TIPURI DE ATROFIE OSOASĂ sI CLASIFICAREA ACESTORA ÎN IMPLANTOLOGIE
definirea osului disponibil;
clasificare osului disponibil;
clasificarea densitatii osoase;
clasificarea arcadelor edentate partial în implantologie
clasificarea arcadelor edentate total în implantologie.
DEFINIŢIE: OSUL DISPONIBIL TRIDIMENSIONAL ,
se defineste prin cantitatea de os în zona edentata, în care se introduce implantul. Aceasta este masurata în latime, înaltime, lungime, înclinare si raportul 242j918c coroana-corpul implantului. Ca regula generala se vor mentine 2 mm între implant si orice reper anatomic de vecinatate.
Înaltimea osului disponibil:
se masoara de la coama crestei edentate pîna la reperul opus, cum ar fi sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibular , bazilara mandibulei. Înaltimea osului disponibil este estimata întîi prin evaluare radiografica pe radiografia panoramica. Înaltimea osoasa minima pentru rezultate previzibile pe termen lung pentru supravietuirea implantului este de 10 mm dupa BRANEMARK-1983. Necesarul de înaltime poate fi redus în osul foarte dens al simfizei mentoniere al unei mandibule atrofice, sau marit în osul foarte poros al maxilarului superior-la 20 mm.
Latimea osului disponibil:
se masoara între corticala vestibulara si cea orala, palatinala, linguala, la nivelul coamei crestei alveolare. Latimea osoasa minima este de 5 mm - pentru Implantele surub si cilindru care au un diametru de 3,75 mm ; si de 2,5 mm pentru implantele lama care au un diametru minim de 1,25 mm, aceste dimensiuni asigura mai mult de 0,5 mm de os de fiecare parte a implantului, la nivelul coamei crestei alveolare. În cazul latimii insuficiente se poate recurge la osteoplastii ale crestei.
Lungimea osului disponibil:
se masoara în sens mezio-distal. Este deseori limitata de dinti sau implante adiacente. Lungimea minima necesara depinde de latimea osului : pentru o latime de 5 mm este suficienta o lungime M-D de 5 mm, pentru fiecare implant; pentru o latime de 2,5-5 mm este necesara o lungime de 15 mm.
Înclinarea osului disponibil:
Ideal, înclinarea este aliniata cu fortele de ocluzie si paralela cu axul coroanei clinice folosite pentru restaurarea protetica. Suprafata incizala si ocluzala a dintilor urmeaza curba lui WILSON si SPEE.
Angulatia osului alveolar urmeaza traiectoria radacinilor catre planul ocluzal, si se modifica în general dupa pierderea dintilor. Are valori între 10 ° si 30°.
Raportul coroana-corpul implantului:
Înaltimea coronara se masoara de la planul incizal sau ocluzal, pîna la coama crestei; înaltimea corpului implantului endoosos se masoara de la coama crestei pîna la apexul lui. Cu cît este mai mare raportul coroana-implant cu atît este mai mare solicitarea la fortele laterale. Raportul coroana-implant influenteaza aspectul lucrarii protetice, marimea momentului fortei pe implant si pe osul alveolar înconjurator. Raportul cel mai favorabil are valoarea mai mica decît 1.
CLASIFICAREA OSULUI DISPONIBIL
Dupa BRANEMARK 1985 osul alveolar edentat se clasifica în:
tip A: creasta alveolara prezenta în mare parte;
tip B: resorbtie moderata a crestei;
tip C: resorbtie avansata a crestei, astfel încît este prezent doar osul bazal;
tip D: resorbtia intereseaza si osul bazal;
tip E: resorbtia avansata si a osului bazal.
În 1985 MISCH si JUDY au stabilit 4 categorii principale de os disponibil pentru implantologie care urmeaza fenomenul de resorbtie naturala. Aceste 4 clase ofera un mod de abordare sistematizat pentru tratamentul pe implante.
