TUBERCULOZA sI BOLNAVUL DE TUBERCULOZA PULMONARA
(Preliminarii la studiul psihicului bolnavului
de tuberculoza pulmonara) *
1. Tuberculoza
Este binecunoscuta
conceptia care a dominat din cele mai
vechi timpuri, pîna la descoperirea tuberculostaticelor, asupra tu-
berculozei. Hipocrat din Kos (460-375 î.e.n.) mentiona în "Epi-
demii" ca "singura si cea mai grava dintre bolile din
acest timp
(în insula Thasos, la începutul verii, în cursul ei si spre iarna, în
i impui
Pleiadelor) care a prapadit pe multi, a fost ftizia" (1).
F.a începutul secolului al XlX-lea Laennec Rene (1781 826) re-
.dirma primejdia maladiei si
sublinia contradictiile existente în
tratamentul acesteia, ca si putinatatea prescriptiilor
rezonabile din
.irsenalul de remedii transmise de-a
lungul veacurilor. Dupa des-
coperirea în 1882 a agentului patogen al bolii de catre Robert
Koch (1843-1910), s-a crezut ca
tuberculinoterapia ar putea sa
constituie un tratament de mare eficacitate al tuberculozei. Dar,
atît sperantele puse în remediul lui Koch, cît si
încercarile de
seroterapie si vaccinoterapie (Joussct, Shiga etc 24424e413y .) s-au soldat cu
esec. Chimioterapia cu arsenic, aur,
creozot, preparate din iod,
cupru nu a realizat decît un efect psihologic. Vindecarile spontane
ale cavernelor, semnalate înca din secolul al XlX-lea, au fost si
ulterior înregistrate ca fenomene de exceptie, în conditiile
trata-
mentului conservator al tuberculozei, nedepasind 20%.
Fata de toate aceste consideratii,
în trecut s-a cultivat opinia
ca tuberculoza este o boala incurabila.
în tara noastra, la începutul secolului
al XX-lea, situatia
bol-
navilor de tuberculoza
era deosebit de trista. La conferinta Boa-
lele taranului
român" din 1901, V. Babes, dezvaluind raspîndirea
larga a bolii în acea epoca, mentiona ca nu se
cunoaste "în mod
I, Alexandrescu S. Blumenfeld
IU PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA
precis ce întindere are", deoarece pîna atunci nu se
înregistrasera
decît cazurile mortale în orase, în spitale, în armata, în
închisori,
iar pe de alta parte, medicii, cîteodata, tinînd seama de "prejudi-
ciile familiale pe care le-ar
fi adus înregistrarea maladiei", în loc
sa arate adevarata cauza a mortii, declarau o alta
boala, numai
ca sa nu se raspîndeasca zvonul ca în acea familie a
fost un caz
de ftizie (2).
Ulterior, experimentarea pneumotoraxului artificial
terapeutic,
al colapsului medical si chirurgical, au reprezentat metode mai
eficace, fata de cele anterioare, în terapia tuberculozei.
Cel care a instituit cel dintii pneumotorax la om a fost Carlo
Forlamini (184 918). La noi, primele
experimentari au fost
efectuate de catre Irimescu (Bucuresti) în 1908 si de
catre Liviu
Pop (Cluj) în 1910.
Pneumotoraxul intrapleural a atins apogeul
dezvoltarii între
945
constituind, alaturi de cura sanatoriala, oei mai
eficace procedeu de tratament al tuberculozei. Vindecarea
obtinuta
prin pneumotorax intrapleural a fost destul de frecvent platita
prin empieme, fibrotorace si alte complicatii.
în perioada 1930-1940, generalizarea si perfectionarea co-
lapsoterapiei medicale a ameliorat semnificativ prognosticul, pro-
portia închiderelor cavitare,
ca un rezultat al colapsului medical,
ajungînd între 44% (Dufourt, 1953)
si 80 /o (Ras, 1955). în me-
die, statisticile atribuie aplicarii colapsoterapiei medicale 60-70%
vindecari (D'Alfonso, 1965), desi unele studii anglo-saxone si scan-
dinave au contestat, prin date epidemiologice si clinice, orice in-
fluenta a colapsoterapiei asupra letalitatii tuberculoase.
Dintre metodele de colaps chirurgical,
toracoplastia, aplicata
initial în tratamentul empiemelor de catre Simon (1869), a fost
adaptata la terapia cavernei tuberculoase de Cerneville (1885),
Quincke (1888),
Brauer si Friederich
(1907), Sauerbruch (1922).
