TUBERCULOZA SI BOLNAVUL DE TUBERCULOZA PULMONARA

TUBERCULOZA sI BOLNAVUL DE TUBERCULOZA PULMONARA

(Preliminarii la studiul psihicului bolnavului
de tuberculoza pulmonara) *

1. Tuberculoza

Este binecunoscuta conceptia care a dominat din cele mai
vechi timpuri, pīna la descoperirea tuberculostaticelor, asupra tu-
berculozei. Hipocrat din Kos (460-375 ī.e.n.) mentiona īn "Epi-
demii" ca "singura si cea mai grava dintre bolile din acest timp
(īn insula Thasos, la īnceputul verii, īn cursul ei si spre iarna, īn
i impui Pleiadelor) care a prapadit pe multi, a fost ftizia" (1).
F.a īnceputul secolului al XlX-lea Laennec Rene (1781 826) re-
.dirma primejdia maladiei si sublinia contradictiile existente īn
tratamentul acesteia, ca si putinatatea prescriptiilor rezonabile din
.irsenalul de remedii transmise de-a lungul veacurilor. Dupa des-
coperirea īn 1882 a agentului patogen al bolii de catre Robert
Koch (1843-1910), s-a crezut ca tuberculinoterapia ar putea sa
constituie un tratament de mare eficacitate al tuberculozei. Dar,
atīt sperantele puse īn remediul lui Koch, cīt si īncercarile de
seroterapie si vaccinoterapie (Joussct, Shiga etc 24424e413y .) s-au soldat cu
esec. Chimioterapia cu arsenic, aur, creozot, preparate din iod,
cupru nu a realizat decīt un efect psihologic. Vindecarile spontane
ale cavernelor, semnalate īnca din secolul al XlX-lea, au fost si
ulterior īnregistrate ca fenomene de exceptie, īn conditiile trata-
mentului conservator al tuberculozei, nedepasind 20%.

Fata de toate aceste consideratii, īn trecut s-a cultivat opinia
ca tuberculoza este o boala incurabila.

īn tara noastra, la īnceputul secolului al XX-lea, situatia bol-
navilor de tuberculoza era deosebit de trista. La conferinta Boa-
lele taranului romān" din 1901, V. Babes, dezvaluind raspīndirea
larga a bolii īn acea epoca, mentiona ca nu se cunoaste "īn mod

I, Alexandrescu S. Blumenfeld

IU PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

precis ce īntindere are", deoarece pīna atunci nu se īnregistrasera
decīt cazurile mortale īn orase, īn spitale, īn armata, īn īnchisori,
iar pe de alta parte, medicii, cīteodata, tinīnd seama de "prejudi-
ciile familiale pe care le-ar fi adus īnregistrarea maladiei", īn loc
sa arate adevarata cauza a mortii, declarau o alta boala, numai
ca sa nu se raspīndeasca zvonul ca īn acea familie a fost un caz
de ftizie (2).

Ulterior, experimentarea pneumotoraxului artificial terapeutic,
al colapsului medical si chirurgical, au reprezentat metode mai
eficace, fata de cele anterioare, īn terapia tuberculozei.

Cel care a instituit cel dintii pneumotorax la om a fost Carlo
Forlamini (184 918). La noi, primele experimentari au fost
efectuate de catre Irimescu (Bucuresti) īn 1908 si de catre Liviu
Pop (Cluj) īn 1910.

Pneumotoraxul intrapleural a atins apogeul dezvoltarii īntre
945 constituind, alaturi de cura sanatoriala, oei mai
eficace procedeu de tratament al tuberculozei. Vindecarea obtinuta
prin pneumotorax intrapleural a fost destul de frecvent platita
prin empieme, fibrotorace si alte complicatii.

īn perioada 1930-1940, generalizarea si perfectionarea co-
lapsoterapiei medicale a ameliorat semnificativ prognosticul, pro-
portia īnchiderelor cavitare, ca un rezultat al colapsului medical,
ajungīnd īntre 44% (Dufourt, 1953) si 80 /o (Ras, 1955). īn me-
die, statisticile atribuie aplicarii colapsoterapiei medicale 60-70%
vindecari (D'Alfonso, 1965), desi unele studii anglo-saxone si scan-
dinave au contestat, prin date epidemiologice si clinice, orice in-
fluenta a colapsoterapiei asupra letalitatii tuberculoase.

Dintre metodele de colaps chirurgical, toracoplastia, aplicata
initial īn tratamentul empiemelor de catre Simon (1869), a fost
adaptata la terapia cavernei tuberculoase de Cerneville (1885),
Quincke (1888), Brauer si Friederich (1907), Sauerbruch (1922).

