TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
Etiopatogenie
Cauza cea mai frecventa este reprezentata de accidentele de circulatie. Acestea din urma se disting printr-o severitate deosebita datorita mortalitatii destul de inalte si frecventei sporite a deficitului neurologic important. Urmeaza caderile de la inaltime si cele de la acelasi nivel, plonjarile in ape putin adanci, agresiunile si cauze necunoscute. Sexul masculin este afectat mai des decat cel feminin, rezultatele diferitelor studii evidentiaza o proportie aproximativa de 3/1.
Coloana cervicala este supusa unor variate forte de flexie, extensie, 16516k1014q mecanismele cele mai importante in producerea TVMC fiind: compresiunea verticala, compresiunea in flexie, distensia in flexie, flexia laterala, compresiunea in extensie, distensia in extensie. Fiecarui din aceste mecanisme ii corespunde un tip lezional vertebral specific.
Cea mai frecventa interesare a coloanei cervicale se situeaza in zonele C1-C2 si C5-C6, constituind polii traumatici cervicali. Incidenta fracturilor la C1 si C2 creste la varstnici, pe contul fracturilor de odontoida la batrani, iar leziunile intre C3 si C7 apar cel mai frecvent la adultii tineri.
Particularitati anatomofiziopatologice :
Structura anatomica a corpului vertebral format din travee osoase divergente cu sustinerea platourilor vertebrale si incrucisate la nivelul pediculilor confera o rezistenta sporita fetei posterioare vertebrale.
Intre fascicolele trabeculare divergente anterior se interpun trabecule verticale mai putine la numar reprezentand un punct de rezistenta mai mic si favorizand aparitia tasarilor vertebrale.
In absenta unui sistem trabecular orizontal, corpul vertebral este format din doua hemivertebre, fapt ce inlesneste aparitia fracturei verticale de corp.
Dimensiunile canalului spinal care sunt mai mari la nivelul C1-C2 pun la adapost maduva in caz de leziuni spinale pe acest nivel.
Stenoza de canal spinal inclusiv in prezenta spondilozei sau a spondilitei anchilopoetice poate duce la compresiunea maduvei chiar in flexie sau hiperextensie moderata.
Motilitatea vertebrala este conditionata de sistemul disco-capsulo-ligamentar ce uneste doua vertebre invecinate intr-un segment de miscare, care in caz de distructii majore poate determina deplasari vertebrale in canalul spinal cu tendinta de reducere spontana in pozitie neutra.
Leziunile vertebrale amielice dupa traumatism, pot conditiona tulburari neurologice pe parcurs in procesul vindecarii determinand o leziune vertebrala instabila.
In cadrul TVMC leziunile medulare se produc prin 2 mecanisme:
- leziunile medulare primare se produc prin: compresiune cu fragmente osoase, discale , ligamente sau hematom epidural. La baza mecanismelor ce produc leziunea medulara este ischemia. Leziunea primara prevede ruptura arterelor si venulelor sulcale, cu hemoragie in substanta medulara, tromboza intravasculara, staza venoasa, edem tisular, diminuarea circulatiei sangvine medulare, ischemie.
- leziunea medulara secundara este conditionata de hipotensiunea arteriala sistemica care induce ischemie ce rezulta din dereglarea autoreglarii circulatiei medulare ce urmeaza pasiv alterarile hemodinamice sistemice.
Ischemia initiaza o cascada de mecanisme patogenice, citotoxice ce in final determina moartea celulara.
Conform clasificarii lui Chirossel si colab. (1995) leziunile medulare se clasifica astfel :
1. Grupul leziunilor disco-ligamentare
a) Dislocatii pure:
- unilaterale;
- bilaterale;
- ruptura disco-ligamentara se poate petrece fara subluxatia articularelor.
b) Fractura apofizelor articulare sau fractura - dislocatie:
- fractura apofizelor articulare superioare sau inferioare asociata cu leziune disco - ligamentara;
- fractura blocului articular.
2. Grupul leziunilor disco - corporale
- fracturi tasate
- fracturi cominutive
3. Grupul leziunilor mixte
- fractura tear - drop ( asocierea fracturilor de corp si dico-ligamentara )
Clasificarea leziunilor dupa mecanismul de producere:
1. Prin flexie: - subluxatie anterioara ( ruperea ligamentelor posterioare)
- luxatie bilaterala a fatetelor articulare ( poate fi completa cand
deplasarea vertebrei este mai mare decat ½ din latimea corpului
vertebral si incompleta cand deplasarea este mai mica decat ½ din
latimea corpului vertebral; incidenta crescuta a leziunilor spinale )
- fractura cuneiforma a corpului vertebral ( ligament intact ,stabil mecanic
cu sau fara edematierea tesuturilor moi, scaderea inaltimii anterioare a
corpului vertebral, fara linie de fractura verticala )
- fractura Clay-Shoveler ( avulsia apofizelor spinoase )
2. Prin extensie: - sindrom spinal central
- fractura in "lacrima" ( - in flexie - toate ligamentele sunt rupte,
ligamentul longitudinal anterior este bombat; adesea se insoteste
de sindrom de maduva anterioara;
- in extensie - fractura a marginii anterioare
si superioare a corpului vertebral, stabila in flexie )
- fractura de spanzurare( fractura apofizara bilaterala a C2 de obicei
fara leziune spinala)
- fractura de arc posterior al atlantoidei
3. Prin rotatie : - luxatie fatetara unilaterala ( stabila din punct de vedere mecanic, cu o deplasare anterioara mai mica decat ½ din latimea corpului vertebral; cu un rest al fatetei superioare in spatiul intervertebral; deasupra leziunii articulatiile interfatetare nu sunt suprapuse
4. Prin compresie verticala: - fractura Jefferson a atlasului( fractura cominutiva a
atlasului cu ruptura ligamentului atlantoid transvers)
- fractura corpului vertebral
5. Fractura odontoida: - tip I - varful odontoidei
- tip II - corpul/baza odontoidei
- tip III - baza odontoidei extinsa la corpul vertebrei C2
Clasificarea leziunilor functie de gradul de stabilitate:
I. Stabile: - subluxatia anterioara
- luxatia fatetara unilaterala
- fractura apofizara simpla
- fractura simpla a vertebrelor cervicale inferioare
- fractura arcului posterior al atlasului
- fractura de pilier
- fractura Clay-Shoveler
II. Instabile: - luxatia fatetara bilaterala
- fracturile "in lacrima"( stabila in flexie, instabila in extensie)
- fractura de spanzurare
- fractura Jefferson a atlasului
- fractura- luxatie de hiperextensie
Semne certe de instabilitate: fracturi ale tuturor elementelor anterioare sau posterioare, deplasarea orizontala peste 3,5mm a corpului vertebral, angulare cifotica > de 11 grade.
Recuperarea neurologica dupa TVMC rezulta din recuperarea structurilor anatomice: radacini nervoase la si dedesubtul nivelului lezional, tesutul nervos periferic avand o rezistenta sporita la leziunea maduvei spinarii - recuperarea functiilor neurologice depinde de leziunea medulara primara si in special daca au ramas celule neuronale viabile.
|