S-au aplicat, de asemenea, multiple variante tehnice
în vede-
rea colaborarii selective si definitive a plamînului.
Graff si Schmidt pe baza unor încercari
anterioare ale lui
Tuf fier (1891), au
pus la punct, în 1930, pneumotoraxul extraple-
ural.
Metoda a cunoscut la început o rapida
ascensiune, dar apoi
s-a soldat cu un
veritabil declin, binecunoscut în întreaga lume.
Aceeasi soarta a avut-o si frenectomia initiata de
Stuerz (1911) si
Sauerbruch (1913), practicata si la noi din 1923 ; oleotoraxul in-
Tt/nERCULOZA sl BOLNAVUL DE TUBERCULOZA PULMONARA
ira si extrapleural sau plomba în parafina extramusculoperiosta-
lul cu
diversele variante de plombare a cavitatii create.
Metode de abord direct al cavernelor,
drenajul aspirativ Mo-
nuldi,
cavernostomia sau spleneotomia lui Bernou, cavernectomia,
au cunoscut indicatii rare.
Primele rezectii pulmonare,
efectuate între 1922-1929
de
«atre
Alexander, Graham, Lilienthal,
s-au soldat cu rezultate sub
lirice
asteptare.
Fata de toate aceste
încercari de a lupta cu tuberculoza, de
înecurile înregistrate,
de numarul enorm de victime pe care îl da-
dea boala în trecut, de mentinerea unui procentaj foarte ridicat
de recidive, tuberculosul pulmonar era privit înainte de aparitia
i uberculostaticelor ca un condamnat la moarte. Poporul
nostru
etichetase tuberculoza
pulmonara ca "oftica" sau "atac", despre
"atacat" discutîndu-se cu îngrijorare sau cu spaima. O asemenea
atitudine a fost generata nu numai de destinul personal al bolna-
vului, ci si de gradul de contagiune al bolii, boala întinzîndu-se
adesea asupra unor familii si cartiere întregi din anumite
localitati.
Starea de spirit în
legatura cu tuberculosul pulmonar dinainte
de era tuberculostaticelor
se poate cunoaste foarte bine si din unele
notari autobiografice ale unor fosti pacienti cu talentul
scrisului,
dupa cum si din unele lucrari de literatura
propriu-zisa, dintre
care demna de amintit este "Muntele vrajit" de T. Mann.
Datorita antibioticelor,
mortalitatea prin tuberculoza a cobo-
rît substantial în multe tari. Astfel, fata de
anul 1934, în Franta
.1 scazut cu 77%, în Anglia cu 76%, în Danemarca cu 82%
ctc. (3).
Descoperirea streptomicinei (1943), a
hidrazidei (1952) si
apoi a cîtorva chimioterapice,
culminînd cu Etambutholul (1961)
si Rifampicina
(1965), a transformat tuberculoza într-o boala cu-
i abila
teoretic în 100% din cazuri. Succesul terapiei cu tubercu-
lostatice a dobîndit o atît de mare amploare, încît, în ultimul
timp, s-a vorbit de posibilitatea eradicarii acestei boli.
O consecinta neta a
întrebuintarii tuberculostaticelor în lupta
împotriva bacilului
Koch a constat în faptul
ca, de unde înainte
bolnavul era un client de ani de zile al stationarelor de tubercu-
loza, în prezent, în afara unor cazuri grave, dupa o scurta
spita-
lizare, se trateaza ambulator. O alta rezida în însasi
schimbarea
de optica asupra bolii, tuberculoza fiind considerata în prezent
o
PSIHICUL. BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA
maladie fara consecinte sumbre, necesitînd cel mult o
chimiotera-
pie ceva mai prelungita.
Aceasta pare a fi în prezent
orientarea opiniei publice asupra
tuberculozei. Specialistii în materie au însa, fata de
optimismul
afisat mai sus, unele rezerve si, în raport de situatia
reala, înclina
a conchide ca, în fapt, tuberculoza a ramas mai departe o
boala
care pune probleme serioase si care ia adesea forme cronice. Ast-
fel, dintr-o ancheta efectuata în tara noastra asupra a
73.000
bolnavi aflati în evidenta la 31 decembrie 1968 s-a
constatat ca
cea. 72 7b baciliferi prezentau o
vechime a bolii de peste doi ani,
durata de dispensarizare pîna în momentul anchetei fiind de 9,3
ani (între 3-20 ani). A
reiesit, de asemenea, ca peste 57% din-
tre bolnavii cronici aveau B K.
prezent în sputa (4).
