TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Particularitati
Pentru plagile abdomenului se specifica daca plaga este penetranta sau nepenetranta ( cu si respectiv fara interesarea cavitatii peritoneale).
Cauza determinanta a traumatismelor contuzive abdominale este reprezentata de forta traumatica rezultata in diverse circumstante accidentale la contactul organismului cu agentul traumatizant.
Agentul traumatizant poate fi cinetic (este cazul loviturilor) sau poate fi static, cand organismul in miscare este proiectat pe un corp fix. 12212b115m
Exista o serie de cauze sau factori favorizanti care intervin in conditionarea gravitatii traumatismelor:
- locul de aplicare al loviturii ( loviturile anterioare sunt mai grave decat cele posterolaterale);
- factori care tin de agentul contondent (viteza, forta si directia de aplicare a fortei cinetice);
- factori care tin de protectia viscerala naturala ( rebordurile costale si flancurile au un efect protector, ca si pozitia de aparare in flexie, caracteristica speciei umane sau contractura musculara, abdominala reflexa, in momentul traumatismului);
- modificari patologice preexistente ale organelor parenchimatoase, care in aceste conditii devin mai fragile.
Fiziopatologia traumatismelor abdominale este dominata de fenomenele de acceleratie si deceleratie brusca.
Gravitatea accidentului, atunci cand un organism stationar este lovit de un agent traumatic cinetic, este conditionata de forta aplicarii agentului traumatic, respectiv de acceleratia si greutatea sa. In cazul in care organismul uman este in miscare, detine deci o energie cinetica si este proiectat impotriva unui obiect fix ( este cazul caderilor ) sau in miscare ( cum se intampla in accidentele de circulatie ), se dezvolta o forta de deceleratie. In functie de greutatea viscerului si viteza la care este brusc oprit organismul, se produc cresteri aparente ale greutatii organelor intraabdominale parenchimatoase, in virtutea inertiei care intervine la stoparea brusca a organismului; se creeaza posibilitatea smulgerii organelor din pediculii lor vasculari, ruperea si sfasierea viscerelor.
Mecanismele de producere pot fi:
1. Directe - in care energia cinetica a agentului traumatizant in miscare este transmisa de forta maxima la locul de impact.
a) Contuziile abdominale se pot produce prin:
- percutie directa (lovirea cu un corp in miscare);
- percutie indirecta ( abdomen proiectat asupra unui corp fix );
- mecanisme de presiune ( organismul este prins intre doua corpuri, unul fix si celalalt in miscare);
- mecanisme de tasare (tamponare - cand organismul este prins intre doua corpuri in miscare );
- mecanism de strivire (in cazul daramaturilor ).
b) Plagile abdominale prin mecanism direct se produc prin arme albe, in care atingerea viscerala este conditionata de lungimea si forma armei, de forta si directia de aplicare a loviturilor si prin arme de foc.
Leziunile provocate se incadreaza in laceratie, zdrobire si cavitatie, care se pot intinde pe un spatiu adiacent mare, ceea ce, alaturi de infectia plagii, justifica necesitatea executarii unor debridari largi.
2. Indirecte ( sau de contralovitura ) sunt consecinta actiunii opuse a energiei cinetice a corpului uman in miscare si a rezistentei oferite de un obstacol.
Prin acest mecanism se pot produce leziuni viscerale grave, fara ca manifestarea clinica obiectiva parietala sa fie evidenta.
Fiziopatologie
Traumatismele abdominale deschise
Agentii vulneranti responsabili pentru acest tip de leziuni abdominale sunt variati : cutit, arme, cioburi de sticla, foarfec etc.
Ficatul si intestinul subtire sunt de obicei cele mai afectate in leziunile prin injunghiere. In leziunile prin impuscare, ordinea, in functie de frecventa, a organelor lezate este: intestin subtire, colon, ficat.
Majoritatea leziunilor abdominale prin injunghiere sunt localizate la nivelul cadranelor superioare, in cadranul stang mai frecvent decat in cel drept. Sunt multiple in 20% din cazuri si implica si toracele in 10% din cazuri. O mare parte din aceste traumatisme nu sunt insotite si de leziuni intraperitoneale si incidenta variaza proportional cu directia de intrare in cavitatea peritoneala. L
Morfopatologia traumatismelor organelor parenchimatoase abdominale
1. Splina
Leziunile sunt in functie de natura, intensitatea si modul de actiune ale agentului vulnerant care poate duce la aparitia de rupturi, hematoame subcapsulare, leziuni ale capsulei si parenchimului sau chiar leziuni explozive.
Rupturile traumatice de splina pot fi partiale sau totale, longitudinale sau transversale, cu sau fara interesarea vaselor din hil. In cavitatea peritoneala se colecteaza o cantitate mare de sange intr-un timp scurt deoarece rupturile splenice nu fac hemostaza spontana. Rupturile complete (cand este sectionat intregul parenchim), pot duce la detasarea unor portiuni mai mici sau mai mari din parenchimul splenic, ducand uneori la desprinderea intregului organ de pediculul sau vascular.
Ruptura splenica subcapsulara determina aparitia unui hematom intrasplenic care, prin dezvoltarea sa, poate duce la fisura capsulei si extravazarea sangelui cu realizarea unui hematom perisplenic.
Splinele patologice se rup usor deoarece hipertrofia si aderentele reduc mobilitatea organului si fac friabila pulpa splenica.
