TRATAMENTUL DISFUNCŢIEI ERECTILE PRIN INTERMEDIUL INJECŢIILOR INTRACAVERNOASE

Terapia locala a disfunctiei erectile a fost utilizata înca din antichitate de catre romani, greci si arabi, care aplicau la nivelul penisului o paleta larga de unguente, ierburi si medicamente pentru a mari "vigoarea". În era moderna au aparut tot mai multe observatii clinice conform carora aplicarea unor medicamente la nivelul penisului (pe tegumente, intrauretral sau intracavernos) duce la aparitia unei erectii.

Administrarea intracavernoasa a unor medicamente pentru a produce erectie a fost utilizata prima data în scop diagnostic (Virag). Ulterior metoda a capatat valente terapeutice, devenind terapia de prima linie în cazul disfunctiei erectile psihogene sau organice. Actualmente însa aceasta pozitie este 343o1410d detinuta de agentii erectogeni orali (inhibitorii de fosfodiesteraza 5).

Principiul metodei:

În cadrul erectiei fiziologice, stimulul initial (de orice natura ar fi) genereaza o cascada de modificari neuro-vasculare locale peniene, realizate prin intermediul unor mediatori celulari. Rezultatul acestora este constituit de cresterea afluxului de sânge în corpii cavernosi, simultan cu diminuarea drastica a efluxului venos.

În scop terapeutic se introduc în corpii cavernosi unul sau mai multe medicamente, capabile sa genereze (sau sa întretina) cascada de fenomene raspunzatoare de erectie. Aceste medicamente se introduc prin injectare intracavernoasa unilaterala (septul intercavernos prezinta fenestratii largi, care permit medicamentului sa treaca dintr-o parte în cealalta).

Tehnica de lucru:

Pacientul trebuie informat asupra tuturor aspectelor pe care le comporta terapia:

Frecventa injectarilor: este recomandabil ca aceasta sa fie de maxim 2 într-o saptamâna; este posibila o frecventa mai mare, dar studii efectuate pe un numar mare de pacienti au demonstrat ca frecventa si severitatea efectelor secundare devin de neacceptat.

Modaliatea de injectare: se poate face atât de catre medic, cât si de catre pacient, cu ajutorul unei siringi simple sau automate.

Doza administrata: se poate stabili prin tatonare (colaborarea medic - pacient fiind esentiala) sau se utilizeaza o doza standard, specifica fiecarui preparat.

Durata erectiei: de cele mai multe ori este cuprinsa între 60-90 minute.

Dependenta de terapie: se estimeaza ca o treime dintre pacienti utilizeaza injectiile la fiecare raport sexual, o alta treime aproximativ la jumatate dintre ele, iar restul ocazional. Dupa recâstigarea încrederii în fortele proprii, o parte dintre cei cu disfunctii psihogene renunta la tratament (pacienti "vindecati").

Complicatiile posibile

Complicatii generale: hipotensiune arteriala tranzitorie. Apare datorita unei stimulari intense a centrului reflexogen penian. Nu are vreun rasunet pe termen lung, dar poate antrena ameteli si cadere de la acelasi nivel. De aceea se recomanda efectuarea injectiilor în decubit dorsal sau asezat.

Complicatii locale: noduli penieni, fibroza peniana, placi Peyronie-like, priapism. Acestea apar la mai putin de 20% dintre pacienti, dar sunt greu de acceptat de catre acestia. Nodulii penieni apar datorita leziunilor produse de acul de seringa, combinat cu efectul iritativ local al medicamentului. Cea mai severa complicatie este priapismul iatrogen, deoarece nerecunoscuta la timp si netratata poate duce la fibrozarea ischemica a corpilor cavernosi, cu compromiterea definitiva a functionalitatii acestora.

Durata maxima acceptabila a erectiei induse medicamentos: <4 ore. Dupa acest interval se declara aparitia priapismului si trebuiesc luate masuri terapeutice de urgenta: aplicatii locale reci, punctie cavernoasa cu evacuarea sângelui de staza si lavajul corpilor cavernosi cu o solutie salina ce contine adrenalina 1/10.000. Daca erectia nu cedeaza se impun masuri mai energice: crearea unui sunt între corpii cavernoti si corpul spongios (prin punctie cu un ac gros sau pe cale chirurgicala).