Subclasa A - os disponibil în toate dimensiunile: înaltime mai mare de 10 mm, latime de cel putin 5 mm, lungime M-D mai mare de 5 mm, înclinarea între corpul implantului si planul ocluzal nu depaseste 30° , raportul coroana-implant este mai mic de 1, impune ca înaltimea implantului sa fie mai mare de 12 mm. Este restaurata cel mai frecvent cu implante surub sau cilindrice.
Subclasa B - pe masura ce osul se resoarbe, latimea osului disponibil se reduce mai întîi pe seama tablei vestibulare. Osul cortical este mai gros pe fata orala a osului alveolar. În primii 3 ani de la extractia dintilor latimea se reduce cu 40%. Înaltimea osoasa este de cel putin 10 mm, latimea este de 2,5-5 mm, lungimea de cel putin 15 mm, înclinarea osoasa este limitata la 20° , raportul coroana-implant este mai mic de 1 (pentru a reduce marimea fortei în solicitarile laterale). Se folosesc în special implante surub cu diametru mic sau implante lama, sau se transforma creasta în subclasa A prin aditie (grefare) sau osteoplastie si se folosesc aceleasi implante ca la subclasa A.
Subclasa C - resorbtia osului apare mai întîi în latimea osului si apoi în înaltime. Deseori planseul bucal se afla la nivelul coamei crestei. Osul disponibil este deficient în una sau mai multe dimensiuni: înaltimea mai mica de 8-10 mm, latimea poate fi mai mica de 2,5 mm, angulatie mai mare de 30°, raportul coroana-implant este mai mare de 1. Exista 2 subcategorii: creasta cu înaltime inadecvata, C-i, si cu latime inadecvata, C-l. Se folosesc: tehnici de plastie si aditie si implante surub, sau implante subperiostale.
Subclasa D - Resorbtia osoasa pe termen lung poate duce la pierderea completa a osului alveolar, însotita de atrofia osului bazal. Atrofia severa determina: un maxilar complet neted, cu atrofia spinei nazale anterioare si a palatului pîna la creasta zigomatico-alveolara, si o mandibula în creion, cu apofizele genii si gaura mentoniera pe coama crestei, muschii mentali se insera cu partea lor inferioara aproape pe coama crestei, iar buccinatorul poate aborda milohioidianul peste corpul mandibulei. Raportul coroana-radacina este mai mare de 5. Se trateaza foarte dificil prin implante; se recomanda grefe osoase autogene, iar dupa 6 luni, daca grefa a fost acceptata, se folosesc implante endoosoase sau subperiostale, în functie de clasa obtinuta. Daca implantul esueaza, pacientul poate deveni un infirm dentar.
CLASIFICAREA DENSITĂŢII OSOASE
Densitatea osului disponibil dintr-o zona edentata are o importanta deosebita asupra planului terapeutic, alegerii tipului implantului si a abordului chirurgical, perioadei de vindecare, a solicitarii implantului ce lucrarea protetica.
Densitatea osoasa poate fi estimata: aproximativ cu ajutorul radiografiilor, retroalveolare, panoramice, de profil, mai bine prin intermediul CT-urilor, dar cel mai corect, intraoperator.
Gradul densitatii osoase este direct legat de solicitarea mecanica - MAC MILLAN, 1926. Dupa pierderea unui dinte osul alveolar începe sa se reduca în dimensiune si densitate, deoarece nu se mai transmit presiuni asupra osului, iar acesta nu mai trebuie sa reziste la solicitari. Astfel, osul se remodeleaza prin resorbtia unei cantitati importante de os, si, prin modificarea densitatii osoase, în sensul scaderi numarului trabeculelor osoase si modificarea orientarii acestora. Resorbtia începe la cîteva luni de la pierderea dintelui, continua pe termen lung, afectînd atît corticala, cît si osul trabecular. Cu cît este mai veche edentatia, cu atît sunt prezente mai putine trabecule osoase.
