TROMBOFLEBITA SUPERFICIALA - STUDIU CLINIC SI TERAPEUTIC

TROMBOFLEBITA SUPERFICIALĂ - STUDIU CLINIC sI TERAPEUTIC

Obiective

Lucrarea īsi propune un studiu alternativ pe 64 de cazuri de leziuni tromboflebitice superficiale, a caror investigatii clinice si metode terapeutice s-au impus ca principii de conduita īn clinica chirurgie ll Oradea.

Metoda si Materialul

Din analiza materialului reiese ca boala respectiva afecteaza predominant femeile, iar vārsta cuprinsa īntre 50-70 de ani este reprezentata pāna la 70% din patologie. Din lotul studiat la 35% din cazuri, flebita varicoasa a avut o evolutie nefavorabila, fiind vorba de flebita aparuta pe varice gigante si de cazurile de flebita "īn buton de camasa". De asemenea, la persoanele cu obezitate diagnosticul de flebita superficiala a fost stabilit mult mai dificil, ca diagnostic diferential al flebitei profunde, rezultatul final fiind precizat prin eco-Doppler.

Rezultate

Studiul realizat pe o perioada de 4 ani, prezint 838d33i a un prognostic favorabil al acestui tip de afectiune, demonstrat prin aparitia unor complicatii atāt tardive cāt si la distanta, ce nu depasesc 1% si sunt īntotdeauna benigne.

Discutii

Pe baza acestor date statistice se sintetizeaza modalitatile terapeutice care sa evite interventiile cu spitalizare prelungita.

Concluzii

Ratiunea utilizarii metodelor terapeutice īn practica Clinicii Chirurgie II Oradea rezulta din īnsasi caracteristicile acestora: intereseaza īn mod special peretele venos, inconstanta recidivelor, benignitate clinica, existenta limitata a procesului flebitic, raritatea emboliilor, eficacitatea medicatiei antiinflamatorii, si lipsa de actiune a anticoagulantelor.

Cuvinte cheie: tromboflebita superficiala, prognostic, tratament   

INTRODUCERE

Procesul trombotic intereseaza īn īntregime lumenul varicelui afectat, adera strāns de peretele venos, nu are tendinta de a produce embolii. De asemenea tromboza apare īntr-o vena īn care circulatia este descendenta (facānd imposibila embolizarea). Īn sfirsit al treilea factor care explica lipsa embolizarii este viteza fluxului sangvin īn venele periferice, care este mult mai mica īn comparatie cu cele profunde.

MATERIAL sI METODĂ

Lucrarea urmareste cazuistica Clinicii Chirurgie II Oradea din cadrul Spital Clinic Judetean de Urgenta. Perioada urmarita se īntinde īntre ianuarie 2001 - octombrie 2004, iar cazurile analizate sunt īn numar de 64, din care: 44 femei si 20 barbati.

Pornind de la considerentul mecanismului procesului tromboflebitic, ca fiind un proces trombotic ce ocluzioneaza vena si determina inflamatia peretelui venos, am īmpartit cazuistica sectiei dupa cum caracterizeaza si Bassi flebitele superficiale:

- localizarea la nivelul peretelui venos,

- recidivele sunt inconstante - 4 cazuri(6,25%),

- clinic reactia este benigna - 20 cazuri(31,25%),

- rar produc embolii - 6 cazuri(9,37%),

- antiinflamatoriile sunt eficace ,

- fara eficienta īn cazul anticoagulantelor.

Tromboflebita varicoasa am īntālnit-o atāt la varicele decompensate - 36 cazuri (56,25%), cāt si la varicele compensate 28 cazuri(43,75%).

Īn aparitia bolii au intervenit:

- staza sangvina la nivelul venelor dilatate - 38 cazuri (59,37%),

- traumatismul, respectiv leziunile peretelui venos īn special endoteliul - 20 cazuri (31,25%),

- dupa un focar de infectie interdigital sau cutanat - 4 cazuri (6,25%),

- cazuri fara un factor determinant prezent - 2 cazuri (3,12%), la care ar actiona staza venoasa si degenerescenta peretelui venos.