Medicamente utilizate:

Exista la ora actuala mai multe medicamente ce se pot utiliza pentru administrare intracavernoasa. Acestea se folosesc fie singure, fie în diverse combinatii.

Papaverina

Este un puternic spasmolitic arterial. Actioneaza prin relaxarea musculaturii netede din peretele arteriolar si trabecular. Prin aceasta creste afluxul de sânge spre penis, producând o erectie independenta de stimularea sexuala.

Efectul depinde de doza administrata: dupa o doza mica (8 mg) este nevoie de o stimulare sexuala pentru a produce o erectie eficienta; dozele mari (pâna la 80 mg) produc erectie indiferent de prezenta sau absenta altor stimuli.

Solutia de papaverina este acida (având un pH de 4), lucru responsabil de senzatia de arsura la injectare. Unii autori sustin ca arsura chimica este responsabila de fibroza peniana ce poate sa apara în timp. Întrucât metabolizarea produsului se face pe cale hepatica, se recomanda sa nu fie administrat la pacientii cu suferinte hepatice cronice.

Este un preparat ieftin, accesibil si cu o rata buna de succes: aproximativ 60%. Doza recomandata este de 40 mg dizolvate în 1 ml ser fiziologic.

Alprostadil (Prostaglandina E₁)

Îsi exercita efectul erectogen prin mai multe mecanisme:

Relaxarea arteriolelor si a sfincterelor precapilare, lucru ce creste afluxul sanguin.

Contractia venelor de capacitanta.

La nivel celular PGE₁ actioneaza prin: activarea adenilat ciclazei membranare, lucru ce duce la cresterea cantitatii de cAMP; inhibarea secretiei de angiotensina II de la nivel endotelial; modularea tonusului simpatic inhibitor prin reglarea eliberarii de noradrenalina.

Doza recomandata este de 5-20 micrograme (maxim 40 micrograme). Principalul avantaj fata de papaverina este rata mult mai scazuta de aparitie a priapismului (1%). Cu toate astea, exista si o serie de dezavantaje: durerea peniana dupa administrare (se constituie în principala cauza a abandonului terapiei), ce apare la 52% dintre subiecti si pretul mult mai ridicat decât al papaverinei.

Moxisilitul

Este un a1 antagonist competitiv postsinaptic (a fost utilizat prima data în terapia maladiilor cerebrovasculare). În doza de 10-30 mg produce erectie la majoritatea utilizatorilor. Avantajul sau este rata mai scazuta de efecte secundare locale. Principalele indicatii sunt

Antecedente de priapism

Durere inacceptabila la Alprostadil.

Papaverina cu Fentolamina

Asociatiile de medicamente sunt utilizate în încercarea de a obtine un efect cumulativ mai bun, concomitent cu reducerea efectelor secundare prin micsorarea dozei din fiecare produs.

Fentolamina este un a blocant neselectiv care în doza de 0,5-1 mg potenteaza efectul papaverinei (combinatia este mai eficienta decât papaverina, având o rata de complicatii similara). Dezavantajul major este constituit de pH-ul acid al amestecului; la un pH peste 4,5 componentele precipita, lucru ce se întâmpla probabil atunci când sângele tamponeaza solutia în corpii cavernosi.

Papaverina cu Ifenprodil

Ifenprodilul este un a blocant cu o slaba actiune hipotensoare. În doza de 1,25 mg se asociaza cu 20 mg papaverina pentru a produce un amestec ieftin, accesibil si pacientilor cu un status socio-economic mai precar.

VIP cu Fentolamina

Efectul erectogen este obtinut cu pretul unui alt tip de efecte secundare: flushing, durere la injectie, echimoze. Avantajul consta însa în frecventa foarte redusa (> ) a priapismului.

Amestecul trimix: papaverina, fentolamina, alprostadil.

Introdus de catre Benett în 1990, s-a dovedit combinatia terapeutica ce ofera cele mai multe avantaje (rata de succes de 80%) în conditiile unor efecte secundare limitate.

O doza de trimix este de 4,25 ml si cuprinde: 2,5 mg papaverina, 2,5 mg fentolamina si 25 micrograme alprostadil, iar pH-ul amestecului este 4.