TRAUMATISMELE TORACICE
Semnele si simptomele consecutive unui traumatism toracic sunt: tahip-neea, respiratiile superficiale si durerea toracica provocata sau accentuata de miscarile respiratorii. La acestea se pot asocia semnele generale ale unei hemoragii importante.
Lipsa simptomatologiei toracice nu exclude probabilitatea existentei unor leziuni traumatice la acest nivel.
Examenul clinic īncepe cu inspectia gātului si toracelui, apreciind: cianoza, frecventa si eficienta respiratiilor, simetria si amploarea miscarilor respiratorii, existenta unor miscari paradoxale ale cutiei toracice, marci traumatice (exco-riatii, echimoze), prezenta unui emfizem subcutanat, deviatia traheei, turgescenta jugularelor, absenta sau prezenta unor plagi penetrante.
Palparea cauta crepitatiile unui emfizem subcutan, miscarile anormale ale reliefului osos, durerea provocata de presiunea exercitata pe coastele fracturate.
La auscultatie se cauta bilateral prezenta sau absenta murmurului vezicular. Absenta acestuia unilateral sugereaza pneumo- sau hemotorax.
Fracturile de coaste cīnd sunt prezente, atrag atentia astipra unui transfer mare de energie īn timpul traumatismului. Astfel de leziuni se asociaza adesea cu contuzie pulmonara, pneumotorax (plamānul este īntepat de coasta rupta), sau hemotorax (desirarea unei artere sau vene intercostale).
Palparea arcurilor costale pune cu usurinta īn evidenta durerea provocata īn focarul de fractura, precum si crepitatiile osoase.
Fractura de coasta īn sine nu pune īn pericol viata. De aceea trebuie cautate leziunile asociate de organe interne. In fracturile coastelor inferioare (8-12) pot coexista rupturi de splina, ficat sau rinichi. In fracturile primelor 2 coaste (care sunt rezistente si bine protejate) probabilitatea existentei unor leziuni vasculare grave este foarte mare.
Tratamentul fracturilor costale simple este pur simptomatic (antialgice), imobilizarea īn orice fel a focarelor de fractura fiind contraindicata. Pacientul va fi īncurajat sa respire normal si sa tuseasca. Voletul costal apare cānd 2 sau mai mul 929g61j te coasti adiacente sunt fracturate
In cel putin 2 locuri. Este īntālnita in accidentele de masina prin impact fontal (coliziunea sternului cu volanul), sau prin impact lateral.
Semnul patognomonic este prezenta miscāriloi paradoxale la nivelul zonei cuprinse īntre cele doua linii de fractura. Perturbarea severa a mecanici respiratorii duce la hipoxie, care este relevata de instalarea cian.
Voleiul costal este consecinta unui transfer mare de energie īn momentul traumatismului si se poate asocia cu oricare din leziunii citate la fracturile de coaste.
Orice traumatizat cu volet costal evident trebuie sa primeasca oxigeno terapie. Daca este īn insuficienta respiratorie se impune si asistarea miscarilor respiratorii cu balonul prin intermediul mastii. Unii pacienti pot necesita intubatie orotraheala si ventilatie mecanica.
Confuzia pulmonara este o arie de parenchim traumatizata, in care s-au produs sāngerari interstitiale si intraalveolare care īmpiedica schimbul gazelor respiratorii.
Contuziile pulmonare sunt consecutive unor traumatisme cu transfer mare de energie (volet costal, palgi īmpuscate), agravānd hipoxia provocata de tulburarile severe de mecanica respiratorie.
Insuficienta respiratorie consecutiva impune oxigenoterapie, in cazurile severe impunāndu-se asistarea respiratiei pe masca cu balonul.
Pneumotoraxul se caracterizeaza prin prezenta aerului īn spatiul interpreular i. Acesta poate sa provina de afara printr-o plaga penetranta toracica sau din plamān dintr-o plaga pulmonara.
Transformarea cavitatii pleurale dintr-o cavitate virtuala intr-o cavitate reala face ca plamānul sa colabeze progresiv pe masura ce aerul se aduna in acesl spatiu. Pneumotoraxul simplu este īn general bine compensat la bolnvi tineri tineri fai ifectiuni pulmonare preexistente. Cu totul alta este situatia in cazul pacientilor cu capacitate respiratorie redusa. Pneumotoraxul deschis permite trecerea aerului in si dinspre cavitatea pleurala. Tulburarile mecanicii respiratorii sunt mai severe decat in cazul precedent.
