ALTE DOCUMENTE |
TUMORILE BENIGNE - sunt rare
- nu au caracterul evolutiv
- clasificare : - tumori epiteliale (adenoame);
tumori neepiteliale (fibroame, angioame, lipoame);
tumori disgenetice sau embrionare hamartomul fetal (angiomiolipom), oncocitom, teratoame benigne.
1.Durerea lombara ; hematuria este rara.
2.Tumora palpabila - cānd este mai mare si este localizata la polul inferior al rinichiului; mobila, delimitabila, regulata.
3.Hipertensiunea arteriala - hemangiopericitom creste renina
4.Hemoretroperitoneu si hemoragie intratumorala īn angiolipom; apare triada simptomatica hematurie, durere, tumora
Diagnostic 1. anamneza;
2. examenul obiectiv;
3. investigatii paraclinice:
Radiografia renala simpla - marirea de contur a umbrei renale.
Urografia - īmpingerea cailor urinare intrarenale, care apar īntinse, alungite, dar neamputate.
- nu sunt patognomonice pentru benignitate.
Arteriografia renala - nu poate afirma benignitatea tumorii.
Ecografia - tumora parenchimatoasa - tumora lichidiana.
Tomografia computerizata si RMN - tumorile benigne mai mici
- caracter omogen sau neomogen, absenta extinderii perirenale, venoase si ganglio-limfatice.
Diagnosticul de certitudine īl da examenul histopatologic
Evolutie si prognostic - bune
- nefrectomia duce la vindecarea bolnavilor.
Tratamentul chirurgical - enuclearea tumorii , nefrectomia partiala, nefrectomia.
TUMORILE MALIGNE ALE ADULTULUI
- 90% din toate tumorile renale;
- 97% din tumorile rinichiului adult sunt tumori Grawitz = adenocarcinom, hipernefrom, cancerul cu celule clare, nefroepiteliom,
- se dezvolta din epiteliul tubilor renali.
Etiopatogenie si epidemiologie
-incidenta la albi este mai mare comparativ cu negrii
-dupa 50 de ani - sexul masculin
-nu au fost evidentiati factori favorizanti specifici.
Anatomie patologica
Microscopic - celule epiteliale cu citoplasma clara
Macroscopic - 3 forme: Forma nodulara - tumora rotunjita, de volum variabil, ferma, solida, de culoare galbuie, cu zone hemoragice si necrozate, aspectul de īncapsulare.
Forma infiltrativa sau diseminata - boselat, neregulat din cauza nodulilor numerosi si mici.
Forma ulcerativa - excavarea unui nodul tumoral prin necroza si hemoragie.
Caile de propagare Locala. - timp de dublare aproximativ 500 zile , īmpinge, disloca, dezorganizeaza si invadeaza cavitatile pielo-caliceale, sparge capsula renala si infiltreaza grasimea perirenala carapace neoplazica brazdata de numeroase vene dilatate, care fixeaza rinichiul la organele vecine
Invadarea venoasa - cea mai frecventa,
venele mari intrarenale, vena renala principala , vena cava inferioara,
trombul tumoral obstrueaza lumenul venos, adera la peretele vascular, pe care īl infiltreaza si penetreaza.
trombul este liber īn lumenul venei cave inferioare se poate fragmenta si antrena īn circulatia superioara ca embol pāna īn atriul drept (embolie tumorala).
Invadarea pe cale limfatica - ganglionii hilului renal, periaortocavi , supradiafragmatici pāna īn regiunea supraclaviculara stānga (Troisier).
Calea canaliculara - invadarea calicelor si bazinetului
- propagarea de-a lungul ureterului este rara.
Metastazarea viscerala se face pe cale venoasa si limfatica metastazele sunt frecvente (80%) si independente de marimea tumorii si stadiul evolutiv plamānul, ovarele, creierul, glandele suprarenale, rinichiul controlateral, pielea si, mai rar tiroida, faringele, vaginul, penisul si orbita (semnul Hutchinson: exoftalmie + tumora retroorbitara).