Dupa BRANEMARK, 1985, din punct de vedere al densitatii, osul poate fi categorisit în:
tip 1: aproape întregul os maxilar este format din os compact, omogen;
tip 2: un strat gros de os compact înconjura miezul format din os trabecular dens;
tip 3: un strat subtire de os compact înconjura miezul format din os trabecular dens, cu o rezistenta suficienta;
tip 4: un strat subtire de os dens înconjura miezul format din os trabecular cu densitate scazuta.
Dupa MISCH, exista 4 grupe de densitate osoasa, care variaza dupa aspectul macroscopic, atît al osului cortical, cît si al celui trabecular. Planul de tratament, protocolul operator, perioada de progresiva sunt specifice pentru fiecare tip de densitate osoasa.
os dens compact ( D-1), ca lemnul de stejar: este foarte dens, apare în special la mandibula anterioara resorbita - subclasa C, D, mentinîndu-si forma si densitatea datorita presiunilor exercitate de insertiile musculare si de torsiunea mandibulei. Histologic este format din os lamelar dens, înalt mineralizat, putînd suporta sarcini mari, prezentînd avantaje în implantologie, cu cel mai bun prognostic pe termen lung ( rata de succes de 94% pentru implant surub de Ti ).Procentul de os neoformat la interfata este cel mai mare, de aproximativ 80%, se pot utiliza si implante mai scurte. Prezinta si unele dezavantaje: frecvent o înaltime redusa; este dificil de preparat, necesitînd turatii mari, care supraîncalzesc osul (se evita prin racire continua, crestere gradata a diametrului frezelor); are mai putine vase, necesitînd menajarea la maximum a periostului, iar vindecarea osoasa este mai lunga - 5 luni înainte de solicitarea protetica.
os poros compact ( D-2 ): este o combinatie de os trabecular gros la interior, si os dens, chiar compact la exterior, apare mai frecvent la mandibula anterioara, urmata de cea posterioara, ocazional si la maxilarul anterior. Majoritatea sistemelor de implante se refera la aceasta densitate osoasa, care prezinta o serie de avantaje: interfata rigida initiala; osteointegrare buna; vascularizatie buna, vindecare în 4 luni. Ca dezavantaje: necesita uneori angajare corticalei linguale, palatinale, sau a podelei sinusale sau nazale, de Implantele surub; se folosesc si implantele cilindrice.
os trabecular dens ( D-3 ): este format din os trabecular fin si os compact poros subtire; apare în special la maxilarul anterior si posterior, si la mandibula posterioara. Prezinta unele avantaje: preparare foarte usoara, vascularizatie buna, favorizînd vindecarea. Dar are si dezavantaje: prepararea usoara favorizeaza perforarile accidentale ale corticalei laterale, sau prepararile prea largi sau elipsoide; necesita frecvent angajarea corticalei apicale sau orale, obligînd la elevarea sinusala si aditia subantrala. Este recomandata folosirea de implante surub, cilindrice acoperite ce ceramo-hidroxiapatita. Vindecarea desi buna se produce în decursul a 6 luni, ulterior solicitarea se va face progresiv si îndelungat pentru a ameliora densitatea osoasa.
os trabecular fin ( D-4 ): este format di os trabecular cu o densitate foarte redusa si foarte putin os cortical - fiind opusul osului D-1; apare la maxilarul posterior la edentatiile vechi, rar si la mandibula anterioara. Este osul cel mai defavorabil pentru implantare; prezinta aceleasi dezavantaje ca si osul D-3, la care se mai adauga: necesitatea folosirii de implante cu diametru mare, autoforante, acoperite cu ceramo-hidroxiapatita; vindecarea îndelungata, 8 luni; solicitarea osoasa progresiva, si folosirea cîte unui implant pentru fiecare dinte înlocuit pentru lucrarile fixe.
CLASIFICAREA ARCADELOR EDENTATE PARŢIAL ÎN IMPLANTOLOGIE
Exista numeroase clasificari ale edentatiei partiale, dar nici una nu este unanim acceptata.
