TULBURARI DE CONDUCERE SIMPTOMATICE LA PACIENTA CU MIASTENIA GRAVIS CU NECESITATEA IMPLANTARII DE PACEMAKER VENTRICULAR PERMANENT
INTRODUCERE
7 episoade sincopale in ultimele 9 luni, aparute atat la efort cat si in repaus, in clinostatism (ultimul episod cu 2 luni anterior internarii);
Dispnee si fatigabilitate la eforturi mici.
Tuse cu expectoratie mucopurulenta.
Istoricul bolii
1998- din anamneza reiese debutul sindromului miastenic prin diplopie, slabiciune musculara, ptoza palpebrala dreapta si parestezii faciale pe partea dreapta;
1999-2000- internari repetate in spital pentru episoade intermitente de cadere (fara pierderea constientei), slabiciune musculara, tulburari de vorbire, diplopie, insotite sau nu de dispnee, insa fara 20120r1710u elucidarea unui diagnostic;
2001- internare de urgenta la spitalul teritorial pentru tulburari de deglutitie cu regurgitarea pe nas a lichidelor, tulburari severe de masticatie, disartrie; se face testul cu Miostin si se pune diagnosticul de Miastenie Gravis. Mentionam ca din motive financiare nu s-a putut efectua dozarea anticorpilor antireceptori de acetilcolina. S-a instituit tratament medicamentos cu Miostin si Miofilin, cu ameliorarea partiala a simptomatologiei;
2002- o noua internare de urgenta la spitalul teritorial pentru cadere (fara pierderea constientei), ptoza palpebrala dreapta, diplopie, dispnee extrema, hipotensiune severa (TA=60/40 mmHg); pacienta este tranferata la Institutul Clinic Fundeni pentru investigatii suplimentare. Se efectueaza CT toracic si se deceleaza tumora timica de 5cm; se intervine chirurgical, diagnosticul fiind de ''Tumora timica cu invazia pleurei mediastinale si viscerale (T2, NO,MO). Miastenia Gravis forma generalizata''. Se practica timectomie in bloc cu tumora si zona de pleura invadata (prin sternotomie). Piesa de timectomie 7/3/2 cm cu formatiune tumorala de 5-6 cm cu dezvoltare dreapta si invazia pleurei mediastinale si viscerale drepte, fara adenopatii. Postoperator se efectueaza si 10 sedinte de radioterapie. Ca si efect advers al radioterapiei pacienta dezvolta dezlipire de retina la nivelul ochiului drept cu cecitate ulterioara. Se instituie tratament cu prednison si miofilin. Evolutie postoperatorie favorabila, cu disparitia completa a diplopiei, dizatriei, tulburarilor de deglutitie si masticatie si ameliorarea considerabila a slabiciunii musculare si a dispneei.
2002-2006- evaluari periodice ale sindromului miastenic; evolutie stationara cu usoare exacerbari intermitene ale deficitului miastenic pe fondul unor intercurente respiratorii
Iulie 2007-ianuarie 2008- 7 episoade sincopale aparute atat la efort cat si in repaus (inclusive clinostatism), ultimul episod cu 2 luni anterior internarii actuale; mentionam ca unul dintre aceste episoade sincopale a fost insotit de durere retrosternala; un alt episod sincopal a fost insotit de hemoragie digestiva superioara remisa sub tratament medicamentos (probabil reactie de stres pe fondul unui ulcer duodenal cronic)
Antecedente personale patologice din sfera cardiologica:
HTA esentiala gradul III (TA max= 180/90 mmHg) risc aditional foarte inalt
Angina pectorala de efort (incomplet investigata, dureri toracice atipice relatate anamnestic)
Stenoza aortica degenerativa
Bloc major de ramura dreapta
Bloc atrioventricular grad II tip II intermitent
Mentionam ca nu am putut obtine date exacte referitoare la momentul diagnosticarii acestor afectiuni.