Ce rezulta din aceste date ? Ca
tuberculoza nu mai este cro-
nica, în sensul comun, asa cum este, de exemplu, silicoza, dar,
fata
de localizarile pulmonare, gama ei se deschide larg spre noi forme
de cronicizare (5), la cronicizare ajungîndu-se prin intermediul a
numerosi factori, unii tinînd de bolnav, altii de
conditiile de tra-
tament.
Printre cauzele
cronicizarii, alaturi de extinderea mare a le*1
ziunilor de depistat, a unei insuficiente terapeutici
datorita unor
situatii anatomo-organice ale unor subiecti ce nu permit adminisi»
trarea medicamentelor, a unei intolerante sau
rezistente primitive la isoniazid sau la alte tuberculostatice, se
noteaza de pilda si in-
disciplina, dupa cum si necooperarea bolnavilor, cauzata de
alte»
rarile de personalitate, bolile asociate, alcoolismul.
în ceea ce priveste
intoleranta medicamentoasa, aceasta îsî
gaseste frecvent originea în economia psihica a subiectului,
rezis-
tenta la unele medicamente observîndu-se cu predilectie la
indivizii
cu atitudini negative fata de terapeut. Un factor important deci
în cronicizarea bolii îl constituie dinamica psihica a bolnavului,
De modul cum evoluzeaza anxietatea bolnavului, angoasa acestuiai
depinde adesea vindecarea sau dimpotriva cronicizarea bolii în
practica s-a dovedit ca eficacitatea terapeutica în
tuberculoza atîr-
na în mare masura de relatia medic-bolnav (6).
Un efect al cronicizarii
consta în pierderea încrederii în posi-
bilitatile de vindecare ale medicinei. Aceasta se repercuteaza
deol
potriva asupra psihicului bolnavului, asupra
familiei sale, asupra
societatii în general.
'UUtRCVLOZA sl BOLNAVVL DE TUBERCULOZA PULMONARA
Ca atare, tuberculoza reprezinta mai departe o
maladie care
ie
gaseste în atentia factorilor de resort si care
implica serioase
raspunderi
spciale. Astfel, desi mortalitatea prin tuberculoza pulmo-
nara în
tara noastra a scazut în 1969 la 19,l%ooo
locuitori, nu-
marul cel mai mare de decese înregistrîndu-se la vîrsta de peste
ani,
si, desi s-au obtinut procentaje foarte ridicate de
vindecari,
ajungîndu-se
pîna la 97% în tuberculozele tratate corect, faptul
ca aproximativ 30% dintre bolnavii cronici nu au împlinit vîrsta
de 40 ani (6) atrage atentia asupra multiplelor implicatii profe-
sionale,
economice, sociologice si psihologice pe care le ridica boa-
la unii indivizi
nemaiputînd intra, ani de zile, în procesul de pro-
ductie, acestia grevînd grav
bugetul luptei antituberculoase si al
asigurarilor
sociale.
Sa revenim totusi la vindecare. Ce
înseamna vindecarea în
tuberculoza? Vindecarea în
tuberculoza, definita prin sterilizarea
lucteriana,
stergerea radiologica a leziunilor, functii respiratorii
normale, este rar obtinuta integral, într-un numar suficient de ca-
'/uri, ca urmare
a evolutiei spontane si a modificarilor pulmonare
iul)
influenta chimioterapie!
si a metodelor chirurgicale, se notea-
'/..i persistenta de sechele pleuropulmonare,
alterari functionale ale
amaratului respirator
si ale altor organe. Exista, de asemenea, po-
sibilitatea unor recidive.
Totusi, cu toate rezervele expuse, avem
datoria de a accentua
cil prin posibilitatile pe care le ofera terapeutica
moderna si orga-
nizarea sociala,
în rezolvarea tuberculozei se deschid noi orizon-
turi în
viata omului contemporan, aceasta pierzîndu-si vechiul ca-
racter de flagel al omenirii.
în consecinta, trebuie conchis ca,
desi tuberculoza pulmonara
nu poate fi nici în prezent neglijata, ea nu mai constituie un ver-
dict fatal. Boala este în prezent în mod cert vindecabila si,
daca
totusi se ajunge si la cronicizari, prin îngrijire si
tratament bolna-
vul poate supravietui pîna la adînci batrînete.
2. Bolnavul de tuberculoza pulmonara
în decursul perioadelor istorice
si al evolutiei cunoasterii sti-
intifice, tuberculozei pulmonare i s-au dat diferite explicatii.