- metastazele respecta structura primara a tumorii, sunt solitare, evolueaza lent si pot fi extirpate chirurgical.
Simptomatologie si forme clinice
triada clasica: hematurie, durere, tumora renala.
sindromul paraneoplazic
Forma clasica urologica. - triada clasica 2/3 din bolnavi
Hematuria - alarmeaza bolnavul
- cānd este invadat sistemul pielo-caliceal sau la comprimarea vaselor din pelvisul renal.
-caracteristici : este totala, spontana, capricioasa, nedureroasa, variabila ca intensitate si durata, uneori episod unic.
- tratamentul simptomatic este contraindicat pāna la stabilirea cauzei.
Durerea lombara -
- caracter de colica - sāngerarile mari, cu cheaguri obstructive
! hematuria precede colica.
Tumora palpabila īn flanc - tumorile de pol superior se palpeaza cānd sunt mari, cele de pol inferior sunt palpabile precoce.
- tumora palpabila = stadiu avansat al bolii.
- contur net īn afara si īn jos si este greu delimitabila medial si īn sus, suprafata este neteda sau neregulata, consistenta este remitenta sau inegala cu zone dure si moi, iar manevra este dureroasa, mobilitatea tumorii la palpare si īn inspir este importanta pentru aprecierea gradului de extensie.
Varicocelul simptomatic - prin compresiunea tumorala sau tromboza venei renale sau a venei cave inferioare.
pe stānga = recent, nu dispare īn clinostatism
pe dreapta (patognomonic).
2. Formele cu debut prin semne metastatice au o frecventa de 7,5%. Metastazele pot fi:
- pulmonare, manifestate prin hemoptizie;
- osoase - fracturi patologice, īn special ale oaselor lungi: femur, clavicula, humerus;
- la nivelul corpilor cavernosi - priapism;
- cerebrale, medulare, etc.
- īn rinichiul opus.
Formele cu manifestari non-urologice - 22% din cazuri
- manifestari: toxice, endocrine, accidente embolice si descoperiri īntāmplatoare.
Manifestari toxice
-febra persistenta, nu cedeaza la antipiretice si poate dispare dupa nefrectomie, cauzata de toxine tumorale, confera gravitate prognosticului si este īntālnita ca unic simptom īn 2% din cazuri.
-tulburari dispeptice: greturi, varsaturi, constipatie sau diaree, inapetenta.
-hepatosplenomegalia - toxina circulanta (dispare dupa nefrectomie).
-tulburari neuro-musculare: astenie, fatigabilitate, cefalee persistenta.
Tulburari endocrine -hipertensiunea arteriala (10% din cazuri) - substanta vasopresoare de tipul reninei secretata prin incitarea tumorala a rinichiului, sau datorita fistulelor arterio-venoase din tumora.
-poliglobulia (2%) este determinata de secretia de eritropoietina prin stimulare tumorala.
- hipercalcemia - prin pseudo-hiperparatiroidism.
Accidente embolice: - invadarea rapida si frecventa a venei renale si cave inferioare embolii mai mici sau mai mari, mortale.
Descoperirea īntāmplatoare - formele silentioase sau latente - descoperite īntāmplator cu ocazia investigatiilor efectuate pentru alte afectiuni: hipertensiune arteriala, albuminurie, obstructii ale aparatului urinar, litiaza urinara.
tumori renale mascate de litiaza obstructiva -rar
rolul ecografiei , tomografiei computerizata , rezonantei magnetice nucleare
Diagnostic 1. Anamneza
2. Examenul clinic: hematurie, durere lombara, tumora lombara, varicocelul aparut recent si crestere rapida.
3. Examinarile paraclinice:
Radiografia renala simpla - modificarile de marime si contur ale rinichiulu
metastaze īn oasele bazinului, femur, coloana vertebrala.
radiografia pulmonara poate depista metastaze pulmonare.
Urografia. - mut urografic : tumora voluminoasa cu invadarea venei renale, obstructie ureterala prin cheaguri .