Pentru 21 cazuri (32,8%) flebita superficiala a fost prezenta la membrul inferior stāng; doar 4 cazuri (6,25%) au prezentat flebita superficiala bilaterala. Safena mare si ramurile ei au fost afectate īn 24 de cazuri (37,5%), iar safena mica īn 10 cazuri (15,62%). Īn 18 cazuri (28,12%) flebita superficiala a aparut la bolnavii cu varice gigante si neglijate, de regula la cei care nu au aplicat contentia elastica.

S-a efectuat examenul eco-Doppler, iar cānd s-a evidentiat o tromboza profunda, īn 8(12,5%) cazuri, conduita terapeutica a inclus heparinoterapia. Examenul eco-Doppler a decelat:

a. flebita venei safene interne, pe partea interna a gambei, cordonul flebitic avānd cam 8-10 cm, a fost cea mai frecventa -12 cazuri(18,75%),

b. flebita ascendenta a venei safene cu tendintade evolutie īn sus pāna la crosa safenei interne, ce poate produce si flebita profunda prin propagare īn vena femurala - 4 cazuri(6,25%); a necesitat safenectomie si extractie urgenta a crosei safenei,

c. flebita safenei accesorii anterioare, pe partea anterioara a coapsei, cu evolutie benigna fara complicatii, 27cazuri (42%)

d. flebita safenei mici, pe partea posterioara a gambei, localizare joasa īn spatiul popliteu, la zona de patrundere īn aponevroza superficiala, producānd flebita profunda, des recidiventa iar cura chirurgicala s-a impus de urgenta, 9cazuri (14%),

e. flebita "īn buton de camasa", īn 1/3 inferioara a gambei la nivelul perforantelor lui Cookett - 5 cazuri (7,8%), ce poate produce flebita profunda si poate tromboza sau avalvula unele perforante normale.

Conduita noastra a urmarit avertismentul lui Kappert:

- fara tratament anticoagulant intensiv si nejustificat,

- fara imobilizare prelungita la pat,

- fara antibioterapie, de asemenea nejustificata.

S-au administrat antiinflamatorii nesteroidiene, tipul fenilbutazona 400mg/3-4 zile, urmat de 200mg/1-2zile, cu scopul de a reduce durerea si inflamatia locala īn 48 de ore, si disparitia fenomenelor īn 4 zile. De asemenea, am asociat si aspirina dar īn doze mai mari de pāna la 4g/zi.

Contentia elastica a fost aplicata mai ales īn primele ore, cu scopul de a combate staza si activarea circulatiei venoase. Mobilizarea activa sub contentie, s-a efectuat pentru a preveni flebita profunda.

De asemenea, am administrat heparina 5000-10000u īn perfuzie lenta petru 10-12 zile la cazurile de flebita "īn buton de camasa" si cele ascendente pentru prevenirea flebitei profunde. Īn unele cazuri s-a administrat calciparina 500u/kg/corp sau fraxiparina 225u/kg/corp. Am instituit heparinoterapia acolo unde prin eco-Doppler se depisteaza aparitia de tromboze venoase dar si la flebitele safenei mici care se extind rapid īn profunzime, pecum si la persoanele care fac parte din familiile unde exista cazuri de flebita, īn special īn flebita ascendenta, cu ligatura crosei safenei interne si ridicarea safenei īmpreuna cu zona trombozata, de asemenea crosectomie si safenectomie īn tromboza venei safene externe. Trombectomia sau evacuarea trombusului prin incizia venei trombozate s-a aplicat īn cazul trombozei de vene gigante, īn varicele mari si īn varicele "īn buton de camasa". De asemenea am aplicat-o si īn cazurile īn care dupa 7 zile de tratament cordonul flebitic a ramas gros, infiltrat si dureros fara tendinta de involutie.

