TORACOCENTEZA

Toracocenteza (punctia pleurala): consta în introducerea acului în cavitatea pleu­ra­la, indicata în scop diagnostic (explorator) sau terapeutic.

Indicatii diagnostice:

- existenta a unei colectii lichidiene intrapleurale evidentiate 19219j918t clinic (matitate toracica cu abolire a vibratiilor vocale si a murmurului în zona respectiva) si radiologic → identificare a naturii revarsatului.

Indicatii terapeutice:

- evacuare a unor colectii intrapleurale mari: hidrotorax (în insuficienta cardiaca), he­matom masiv posttraumatic, pleurezie serofibrinoasa abundenta nerezolvata medi­cal, pleurezie purulenta;

- introducere topica de substante medicamentoase (antibiotice, citostatice).

Contraindicatii: colectii închistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diag­nostic diferential cu anevrisme de aorta sau abcese reci osifluente).

Materiale necesare: antiseptice, seringi, ace sau trocare, anestezic (xilina), dispozitiv de aspiratie, tuburi de dren, recipient colector, instrumentar pentru fixare la perete.

Loc de punctie:

- în cazul colectiilor libere din pleura → punctie în spatiul VIII intercostal pe linia axilara posterioara;

- în cazul colectiilor închistate → punctie în centrul matitatii, evitând traiecte care sa lezeze anumite formatiuni anatomice;

- în cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapa, în tensiune) → punctie urmata de pleurostomie în spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara;

- în caz de hemopneumotorax → punctie urmata de pleurostomie în spatiul VI inter­costal pe linia axilara medie sau posterioara;

- se evita regiunea cardiaca, vârful axilei si portiunea toracala de sub coasta IX (risc de patrundere în peritoneu).

Pozitia bolnavului:

- clasic: bolnav asezat pe marginea patului, cu torace usor flectat anterior si coate sprijinite pe genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor în aceasta pozitie;

- pneumotorax "cu supapa", colectii închistate anterioare sau laterale: bolnav în decu­bit dorsal sau chiar lateral.

Tehnica propriu-zisa:

- dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod;

- anestezie strat cu strat (inclusiv pleura);

- reperare cu vârful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul intercostal respectiv;

- cu acul montat la seringa, se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, la rasul mar­ginii superioare a coastei; se strabat apoi muschii intercostali (~ 3 cm grosime), fascia endotoracica si pleura parietala;

- aspirare de lichid, cu prelevare de esantioane pentru analiza biochimica, bacteriolo­gica, citologica;

- în cazul punctiei terapeutice evacuatorii: atasare la acul de punctie sau trocar a unui tub de dren racordat la un recipient de colectare (drenaj tip Béclčre, cu capatul dis­tal al tubului de dren plasat în recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preîntâmpina aparitia pneu­motoraxului iatrogen), eventual drenaj aspirativ;

- retragere a acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool, pansament ste­ril.

Incidente:

- întepare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sânge pe ac → retragere a acului, compresie;

- întepare a pulmonului, cu scurgere de sânge aerat → retragere a acului;

- oprire brusca a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false membrane) → mobilizare a acului, dezobstructie cu mandren;

- întepare a coastei, punctie "alba" → eventuala repetare sub ghidaj echografic.

Accidente:

- edem pulmonar acut (evacuare prea rapida, evacuare a mai mult de 1200 ml lichid), cu dispnee, cianoza, tuse, expectoratie rozata spumoasa, raluri subcrepitante "în valuri", semne de insuficinta cardiaca → tonicardiace, oxigenoterapie;

- sincopa (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) → întrerupere toracocenteza, resuscitare cardiorespiratorie;

- pneumotorax → drenaj aspirativ sau drenaj tip Béclčre;

- infectare a revarsatului pleural (transformare în pleurezie purulenta) → evacuare pu­roi, antibioticoterapie.