TRAUMATISMELE TORACICE
Semnele si simptomele consecutive unui traumatism toracic sunt: tahip-neea, respiratiile superficiale si durerea toracica provocata sau accentuata de miscarile respiratorii. La acestea se pot asocia semnele generale ale unei hemoragii importante.
Lipsa simptomatologiei toracice nu exclude probabilitatea existentei unor leziuni traumatice la acest nivel.
Examenul clinic începe cu inspectia gâtului si toracelui, apreciind: cianoza, frecventa si eficienta respiratiilor, simetria si amploarea miscarilor respiratorii, existenta unor miscari paradoxale ale cutiei toracice, marci traumatice (exco-riatii, echimoze), prezenta unui emfizem subcutanat, deviatia traheei, turgescenta jugularelor, absenta sau prezenta unor plagi penetrante.
Palparea cauta crepitatiile unui emfizem subcutan, miscarile anormale ale reliefului osos, durerea provocata de presiunea exercitata pe coastele fracturate.
La auscultatie se cauta bilateral prezenta sau absenta murmurului vezicular. Absenta acestuia unilateral sugereaza pneumo- sau hemotorax.
Fracturile de coaste cînd sunt prezente, atrag atentia astipra unui transfer mare de energie în timpul traumatismului. Astfel de leziuni se asociaza adesea cu contuzie pulmonara, pneumotorax (plamânul este întepat de coasta rupta), sau hemotorax (desirarea unei artere sau vene intercostale).
Palparea arcurilor costale pune cu usurinta în evidenta durerea provocata în focarul de fractura, precum si crepitatiile osoase.
Fractura de coasta în sine nu pune în pericol viata. De aceea trebuie cautate leziunile asociate de organe interne. In fracturile coastelor inferioare (8-12) pot coexista rupturi de splina, ficat sau rinichi. In fracturile primelor 2 coaste (care sunt rezistente si bine protejate) probabilitatea existentei unor leziuni vasculare grave este foarte mare.
Tratamentul fracturilor costale simple este pur simptomatic (antialgice), imobilizarea în orice fel a focarelor de fractura fiind contraindicata. Pacientul va fi încurajat sa respire normal si sa tuseasca. Voletul costal apare când 2 sau mai mul 929g61j te coasti adiacente sunt fracturate
In cel putin 2 locuri. Este întâlnita in accidentele de masina prin impact fontal (coliziunea sternului cu volanul), sau prin impact lateral.
Semnul patognomonic este prezenta miscâriloi paradoxale la nivelul zonei cuprinse între cele doua linii de fractura. Perturbarea severa a mecanici respiratorii duce la hipoxie, care este relevata de instalarea cian.
Voleiul costal este consecinta unui transfer mare de energie în momentul traumatismului si se poate asocia cu oricare din leziunii citate la fracturile de coaste.
Orice traumatizat cu volet costal evident trebuie sa primeasca oxigeno terapie. Daca este în insuficienta respiratorie se impune si asistarea miscarilor respiratorii cu balonul prin intermediul mastii. Unii pacienti pot necesita intubatie orotraheala si ventilatie mecanica.
Confuzia pulmonara este o arie de parenchim traumatizata, in care s-au produs sângerari interstitiale si intraalveolare care împiedica schimbul gazelor respiratorii.
Contuziile pulmonare sunt consecutive unor traumatisme cu transfer mare de energie (volet costal, palgi împuscate), agravând hipoxia provocata de tulburarile severe de mecanica respiratorie.
Insuficienta respiratorie consecutiva impune oxigenoterapie, in cazurile severe impunându-se asistarea respiratiei pe masca cu balonul.
Pneumotoraxul se caracterizeaza prin prezenta aerului în spatiul interpreular i. Acesta poate sa provina de afara printr-o plaga penetranta toracica sau din plamân dintr-o plaga pulmonara.
Transformarea cavitatii pleurale dintr-o cavitate virtuala intr-o cavitate reala face ca plamânul sa colabeze progresiv pe masura ce aerul se aduna in acesl spatiu. Pneumotoraxul simplu este în general bine compensat la bolnvi tineri tineri fai ifectiuni pulmonare preexistente. Cu totul alta este situatia in cazul pacientilor cu capacitate respiratorie redusa. Pneumotoraxul deschis permite trecerea aerului in si dinspre cavitatea pleurala. Tulburarile mecanicii respiratorii sunt mai severe decat in cazul precedent.