Modificari urografice īn tumori renale:
- modificari renale: rinichi mare, coborāt, deviat, boselat.
- modificari caliceale: calice alungite, turtite, subtiate, neregulate, amputate, rigide, lacunare, deplasate, dezorientate.
- modificari de bazinet si ureter: bazinet lacunar sau comprimat partial sau total, ureterul poate fi deformat īn "baioneta" sau deplasat medial (īn tumora de pol inferior).
! dezvoltarea periferica, pediculata pe suprafata rinichiului, nu determina uneori modificari urografice.
Arteriografia renala -īn timpul arterial => hipervascularizatia zonei afectate, cu vase tumorale si peritumorale deplasate, sinuoase si alungite de calibru neregulat si dispozitie haotica; anevrisme arterio-venoase care determina o īntoarcere venoasa precoce.
-īn timpul nefrografic aria neoplazica apare ca o plaja mai densa, neomogena, cu limite destul de precise, dar neregulate.
Ecografia renala - diferentiaza tumorile solide de cele lichide;
masa tumorala o zona transonica = posibila necroza intratumorala.
Uretero-pielografia retrograda (UPR) - īn rinichiul mut urografic.
Explorarile flebografice
- cavografia globala sau selectiva prin cateterism Seldinger;
- flebografia venei spermatice stāngi pentru cancerul renal stāng.
Apar patru aspecte de flebografii:
1. venele tumorale sinuoase si anarhice;
2. amputatia vasculara īn zona invadata;
3. dezvoltarea unei circulatii venoase peritumorale;
4. tardiv: invadarea venei renale sau a venei cave, tradusa prin lacuna heterogena.
Venografia sau arteriografia renala farmacodinamica
- administrarea de substante venoconstrictive nu are efect asupra vaselor de neoformatie, astfel ca īn tumorile benigne se reduce opacifierea, pe cānd īn tumorile maligne vizualizarea lor persista (testul Adams la angiotensina).
Scintigrafia renala are valoare diagnostica pentru tumora (chist sau neoplazie), dar nu si asupra etiologiei.
-cancerul renal realizeaza o imagine lacunara, aspect ce nu se poate diferentia de chistul renal.
Tomografia computerizata - diferentiaza tumorile lichidiene de cele solide, permite identificarea cu mai multa exactitate a densitatii tesuturilor, ganglionii limfatici de peste 1 cm si trombul venos.
pentru precizarea diagnosticului si stadializarea preoperatorie,
supravegherea postoperatorie si depistarea recidivelor īn loja renala restanta dupa nefrectomie.
Diagnostic diferential
Se face cu afectiunile care determina durere si/sau hematurie: hidronefroza, rinichi polichistic, chistul renal, tuberculoza renala hipertrofica, pielonefrita xantogranulomatoasa.
Clasificarea stadiala a carcinomului renal
sistemul TNM - investigatiile clinice, ecografia, urografia, angiografia arteriala si venoasa, ecotomografia, tomografia computerizata si RMN.
T = tumora : Tx, T0;T1; T2; T3; T4.
N = noduli: Nx; N0;N1; N2; N3; N4.
M = metastaze: Mx; M0; M1..
G = grad de diferentiere: G1; G2; G3.
Evolutie si prognostic variabila, capricioasa,
-functie de stadiul īn care a fost depistata tumora, de prezenta sau absenta metastazelor si de gradul de diferentiere histologica.
-prognostic bun - tumora nu a depasit capsula renala, nu a invadat pedicolul vascular sau sistemul pielo-caliceal, are grad de diferentiere mare si nu are metastaze.
-prognostic grav - a depasit capsula renala, a invadat pedicolul vascular si sistemul ganglio-limfatic, sunt prezente metastazele, iar gradul de anaplazie este mare.
Tratament
Tratamentul chirurgical consta īn nefrectomia totala largita.
Calea de abord este adaptata stadiului si localizarii tumorii: īn tumorile de pol inferior se practica nefrectomie prin incizie pararectala prelungita subcostal de partea respectiva, iar īn tumorile voluminoase de pol renal superior se practica toraco-freno-laparotomia.
