TRAUMA LA GRAVIDE
Prioritatile de diagnostic si tratament sunt identice cu cele intalnite la alti pacienti:
- ABC
- refacerea volumului sanguin
- examen secundar complet
- se decide daca sunt necesare analize de laborator sau examinari radiologice
- tratament definitiv
Modificarile fiziologice din sarcina fac dificila determinarea severitatii leziunilor. Frecventa cardiaca creste cu 10-20 batai /min in al doilea trimestru de sarcina, presiunea sanguina scade cu 10-15 mmHg si volumul sanguin creste cu aproape 50 %. Prin urmare, este dificil de stabilit daca tahicardia sau hipotensiunea sunt cauzate de o eventuala hemoragie sau fac parte din modificarile fiziologice. Pacientele pot pierde pana la 30-35 % din volumul de sange circulant pana la aparitia semnelor clinice de soc dar fatul poate fi afectat mai repede de scaderea volumului de sange. Deci tratamentul lichidian precoce si agresiv este important la gravide. Vasopresoarele trebuie evitate pentru ca reduc fluxul sanguin uterin.
Trauma abdominala poate afecta si mama si fatul. Leziunile splenice sunt cauza principala a hemoragiilor intraabdominale. Viscerele din partea inferioara a abdomenului sunt protejate de uterul marit. Cu toate acestea poate apare o iritabilitate uterina si iminenta de nastera prematura.
Examenul fizic primar si secundar este identic cu alte cazuri.
Compresia uterina a venei cave poate cauza hipotensiune.
Trebuie evitata miscarea coloanei in situatiile in care este posibila trauma. Se ridica soldul drept pentru a impinge uterul la stanga. Daca se exclude leziunea de coloana se va plasa gravida in pozitie laterala stanga. Pentru examinare se poate folosi stetoscopul Doppler.
Examinari suplimentare abdominale la femeia gravida:
- masurarea inaltimii fundului uterin
- ascultarea cordului fetal
- palparea miscarilor fetale
- evaluarea contractiilor uterine
- evaluarea pozitiei fetale
- examen pelvian
Daca se stie sau se banuieste ca pacienta are placenta praevia, examenul digital sau cu valve este contraindicat in departamentul de Urgenta pentru ca poate produce sangerare necontrolata. In aceasta situatie, examenul vaginal se va face doar in sala de operatie sau nastere, unde se poate efectua o cezariana de urgenta.
La examenul secundar si examinarile radiologice exista aceleasi prioritati la gravida ca si la alt traumatizat. O singura exceptie este lavajul peritoneal care trebuie facut in ultimul trimestru de sarcina, supraombilical, prin medota deschisa.
Conduita :
- asigurarea cailor aeriene si administrarea de oxigen
- administrarea de solutii cristaloide i.v. pentru tratarea hipovolemiei
- identificarea sursei de hemoragie
- pacienta trebuie asezata in decubit lateral stang pentru a preveni hipotensiunea cauzata de compresiunea uterului gravid pe vena cava inferioara
- profilaxia tetanosului
- admnistrarea de tocolitice
Traumatismele cranio-cerebrale
1. Date anamnestice
Se obtin dupa efectuarea ABC-ului. Se urmareste obtinerea urmatoarelor informatii:
- ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
- capul fixat sau mobil in momentul leziunii
- traumatisme secundare ale capului
- pierderea starii de constienta
- greturi
- simptome neurologice
- consum de alcool sau droguri
- eventuala influenta a unor factori de mediu ( de ex hipotermia)
- antecedente de TCC sau de boli neurologice
- medicatia curenta si alergii
2. Interpretarea semnelor vitale
- semne de soc (tensiune arteriala scazuta, tahicardie) - apare rar din cauza hemoragiei de scalp
- bradicardie si HTA - pot fi cauzate de un reflex Cushing indicand o hipertensiune intracraniana
- tahicardie aparuta brusc si hipotensiune arteriala - in iminenta de angajare
- bradipneea - semn precoce de hipertensiune intracraniana
- respiratie Cheyne - Stokes sau respiratia centrala neurogena - in leziunile de trunchi cerebral
Tulburarile respiratorii nu trebuie sa ajunga sa fie observate intrucat pacientul trebuie intubat si hiperventilat precoce. Temperatura pacientului trebuie monitorizata deoarece hipertermia poate deteriora statusul cerebral.
Evaluarea nivelului de constienta face parte din examinarea primara si este cel mai important pas in examinarea pacientului cu TCC. Orice scadere a nivelului de constienta poate reprezenta o posibila leziune cerebrala.
Se palpeaza scalpul cautand zone dureroase, edematiate, deformari, crepitatii. Nu va fi miscat capul decat dupa excluderea unei leziuni de coloana vertebrala cervicala. Eventual in vederea examinarii regiunii occipitale se ruleaza pacientul lateral, dupa imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, mentinand capul in ax. Daca leziunile sunt insotite de sangerare majora se practica sutura rapida, aplicare de copci, compresiune pentru hemostaza.
Se vor examina ambele canale auditive si se va aspira, sub control vizual, sangele din acestea, in vederea localizarii sursei. Se vor verifica scurgerile din nas si ureche pe o hartie de filtru pentru a evidentia o eventuala scurgere de LCR.