La inspectie este localizata plaga penetranta toracica, iar auscultarea atenta confirma daca prin plaga este vehiculat aeir si daca da în ce sens. (uni sau bidirectional). Aultatia de partea afectata constata diminuarea sau chiai absenta murmurului vezicular. Ca gest de prim ajutor plaga toracica este acoperita cu o folie de plastic de circa 10*10cm lipita la tegumente cu leucoplast pe trei laturi, astfel încât se creeaza o supapa care permite doar iesirea aerului din cavitatea pleurala.
Pnemotoraxul "cu supapa se caracterieaza prin existenta unei plagi penetrante toracice care permite trecerea aerului într-un singui sens: spre cavitatea pleurala. Tensunea mare care se creeaza progresiv in hemitoracele respectiv antreneaza tulburari majore de dinamica
respiratorie si chiai de dinamica cardiaca, punând in pericol imediat viata.Trebiue avut in vedere ca orce pacient cu pneulmo sau hemopneumo torax poate dezvolta un pneumotorax in tensiune.
Semnele si simptomele unui pneumotorax In tensune includ: senzatia iminenta se moarte , cianoza , tahipnee , diminuarea sau absenta murmurului vezicular de partea afecatata, distensia venelor jugulare, deviatia traheala, emfizem subcutan, tahicardie, hipotensiune. In aceste cazuri pe langa oxigeno terapie si eventual asistarea respiratiei cu balonul pe masca, se impune decumprimarea de urgenta a cav. Pleurale afectate, si transportul cat mai rapid al vichtimei la spital. O solutie temporara care sa amelioreze starea pacientului este indepartarea pentru cateva secunde a pansamentului care acopera plaga astfel incat aierul sa se poate evacua la acest niivel.Mnevra va fi repetata decate ori este nevoie. Daca plaga sa sigilat spontan, sau daca avem de a face cu un traumatism toracic inchis, este necesarea punctionarea cav. Pleurale cu un ac cu lumen mare. Cele 3 criterii care indica acestea manevra sunt:
. insuficienta respiratorie ce se agraveaza
2. murmur vezicular diminuat sau absent pe partea afectata;
3. hipotensiune arteriala ( <90 mm Hg).
Acul se introduci pe linia medioclaviculara în aldoilea spatiu intercostal, imediat deasupra marg. superioare a coastei atreia pna in momentul in care acrul începe sa iasa din spatiul pleural. In felul acesta un pneumotorax in tensiune, care pune în pericol imediat viata, este transformat într-un pneumotorax deschis, situatie mai putin grava
Hemotoraxul se caracterizeaza prin acumulai de sange în cavitatea pleurala, Având in vedere ca in acest spatipatiu se pot aduna 2,5-3 litri de sange situatia poate genera un soc hipovoplemic.Semnele socului hip[ovolemic domina tabloul clinic la care se asociaza tahipneea si murmurul vezicular absent sau diminuat
In plagile penetrante adesea pneumotoraxul se asociaza cu hemoragia in spatiul interpleural ceea ce poarta denumirea de hemopneumotorax.
Din punc de vedere terapeutic se impun: combaterea socului hipovolemic, oxigeoterapia si in caza de insuficienta respiratorie severa, asistarea ventilatiei\.
Contuzia cârdiaca este consecinta unui traumatism sever( in ciocnirile frontale, cand toracele se izbeste in volan ) inima find comprimata intre stern si coloana vertebrala. Presiunea mare la care este supus miocardul poate provoca distructie celeulara (insotita de tulborari de ritm cardiac) distrugeri valvulare sau ruptura pereteluisi hemoragia cataclismica. Este greu de evaluat clinic la locul accidentului o astfel de posibilitate dar observarea semnelor unui impact toracic puternic(diformari ale volanului, ruptura axului acestuia) fac ca aceste leziuni sa fie forte probabile si echipa medicala care va primi victiman trebuie sa fie informata. Tamponada cardiaca este consicinta acumulari de sange in interiolur pericardului (hemopericard) acesta structa este inextensibila motiv pt care apar perturbari hemodinamice (insuficenta de umplere cardiaca). Tamponada este consecinta rupturilor de miocard sau plagilor injunghiate cand bresa pericardica este mica si nu permite trecerea sangelui in cavitatea toracica. Semnele care atrag atentia asupra acestei evntualitati sunt: turgescenta venelor jugulare, diminuarea zgomotelor cardiace, hipotensiunea arteriala, pensarea diferentei dintre tensiunea arteriala sistolica si cea diastolica, pulsul paradoxal (diminuarea sau disparitia pulsului in timpul inspirului). Pacienti cu tamponada cardiaca trebuie transportati cat mai repede la spital.