Punctia evacuatorie am realizat-o īn tromboze ale venelor gigante unde nu s-a realizat trombotomia īn timp util, trombusul fiind lichefiat, transformat īntr-un abces plin cu sānge negru.

Particular īn anumite forme:

-flebita supurata: cura prelungita de antibiotice, sterilizarea portii de intrare, extragerea trombului sub antibiotice īn caz de febra persistenta - 2 cazuri (3,12%),

-flebita joasa si "īn buton de camasa": heparinizare urmata de trombotomie si pansament elastic compresiv - 4 cazuri (6,25%),

-flebita cu hipodermita: initial ca o flebita superficiala (inclusiv trombotomie), ulterior contentie elastica, antiinflamatorii, fizioterapie, ce dureaza cāteva luni - 2 cazuri (3,12%).

REZULTATE

Dupa cum afirma Griton, 1 din 10 varicosi face tromboflebita, asadar aceasta prezenta a 64 de cazuri de flebita superficiala demonstreaza si incidenta marita a insuficientei venoase cronice īn serviciul nostru.

Īn 46 (71,8%) de cazuri flebita varicoasa s-a vindecat repede prin resorbtia cheagului si sclerozarea venei afectate, cu aparitia unui cordon dur care se resoarbe dupa un timp si vena practic dispare (proces asemanator cu sclerozarea varicelor),

Īn 18 cazuri flebita varicoasa a avut o evolutie nefavorabila, īn special cazurile de flebita pe venele gigante - 3 cazuri(4,68%), si flebita "īn buton de camasa" - 5 cazuri(7,8%). Evolutia acestor cazuri a fost grefata de producerea unui cheag de sānge care umple tot vasul; īn timp acesta nu s-a resorbit si s-a produs fibrinoliza cu lichefierea partii centrale a trombului, īn 2-3 saptamāni si aparitia unui "pseudoflegmon". Īn lipsa evacuarii acestuia prin trombectomie au aparut:

- fistulizarea spontana cu eliminarea de sānge negru lacat - 2 cazuri(3,12%),

- organizarea fibroasa cu aparitia de fleboliti - 3 cazuri(4,68%),

- 6 cazuri (9,3%) de tromboflebite agravate prin resorbtia chegului īn īntregime cu producerea de canale rigide, ce au declansat o complicatie numita: "reflux lung", ce īncadreaza aceste cazuri īn categoria tromboflebitelor agravate dupa stingerea procesului flebitic.

9 cazuri (14%) de flebita superficiala au devenit complicate cu flebita profunda, cele mai frecvente flebite profunde provenind din cele bilaterale.

Īn functie de evolutie, cazurile pot fi īmpartite astfel:

a. flebitele recidivate - 4 cazuri (6,25%):

- au aparut deoarece s-a pastrat poarta de intrare (1 caz), sau deoarece nu au fost asanate toate focarele de infectie (2 cazuri),

- de asemenea staza venoasa prin lipsa contentiei a determinat recidiva (1 caz).

b. flebitele supurate: 2 cazuri (3,12%), care prezinta plagi infectate,

CONCLUZII

Prevenirea flebitei varicoase este la fel cu cea a flebedemului, adica tratamentul corect si la timp al varicelor. De asemenea, aparitia tromboflebitei varicoase la un bolnav cu varice compensate poate grabi decompensarea circulatiei venoase

Bolnavii varicosi trebuie sa fie instruiti sa trateze corect orice plaga a membrelor inferioare, in felul acesta evitind aparitia unor tromboze venoase superficiale.

BIBLIOGRAFIE

Angelescu N., Tratat de patologie chirurgicala - Vol II., Ed. Medicala Bcuresti 2003.

C.P. Artz, J.D.Hardy, Complicatii chirurgicale si tratamentul lor, Ed Medicala, Bucuresti 1969

Robert J. Baker, Mastery of Surgery, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2001.

Schwartz - Principiile Chirurgiei, Ed. Teora, Bucuresti, 2005.