La inspectie este localizata plaga penetranta toracica, iar auscultarea atenta confirma daca prin plaga este vehiculat aeir si daca da īn ce sens. (uni sau bidirectional). Aultatia de partea afectata constata diminuarea sau chiai absenta murmurului vezicular. Ca gest de prim ajutor plaga toracica este acoperita cu o folie de plastic de circa 10*10cm lipita la tegumente cu leucoplast pe trei laturi, astfel īncāt se creeaza o supapa care permite doar iesirea aerului din cavitatea pleurala.
Pnemotoraxul "cu supapa se caracterieaza prin existenta unei plagi penetrante toracice care permite trecerea aerului īntr-un singui sens: spre cavitatea pleurala. Tensunea mare care se creeaza progresiv in hemitoracele respectiv antreneaza tulburari majore de dinamica
respiratorie si chiai de dinamica cardiaca, punānd in pericol imediat viata.Trebiue avut in vedere ca orce pacient cu pneulmo sau hemopneumo torax poate dezvolta un pneumotorax in tensiune.
Semnele si simptomele unui pneumotorax In tensune includ: senzatia iminenta se moarte , cianoza , tahipnee , diminuarea sau absenta murmurului vezicular de partea afecatata, distensia venelor jugulare, deviatia traheala, emfizem subcutan, tahicardie, hipotensiune. In aceste cazuri pe langa oxigeno terapie si eventual asistarea respiratiei cu balonul pe masca, se impune decumprimarea de urgenta a cav. Pleurale afectate, si transportul cat mai rapid al vichtimei la spital. O solutie temporara care sa amelioreze starea pacientului este indepartarea pentru cateva secunde a pansamentului care acopera plaga astfel incat aierul sa se poate evacua la acest niivel.Mnevra va fi repetata decate ori este nevoie. Daca plaga sa sigilat spontan, sau daca avem de a face cu un traumatism toracic inchis, este necesarea punctionarea cav. Pleurale cu un ac cu lumen mare. Cele 3 criterii care indica acestea manevra sunt:
. insuficienta respiratorie ce se agraveaza
2. murmur vezicular diminuat sau absent pe partea afectata;
3. hipotensiune arteriala ( <90 mm Hg).
Acul se introduci pe linia medioclaviculara īn aldoilea spatiu intercostal, imediat deasupra marg. superioare a coastei atreia pna in momentul in care acrul īncepe sa iasa din spatiul pleural. In felul acesta un pneumotorax in tensiune, care pune īn pericol imediat viata, este transformat īntr-un pneumotorax deschis, situatie mai putin grava
Hemotoraxul se caracterizeaza prin acumulai de sange īn cavitatea pleurala, Avānd in vedere ca in acest spatipatiu se pot aduna 2,5-3 litri de sange situatia poate genera un soc hipovoplemic.Semnele socului hip[ovolemic domina tabloul clinic la care se asociaza tahipneea si murmurul vezicular absent sau diminuat
In plagile penetrante adesea pneumotoraxul se asociaza cu hemoragia in spatiul interpleural ceea ce poarta denumirea de hemopneumotorax.
Din punc de vedere terapeutic se impun: combaterea socului hipovolemic, oxigeoterapia si in caza de insuficienta respiratorie severa, asistarea ventilatiei\.
Contuzia cārdiaca este consecinta unui traumatism sever( in ciocnirile frontale, cand toracele se izbeste in volan ) inima find comprimata intre stern si coloana vertebrala. Presiunea mare la care este supus miocardul poate provoca distructie celeulara (insotita de tulborari de ritm cardiac) distrugeri valvulare sau ruptura pereteluisi hemoragia cataclismica. Este greu de evaluat clinic la locul accidentului o astfel de posibilitate dar observarea semnelor unui impact toracic puternic(diformari ale volanului, ruptura axului acestuia) fac ca aceste leziuni sa fie forte probabile si echipa medicala care va primi victiman trebuie sa fie informata. Tamponada cardiaca este consicinta acumulari de sange in interiolur pericardului (hemopericard) acesta structa este inextensibila motiv pt care apar perturbari hemodinamice (insuficenta de umplere cardiaca). Tamponada este consecinta rupturilor de miocard sau plagilor injunghiate cand bresa pericardica este mica si nu permite trecerea sangelui in cavitatea toracica. Semnele care atrag atentia asupra acestei evntualitati sunt: turgescenta venelor jugulare, diminuarea zgomotelor cardiace, hipotensiunea arteriala, pensarea diferentei dintre tensiunea arteriala sistolica si cea diastolica, pulsul paradoxal (diminuarea sau disparitia pulsului in timpul inspirului). Pacienti cu tamponada cardiaca trebuie transportati cat mai repede la spital.