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Atât palgile penetrante cât si contuziile abdominale pot provoca leziuni ale viscerelor. în evaluarea plagilor penetrante trebuie avut în vedere ca în inspir profund diafragmul, si implicit cavitatea peritoneala, se extind anterior pâna la al IV-lea spatiu intercostal, lateral pâna la al Vl-lea spatiu intercostal, iar posterior pâna la al VlII-lea spatiu intercostal.
Plagile penetrante toracice sub aceasta linie, precum si plagile penetrante localizate la nivelul flancului sau în regiunea fesiera pot determina peritonita prin perforarea unui organ cavitar, sau hemoragie în cavitatea peritoneala prin lezarea unui organ parenchimatos (splina, rinichi, ficat) sau a unui vas mare (aorta, cava, iliace).
In contuziile abdominale, de exemplu în strivirea abdomenului pe volanul masinii, organele pot fi lezate prin compresie între peretele abdominal anterior si coloana vertebrala, sau pediculii vasculari se pot smulge determinând hemoragie (ficat, splina, mezenter).
Fracturile de bazin pot determina sângerari ample (2,5 1) fie din osul spon-gios, fie prin lezarea unui vas mare. întotdeauna într-o astfel de situatie trebuie suspicionata si o leziune de tract urinar (vezica urinara, uretra membranoasa).
Adesea evaluarea unor posibile leziuni abdominale, cu risc vital, la un bolnav politraumatizat este dificila. De aceea la locul accidentului aceste leziuni pot fi doar suspicionate pe baza analizarii:
. Circumstantelor în care s-a produs accidentul (mecanismul traumatismului, deformarea volanului);
.Existenta marcilor traumatice la nivelul peretelui abdominal (echimoze, excoriatii, plagi).
. Prezenta socului ce nu poate fi explicat de celelalte leziuni constatate.
. Prezenta apararii musculare sau a altor semne de peritonism.
întrucât leziunile intraabdominale nti pol fi controlau si rezolvate decat în sala de operatii, asistenta prespitaliceasca se rezuma la manevrele de combatere a socului si evacuarea cât mai rapida a victimei cali ipital.
O mentiune aparte trebuie facuta vizavi de utilizarea pantalonilor antisoc ,a caror utilizare poate reduce sângerarea inlraperitoneala sau retroperitoneala inclusiv sângerarile din focarele de fractura pelvina. Singura contraindicase pentrufolosirea acestui dispozitiv este suspiciunea de ruptura de diafragm, întrucât poate decompensa o insuficienta respiratorie.
Evisceratia se caracterizeaza prin exteriorizarea unui viscer în afara cavitatii peritoneale, la nivelul unei plagi abdominale.
într-o astfel de situatie cel ce acorda primul ajutor:
. Nu trebuie sa încerce reintegrarea viscerelor în cavitatea abdominala.
. Nu trebuie sa se exercite tractiuni pe mezouri, întrucât acest lucru este
socogen.
. Organele eviscerate trebuie acoperite cu comprese umede, pentru a
împiedica deshidratarea lor.
. Organele eviscerate trebuie sustinute cu ajutorul unui pansament, pentru a împiedica ca propria greutate sa exercite tractiune pe mezouri.
Obiectele înfipte în abdomen NU trebuie mobilizate sau extrase decât în sala de operatii. Exista riscul declansarii unor hemoragii, care nu vor putea fi controlate în conditiile asistentei prespitalicesti.
De asemenea palparea abdomenului este contraindicata. In astfel de situatii indicatia operatorie este certa.