- se practica ligatura primitiva a pedicolului renal, pentru a preīntāmpina diseminarea īn timpul operatiei;
- se īndeparteaza īn bloc rinichiul tumoral, grasimea perirenala, invadarile regionale accesibile (diafragm, peritoneu, suprarenala, splina, coada pancreasului, colon), adenopatiile peripediculare, trombul venei cave.
Cu scop paleativ de a reduce hematuria, īn cazul hematuriilor abundente date de tumori inoperabile embolizarea arterei renale respective .
Contraindicatiile tratamentului chirurgical sunt:
-absenta sau starea functionala precara a rinichiului controlateral (chirurgia extracorporeala a rinichiului cu autotransplantarea sa ulterioara = "bench surgery", permite rezolvarea cancerului renal si pe rinichi unic.)
-prezenta metastazelor multiple;
-starea generala alterata si vārsta īnaintata (contraindicatii relative).
Cobaltoterapia - preoperator pentru a reduce volumul tumorii
-postoperator īn exerezele incomplete si metastazele ganglionare inextirpabile.
Chimioterapia - adjuvanta teratamentului chirurgical. Chimioterapice : Methotrexat, 5-fluoro-uracil, Endoxanul, Vincristina, cu controlul leucocitelor si trombocitelor.
Imunoterapia este o metoda noua de tratament. Poate fi specifica (macerat de tumora) si nespecifica (BCG).
Hormonoterapia are rezultate incerte; se folosesc progestativele.
Tumorile renale maligne ale copilului
- nefroblastomul renal sau tumora Wilms (descrisa de Wilms īn 1899).
Etiopatogenie tumora embrionara derivata din blastomul renal
-apare pāna la vārsta de 10 ani (65%) cu maximum de incidenta pāna la 3 ani.
Anatomie patologica de obicei unica, localizata la unul din polii renali; poate fi si multipla, rareori bilaterala.
Macroscopic - marimea deosebita a tumorii, existenta unei pseudocapsule si friabilitatea mare a acesteia, culoarea este albicioasa, cerebriforma, se poate dezvolta si excentric, aproape pediculat, are extensie locala si loco-regionala, se extinde pe cale venoasa si limfatica si metastazeaza precoce.
Microscopic - elemente blastomatoase embrionare nediferentiate, cu zone de diferentiere epiteliala si mezenchimala, uneori de tip sarcomatos sau anaplazic.
Stadializarea clinica a nefroblastomului
Stadiul I: tumora limitata la rinichi, fara metastaze, cu capsula intacta.
Stadiul II: tumora extinsa regional, cu capsula rupta, cu aderente tumorale si invazie ganglionara, cu penetratie vasculara sau īn caile excretorii, dar rezecabila si fara metastaze.
Stadiul III: aceleasi caractere ca īn stadiul II, dar fara excizie chirurgicala completa.
Stadiul IV: tumora cu metastaze hematogene existente.
Stadiul V: tumora bilaterala, indiferent de stadiul loco-regional de dezvoltare.
Tablou clinic
Semnul care atrage atentia este cresterea rapida īn volum a abdomenului, care duce la descoperirea prin palpare a tumorii (īn 90% din cazuri).
Alte manifestari clinice:
- dureri abdominale; - febra;
- stare generala alterata;
- inapetenta si stagnare ponderala;
- rareori hematurie macroscopica;
- infectii urinare; - varicocelul simptomatic;
- semne de iritatie peritoneala, īn cazul rupturii tumorii renale dupa un traumatism.
Examenul obiectiv evidentiaza o formatiune tumorala voluminoasa, cu contact lombar, neteda sau putin neregulata, mobila, nedureroasa, precum si venectazii loco-regionale.
Examinari paraclinice
Urografia este investigatia de baza. Are 3 variante:
- rinichi normal cānd tumora este periferica;
- sindromul tumoral cānd procesul expansiv este intrarenal;
- rinichi mut urografic.
