TRAUMATISMELE APARATULUI URO-GENITAL

Generalitati - 5% din totalul traumatismelor

Etiopatogenie :

accidente de munca - 30-50%

agresiune - 15-20%

accidente sportive

iatrogene ( endoscopie, ESWL )

împrejurarile de producere

agentul contondent

mecanismul de producere : direct, indirect

Morfopatologie :

topografia traumatismelor :rinichi,uretere, vezica, org. genitale externe.

numarul traumatismelor : unice, politraumatisme

asocierea leziunilor

gravitatea : usoare, medii, grave

rinichi normal - rinichi patologic (rinichi ectopic, rinichi în potcoava, polichistic, hidronefrotic, tumoral, litiazic)

leziunea parenchimului, cailor, pediculului renal.

leziuni hemoragice, ischemiante

Clasificare - traumatisme închis 19119r175t e - respecta continuitatea tegumentelor

- traumatisme deschise

Traumatismele renale închise (contuziile renale)

Clasificarea anatomo-patologica

1.contuzia renala simpla  : capsula intacta , corticala fisurata, caile urinare integre => hematomul subcapsular.

2.hematomul  perirenal localizat : capsula rupta , corticala

fisurata, caile urinare integre => hematomul perirenal ( nu contine urina)

3.ruptura renala incompleta cu hematom perirenal difuz : capsula rupta , corticala fisurata profund, caile urinare integre => hematomul perirenal voluminos ( nu contine urina)

4.ruptura renala completa cu hemato-urinom perirenal : capsula rupta , corticala fisurata profund, caile urinare lezate => hemato-urinomul perirenal ( contine urina) + hematurie

5.traumatismul ramurilor segmentare arteriale =>ischemie

6.tromboza arterei renale : leziunea intimei tromboza ischemie atrofia renala

7.explozia renala ( laceratia ) : rupturi multiple si totale => hemato-urinom + hematurie + tulburari de hemodinamica

8.ruptura pediculului renal - totale - partiale

hematom retroperitoneal voluminos, diseminat, rapid evolutiv + colaps vascular

Clasificarea anatomo-clinica :

traumatisme renale minore 1,2

traumatisme renale majore 3 ,4,7

traumatisme renale vasculare 5,6,7

Diagnosticul contuziei renale:

-Anamneza -contextul traumatic, hematuria totala, durere lombara

-Examenul clinic - starea generala; aspectul tegumentelor si mucoaselor; pulsul; tensiunea arteriala; temperatura; aspectul urinii diureza; monitorizarea regiunilor traumatizate

! socul traumatic si hipovolemic (hipotensiune, paloare, tegumente reci, umede, tahicardie etc.).

-Radiografia renala simpla - leziuni osoase, voalarea difuza a lombei, stergerea umbrei psoasului, pneumoperitoneul.

-Urografia de urgenta - TA > 80 mm Hg

-Radiografia toraco-pulmonara - leziuni osoase, pneumotorace, hemotorace, bascularea mediastinului.

-Radiografia de craniu, a extremitatilor - politraumatisme

-Ecografia

-Angiografia renala selectiva - leziuni arteriale, vascularizatia parenchimului. Tomografia computerizata

-scintigrafia renala

-UPR

Forme clinice - grava - tablou clinic dramatic, tensiunea în scadere prin hemoragie necontrolabila interventia chirurgicala de urgenta.

- medie - starea generala se amelioreaza treptat, riscul hemoragiei si infectiei, monitorizarea permanenta TA, diureza, evolutia lombei traumatizate, pulsul , +/- tratament chirurgical

- benigna - urmarit în evolutie, explorat si tratat.

Evolutie - faza imediata - cazurile usoare simptomele se amelioreaza, echilibrul hemodinamic se restabileste, iar urografia se normalizeaza

-cazurile grave - hemoragia persista, simptomatologia clinica si starea de soc se agraveaza, atitudine terapeutica

faza secundara (3-4 saptamâni) - ruptura secundara -reapar semnele hemoragiei, hematomul subcapsular se transforma în hematom perirenal, +/- supuratia parenchimului renal prin infectarea hematomului

faza tardiva (sechelara)- 1-6 luni

hidronefroza posttraumatica;

HTA renala, consecinta unui mecanism ischemic asupra parenchimului sau pediculului renal;

atrofia renala secundara;

anevrismul arterio-venos posttraumatic (hematurii capricioase si suflu sistolic lombar);

litiaza renala posttraumatica.