Femeia gravida pune probleme deosebit de dificile de evaluare a posibilelor leziuni care pun în pericol viata ei sau a produsului de conceptie. Aceste probleme nu pot fi rezolvate la locul accidentului; de aceea în aceste cazuri primeaza transportul în maxima urgenta la spital, chiar daca leziunile par minore.
Pe durata transportului se impune oxigenoterapie si repletie volemica (perfuzii i.v.). Targa rigida pe care este imobilizata femeia trebuie înclinata înspre stânga, astfel încât uterul gravid sa nu comprime vena cava, jenând întoarcerea venoasa. Acelasi lucru poate fi obtinut prin flectarea genunchiului drept si sprijinirea piciorului în aceasta pozitie.
TRAUMATISMELE MEMBRELOR
In momentul evaluarii victimei, din punct de vedere al urgentei, se descriu urmatoarele categorii de leziuni:
. Leziuni ale membrelor care pun în pericol imediat viata (cele complicate cu hemoragie importanta).
. Leziuni ale membrelor în cadrul unor politraumatisme care pun în pericol imediat viata.
. Leziuni care pun în pericol viabilitatea membrului.
. Leziuni ale membrelor care nu pun în pericol imediat viata, sau viabilitatea acestuia.
Nu trebuie uitat ca prezenta leziunilor osoase reprezinta un indicator asupra violentei traumatismului, si asupra probabilitatii coexistentei unor leziuni (toracice, abdominale, ale sistemului nervos), care sa puna în pericol imediat viata.
Traumatismele pot produce la nivelul membrelor cinci categorii de leziuni: hemoragie, instabilitate, leziuni ale partilor moi, amputatii si sindromul de compatriment. Hemoragia se caracterizeaza prin extravazarea sângelui în afara sistemului vascular.
Debitul unei hemoragii depinde de urmatorii factori: marimea deficitului vascular, calibrul vasului, presiunea sângelui în lumen, capacitatea capacitatea peretelui de a intra în spasm, integritatea mecanismelor fiziologice de hemostaza primara si secundara.
Hemoragiile externe trebuie depistate înca de la evaluarea initiala, iar hemostaza va fi realizata imediat ce ne-am asigurat ca victima are caile aeriene permeabile si respira eficient.
Cel mai eficient mijloc de hemostaza temporara este compresia locala.
Fracturile închise reprezinta surse de hemoragie în compartimente inextensibile (vezi si sindromul de compartiment).
Pe de alta parte cantitatea de sânge pierduta astfel poate fi semnificativa 1 litru în fracturile de femur, 2,5 litri în fracturile de pelvis. Imobilizarea si compresia în focarul de fractura diminua sângerarea.
Instabilitatea unui membru este generata de existenta focarelor de fractura sau de existenta unei luxatii.
Semnele de fractura sunt: crepitatiile osoase, mobilitatea anormala a segmentului de membru lezat, deformarea membrului, impotenta functionala, hema-tomul si durerea în focar.
In orice suspiciune de fractura la nivelul membrelor trebuie sa evaluam: pulsul periferic, culoarea tegumentelor, sensibilitatea si motricitatea, pentru a putea diagnostica precoce leziuni vasculare (pun în pericol viabilitatea acestuia) sau nervoase asociate.
Excluderea suspiciunii diagnostice de fractura nu se poate face decât pe imaginea radiologica.
Imobilizarea unui focar de fractura reduce durerea si diminua probabilitatea unor leziuni secundare, produse de mobilizarea fragmentelor osoase pe durata transportului (plagi vasculare, nervoase, transformarea unei fracturi închise într-una deschisa).
Din aceleasi motive: diminuarea durerii, prevenirea unor leziuni aditionale vasculare sau nervoase, si luxatiile trebuie imobilizate.
Luxatiile sunt în general usor de recunoscut. Pacientul acuza durere la nivelul articulatiei respective, care este deformata, capetele osoase fiind într-o pozitie anormala.
în luxatiile de genunchi, probabilitatea existentei unei leziuni de pachet vascular popliteu este foarte mare.
Leziunile partilor moi: se produc când un muschi sau tendon este întins dincolo de limitele normale.