Plecînd de la sistemul KENNEDY-APPLEGATE, MISCH sI JUDY, propun o clasificare a arcadelor edentate partial în implantologie, tinînd cont de cele 4 subclase de os disponibil.
Clasa I - edentatie terminala bilaterala, CU 4 subclase: subclasele A, B, C, D
Clasa a II-a - edentatie terminala unilaterala, cu 4 subclase: A, B, C, D.
Clasa a III-a - edentatii bilaterale, delimitate de dinti atît M, cît si D, sau anterioara unidentara, cu subclasele A, B, C, D
Clasa a IV-a - edentatie anterioara care traverseaza linia mediana, cu subclasele A,B,C,D.
CLASIFICAREA ARCADELOR EDENTATE TOTAL ÎN IMPLANTOLOGIE
În protetica traditionala, edentatia totala poate fi tratata numai prin proteza mobila. Implantologia largeste posibilitatile terapeutice, de la supraprotezarea pe 2 implante pîna la protezarea fixa pe implante.
Plecînd de la clasificarea lui KENT, sistemul de clasificare propus de MSCH este mai complex, prin folosirea celor 4 subclase A, B, C, D de os disponibil.
La maxilar: regiunea anterioara este delimitata de premolarul 1 si este situata anterior de sinusul maxilar; regiunile posterioare - dreapta, stânga, sunt situate posterior de regiunea premolarului 2, osul disponibil fiind limitat de podeaua sinusului maxilar.
La mandibula: regiunea anterioara este situata între cele doua gauri mentoniere, iar regiunile
posterioare - dreapta si stânga, sunt situate între gaurile mentoniere si trigonul retromolar
Tipuri de arcade edentate total:
tipul 1 - cele trei regiuni ale arcadei osoase prezinta aceeasi subclasa osoasa:
tip 1 subclasa A
tip 1 subclasa B
tip 1 subclasa C
tip 1 subclasa D
tipul 2 - regiunile posterioare difera de cele anterioare; de obicei în regiunile posterioare osul disponibil este în cantitate mai mica decît în regiunea anterioara:
tip 2 subclasa A-B (subclasa A în regiunea anterioara, B în cea posterioara); A-C; A-D;
tip 2 subclasa B-C; B-D;
tip 2 subclasa C-D.
tipul 3 - regiunile posterioare sunt diferite între ele, în special la maxilar, tip destul de rar întîlnit.
tip 3 subclasa A, B, C, prezinta os de subclasa A în regiunea anterioara, subclasa B în regiunea posterioara dreapta, subclasa C în regiunea posterioara stânga.
tip 3 subclasa A, B, D;
tip 3 subclasa A, D, C;
tip 3 subclasa B, C, D;
tip 3 subclasa C, D,C (cînd regiunile posterioare sunt diferite, arcada este de tip 3 , chiar daca regiunea anterioara este similara cu una din regiunile posterioare)
Alegerea planului terapeutic, a tipului de implant se va face în special dupa subclasa regiunii anterioare. Rareori se insera implante posterioare fara un sprijin anterior pe implante. În cazul subclaselor nefavorabile se va recurge si la îmbunatatirea osul disponibil prin: osteoplastii, aditii- grefare(subantrala, subnazala).
CONCLUZIE: zonele potentiale pentru implantare se pot clasifica astfel:
favorabile:
mandibula anterioara între cele doua gauri mentoniere;
mandibula posterioara de la regiunea corespunzatoare dintilor posteriori spre înainte, unde exista dinti naturali, cu conditia ca edentatia sa nu fie veche;
fibromucoasa keratinizata, atasata, fixa;
conditionat favorabila:
maxilarul anterior pîna la premolarii 2.
nefavorabile:
maxilarul posterior, incluzînd tuberozitatea maxilara;
fibromucoasa mobila, subtire.
Conditiile fibromucoasei nefavorabile pot fi îmbunatatite operator mult mai usor decît cele osoase.
|