Tratament - urmareste combaterea socului, hemoragiei, infectiei si restabilirea capacitatii functionale renale.

- în functie de forma clinica:

- formele benigne - tratamentul medicamentos si urmarirea evolutiei.

- în formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal, revarsat abundent uro-hematic) - se intervine chirurgical pentru a preveni complicatiile secundare si sechelele.

nefrectomia rinichiul contralateral trebuie sa fie sanatos (eco, UIV)

- în formele grave - desocare interventia chirurgicala    (nefrectomia)

- în formele cu leziuni abdominale asociate (splina, ficat, etc.) tratamentul va fi efectuat concomitent

Traumatismele renale deschise (plagile renale) - solutie de continuitate cu tegumentul + leziuni renale

Etiologie- proiectile; arme de foc; arme albe; accidente rutiere sau de munca.

Anatomie patologica

Plagile simple au un traiect linear, interesata capsula renala, parenchimul, caile excretorii.

Plagile cu leziuni asociate pleura, plamânul, ficatul, splina, pancreasul, tubul digestiv etc.

Tablou clinic- stare grava, de soc, -anemia acuta: paloare, tegumente reci, umede, puls rapid, hipotensiune arteriala.

hematuria

o plaga sau mai multe plagi lombare - se scurge sânge, urina sau continut intestinal.

contractura abdominala - leziune asociata a cavitatii abdominale.

Evolutie - plagile simple ( bazinetul sau rinichiul) vindecare spontana. - trunchiuri vasculare mari, ureterul, plagile asociate interventia imediata.

Complicatii - imediate - infectia si fistula urinara

- tardive - sechele prin procesul cicatricial, hidronefroza, atrofii partiale, pielonefrita cronica, anevrisme vasculare, insuficienta renala.

Prognosticul - benign în plagile simple ; grav în cele asociate.

Tratament - plagile simple - supraveghere, tratament medical, investigatii si conduita în consecinta.

- plagile grave, complexe, asociate, impun interventia chirurgicala.

Traumatismele ureterului

- mai putin vulnerabil la traumatisme datorita pozitiei sale profunde

Etiologie

Traumatismele chirurgicale (ligatura, sectionare)

- în patologia ginecologica, digestiva (rectosigmoidiana), retroperitoneala (limfadenectomie), chirurgia vasculara, chirurgia urologica ( chirurgia vezicii, prostatei).

Manevre endoscopice urologice:

cateterism ureteral;

extragerea calculilor ureterali cu sonda Dormia sau Zeiss;

TUR-P , TUR P.

Traumatismele abdominale accidentale cu interesarea ureterului produse prin arme albe, explozii sau proiectile.

Anatomie patologica - sectionare, strivire, ligatura

-mai frecvente la extremitatea inferioara.

Tablou clinic

durere lombara postoperatorie,

ligatura ambelor uretere anurie.

scurgerea de urina prin tubul de dren sau în plaga,

colectia de urina retro- sau intraperitoneala (peritonita urinara).

Investigatii paraclinice - ECO, RRVS+UIV

Evolutie

- sechele - stenoza cicatriciala, fistula urinara, hidronefroza.

Tratament

Masuri de precautie:

urografia preoperator;

identificarea intraoperatorie a ureterului

manevre endoscopice blânde;

Principii de tratament

asigurarea scurgerii libere a urinii - anastomoze, drenaje interne (stenturi), drenaje externe.

sustinerea functiei renale,

antibiotice , antiinflamatorii, antialgice

Tratamentul sechelelor

rezectii, anastomoze, reimplantari, dilatatii endoscopice.

Traumatismele vezicii urinare

Etiopatogenie - accidente de circulatie +/- fracturi de bazin

în cursul chirurgiei pelvine

operatii endoscopice

mecanism direct (agentul actioneaza direct pe peretii vezicii)

mecanism indirect (socul traumatic determina hiperpresiune în lichidul endocavitar).