S-au aplicat, de asemenea, multiple variante tehnice īn vede-
rea colaborarii selective si definitive a plamīnului.

Graff si Schmidt pe baza unor īncercari anterioare ale lui
Tuf fier (1891), au pus la punct, īn 1930, pneumotoraxul extraple-
ural.

Metoda a cunoscut la īnceput o rapida ascensiune, dar apoi
s-a soldat cu un veritabil declin, binecunoscut īn īntreaga lume.
Aceeasi soarta a avut-o si frenectomia initiata de Stuerz (1911) si
Sauerbruch (1913), practicata si la noi din 1923 ; oleotoraxul in-

Tt/nERCULOZA sl BOLNAVUL DE TUBERCULOZA PULMONARA

ira si extrapleural sau plomba īn parafina extramusculoperiosta-
lul cu diversele variante de plombare a cavitatii create.

Metode de abord direct al cavernelor, drenajul aspirativ Mo-
nuldi, cavernostomia sau spleneotomia lui Bernou, cavernectomia,
au cunoscut indicatii rare.

Primele rezectii pulmonare, efectuate īntre 1922-1929 de
«atre Alexander, Graham, Lilienthal, s-au soldat cu rezultate sub
lirice asteptare.

Fata de toate aceste īncercari de a lupta cu tuberculoza, de
īnecurile īnregistrate, de numarul enorm de victime pe care īl da-
dea boala īn trecut, de mentinerea unui procentaj foarte ridicat
de recidive, tuberculosul pulmonar era privit īnainte de aparitia
i uberculostaticelor ca un condamnat la moarte. Poporul nostru
etichetase tuberculoza pulmonara ca "oftica" sau "atac", despre
"atacat" discutīndu-se cu īngrijorare sau cu spaima. O asemenea
atitudine a fost generata nu numai de destinul personal al bolna-
vului, ci si de gradul de contagiune al bolii, boala īntinzīndu-se
adesea asupra unor familii si cartiere īntregi din anumite localitati.

Starea de spirit īn legatura cu tuberculosul pulmonar dinainte
de era tuberculostaticelor se poate cunoaste foarte bine si din unele
notari autobiografice ale unor fosti pacienti cu talentul scrisului,
dupa cum si din unele lucrari de literatura propriu-zisa, dintre
care demna de amintit este "Muntele vrajit" de T. Mann.

Datorita antibioticelor, mortalitatea prin tuberculoza a cobo-
rīt substantial īn multe tari. Astfel, fata de anul 1934, īn Franta
.1 scazut cu 77%, īn Anglia cu 76%, īn Danemarca cu 82%
ctc. (3).

Descoperirea streptomicinei (1943), a hidrazidei (1952) si
apoi a cītorva chimioterapice, culminīnd cu Etambutholul (1961)
si Rifampicina (1965), a transformat tuberculoza īntr-o boala cu-
i abila teoretic īn 100% din cazuri. Succesul terapiei cu tubercu-
lostatice a dobīndit o atīt de mare amploare, īncīt, īn ultimul
timp, s-a vorbit de posibilitatea eradicarii acestei boli.

O consecinta neta a īntrebuintarii tuberculostaticelor īn lupta
īmpotriva bacilului Koch a constat īn faptul ca, de unde īnainte
bolnavul era un client de ani de zile al stationarelor de tubercu-
loza, īn prezent, īn afara unor cazuri grave, dupa o scurta spita-
lizare, se trateaza ambulator. O alta rezida īn īnsasi schimbarea
de optica asupra bolii, tuberculoza fiind considerata īn prezent o

PSIHICUL. BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

maladie fara consecinte sumbre, necesitīnd cel mult o chimiotera-
pie ceva mai prelungita.

Aceasta pare a fi īn prezent orientarea opiniei publice asupra
tuberculozei. Specialistii īn materie au īnsa, fata de optimismul
afisat mai sus, unele rezerve si, īn raport de situatia reala, īnclina
a conchide ca, īn fapt, tuberculoza a ramas mai departe o boala
care pune probleme serioase si care ia adesea forme cronice. Ast-
fel, dintr-o ancheta efectuata īn tara noastra asupra a 73.000
bolnavi aflati īn evidenta la 31 decembrie 1968 s-a constatat ca
cea. 72 7b baciliferi prezentau o vechime a bolii de peste doi ani,
durata de dispensarizare pīna īn momentul anchetei fiind de 9,3
ani (īntre 3-20 ani). A reiesit, de asemenea, ca peste 57% din-
tre bolnavii cronici aveau B K. prezent īn sputa (4).

