-1; apare la maxilarul posterior la edentatiile vechi, rar si la mandibula anterioara. Este osul cel mai defavorabil pentru implantare; prezinta aceleasi dezavantaje ca si osul D-3, la care se mai adauga: necesitatea folosirii de implante cu diametru mare, autoforante, acoperite cu ceramo-hidroxiapatita; vindecarea īndelungata, 8 luni; solicitarea osoasa progresiva, si folosirea cīte unui implant pentru fiecare dinte īnlocuit pentru lucrarile fixe.
CLASIFICAREA ARCADELOR EDENTATE PARŢIAL ĪN IMPLANTOLOGIE
Exista numeroase clasificari ale edentatiei partiale, dar nici una nu este unanim acceptata.
Plecīnd de la sistemul KENNEDY-APPLEGATE, MISCH sI JUDY, propun o clasificare a arcadelor edentate partial īn implantologie, tinīnd cont de cele 4 subclase de os disponibil.
Clasa I - edentatie terminala bilaterala, CU 4 subclase: subclasele A, B, C, D
Clasa a II-a - edentatie terminala unilaterala, cu 4 subclase: A, B, C, D.
Clasa a III-a - edentatii bilaterale, delimitate de dinti atīt M, cīt si D, sau anterioara unidentara, cu subclasele A, B, C, D
Clasa a IV-a - edentatie anterioara care traverseaza linia mediana, cu subclasele A,B,C,D.
CLASIFICAREA ARCADELOR EDENTATE TOTAL ĪN IMPLANTOLOGIE
Īn protetica traditionala, edentatia totala poate fi tratata numai prin proteza mobila. Implantologia largeste posibilitatile terapeutice, de la supraprotezarea pe 2 implante pīna la protezarea fixa pe implante.
Plecīnd de la clasificarea lui KENT, sistemul de clasificare propus de MSCH este mai complex, prin folosirea celor 4 subclase A, B, C, D de os disponibil.
La maxilar: regiunea anterioara este delimitata de premolarul 1 si este situata anterior de sinusul maxilar; regiunile posterioare - dreapta, stānga, sunt situate posterior de regiunea premolarului 2, osul disponibil fiind limitat de podeaua sinusului maxilar.
La mandibula: regiunea anterioara este situata īntre cele doua gauri mentoniere, iar regiunile
posterioare - dreapta si stānga, sunt situate īntre gaurile mentoniere si trigonul retromolar
Tipuri de arcade edentate total:
tipul 1 - cele trei regiuni ale arcadei osoase prezinta aceeasi subclasa osoasa:
tip 1 subclasa A
tip 1 subclasa B
tip 1 subclasa C
tip 1 subclasa D
tipul 2 - regiunile posterioare difera de cele anterioare; de obicei īn regiunile posterioare osul disponibil este īn cantitate mai mica decīt īn regiunea anterioara:
tip 2 subclasa A-B (subclasa A īn regiunea anterioara, B īn cea posterioara); A-C; A-D;
tip 2 subclasa B-C; B-D;
tip 2 subclasa C-D.
tipul 3 - regiunile posterioare sunt diferite īntre ele, īn special la maxilar, tip destul de rar īntīlnit.
tip 3 subclasa A, B, C, prezinta os de subclasa A īn regiunea anterioara, subclasa B īn regiunea posterioara dreapta, subclasa C īn regiunea posterioara stānga.
tip 3 subclasa A, B, D;
tip 3 subclasa A, D, C;
tip 3 subclasa B, C, D;
tip 3 subclasa C, D,C (cīnd regiunile posterioare sunt diferite, arcada este de tip 3 , chiar daca regiunea anterioara este similara cu una din regiunile posterioare)
Alegerea planului terapeutic, a tipului de implant se va face īn special dupa subclasa regiunii anterioare. Rareori se insera implante posterioare fara un sprijin anterior pe implante. Īn cazul subclaselor nefavorabile se va recurge si la īmbunatatirea osul disponibil prin: osteoplastii, aditii- grefare(subantrala, subnazala).
CONCLUZIE: zonele potentiale pentru implantare se pot clasifica astfel:
favorabile:
mandibula anterioara īntre cele doua gauri mentoniere;
mandibula posterioara de la regiunea corespunzatoare dintilor posteriori spre īnainte, unde exista dinti naturali, cu conditia ca edentatia sa nu fie veche;
fibromucoasa keratinizata, atasata, fixa;
conditionat favorabila:
maxilarul anterior pīna la premolarii 2.
nefavorabile:
maxilarul posterior, incluzīnd tuberozitatea maxilara;
fibromucoasa mobila, subtire.
Conditiile fibromucoasei nefavorabile pot fi īmbunatatite operator mult mai usor decīt cele osoase.
|