Ast-
fel, cartile sanscrite, prin sfatul acordat tinerilor de a nu se
casa-
tori cu fete ai caror parinti au fost tuberculosi, au
acreditat carac-
terul ereditar al bolii
în mod similar Hipocrat o privea tot prin
PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA
prisma factorului genetic, aiirmînd
ca "un ftizie se naste dintr-un
ftizie" (7), în timp ce în epoca moderna,
relativ recenta, Bouchar-
dat o concepea ca un rezultat
al unei durabile degradari de nutri-
tie (8), iar Peter ca "produsul si marturia unei
decaderi a organis-
mului" (8).
în anul 1826, Laennec facea în
tratatul sau intitulat "De
Pas-
cultation mediate" urmatoarea remarca : "Printre cauzele
ocazio-
nale ale ftiziei pulmonare, eu n-am cunoscut altele mai sigure ca
pasiunile triste, mai ales
cînd acestea sînt profunde si de lunga
durata" (9).
De-a lungul secolelor, cauzele îmbolnavirii de
tuberculoza
pulmonara au fost cautate în diversi factori : humoral (ereditar
sau cîstigat), microbian,
social, afectiv în cele
din urma s-a ajuns
la acceptia ca la procesul de contractare a maladiei
concureaza un
germene infectios si coniventa microbiana a
organismului, aceasta
din urma facilitînd
îmbolnavirea prin existenta unor prezente
"fizice" si "chimice" specifice (8).
Notiunea de coniventa
se refera la complicitatea organismului
fata de bacilul Koch, la o conditie subiectiva
particulara, eviden-
tiata de multi observatori. Astfel, Hipocrat discuta
existenta unor
oameni cu "absenta perilor pe piele, cu pielea albicioasa, carnea
flasca, fata buhaita". Pe aceiasi subiecti, Aretesu îi prezinta în fe-
lul urmator : "Ei sînt delicati si subtiri ca scîndura,
au laringele
proeminent, pielea alba, toracele îngust, scapulae alatae" (10).
Mai aproape de noi, s-a vorbit
despre o constitutie ftizica
(Andral, Kretschmer etc.) ; tipul ftizie vizeaza pe un ind vid
înalt, slab, palid
cu un habitus specific în raport de cercetarile
în materie însa, Schuler, Riou si alti teoreticieni si
practicieni,
afirma ca un asemenea tip constitutional nu este mai expus
ca al-
tele îmbolnaviri de tuberculoza pulmonara.
Cercetarile arata ca, printre
tuberculosi, se gasesc indivizi cu
diferite talii, diferite pigmentatii ale pielii, slabi si
grasi, atleti si
neatleti. Daca totusi predominenta au, dupa
cum se pare, cei cu
talia înalta (Baxter), Jacquelin explica faptul printr-o
cheltuiala
de energie a acestora mai presus de rezervele organismului. Con-
statarile evidentiaza, de asemenea, ca tuberculoza nu
este legata
- stricto sensu -
nici de patura sociala, mizeria favorizînd însa
îmbolnavirea. Ceea ce apare în acelasi timp paradoxal, este
faptul
ca cei mai multi dintre casecticii din lagarele de
deportare ale ce-
lui de-al doilea razboi mondial
n-au contractat tuberculoza pulmo
Tt7BBRCUI,OZA sI BOLNAVUL DX TUBERCULOZA PULMONARA
nara si ca sportivii, ca si inactivii, dau un procentaj
de îmbolna-
vire aproape egal cu al surmenatilor. Analizînd conditia subiec-
tiva a
bolnavului de tuberculoza pulmonara, terenul acestuia, se
poate preciza ca în afara unui teren congenital, local, poate intra
în actiune si un teren produs de disfunctiile organice
(tuberculoza
asociata cu diabetul, cu tulburari gastrice, cu sarcina, cu
puberta-
ca etc.). în
acest sens, se poate vorbi de tuberculozele de familie,
de
fragilitatea negrilor fata de boala în raport cu rezistenta
cres-
ruta a
europenilor, ca si de relativa imunitate a evreilor etc. (7).
Toate aceste observatii demonstreaza cîta relativitate
prezinta
icrenul, dar
si faptul ca tuberculoza pulmonara nu se poate ex-
plica în afara acestuia, bacilul Koch nereusind singur a provoca
boala. Ca atare, asa
cum afirma Lereboullet, Bariety si Gavros,
omul si nu bacilul constituie cheia de bolta"
a tuberculozei (7).
|