Antecedente heredocolaterale-nesemnificative
Factori de risc cardiovascular- hipertensiune arteriala esentiala, dislipidemie, obezitate, varsta
Examen obiectiv la internare-stare generala usor alterata, agitatie psihomotorie, afebrilitate; bilant cardiovascular- TA=120/90mmHg, fara hipotensiune ortostatica, AV=82/min, regulat, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri valvulare, fara sufluri carotidiene sau femurale, pulsuri periferice prezente bilateral, fara edeme gambiere fara turgescenta venelor jugulare; pulmonar- dispnee cu polipnee (circa 35 respiratii/minut), torace normal conformat, murmur vezicular inasprit, prezent bilateral, raluri sibilante diseminate pe ambele arii pulmonare, raluri bronsice toracele anterior, predominant sibilante, tuse cu expectoratie mucopurulenta; facies- pletoric, cushingoid; sistem muscular- hipoton, hipokinetic, dar cu reflexe osteotendinoase prezente, ptoza palpebrala ochi drept; tegumente- echimoze la nivelul gambelor, zone depigmentate membru superior drept; tesut conjunctiv adipos-bine reprezentat in special la nivel abdominal.
Biologic s-a evidentiat o usoara leucocitoza cu neutrofilie, dislipidemie, crestere usoara a valorilor ureei si acidului uric.
Electrocardiografic se evidentiaza ritm sinusal, AV= 75/min, axa QRS=-10 grade, bloc major de ramura dreapta cu modificari secundare de ramura terminala, bloc atrioventricular de gradul I, prezenta undei Q in derivatiile aVF si DIII.
Monitorizarea Holter ECG anterioara internarii (ianuarie 2008) a evidentiat un aspect de bloc atrioventricular gradul II tip II intermitent cu perioade de blocaj 2:1. Mentionam ca pacienta a fost asimptomatica in cursul monitorizarii.
Monitorizarea Holter ECG la internarea actuala nu a evidentiat modificari semnificative fata de traseul ECG de baza, blocuri atrioventriculare de grad II sau III sau pauze sinusale.
Radiografia cord-pulmon incidenta postero-anterioara a decelat.................
Evaluarea neurologica a evidentiat un scor QMC de 6 puncte.
Ecocardiografic s-au evidentiat cavitati cardiace de dimensiuni normale, cinetica buna de pereti VS cu o fractie de ejectie de 65%, fara tulburari segmentare de cinetica parietala, PAPs de dimensiuni normale, valva aortica tricuspida, cu deschidere pastrata, VmaxAoasc= 1,2 m/s; s-a infirmat diagnosticul de stenoza aortica.
DISCUTII
sau ), grupate in jurul unui por central; subunitatea contine atat situsul de legare al acetilcolinei cat si situsul imunogenic primar. Anticorpii anti-AchR sunt pozitivi in 85% din cazurile de miastenie generalizata si in 50% din cazurile de miastenie oculara; un rezultat negativ nu exclude diagnosticul, intrucat 40% din pacientii seronegativi au anticorpi anti-MuSK (kinaza musculara specifica), ce joaca un rol important in diferentierea postsinaptica a receptorilor pentru acetilcolina (4). Pacientii cu anticorpi anti- MuSK sunt frecvent de sex feminin si muschii respiratori si bulbari sunt frecvent afectati. Alte tipuri de anticorpi intalniti in miastenie sunt anticorpii anti-muschi striat (la 84% din pacientii <40 de ani cu timom si totodata la pacientii >40 ani fara timom) si anticorpii antistriationali (antiproteina musculara titina si anti receptorul pentru rianodina), care se leaga intr-un pattern incrucisat de diversi epitopi de la nivelul muschilor scheletici si miocardului (4). Aproape toti pacientii cu timom si miastenie gravis si jumatate din pacientii cu miastenie cu debut tardiv (>50 de ani) au acesti anticorpi (care, de altfel, se gasesc rar la pacientii seronegativi) (4). Intr-un studiu recent (6) au fost identificate urmatoarele corelatii intre subseturile clinice si tipul de anticorpi: anticorpii anti-Kv1.4 au fost asociati cu implicarea bulbara, criza miastenica, timom si miocardita si/sau miozita concomitente; anticorpii anti-titina au fost asociati cu debutul tardiv al miasteniei gravis; anticorpii anti-Ach cu debutul precoce al miasteniei gravis, iar seronegativitatea a fost asociata cu miastenia gravis forma oculara. Am expus toate aceste tipuri de anticorpi pentru a sustine ipoteza conform careia raspunsul autoimun in cadrul acestei boli poate afecta si miocardul.