Ce rezulta din aceste date ? Ca tuberculoza nu mai este cro-
nica, īn sensul comun, asa cum este, de exemplu, silicoza, dar, fata
de localizarile pulmonare, gama ei se deschide larg spre noi forme
de cronicizare (5), la cronicizare ajungīndu-se prin intermediul a
numerosi factori, unii tinīnd de bolnav, altii de conditiile de tra-
tament.

Printre cauzele cronicizarii, alaturi de extinderea mare a le*¹
ziunilor de depistat, a unei insuficiente terapeutici datorita unor
situatii anatomo-organice ale unor subiecti ce nu permit adminisi»
trarea medicamentelor, a unei intolerante sau rezistente primitive la isoniazid sau la alte tuberculostatice, se noteaza de pilda si in-
disciplina, dupa cum si necooperarea bolnavilor, cauzata de alte»
rarile de personalitate, bolile asociate, alcoolismul.

īn ceea ce priveste intoleranta medicamentoasa, aceasta īsī
gaseste frecvent originea īn economia psihica a subiectului, rezis-
tenta la unele medicamente observīndu-se cu predilectie la indivizii
cu atitudini negative fata de terapeut. Un factor important deci
īn cronicizarea bolii īl constituie dinamica psihica a bolnavului,
De modul cum evoluzeaza anxietatea bolnavului, angoasa acestuiai
depinde adesea vindecarea sau dimpotriva cronicizarea bolii īn
practica s-a dovedit ca eficacitatea terapeutica īn tuberculoza atīr-
na īn mare masura de relatia medic-bolnav (6).

Un efect al cronicizarii consta īn pierderea īncrederii īn posi-
bilitatile de vindecare ale medicinei. Aceasta se repercuteaza deol
potriva asupra psihicului bolnavului, asupra familiei sale, asupra
societatii īn general.

'UUtRCVLOZA sl BOLNAVVL DE TUBERCULOZA PULMONARA

Ca atare, tuberculoza reprezinta mai departe o maladie care
ie gaseste īn atentia factorilor de resort si care implica serioase
raspunderi spciale. Astfel, desi mortalitatea prin tuberculoza pulmo-
nara īn tara noastra a scazut īn 1969 la 19,l%ooo locuitori, nu-
marul cel mai mare de decese īnregistrīndu-se la vīrsta de peste
ani, si, desi s-au obtinut procentaje foarte ridicate de vindecari,
ajungīndu-se pīna la 97% īn tuberculozele tratate corect, faptul
ca aproximativ 30% dintre bolnavii cronici nu au īmplinit vīrsta
de 40 ani (6) atrage atentia asupra multiplelor implicatii profe-
sionale, economice, sociologice si psihologice pe care le ridica boa-
la unii indivizi nemaiputīnd intra, ani de zile, īn procesul de pro-
ductie, acestia grevīnd grav bugetul luptei antituberculoase si al
asigurarilor sociale.

Sa revenim totusi la vindecare. Ce īnseamna vindecarea īn
tuberculoza? Vindecarea īn tuberculoza, definita prin sterilizarea
lucteriana, stergerea radiologica a leziunilor, functii respiratorii
normale, este rar obtinuta integral, īntr-un numar suficient de ca-
'/uri, ca urmare a evolutiei spontane si a modificarilor pulmonare
iul) influenta chimioterapie! si a metodelor chirurgicale, se notea-
'/..i persistenta de sechele pleuropulmonare, alterari functionale ale
amaratului respirator si ale altor organe. Exista, de asemenea, po-
sibilitatea unor recidive.

Totusi, cu toate rezervele expuse, avem datoria de a accentua
cil prin posibilitatile pe care le ofera terapeutica moderna si orga-
nizarea sociala, īn rezolvarea tuberculozei se deschid noi orizon-
turi īn viata omului contemporan, aceasta pierzīndu-si vechiul ca-
racter de flagel al omenirii.

īn consecinta, trebuie conchis ca, desi tuberculoza pulmonara
nu poate fi nici īn prezent neglijata, ea nu mai constituie un ver-
dict fatal. Boala este īn prezent īn mod cert vindecabila si, daca
totusi se ajunge si la cronicizari, prin īngrijire si tratament bolna-
vul poate supravietui pīna la adīnci batrīnete.