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Atāt palgile penetrante cāt si contuziile abdominale pot provoca leziuni ale viscerelor. īn evaluarea plagilor penetrante trebuie avut īn vedere ca īn inspir profund diafragmul, si implicit cavitatea peritoneala, se extind anterior pāna la al IV-lea spatiu intercostal, lateral pāna la al Vl-lea spatiu intercostal, iar posterior pāna la al VlII-lea spatiu intercostal.
Plagile penetrante toracice sub aceasta linie, precum si plagile penetrante localizate la nivelul flancului sau īn regiunea fesiera pot determina peritonita prin perforarea unui organ cavitar, sau hemoragie īn cavitatea peritoneala prin lezarea unui organ parenchimatos (splina, rinichi, ficat) sau a unui vas mare (aorta, cava, iliace).
In contuziile abdominale, de exemplu īn strivirea abdomenului pe volanul masinii, organele pot fi lezate prin compresie īntre peretele abdominal anterior si coloana vertebrala, sau pediculii vasculari se pot smulge determinānd hemoragie (ficat, splina, mezenter).
Fracturile de bazin pot determina sāngerari ample (2,5 1) fie din osul spon-gios, fie prin lezarea unui vas mare. īntotdeauna īntr-o astfel de situatie trebuie suspicionata si o leziune de tract urinar (vezica urinara, uretra membranoasa).
Adesea evaluarea unor posibile leziuni abdominale, cu risc vital, la un bolnav politraumatizat este dificila. De aceea la locul accidentului aceste leziuni pot fi doar suspicionate pe baza analizarii:
. Circumstantelor īn care s-a produs accidentul (mecanismul traumatismului, deformarea volanului);
.Existenta marcilor traumatice la nivelul peretelui abdominal (echimoze, excoriatii, plagi).
. Prezenta socului ce nu poate fi explicat de celelalte leziuni constatate.
. Prezenta apararii musculare sau a altor semne de peritonism.
īntrucāt leziunile intraabdominale nti pol fi controlau si rezolvate decat īn sala de operatii, asistenta prespitaliceasca se rezuma la manevrele de combatere a socului si evacuarea cāt mai rapida a victimei cali ipital.
O mentiune aparte trebuie facuta vizavi de utilizarea pantalonilor antisoc ,a caror utilizare poate reduce sāngerarea inlraperitoneala sau retroperitoneala inclusiv sāngerarile din focarele de fractura pelvina. Singura contraindicase pentrufolosirea acestui dispozitiv este suspiciunea de ruptura de diafragm, īntrucāt poate decompensa o insuficienta respiratorie.
Evisceratia se caracterizeaza prin exteriorizarea unui viscer īn afara cavitatii peritoneale, la nivelul unei plagi abdominale.
īntr-o astfel de situatie cel ce acorda primul ajutor:
. Nu trebuie sa īncerce reintegrarea viscerelor īn cavitatea abdominala.
. Nu trebuie sa se exercite tractiuni pe mezouri, īntrucāt acest lucru este
socogen.
. Organele eviscerate trebuie acoperite cu comprese umede, pentru a
īmpiedica deshidratarea lor.
. Organele eviscerate trebuie sustinute cu ajutorul unui pansament, pentru a īmpiedica ca propria greutate sa exercite tractiune pe mezouri.
Obiectele īnfipte īn abdomen NU trebuie mobilizate sau extrase decāt īn sala de operatii. Exista riscul declansarii unor hemoragii, care nu vor putea fi controlate īn conditiile asistentei prespitalicesti.
De asemenea palparea abdomenului este contraindicata. In astfel de situatii indicatia operatorie este certa.