Aceste leziuni sunt mai frecvente decât cele osteoarticulare, iar diferentierea între cele doua nu poate fi tacuta uneori decât în urma examenului radiologie.
Amputatia sau avulsia se caracterizeaza prin separarea completa a unui segment de membru de restul extremitatii.
Leziunea este usor de recunoscut, iar hemoragia externa poate fi importanta sau hemostaza poate sa se fi realizat spontan. Segmentul de membrii .imputat va fi cautat si recuperat, în vederea unei posibile reimplantari, numai dupa ce s-a facut evaluarea primara a politraumati-zatului si leziunile ce pun în pericol imediat viata au fost controlate.
Sindromul de compartiment se caracterizeaza prin ischemia tesuturilor delimitate de structuri inextensibile (fasciile musculare), atunci când vasele de sânge sunt comprimate de presiunea exercitata de edemul sau hematomul care se dezvolta în acest spatiu închis.
Se formeaza un cerc vicios în care ischemia accentueaza edemul, iar edemul accentueaza ischemia. In final va fi întrerupta si circulatia distala de segmentul lezat, datorita comprimarii axului vascular principal.
Orice traumatism la nivelul membrelor poate declansa aparitia sindromului de compartiment.
Semnele si simptomele care atrag atentia sunt: durerea care este accentuata de întinderea pasiva a muschiului afectat, parestezii sau diminuarea sensibilitatii distal de leziune, tumefierea zonei traumatizate.
Un semn precoce este parestezia si tulburarile de sensibilitate în comisura dintre primul si al doilea deget (la mâna sau la picior).
In fazele avansate se instaleaza semnele ischemiei acute periferice: durere intensa, paralizie, paloare, lipsa pulsului în periferie.
Situatia patologica nu poate fi tratata decât în spital. Ca prim ajutor membrul lezat va fi imobilizat ca la fractura, iar constatarile clinice initiale trebuie consemnate într-un raport, pentru a putea aprecia evolutia leziunilor.
TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE
In urma unui traumatism craniocerebral (TCC) leziunile neurologice initiale au tendinta la extensie, punând în pericol viata sau agravând sechelele neurologice care vor ramâne dupa vindecare.
Intre factorii care contribuie la agravarea leziunilor initiale (si care pot fi corectati) se numara: hipoxia, hipercapnia, hipocapnia, anemia, hipertensiunea, hiperglicemia si hipoglicemia.
TCC severe rareori genereaza hipotensiune arteriala si aceasta numai cu putin timp înaintea instalarii decesului. De aceea când constatam hipotensiune la un pacient cu TCC, trebuie cautata o alta cauza (hemoragie, soc neurogen).
îngrijirea politraumatizatilor cu TCC începe cu corectarea situatiilor care pun în pericol imediat viata (caile aeriene, respiratia, circulatia) si care au fost depistate la evaluarea initiala.
Buna oxigenare a sângelui, compensarea hipovolemiei si anemiei sunt elemente esentiale pentru a preveni agravarea secundara a leziunilor neurologice.
Semnele care confirma existenta leziunilor focale cerebrale sunt inegalitatea pupilara si modificarea unilaterala a reflexelor pupilare, deficitul senzorial si motor în periferie.
întotdeauna este utila evaluarea gradului de afectare a nivelului de constienta folosind criteriile Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS). GCS se calculeaza notând cele mai bune reactii obtinute la evaluarea raspunsului ocular, raspunsului verbal si raspunsului motor, astfel:
.Deschiderea spontana a ochilor 4 p
. Deschiderea ochilor la comanda verbala 3 p
. Deschiderea ochilor la stimuli durerosi 2 p
.Nu deschide ochii 1 p
.Orientat temporo-spatial 5 p
.Raspuns confuz 4 p
.Raspuns inadecvat 3 p
.Zgomote neinteligibile 2 p
.Lipsa oricarui raspuns verbal 1 p
.Raspuns motor la comanda 6 p
.Localizeaza stimulul dureros 5 p
. Reactie de retragere la stimulul dureros 4 p
.Raspuns anormal cu flexie (= decorticare) 3 p
.Raspuns anormal cu extensie (= decerebrare) 2 p
.Lipsa oricarui raspuns motor 1 p
Scorul astfel calculat variaza între 3 si 15. In cazul în care pacientul este intubat si nu se poate evalua raspunsul verbal, la scorul calculat se adauga un "T".