2. Bolnavul de tuberculoza pulmonara

īn decursul perioadelor istorice si al evolutiei cunoasterii sti-
intifice, tuberculozei pulmonare i s-au dat diferite explicatii. Ast-
fel, cartile sanscrite, prin sfatul acordat tinerilor de a nu se casa-
tori cu fete ai caror parinti au fost tuberculosi, au acreditat carac-
terul ereditar al bolii īn mod similar Hipocrat o privea tot prin

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

prisma factorului genetic, aiirmīnd ca "un ftizie se naste dintr-un
ftizie" (7), īn timp ce īn epoca moderna, relativ recenta, Bouchar-
dat o concepea ca un rezultat al unei durabile degradari de nutri-
tie (8), iar Peter ca "produsul si marturia unei decaderi a organis-
mului" (8).

īn anul 1826, Laennec facea īn tratatul sau intitulat "De Pas-
cultation mediate" urmatoarea remarca : "Printre cauzele ocazio-
nale ale ftiziei pulmonare, eu n-am cunoscut altele mai sigure ca
pasiunile triste, mai ales cīnd acestea sīnt profunde si de lunga
durata" (9).

De-a lungul secolelor, cauzele īmbolnavirii de tuberculoza
pulmonara au fost cautate īn diversi factori : humoral (ereditar
sau cīstigat), microbian, social, afectiv īn cele din urma s-a ajuns
la acceptia ca la procesul de contractare a maladiei concureaza un
germene infectios si coniventa microbiana a organismului, aceasta
din urma facilitīnd īmbolnavirea prin existenta unor prezente
"fizice" si "chimice" specifice (8).

Notiunea de coniventa se refera la complicitatea organismului
fata de bacilul Koch, la o conditie subiectiva particulara, eviden-
tiata de multi observatori. Astfel, Hipocrat discuta existenta unor
oameni cu "absenta perilor pe piele, cu pielea albicioasa, carnea
flasca, fata buhaita". Pe aceiasi subiecti, Aretesu īi prezinta īn fe-
lul urmator : "Ei sīnt delicati si subtiri ca scīndura, au laringele
proeminent, pielea alba, toracele īngust, scapulae alatae" (10).

Mai aproape de noi, s-a vorbit despre o constitutie ftizica
(Andral, Kretschmer etc.) ; tipul ftizie vizeaza pe un ind vid
īnalt, slab, palid cu un habitus specific īn raport de cercetarile
īn materie īnsa, Schuler, Riou si alti teoreticieni si practicieni,
afirma ca un asemenea tip constitutional nu este mai expus ca al-
tele īmbolnaviri de tuberculoza pulmonara.

Cercetarile arata ca, printre tuberculosi, se gasesc indivizi cu
diferite talii, diferite pigmentatii ale pielii, slabi si grasi, atleti si
neatleti. Daca totusi predominenta au, dupa cum se pare, cei cu
talia īnalta (Baxter), Jacquelin explica faptul printr-o cheltuiala
de energie a acestora mai presus de rezervele organismului. Con-
statarile evidentiaza, de asemenea, ca tuberculoza nu este legata
- stricto sensu - nici de patura sociala, mizeria favorizīnd īnsa
īmbolnavirea. Ceea ce apare īn acelasi timp paradoxal, este faptul
ca cei mai multi dintre casecticii din lagarele de deportare ale ce-
lui de-al doilea razboi mondial n-au contractat tuberculoza pulmo

Tt7BBRCUI,OZA sI BOLNAVUL DX TUBERCULOZA PULMONARA

nara si ca sportivii, ca si inactivii, dau un procentaj de īmbolna-
vire aproape egal cu al surmenatilor. Analizīnd conditia subiec-
tiva a bolnavului de tuberculoza pulmonara, terenul acestuia, se
poate preciza ca īn afara unui teren congenital, local, poate intra
īn actiune si un teren produs de disfunctiile organice (tuberculoza
asociata cu diabetul, cu tulburari gastrice, cu sarcina, cu puberta-
ca etc.). īn acest sens, se poate vorbi de tuberculozele de familie,
de fragilitatea negrilor fata de boala īn raport cu rezistenta cres-
ruta a europenilor, ca si de relativa imunitate a evreilor etc. (7).
Toate aceste observatii demonstreaza cīta relativitate prezinta
icrenul, dar si faptul ca tuberculoza pulmonara nu se poate ex-
plica īn afara acestuia, bacilul Koch nereusind singur a provoca
boala. Ca atare, asa cum afirma Lereboullet, Bariety si Gavros,
omul si nu bacilul constituie cheia de bolta" a tuberculozei (7).