Femeia gravida pune probleme deosebit de dificile de evaluare a posibilelor leziuni care pun īn pericol viata ei sau a produsului de conceptie. Aceste probleme nu pot fi rezolvate la locul accidentului; de aceea īn aceste cazuri primeaza transportul īn maxima urgenta la spital, chiar daca leziunile par minore.
Pe durata transportului se impune oxigenoterapie si repletie volemica (perfuzii i.v.). Targa rigida pe care este imobilizata femeia trebuie īnclinata īnspre stānga, astfel īncāt uterul gravid sa nu comprime vena cava, jenānd īntoarcerea venoasa. Acelasi lucru poate fi obtinut prin flectarea genunchiului drept si sprijinirea piciorului īn aceasta pozitie.
TRAUMATISMELE MEMBRELOR
In momentul evaluarii victimei, din punct de vedere al urgentei, se descriu urmatoarele categorii de leziuni:
. Leziuni ale membrelor care pun īn pericol imediat viata (cele complicate cu hemoragie importanta).
. Leziuni ale membrelor īn cadrul unor politraumatisme care pun īn pericol imediat viata.
. Leziuni care pun īn pericol viabilitatea membrului.
. Leziuni ale membrelor care nu pun īn pericol imediat viata, sau viabilitatea acestuia.
Nu trebuie uitat ca prezenta leziunilor osoase reprezinta un indicator asupra violentei traumatismului, si asupra probabilitatii coexistentei unor leziuni (toracice, abdominale, ale sistemului nervos), care sa puna īn pericol imediat viata.
Traumatismele pot produce la nivelul membrelor cinci categorii de leziuni: hemoragie, instabilitate, leziuni ale partilor moi, amputatii si sindromul de compatriment. Hemoragia se caracterizeaza prin extravazarea sāngelui īn afara sistemului vascular.
Debitul unei hemoragii depinde de urmatorii factori: marimea deficitului vascular, calibrul vasului, presiunea sāngelui īn lumen, capacitatea capacitatea peretelui de a intra īn spasm, integritatea mecanismelor fiziologice de hemostaza primara si secundara.
Hemoragiile externe trebuie depistate īnca de la evaluarea initiala, iar hemostaza va fi realizata imediat ce ne-am asigurat ca victima are caile aeriene permeabile si respira eficient.
Cel mai eficient mijloc de hemostaza temporara este compresia locala.
Fracturile īnchise reprezinta surse de hemoragie īn compartimente inextensibile (vezi si sindromul de compartiment).
Pe de alta parte cantitatea de sānge pierduta astfel poate fi semnificativa 1 litru īn fracturile de femur, 2,5 litri īn fracturile de pelvis. Imobilizarea si compresia īn focarul de fractura diminua sāngerarea.
Instabilitatea unui membru este generata de existenta focarelor de fractura sau de existenta unei luxatii.
Semnele de fractura sunt: crepitatiile osoase, mobilitatea anormala a segmentului de membru lezat, deformarea membrului, impotenta functionala, hema-tomul si durerea īn focar.
In orice suspiciune de fractura la nivelul membrelor trebuie sa evaluam: pulsul periferic, culoarea tegumentelor, sensibilitatea si motricitatea, pentru a putea diagnostica precoce leziuni vasculare (pun īn pericol viabilitatea acestuia) sau nervoase asociate.
Excluderea suspiciunii diagnostice de fractura nu se poate face decāt pe imaginea radiologica.
Imobilizarea unui focar de fractura reduce durerea si diminua probabilitatea unor leziuni secundare, produse de mobilizarea fragmentelor osoase pe durata transportului (plagi vasculare, nervoase, transformarea unei fracturi īnchise īntr-una deschisa).
Din aceleasi motive: diminuarea durerii, prevenirea unor leziuni aditionale vasculare sau nervoase, si luxatiile trebuie imobilizate.
Luxatiile sunt īn general usor de recunoscut. Pacientul acuza durere la nivelul articulatiei respective, care este deformata, capetele osoase fiind īntr-o pozitie anormala.
īn luxatiile de genunchi, probabilitatea existentei unei leziuni de pachet vascular popliteu este foarte mare.
Leziunile partilor moi: se produc cānd un muschi sau tendon este īntins dincolo de limitele normale.