Odata aceste probleme rezolvate, victima va fi transportata de urgenta la un spital care sa aiba si serviciu de neurochirurgie.
Toti pacientii cu TCC trebuie sa primeasca oxigenoterapie pe durata transportului spre spital. Toti pacientii cu TCC severe (GCS < 8) au indicatie de intubatie orotraheala, întrucât reflexul de deglutitie este abolit si nu-si pot proteja caile respiratorii. întrucât atât hipercapnia cât si hipocapnia agraveaza leziunile cerebrale rata ventilatiilor artificiale trebuie sa fie cea fiziologica (10/min). Este utila reevaluarea periodica a GCS pentru a depista agravarea leziunilor neurologice.
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE
Traumatismele coloanei vertebrale, claea nu sunt recunoscuti si rect îngrijite la locul accidentului, se pot solda eu paralizia victimei pentru tot i ml vietii.
Unele traumatisme se soldeaza de la început cu lezarea maduvei spinarii si paralizie. Altele se soldeaza cu fracturi instabile de coloana vertebrala, Iara aii tarea initiala a maduvei spinarii. Aceasta survine ulterior daca victima nu eslîntrucât neuronii nu regenereaza, o sectiune comple iduvei spinarii produce deficit motor si senzorial permanent. Greutatea capului si anatomia coloanei cervicale o lac pe aceasta 1 rte susceptibila la traumatisme. Când exista suspiciunea unui traumatism de coloana vertebr t, aceasta trebuie imobilizata în ansamblul ei, întrucât pot coexista leziuni la nivele diferite. Absenta deficitului neurologic nu exclude existenta unor leziuni osoase sau ligamentare la nivelul coloanei vertebrale. Suspiciunea unei astfel de leziuni nu poate fi exclusa decât în baza examenului radiologie.
La evaluarea initiala nu este inclusa cautarea semnelor periferice ale deficitului senzorial sau motor, care sa confirme leziunea de coloana vertebrala. Aceasta examinare clinica este consumatoare de timp pretios în situatiile de urgenta.
Pe de alta parte sunt situatii în care victima trebuie mobilizata sau chiar deplasata într-o zona sigura, înainte de a face evaluarea initiala. De aceea cel ce acorda primul ajutor mai degraba identifica situatiile în care este probabila o leziune de coloana vertebrala.
Oricare din urmatoarele situatii reprezinta o indicatie pentru imobilizarea coloanei vertebrale:
.Orice traumatism violent la nivelul capului, gâtului, toracelui, pelvisului (agresiuni, prabusiri de cladiri).
.Accidente care implica accelerari sau decelerari bruste (accidente de masina la viteze moderate sau mari, pietoni loviti de masina, explozii).
.Accidente care implica forte de îndoire laterala la nivelul gâtului sau toracelui (accidente de masina la viteze moderate sau mari, pietoni loviti de masina, explozii).
. Orice cadere, mai ales la vârstnici.
. Orice catapultare sau cadere dintr-un vehicul aflat în miscare.
. Oricare victima a unui accident produs în ape putin adânci (sarituri în apa.surf).
. Traumatism localizat în aria coloanei vertebrale.
Purtarea centurii de siguranta, sau a castii de protectie (în cazul motoei-clistilor), nu exclude probabilitatea unei leziuni de coloana cervicala, daca fortele de dcceleratie au fost puternice.
De asemenea daca victima accidentului poate sa mearga, acest lucru nu exclude probabilitatea existentei unei leziuni instabile la nivelul coloanei.
Consider util sa redau semnele socului neurogenie. care poate surveni în unele leziuni ale maduvei spinarii, mai ales în sectionarile complete. La pacientii politraumatizati el trebuie diferentiat de socul hemoragie.
In socul neurogen, datorita afectarii componentei simpatice a sistemului reglator neurovegetativ, victima prezinta tegumente calde si uscate (spl deosebire de tegumentele palide, reci si umede din socul hipovolemic), iar hipertensiunea arteriala este însotita de bradicardie (în loc de tahicardie).
|