In ceea ce priveste asocierea cu timomul in cazul de fata, aceasta nu este deloc intamplatoare; timusul pare sa joace un rol in initierea procesului autoimun; anticorpii din miastenia gravis sunt de tip IgG si sunt dependenti de limfocitele T; se pare ca celulele mioide din interiorul timusului, care exprima la suprafata lor receptori pentru acetilcolina pot servi ca sursa de autoantigene si declansa reactia autorimuna la acest nivel (5). De asemenea, studiile din literatura au demonstrat faptul ca timectomia amelioreaza simptomele in 85% din cazuri, iar dintre acestea 35% din pacienti intra in remisie fara necesitatea continuarii tratamentului medicamentos (5). In cazul nostru, timectomia a imbunatatit substantial simptomatologia pacientei, cu disparitia completa a diplopiei, dizatriei, tulburarilor de deglutitie si masticatie si ameliorarea considerabila a slabiciunii musculare si a dispneei.
Referitor la aparitia sincopelor la aceasta pacienta, am intampinat dificultati in stabilirea etiologiei acestora. In cadrul evaluarii initiale si diagnosticului am actionat conform ghidului din 2004 de diagnostic si tratament al sincopelor al Societatii Europene de Cardiologie(7). Astfel, din datele clinice si anamnestice am exclus urmatoarele tipuri de sincope:
Sincopa mediata neuronal- anamnestic, nu a existat o perioada lunga de evolutie a sincopelor (acestea debutand in urma cu numai 9 luni), pacienta s-a prezentat in clinica noastra cu diagnosticul de stenoza aortica degenerativa, ceea ce a ridicat suspiciunea unei posibile cauze cardiace a sincopelor, din relatarile pacientei acestea nu erau legate de tuse, stranut, deglutitie, defecatie, durere viscerala, mictiune, nu apareau in timpul meselor sau postprandial si nu erau asociate cu greata si voma (s-a exclus astfel sincopa situationala); nu s-a considerat oportuna efectuarea compresiei sinusului carotidian, intrucat nu exista nimic care sa sugereze aceasta etiologie;
Sincopa datorata hipotensiunii ortostatice- s-a exclus usor, prin masurarea TA in clinostatism si apoi la 3 minute dupa ridicarea in ortostatism-TA sistolica nu a scazut cu 20 mmHg sau sub 90mmHg, iar pacienta a negat aparitia sincopelor dupa ortostatism prelungit;
Sincopa de cauza cerebrovasculara- pacienta a negat aparitia sincopelor la mobilizarea bratelor si nu au existat diferente de TA sau amplitudine a pulsului intre cele 2 brate.
Conform ghidului datele clinice care ar trebui sa ne orienteze catre o cauza cardiaca a sincopelor sunt: prezenta bolii structurale cardiace, aparitia sincopelor atat in timpul efortului fizic cat si in clinostatism, precedarea acestora de palpitatii si un istoric familial de moarte subita. Dintre acestea le-am regasit pe primele doua la pacienta noastra; referitor la primul, mentionam ca din documentele medicale ale pacientei, am selectat diagnosticele referitoare la afectarea cardiaca: Angina de efort stabila, Stenoza aortica degenerativa, Bloc complet de ramura dreapta; Bloc atrioventricular gradul II tip II intermitent cu perioade de blocaj 2:1.
O data ce am stabilit ca sincopele se datorau unei cauze cardiace, am incercat sa stabilim etiologia precisa a acestora. Astfel, s-au ridicat mai multe probleme de diagnostic diferential-erau sincopele datorate bolii valvulare sau tulburarilor de ritm? La acest moment ecocardiografia ne-a fost de mare ajutor, evidentiind valvele aortice suple, cu deschidere normala si inchidere completa, infirmand astfel diagnosticul de stenoza aortica. Admitand ca sincopele erau datorate tulburarilor intermitente de ritm, s-au ridicat alte probleme de diagnostic, si anume:
Erau tulburarile de ritm datorate unei etiologii ischemice, dat fiind diagnosticul de angina pectorala stabila cu care s-a prezentat pacienta si prezenta undelor Q in derivatiile aVF si DIII?