Aceste leziuni sunt mai frecvente decāt cele osteoarticulare, iar diferentierea īntre cele doua nu poate fi tacuta uneori decāt īn urma examenului radiologie.
Amputatia sau avulsia se caracterizeaza prin separarea completa a unui segment de membru de restul extremitatii.
Leziunea este usor de recunoscut, iar hemoragia externa poate fi importanta sau hemostaza poate sa se fi realizat spontan. Segmentul de membrii .imputat va fi cautat si recuperat, īn vederea unei posibile reimplantari, numai dupa ce s-a facut evaluarea primara a politraumati-zatului si leziunile ce pun īn pericol imediat viata au fost controlate.
Sindromul de compartiment se caracterizeaza prin ischemia tesuturilor delimitate de structuri inextensibile (fasciile musculare), atunci cānd vasele de sānge sunt comprimate de presiunea exercitata de edemul sau hematomul care se dezvolta īn acest spatiu īnchis.
Se formeaza un cerc vicios īn care ischemia accentueaza edemul, iar edemul accentueaza ischemia. In final va fi īntrerupta si circulatia distala de segmentul lezat, datorita comprimarii axului vascular principal.
Orice traumatism la nivelul membrelor poate declansa aparitia sindromului de compartiment.
Semnele si simptomele care atrag atentia sunt: durerea care este accentuata de īntinderea pasiva a muschiului afectat, parestezii sau diminuarea sensibilitatii distal de leziune, tumefierea zonei traumatizate.
Un semn precoce este parestezia si tulburarile de sensibilitate īn comisura dintre primul si al doilea deget (la māna sau la picior).
In fazele avansate se instaleaza semnele ischemiei acute periferice: durere intensa, paralizie, paloare, lipsa pulsului īn periferie.
Situatia patologica nu poate fi tratata decāt īn spital. Ca prim ajutor membrul lezat va fi imobilizat ca la fractura, iar constatarile clinice initiale trebuie consemnate īntr-un raport, pentru a putea aprecia evolutia leziunilor.
TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE
In urma unui traumatism craniocerebral (TCC) leziunile neurologice initiale au tendinta la extensie, punānd īn pericol viata sau agravānd sechelele neurologice care vor ramāne dupa vindecare.
Intre factorii care contribuie la agravarea leziunilor initiale (si care pot fi corectati) se numara: hipoxia, hipercapnia, hipocapnia, anemia, hipertensiunea, hiperglicemia si hipoglicemia.
TCC severe rareori genereaza hipotensiune arteriala si aceasta numai cu putin timp īnaintea instalarii decesului. De aceea cānd constatam hipotensiune la un pacient cu TCC, trebuie cautata o alta cauza (hemoragie, soc neurogen).
īngrijirea politraumatizatilor cu TCC īncepe cu corectarea situatiilor care pun īn pericol imediat viata (caile aeriene, respiratia, circulatia) si care au fost depistate la evaluarea initiala.
Buna oxigenare a sāngelui, compensarea hipovolemiei si anemiei sunt elemente esentiale pentru a preveni agravarea secundara a leziunilor neurologice.
Semnele care confirma existenta leziunilor focale cerebrale sunt inegalitatea pupilara si modificarea unilaterala a reflexelor pupilare, deficitul senzorial si motor īn periferie.
īntotdeauna este utila evaluarea gradului de afectare a nivelului de constienta folosind criteriile Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS). GCS se calculeaza notānd cele mai bune reactii obtinute la evaluarea raspunsului ocular, raspunsului verbal si raspunsului motor, astfel:
.Deschiderea spontana a ochilor 4 p
. Deschiderea ochilor la comanda verbala 3 p
. Deschiderea ochilor la stimuli durerosi 2 p
.Nu deschide ochii 1 p
.Orientat temporo-spatial 5 p
.Raspuns confuz 4 p
.Raspuns inadecvat 3 p
.Zgomote neinteligibile 2 p
.Lipsa oricarui raspuns verbal 1 p
.Raspuns motor la comanda 6 p
.Localizeaza stimulul dureros 5 p
. Reactie de retragere la stimulul dureros 4 p
.Raspuns anormal cu flexie (= decorticare) 3 p
.Raspuns anormal cu extensie (= decerebrare) 2 p
.Lipsa oricarui raspuns motor 1 p
Scorul astfel calculat variaza īntre 3 si 15. In cazul īn care pacientul este intubat si nu se poate evalua raspunsul verbal, la scorul calculat se adauga un "T".