Anatomie patologica

- traumatisme închise - perforatii , rupturi. - intraperitoneale peritonita ; extraperitoneale pericistita

traumatisme deschise (plagi) - prin arme albe, plagi de razboi, leziuni chirurgicale iatrogene (interventii pe uter, vagin).

Ruptura intraperitoneala - traumatism direct pe vezica plina în zona acoperita de peritoneu durere abdominala, contractura musculara, mictiune incompleta sau absenta = peritonita urinara

Ruptura extraperitoneala => acumularea urinii în spatiul Retzius.

-cauze - fracturile de bazin prin accidente de circulatie sau de munca.

Observatie -ruptura vezicii urinare se poate asocia cu ruptura de uretra sau ruptura renala sau cu leziuni extraurinare: intestin, ficat, splina, oase, vasculare, craniene .

Perforatiile vezicii urinare - intraperitoneale - extraperitoneale.

- cauze iatrogene (sondajul vezical, operatii endoscopice)

Explozia vezicii urinare - în timpul interventiilor endoscopice prin acumularea de gaze explozibile (H₂ si CO₂).

Tablou clinic

-rupturile intraperitoneale: semnele tegumentare de traumatism hipogastric, dureri hipogastrice, dureri abdominale difuze, dureri la nivelul bazinului osos cu crepitatii = fracturi de bazin, aparare hipogastrica, abdomen marit de volum cu semne palpatorice si percutorice de lichid intraperitoneal, mictiunile spontane absente, la sondajul vezical urina în cantitate mica si hematurica, TR- semne de colectie peritoneala, punctia peritoneala, semnele socului traumatic, hemoragic, septic.   

-rupturile extraperitoneale :escoriatii, hematoame parietale, dureri loco-regionale ( +/- fracturi de bazin), semnele hemato-urinomului subperitoneal sau perivezical la palparea si percutia hipogastrului si la TR, mictiuni frecvente, dureroase, sanghinolente, semnele socului traumatic, hemoragic, septic.

-în leziunile asociate: simptomatologia poate fi estompata

Diagnostic paraclinic

Laboratorul - Hb; Ht; probele de functie renala; ex. urinii.

Sindromul biochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale - ureea > creatinina >, potasiu <, sodiu <, bicarbonatul >.

Lichidul peritoneal de punctie - Na si K < , amoniacul >

Radiografia reno-vezicala simpla - leziunile osoase.

Urografia este obligatorie, evidentiaza starea rinichilor, permeabilitatea ureterelor si extravazarea substantei de contrast în spatiul intraperitoneal sau extraperitoneal.

Cistografia retrograda - tehnica

-modificari patologice

-riscul infectiei

Ecografia - starea morfofunctionala a rinichilor, în cazul vezicii pline evidentiaza uro-hematomul perivezical.

Complicatii - peritonita urinoasa, abcesul subperitoneal - perivezical

Tratament

Tratamentul plagilor vezicale - avivarea marginilor si sutura în doua planuri, cu fire resorbabile + drenajul vezical corect.

Tratamentul rupturilor vezicale mici sonda uretro-vezicala si antibioterapie.

Tratamentul rupturilor vezicale mari - desocare, tratament chirurgical, antibioterapie , tratamentul leziunilor asociate.

Tratamentul perforatiilor endoscopice

intraperitoneale => interventie chirurgicala - laparotomie, sutura peretelui vezical, drenajul peritoneal, al spatiului Retzius si al vezicii urinare.

perforatiile extraperitoneale mari => explorarea chirurgicala a peretelui latero-vezical cu sutura bresei vezicale + drenajul regiunii latero-vezicale + drenajul vezicii.

bresa extraperitoneala mica => sonda uretro-vezicala vindecare fara interventie chirurgicala

Traumatismele uretrale

- mai frecvente la barbat si au o gravitate deosebita prin consecinte imediate si sechele tardive.

Anatomia uretrei - 3 segmente:

- uretra posterioara - de la colul vezical pâna la diafragma uro-genitala (3-4 cm);

- uretra membranoasa - strabate diafragma uro-genitala (1-2 cm);

- uretra anterioara - de la diafragma uro-genitala pâna la meatul uretral ( segment bulbar, scrotal si penian).

Mecanismul de actiune - indirect, în accidentele de circulatie si de munca, însotite de fracturi ale bazinului osos.