Alte metode utilizate:
- ecografia, tomografia computerizata si RMN aduc elemente de mare valoare diagnostica si prognostica;
- arteriografia este putin utilizata;
- radiografiile (pulmonara, osoasa) pentru diag. metastazelor;
- hepatoscintigrama - pentru metastaze hepatice;
- dozarea acidului vanil-mandelic si homovanilic care permit diferentierea nefroblastomului de neuroblastom;
- nu se efectueaza biopsia diagnostica preoperatorie.
Diagnosticul diferential se face cu:
- hidronefroza congenitala; - pionefroza;
- chistul renal solitar; - rinichi polichistic;
- tumori intraperitoneale (hepatice, splenice, intestinale, ovariene).
Prognosticul este rezervat, dar s-au īnregistrat progrese īn ultimele decenii.
Tratamentul - consta din 3 metode asociate obligatoriu:
- tratamentul chirurgical - nefrectomia;
- tratamentul chimioterapic - Dactinomicina, Vincristina, Ciclofosfamida si Adriamicina;
- radioterapia - 2000 r preoperator, completat pāna la 3000 r postoperator.
CONCLUZII
- metastaza carcinomului Grawitz tine nu atāt de marimea tumorii cāt mai ales de gradul de malignitate a acestuia si se efectueaza pe caile: venoasa, limfatica, iar calea canaliculara este rara;
- hematuria este simptomul care alarmeaza bolnavul si-l determina sa consulte medicul. Din nefericire nu apare decāt la 2/3 din bolnavi si de multe ori este tardiva;
- hematuria nu trebuie tratata simptomatic ci trebuie investigata;
- tratamentul de electie al tumorii renale este nefrectomia totala, largita cu abordarea primitiva a pediculului vascular renal pe cale transperitoneala.
TUMORILE PIELO-CALICEALE sI URETERALE
(Tumorile de uroteliu)
tumorile cu punct de plecare din epiteliul cailor urinare (calice, bazinet, ureter, vezica urinara si uretra)
au urmatoarele caracteristici:
- aspect histologic asemanator (epiteliu de tip tranzitional);
- au manifestare clinica comuna prin simptomul major care este hematuria;
- potential au caracter de multifocalitate;
- pun probleme de diagnostic si terapie asemanatoare.
Etiopatogenie
reprezinta 7,5% din tumorile aparatului urinar
de doua ori mai frecvente la barbati decāt la femei;
2/3 din cazuri apar dupa vārsta de 50 ani - scadere a vārstei la care apar tumorile uroteliale;- exceptionale la copil si extrem de rare bilateral.
- rolul carcinogenetic al unor substante chimice
- aminele aromatice folosite la fabricarea colorantilor, denumite si aminotumori;
- nitratii;
- hipervitaminoza B6;
- imunitatea redusa;
- fumatul, etc.
Anatomie patologica
Tumorile uroteliale sunt primitive si secundare.
a. Tumorile primitive
Macroscopic se prezinta sub 3 forme:
pediculate (papilom unic sau multiplu);
sesile, cu baza de implantare mai larga.
ambele au dezvoltare stricta din epiteliu, cu baza simpla de implantare, moale, si dezvoltare exofitica, plutesc īn lumenul cailor excretorii sau produc clapeta.
tumori infiltrative - ulcerate si burjonate, cu baza larga de implantare, cartonata, cu tendinta de invadare īn profunzime.
Microscopic au doua forme:
tumori papilare cu celule tranzitionale
-tipice benigne (ax fibrovascular acoperit cu epiteliu normal);
-atipice (caracter de malignitate prin straturi multiple celulare, cu zone celulare atipice si mai ales prin monstruozitati nucleare, mitoze atipice, prelungite īn profunzime, depasind membrana bazala.
tumori nepapilare sau epitelioame pavimentoase cu globi cornosi, cu malignitatea determinata de invazia īn mucoasa si stroma si frecventa mitozelor ( cancerul epidermoid, epiteliomul pavimentos spinocelular si de adenocarcinom.)