Un fenomen morfopatologic aparte, secundar rupturilor splenice il constituie splenoza - insamantarea sau autotransplantarea de fragmente din splina rupta de seroasa peritoneala. Aceste leziuni pot ramane asimptomatice, dar pot genera in timp aderente care vor duce la ocluzie intestinala.
2. Ficat
Contuziile hepatice, unice sau multiple, pot fi localizate pe orice suprafata a organului, fiind diverse ca intindere, profunzime si gravitate.
O leziune hepatica are gravitate mai mica atunci cand este situata la periferia ficatului si are o gravitate mai mare cand este centrala sau bilobara.
Leziunile superficiale sunt produse de forte contondente mai putin importante, ducand la aparitia de fisuri ale capsulei Glisson sau leziuni parenchimatoase care duc la formarea unor hematoame subcapsulare. Acesea se pot rupe si evacua in peritoneu sau se pot deschide in caile biliare intrahepatice. De asemenea ele pot determina compresiune pe capsula sau pe elementele vasculo-biliare intrahepatice ducand la necrozarea acestora.
Plagile contuze hepatice care intereseaza capsula Glisson pot imbraca si aspectul unor rupturi capsulare si parenchimatoase, lineare sau neregulate, zdrobiri, dilacerari parenchimatoase, rupturi explozive uneori cu detasari de parenchim hepatic.
Leziunile elementelor vasculo-biliare ale pediculului hepatic sunt rare dar de o gravitate deosebita, deoarece hemo-bilio-peritoneul are un rasunet mult mai grav prin efectul toxic al bilei resorbite in peritoneu.
3. Pancreas
Leziunea cea mai simpla este contuzia glandei. Capsula ramane intacta, dar traumatismul este urmat de edem local si aproape intotdeauna de dezvoltarea unui hematom subcapsular.
In traumatismele mai grave capsula si parenchimul pot fi rupte.
Spasmul sfincterului Oddi genereaza o scurgere retrograda de suc pancreatic coroziv prin plaga traumatica; aceasta impreuna cu necroza glandulara de diferite proportii genereaza leziuni secundare : pancreatita necrotico-hemoragica, fistule pancreatice, pseudochiste pancreatice.
Traumatismele pelviene
Pelvisul este cea mai importanta portiune a corpului. Traumatismele pelviene reprezinta adesea leziuni multisistemice.
Urmarile imediate ale traumatismelor pelviene sunt: hemoragia masiva, fracturi osoase pelviene, leziuni vasculare majore sau minore, leziuni urologice, rupturi sau perforatii vaginale sau intestinale, leziuni neurologice.
Hemoragiile masive reprezinta cea mai importanta cauza de deces in fracturile de pelvis. Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractura (masiva in fracturile mari posterioare). Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de sange.
Clasificarea fracturilor pelviene:
STABILE
Fracturi izolate ale oaselor - fara ruptura canalului pelvian
- fracturi prin avulsie - spina iliaca antero-superioara
- spina iliaca antero-inferioara
- tuberozitatea ischiatica
- fractura pubelui sau ischiaticului (in jurul gaurii obturatoare)
- fractura aripii iliace
- fractura sacrului
- fractura coccisului
Fracturi individuale in inelul pelvian
- fractura a doua ramuri ipsilaterale
- fractura langa pubis sau subluxatia de pube
- fractura langa sau subluxatia de articulatie sacro-iliaca
INSTABILE - FRACTURI DUBLE IN INELUL PELVIAN
- dubla fractura verticala sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle)
- dubla fractura verticala sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)
- fracturi multiple severe
FRACTURA ACETABULULUI
- fara deplasare
- cu deplasare
FRACTURILE PELVIENE CU DEPLASARE
- deplasarea spinei iliace anterior-superior - sartorius
- deplasarea spinei iliace anterior-inferior - rectus femoris
- deplasarea tuberozitatii ischiatice
FRACTURILE COCCIGIENE
- produse de obicei prin cadere in sezut
- pot apare de la nastere
- nu se vor reduce transrectal deoarece reducerea nu rezista ca urmare a actiunii musculaturii
FRACTURILE SACRALE
- sunt fracturi izolate de obicei cu traiect transvers (cele verticale sunt intotdeauna asociate cu fracturi Malgaigne)
- nu se va face reducere bimanuala prin rect pentru ca poate determina marirea hematomului presacral sau transformarea unei fracturi inchise intr-una deschisa contaminata
FRACTURA STRADDLE
- fracturi ale ambelor ramuri pubiene, bilateral sau fractura unilaterala a ambelor ramuri pubiene si disjunctie a simfizei pubiene
- 1/3 se asociaza cu leziuni ale tractului gastrointestinal
- 1/3 se asociaza cu leziuni viscerale abdominale
FRACTURA MALGAIGNE
- fractura anterioara si posterioara de inel pelvian
- anterior: ambele ramuri pubiene
- posterior: fractura de ileon, disjunctie de simfiza pubiana sau fractura sacrala verticala
- 50% se asociaza cu leziuni intraabdominale
- 50% sunt insotite de leziuni de tract genito-urinar
- 25% sunt asociate cu traumatisme craniene
- 25% sunt insotite de traumatisme toracice
FRACTURI ACETABULARE
- fracturi de buza posterioara (cele mai comune; asociate cu luxatia posterioara a soldului)
- fracturi centrale sau transverse
- fracturi ale coloanei anterioare(iliopubiene)
- fracturi ale coloanei posterioare (ilioischiatice)
|