La nivelul ochilor se va urmari marimea si reactivitatea pupilara, acuitatea vizuala (daca pacientul este constient). Se examineaza conjunctiva si corneea pentru excluderea leziunilor.
Severitatea traumatismului cranio-cerebral se stabileste folosind Scorul de Coma Glasgow:
1.Deschiderea ochilor
- spontan 4
- la stimul verbal 3
- la stimul dureros 2
- absent 1
2.Cel mai bun raspuns verbal
- orientat 5
- confuz 4
- cuvinte 3
- zgomote 2
- absent 1
3.Cel mai bun raspuns motor
- raspunde la comanda 6
- localizeaza stimulul 5
- retrage la stimul dureros 4
- flexie la durere(decorticare) 3
- extensie la durere (decerebrare) 2
- absent 1
Traumatism sever - cand GCS <8
Traumatism mediu - cand GCS este 9 - 12
Traumatism minor - cand GCS este 13 - 15
Impedimente in stabilirea GCS pot fi:
- leziuni orbitale cu edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
- leziuni ale membrelor - fracturi care impiedica miscarea membrelor
- copii care nu vorbesc
Semne care sugereaza existenta unui proces expansiv intracranian:
- coma si midriaza fixa unilateral
- slabiciune lateralizata a extremitatilor
- "pozitii deosebite" ( in special daca exista asimetrie) - flexie de la nivelul cotului (decorticare), extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul genunchiului (decerebrare)
Semne care sugereaza un traumatism cranio-cerebral sever:
- anizocorie
- raspuns motor lateralizat sau slabiciune
- traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de tesut cerebral
- fractura craniana cu infundare sau deschisa
- deteriorarea statusului neurologic
- coma
Reevaluarea frecventa este importanta pentru detectarea modificarilor starii pacientului. Semnele deteriorarii neurologice semnificative sunt: scaderea GCS cu doua sau mai multe puncte, cresterea intensitatii cefaleei, cresterea diametrului unei pupile, instalarea unui deficit motor unilateral.
Conduita in traumatismul cranio-cerebral major:
- ABC - evaluare primara
- intubatie orotraheala si hiperventilatie (reduce presiunea CO2 ceea ce determina vasoconstrictie cu reducerea hipertensiunii intracraniene)
- imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
- reanimarea daca pacientul este in soc
- hemostaza in cazul sangerarilor din scalp, prin compresiune directa
- determinarea altor cauze de coma sau obnubilare:
Hipoxia - initial toti pacientii se vor trata cu O2 la flux mare; se vor verifica pulsoximetria gazele arteriale; se va masura nivelul carboxihemoglobinei (in caz de inhalare de fum)
Hipoglicemia - se va masura glicemia si se va trata cu Glucoza 33% daca este sub 70 mg/gl
Hiper- sau Hipotermia - corectarea rapida a temperaturii
Alcool sau/si droguri - se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decat prin excludere.
- completarea examinarii neurologice si examinarea secundara
- efectuarea examinarilor radiologice si computer - tomografice necesare
- se va decide daca este necesar transferul intr-un centru de neurochirurgie sau de trauma
- tratamentul hipertensiunii intracraniene si edemului cerebral:
hiperventilatie cu mentinerea pCo2 intre 28 - 32 mmHg;
restrictie lichidiana: daca pacientul nu este in soc si nu exista pierderi lichidiene;
Manitol 1g/kg i.v. +/- furosemid 1mg/kg
Barbiturice: fenobarbital 10 - 20 mg/kg i.v. doza de incarcare sau pentobarbital 3 - 6 mg/kg i.v.
Steroizii se administreaza numai daca este asociata si o leziune de coloana vertebrala
Monitorizrea tensiunii intracraniene
- tratamente secundare:
Antibiotice - Antistafilococice (cefalosporine de generatia I ) daca leziunea este penetranta intracranian, contaminarea este majora sau apar scurgeri de LCR
ATPA (cu sau fara administrare de imunoglobulina tetanica daca ultima imunizare s-a facut cu mai mult de 5 ani in urma)
Diazepam - 0.2 - 0.3 mg/kg i.v. (sau lorazepam 0.1 - 0.2 mg/kg i.v. ) urmat de diphenylhydantoin 18 mg/kg la o rata mai mica de 50 mg/kg/min) pentru convulsii
Analgezie
Leziunile scalpului de obicei se sutureaza intr-un singur strat. Daca aponevroza este lezata, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile. De obicei antibioticele nu sunt necesare.
Majoritatea fracturilor nu necesita tratament specific cu exceptia celor care sunt insotite de leziuni cerebrale subiacente. Interventia chirurgicala este necesara in caz de: fractura deschisa, infundare mai mare de 3 - 5 mm. Radiografia craniana este indicata numai daca examinarea CT nu este necesara si pacientul prezinta la examenul obiectiv suspiciune de fractura deschisa sau cu infundare sau hematom mare al scalpului datorita caruia craniul nu poate fi palpat. Fracturile de baza de craniu nu se vad bine pe radiografii.Computer-tomografia este indicata pentru evaluarea leziunilor cerebrale.
Contuzia cerebrala poate necesita internare daca ameteala si/sau varsaturile persista. De obicei nu necesita CT, doar observatie 2 - 24 ore.
|
