TRAUMATISMELE TORACICE
Traumatismul toracic reprezinta o entitate frecvent intalnita in cadrul traumei si este insotit de o morbiditate si o mortalitate semnificative. Aproximativ 20% din decesele prin trauma se datoreaza leziunilor toracice, indiferent de mecanismul de producere.
Mecanisme de producere:
- penetrare
- strivire
- explozie
- inhalare (fum, apa etc.)
Clasificare
Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice care trebuie descoperite la examinarea primara sunt:
- obstructia cailor aeriene
- pneumotorax sufocant
- pneumotorax deschis
- hemotorax masiv
- volet costal
- tamponada cardiaca
Exista tot 6 tipuri de traumatisme toracice potential letale care trebuie descoperite la examinarea secundara:
- disectia de aorta
- contuzia miocardica
- ruptura traheobronsica
- ruptura (perforatia) esofagiana
- contuzia pulmonara
- ruptura diafragmatica
Exista 8 tipuri de leziuni toracice fara potential letal:
- pneumotorax simplu sau hemotorax redus
- luxatia sternoclaviculara
- fractura sternala
- fractura de clavicula
- fractura scapulara
- asfixia traumatica
- fracturile costale simple
- contuzia peretelui toracic
Principii generale de diagnostic si tratament
Evaluarea primara a pacientului traumatizat toracic impune bilantul leziunilor concomitent cu investigarea mecanismului de producere inca de la locul accidentului.
Primul pas in resuscitarea pacientilor cu traumatism toracic este reprezentat de asigurarea cailor aeriene si a unei ventilatii adecvate. Pacientii cu traumatism toracic la care se dezvolta o insuficienta respiratorie severa, au o rata mult mai mare de mortalitate. Asocierea soc-insuficienta respiratorie acuta are un potential letal imediat. Protocolul de evaluare, diagnostic si tratament este conceput in functie de gravitatea leziunii.
Obstructia cailor aeriene
Cauze: sange, lichid de varsatura, corpi straini, traumatisme maxilo-faciale si ale regiunii cervicale, starea de coma, epiglotita , laringospasm, bronhospasm, secretii bronsice, lichid de edem pulmonar.
Diagnosticul se face pe baza:
- scaderii frecventei respiratorii <12 /min
- cianozei
- retractiei intercostala/ sternala/ subcostala
- respiratiei zgomotoase (sforait, stridor, horcait)
- agitatiei sau obnubilarii
Tratament
- oxigen cu debit mare
- manevre de deschidere a cailor aeriene
- aspiratie
- cale aeriana nasofaringiana sau orofaringiana
- manevre invazive : intubatie endotraheala, cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicala
Pneumotoraxul si hemotoraxul
Pneumotoraxul in ambele ipostaze de "sufocant" sau "deschis" comporta riscuri cu caracter vital, din punct de vedere respirator (prin colabarea plamanului de partea lezata si deplasarea mediastinului in partea opusa; de asemenea prin colapsul partial al plamanului opus ) cat si cardiovascular (prin cresterea rezistentei vasculare pulmonare, distorsiunea venelor cave, cresterea presiunii venoase, reducerea fluxului sanghin spre inima dreapta si scaderea debitului cardiac).
In pneumotoraxul ,sufocant' colapsul unui plaman poate fi compensat pana la un punct de capacitatea ventilatorie a plamanului opus. Acest colaps este consecutiv unei efractiuni a pleurei viscerale comunicarea facandu-se cu exteriorul prin intermediul unei bronhii deschise accidental.
Scoaterea din functiune a unui plaman reduce in mod considerabil aportul de oxigen necesar economiei corpului (in primul rad a creierului si organelor cu functie vitala) si complica prin leziuni, deplasari si eforturi suplimentare la nivel toracic capacitatile de reechilibrare organica.
In hemotorax dereglarile functionale ce survin fie in urma acumularii sangelui intratoracic, fie prin lezarea unui vas al peretelui anterior sau al unui organ intracavitar, sunt asemanatoare celor produse de pneumotorax. Efectul compresiv actioneaza prin el insusi, dar faptul ca organismul este privat de volumul de sange circulant necesar, complica si mai mult situatia. Hemotoraxul masiv reprezinta acumularea a > 1500 ml sange in cavitatea pleurala.
Acumularea de secretii sau sange in caile aeriene inferioare si alveole ca o consecinta a traumatismului toracic penetrant sau nepenetrant se intalneste destul de frecvent. Obstructia realizeaza "plamanul umed traumatic". Factorii care il realizeaza ar fi: un reflex parietobronhopulmonar; hipoxia, care crescand permeabilitatea capilarelor pulmonare, contribuie la cresterea secretiilor, a cantitatilor de lichide acumulate in alveole; incapacitatea bolnavului de a tusi si expectora din cauza durerii toracice etc.
Hipoventilatia alveolara, atelectazia, acidoza respiratorie si metabolica si insuficienta grava cardiorespiratorie consecutive acumularii de secretii sau sange in caile aeriene inferioare si alveole au cele mai severe consecinte si pun direct in pericol viata bolnavului.
Diagnosticul pozitiv al pneumotoraxului
- detresa respiratorie
- murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezata
- timpanism la percutie pe partea lezata
- adesea distensia venelor gatului
- deviatia traheei de partea opusa
- expansiunea sau hiperinflatia partii lezate
- flux de aer redus prin trahee ( pneumotorax deschis - survine daca bresa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei).
Diagnosticul pozitiv al hemotoraxului masiv
Se pune pe baza urmatoarelor semne:
- soc
- colabarea venelor gatului
- murmur vezicular diminuat pe partea lezata
- matitate la percutia hemitoracelui lezat
Tratamentul
Nu se va astepta confirmarea radiologica. Se va face decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18G introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cu marginea superioara a coastei - permite aerului sa iasa diminuand tensiunea. Apoi se va efectua drenajul toracic si se va cupla tubul de toracostomie la aspiratie in circuit.
Pneumotoraxul deschis se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permitand astfel iesirea aerului (lipirea pe toate cele patru laturi poate produce pneumotorax "sufocant"). Tratamentul definitiv consta din debridarea si inchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultana a unui tub de drenaj toracic.
In cazul unui hemotorax masiv, alegerea momentului efectuarii drenajului toracic este o decizie importanta - daca se realizeaza prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate sa nu se produca ducand la exsanguinare. Se recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea efectuarii drenajului toracic. Se va recolta dinainte sange pentru grup si Rh. Se va face pregatirea pentru toracotomie.
|