Erau tulburarile de ritm datorate bolii de baza?
Erau tulburarile de ritm datorate medicatiei pacientei?
PARTICULARITATILE CAZULUI
Aspectele particulare ale cazului prezentat pot fi rezumate astfel:
Ghinghina C. Imagistica la bolnavii cardiaci, Editura Medicala, Bucuresti 2007
Braunwald E., Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O. Heart Disease, W.B. Saunders Company Ed. 8
Crawford M.H., DiMarco J.P., Paulus W.J. Cardiology, Mosby 2 edition (december 1 2003) 22.1-22.10
Aashit K Shah, MD, Myasthenia Gravis, emedicine, apr.10, 2006
Fauci A., Braunwald E., Kasper D., Harrison's Principles of Internal Medicine, Ed. 16 McGrawHill
Suzuki S, Utsugisawa K., Nagane Y, Classification of myasthenia gravis based on autoantibody status, PubMed, Arch Neurol. 2007 Aug; 64 (8):1121-4
Brignole M, Alboni P., Bergfeldt L., Blanc J., Guidekines on Management (Diagnosis and Treatment)of Syncope-Update 2004, Eurospace (2004) 6, 467-537
Hofstad H., Ohm OJ, Mork SJ, Aarli JA, Heart disease in myasthenia gravis, Acta Neurologica Scandinavica 1984 Sep; 70 (3):176-84
Buyukozturk K., Ozdemir C., Kohen D, Electrocardiographic findings in 24 patients with myasthenia gravis, Acta Cardiol. 1976; 31(4):301-5
Asensio E., Gomez M., Narvaez R., Castillo L., Description of the resting electrocardiogram in a series of patients with myasthenia gravis, Rev. Invest Clin. 2003 May-Jun; 55 (3):270-5
Vernino S, Cheshire WP, Lennon VA, Myasthenia gravis with autoimmune autonomic neuropathy, Auton Neuroscience 2001 May 14; 88(3):187-92
Hemender S. MD; Richardson, Steven K, Pericarditis in Myasthenia Gravis, Cardiology in Review12(3):134-137, May/June 2004
Suzuki M., Yoshii T, Ohtsuka T, Coronary spastic angina induced by anticholinesterase medication for myasthenia gravis-a case report, Angiology, 2000 Dec; 51 (12):1031-4
Comerci G, Buffon A, Biondi-Zoccai GG, Coronary vasospasm secondary to hypercolinergic crisis: an iatrogenic cause of acute miocardial infarction in myasthenia gravis, Int J Cardiol. 2006 Nov 10;113(2):270-1
Leendhardt A, Thomas O, Haouala H, Pro-arrythmia effect of pyridostigmine. Apropos of a case, Arch Mal Coeur Vaiss, 1992 Dec;85(12):1853-6
Gehi A., MD, Benatar M, MD, Langberg J., MD, Treatment of Pyridostigmine-Induced AV block with Hyosciamine in a Pacient with Myasthenia Gravis, Journal of Cardiovascular Electrophysiology 19 (2), Volume 19 Issuie 2 Page 214-216, February 2008
Gregoratos G., Abrams J., Epstein E., ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrtithmia Devices, Circulation 2002; 106;2145-2161
Vardas E., Auricchio A., Blanc J., Daubert JC., Guidelines for cardiac pacing and cardiac resyncronization therapy of the european society of cardiology, European Heart Journal (2007) 28, 2256-2295
Owe JF, Daltveit AK, Gilhus NE, Causes of death among patients with myasthenia gravis in Norway between 1951 and 2001, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006 Feb 77(2):203-7
Gibson TC, The heart in myasthenia gravis, American Heart Journal 1975 Sep;90(3):389-96
|