- prin smulgere sau sfâsiere (tractiunea ligamentelor pubo-prostatice si a fasciilor membranoase);

- prin ghilotinare (mecanism de forfecare);

- prin perforarea uretrei de catre capetele osoase fracturate.

Anatomie patologica

- rupturi : - incomplete

complete ( +/- detasarea si dislocarea bonturilor) hemoragie + hematoame care accentueaza detasarea bonturilor si sunt responsabile de formarea calusului fibros.

Simptomatologie

socul - traumatic, hemoragic si leziunile asociate.

Sindromul urinar - uretroragia - semn patognomonic, lipseste în rupturile uretrei posterioare (este pastrata integritatea sfincterului extern). -retentia completa de urina (globul vezical) - lipseste în cazul asocierii cu ruptura de vezica .

Hematomul perilezional - fuzeaza cranial ; tuseul rectal - masa moale dureroasa care înglobeaza prostata, a carei mobilitate este crescuta.

Diagnostic

Anamneza; examenul obiectiv

Cateterismul uretral :

-s-a efectuat usor - ruptura incompleta;

-cu dificultate - este posibila ruptura uretrala ( ! strictura uretrala)

-nu poate fi efectuat - ruptura uretrala este sigura.

Radiografia renala simpla si radiografia bazinului - leziuni osoase.

Urografia - caile urinare superioare si vezica urinara, nu precizeaza sediul si gravitatea leziunii.

Uretrografia retrograda - cu certitudine diagnosticul, riscul infectiei.

Tratament

Tratamentul starii de soc - de la locul accidentului.

Tratamentul leziunii uretrale - 3 obiective:

-drenajul urinei prin cistostomie sau sonda uretro-vezicala;

-evacuarea revarsatului uro-hematic prin drenaj latero-vezical hipogastric;

-refacerea continuitatii uretrale.

Posibilitatile terapeutice de refacerea continuitatii uretrale:

-interventii chirurgicale deschise, plastice ( uretroplastia)

-interventii transuretrale: uretrotomie interna, dilatatii uretrale,

TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE

Etiopatogenie - frecvent uretra bulbara

direct - lovituri în perineu

caderea pe bara,

cateterismul, dilatatii, corpi straini .

Anatomie patologica

- închise (rupturi, perforatii);

- deschise (plagi);

Rupturile - totale - toate tunicile uretrale (mucoasa, spongioasa, fibroasa)

- partiale: - interne (mucoasa si spongioasa);

interstitiale (spongioasa);

externe (fibroasa si spongioasa).

Perforatiile : totale si partiale.

Tablou clinic -uretroragia; disuria pâna la retentie de urina; durerea la nivelul leziunii; hematomul periuretral (nu depaseste cranial diafragma uro-genitala); echimozele (inghinal, hipogastric, perineal).

Diagnosticul - antecedentele traumatice, simptomele locale, uretrocistografia mictionala urografica , uretrocistografia retrograda sediul si întinderea leziunilor.

Tratament

1-ruptura sau perforatia + uretroragie usoara supraveghere

2-uretroragia este abundenta + retentie completa de urina sonda uretrala 2 saptamâni + antibiotic.

3-retentie + nu poate fi sondat cistostomia +/- tratamentul chirurgical al leziunii uretrale (uretrorafia, uretroplastia)

Complicatii tardive - strictura uretrala cicatriciala posttraumatica dilatatii progresive, uretrotomie interna optica sau uretroplastie.

- tulburarile sexuale.

TRAUMATISMELE ORGANELOR GENITALE EXTERNE LA BĂRBAT

Penis - traumatisme închise - contuzia tegumentelor

ruptura corpilor cavernosi

strangularea într-un inel inextensibil

- traumatisme deschise -plagi

Diagnosticul anamneza, examenul local.

Tratament - toaleta locala; +/-sutura; +/- drenaj; pansament; antibiotice; +/- ATPA

Scrot si continut scrotal

-traumatisme închise - contuzia tegumentelor-echimoza, hematomul

contuzii testiculare - hematocelul

explozia testiculara

-traumatisme deschise -plagi

Diagnosticul anamneza, examenul local, ecografia.

Tratamentul - contuziile simple - repaus, prisnite, antialgice.

- tratamentul conservator , chirurgical cu maximum de conservatorism.