Odata aceste probleme rezolvate, victima va fi transportata de urgenta la un spital care sa aiba si serviciu de neurochirurgie.
Toti pacientii cu TCC trebuie sa primeasca oxigenoterapie pe durata transportului spre spital. Toti pacientii cu TCC severe (GCS < 8) au indicatie de intubatie orotraheala, īntrucāt reflexul de deglutitie este abolit si nu-si pot proteja caile respiratorii. īntrucāt atāt hipercapnia cāt si hipocapnia agraveaza leziunile cerebrale rata ventilatiilor artificiale trebuie sa fie cea fiziologica (10/min). Este utila reevaluarea periodica a GCS pentru a depista agravarea leziunilor neurologice.
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE
Traumatismele coloanei vertebrale, claea nu sunt recunoscuti si rect īngrijite la locul accidentului, se pot solda eu paralizia victimei pentru tot i ml vietii.
Unele traumatisme se soldeaza de la īnceput cu lezarea maduvei spinarii si paralizie. Altele se soldeaza cu fracturi instabile de coloana vertebrala, Iara aii tarea initiala a maduvei spinarii. Aceasta survine ulterior daca victima nu eslīntrucāt neuronii nu regenereaza, o sectiune comple iduvei spinarii produce deficit motor si senzorial permanent. Greutatea capului si anatomia coloanei cervicale o lac pe aceasta 1 rte susceptibila la traumatisme. Cānd exista suspiciunea unui traumatism de coloana vertebr t, aceasta trebuie imobilizata īn ansamblul ei, īntrucāt pot coexista leziuni la nivele diferite. Absenta deficitului neurologic nu exclude existenta unor leziuni osoase sau ligamentare la nivelul coloanei vertebrale. Suspiciunea unei astfel de leziuni nu poate fi exclusa decāt īn baza examenului radiologie.
La evaluarea initiala nu este inclusa cautarea semnelor periferice ale deficitului senzorial sau motor, care sa confirme leziunea de coloana vertebrala. Aceasta examinare clinica este consumatoare de timp pretios īn situatiile de urgenta.
Pe de alta parte sunt situatii īn care victima trebuie mobilizata sau chiar deplasata īntr-o zona sigura, īnainte de a face evaluarea initiala. De aceea cel ce acorda primul ajutor mai degraba identifica situatiile īn care este probabila o leziune de coloana vertebrala.
Oricare din urmatoarele situatii reprezinta o indicatie pentru imobilizarea coloanei vertebrale:
.Orice traumatism violent la nivelul capului, gātului, toracelui, pelvisului (agresiuni, prabusiri de cladiri).
.Accidente care implica accelerari sau decelerari bruste (accidente de masina la viteze moderate sau mari, pietoni loviti de masina, explozii).
.Accidente care implica forte de īndoire laterala la nivelul gātului sau toracelui (accidente de masina la viteze moderate sau mari, pietoni loviti de masina, explozii).
. Orice cadere, mai ales la vārstnici.
. Orice catapultare sau cadere dintr-un vehicul aflat īn miscare.
. Oricare victima a unui accident produs īn ape putin adānci (sarituri īn apa.surf).
. Traumatism localizat īn aria coloanei vertebrale.
Purtarea centurii de siguranta, sau a castii de protectie (īn cazul motoei-clistilor), nu exclude probabilitatea unei leziuni de coloana cervicala, daca fortele de dcceleratie au fost puternice.
De asemenea daca victima accidentului poate sa mearga, acest lucru nu exclude probabilitatea existentei unei leziuni instabile la nivelul coloanei.
Consider util sa redau semnele socului neurogenie. care poate surveni īn unele leziuni ale maduvei spinarii, mai ales īn sectionarile complete. La pacientii politraumatizati el trebuie diferentiat de socul hemoragie.
In socul neurogen, datorita afectarii componentei simpatice a sistemului reglator neurovegetativ, victima prezinta tegumente calde si uscate (spl deosebire de tegumentele palide, reci si umede din socul hipovolemic), iar hipertensiunea arteriala este īnsotita de bradicardie (īn loc de tahicardie).
|