Evolutie anatomica. - extinderea īn īnaltime si īn profunzime si largime, invadānd peretele caii excretorii, apoi tesuturile si organele īnvecinate.
Caracteristicile evolutive:
- grefele uretero-vezicale - īn sensul curentului urinar, sunt unice sau multiple, succesive sau simultane; īn vezica se localizeaza la nivelul meatului ureteral
recidivele locale - sunt frecvente
metastazele osoase sau viscerale, cu prognostic sumbru.
b. Tumorile secundare pot fi:
- tumori secundare caliceale si bazinetale prin invadarea unui carcinom Grawitz sau tumori Wilms;
- tumori secundare ale ureterului prin invadarea unei tumori maligne a organelor īnvecinate: colon, organe genitale, etc. sau prin metastazare de la distanta.
Obstructia ureterala produsa de tumorile maligne primare sau secundare
=> uretero-hidronefroza , pionefroza, anurie - rinichiului unic
Tablou clinic
Hematuria totala - prezenta īn 90% din cazuri.
hematurie īn desfasurare sau hematurie anamnestica
caracteristicile hematuriei tumorale
poate fi īnsotita de colici obstructia ureterala tumorala sau cheaguri
este mai mare la carcinoamele papilare fata de cele infiltrative => diagnostic tardiv.
Durerea - caracter colicativ sau de jena lombara.
- precede hematuria
Infectia urinara - secundara stazei =>pielonefrita , pionefroza.
Examenul fizic -semne putine si tardive:
a. Tumora de flanc se descopera mai rar din urmatoarele cauze:
- masa tumorala creste endocavitar mult timp si nu mareste rinichiul;
- prinderea atmosferei perirenale este mai tardiva;
- prinderea rapida a peretelui subtire pielo-ureteral dirijeaza de la īnceput extensia tumorala spre pediculul renal si ganglionii peri-pediculari si aortocavi.
b. Rinichiul devine palpabil = hidronefroza ( obstructia jonctiunii pielo-ureterale sau a ureterului.)
Diagnostic 1. Simptomatologia
2. Examenul obiectiv
3. Examinarile paraclinice
Īn perioada hematurica se practica:
a. Urografia de urgenta - sediul obstacolului tumoral si rasunetul asupra aparatului urinar stenoza care antreneaza dilatatia conductului suprajacent
lacuna īn substanta de contrast (semnul Bergmann) diagnosticul diferential cu litiaza radiotransparenta ( mantel simptomul)
b. Cistoscopia de urgenta prin care se scurge sānge
- orificiul ureteral prin care prolabeaza tumora din ureter
- tumora vezicala care sāngereaza
Īn perioada dintre hematurii se efectueaza:
a. Citologia urinara - este pozitiva īn peste 43% din cazuri.
-negativitatea nu exclude diagnosticul se efectueaza cateterism ureteral cu sonda ureterala tip "brush" .
b. Radiografia renala simpla poate evidentia un calcul radioopac, prezenta acestuia nu exclude existenta unei tumori.
c. Urografia este investigatia primordiala, evidentiind elemente caracteristice.
d. Uretero-pielografia retrograda (UPR) - urogafia nu aduce elemente de certitudine sau īn cazul rinichiului "mut".
semnul sāngerarii provocate de traumatizarea cu sonda a tumorii
semnul sāngerarii īntrerupte - dupa depasirea tumorii urina este limpede.
e. Pielo-ureterografia descendenta (PUD) prin punctia percutanata a bazinetului
f. Ureteroscopia - vizualizarea tumorii + biopsia tintita.
- rezectia endoscopica.
g. Ecografia si tomodensimetria - elemente de diagnostic
Diagnostic diferential
- imagine lacunara īn caile excretorii:
-cancerul renal cu invadare pielo-caliceala;
-stenozele ureterale netumorale (sunt putin sāngerānde);
-ureterita chistica se poate confunda cu papilomatoza multipla, dar se diferentiaza prin lipsa hematuriei, prezenta infectiei si bilateralitatea leziunilor;
- litiaza urinara.
Tratament
1.Chirurgical - nefroureterectomia totala = extirparea rinichiului, ureterului si a unui coleret vezical perimeatic .
- rezectia tumorii , ureterectomie segmentara
2. Radioterapia dupa nefro-ureterectomie, īn prezenta metastazelor ganglionare sau recidivelor inoperabile (5000 R).
3. Chimioterapia cu: Cisplatin, Mitomicina C, Adriamicina.
Prognosticul - depinde de stadiul ( TNM ) si gradul de malignitate a tumorii (G)
- īn general este sever
TUMORILE VEZICALE
frecventa -1,5-2% din totalul tumorilor (pe pozitia a doua dupa cancerul de prostata)
de 4 ori mai frecvente la barbat decāt la femeie
dupa vārsta de 50 de ani.
sunt benigne si maligne, primitive si secundare.
95% sunt de origine epiteliala si 5% mezenchimala.
tumorile secundare (1%) sunt date fie de infiltratia vezicii de la tumorile vecine (uter, anexe, prostata, colon), sau metastazare de la distanta (stomac, piele, plamān, glanda mamara).
Etiopatogenia
-rolul anilinei orto-fenolul.- produce cancerul vezical cu o frecventa de 30 de ori mai mare decāt alte substante chimice.
-fumatul este incriminat īn cancerogeneza prin metaboliti triptofanici.
-iritatiile cronice ale mucoasei vezicale īn procesele inflamatorii, leucoplazia, malacoplazia
Anatomie patologica - 75% din cazuri īn zona trigonala, īn 10% pe domul vezical si īn 15% pe peretii vezicii.
Macroscopic : pediculate, sesile si infiltrative.
-Tumorile pediculate - unice sau multiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotānd īn mediul vezical; au implantare parietala printr-un pedicol subtire si sunt īnconjurate de mucoasa vezicala normala.
- maladia viloasa vezicala.
-Tumorile sesile - dezvoltare exofitica, marimi diferite, baza larga de implantare.
-Tumorile infiltrative - tumori vegetante sau infiltrativ-ulcerative, larg implantate īn peretele vezical, mucoasa din jurul tumorii fiind edematiata si aglutinata spre baza tumorii.
Microscopic - carcinoame tranzitionale.
- forma mai rara de tumora epiteliala este carcinomul epidermoid (cu malignitate mare).
- tumorile mezenchimale (neepiteliale) sunt rare benigne : fibrom, miom, osteom, maligne : sarcom, reticuloendoteliom si limfosarcom.
Evolutia anatomica a tumorilor vezicale se realizeaza local, regional si la distanta.
Local: se realizeaza īn suprafata, cuprinzānd zone tot mai mari din vezica, ureterele sau colul vezical, sau īn profunzime, infiltrānd peretele vezical.
Regional: cuprinde prin contiguitate sau pe cale limfatica organele vecine: prostata, rect, vagin, etc.
La distanta apar metastaze īn plamāni, schelet, ficat.
Clasificarea tumorilor
Tumorile vezicale se clasifica dupa sistemul TNM :
T = tumora T x ; T0; T 1; T 2; T 3; T 4
N = ganglioni N x; N 0; N 1; N 2; N 3;
M = metastaze Mx; M 0; M 1
G = grad de diferentiere G1: G2; G3
- pT
Elementul T - clinic prin palpare bimanuala , cistoscopic, urografic
Ganglionii N - ecografic, prin limfografie, prin tomografie computerizata, RMN si chirurgical (limfadenectomie de stadializare).
Metastazele M - radiografii, scintigrafii, ecografie, tomografie computerizata si RMN.
Simptomatologia
Hematuria - semn frecvent (60-80%) , alarmeaza bolnavul, trebuie investigata,
-tumorile pediculate - infiltrative
-microscopica sau macroscopica ; totala , terminala
-caracterele hemoragiei terminale, este capricioasa, variabila, spontana, izolata.
Piuria - mai frecvent īn tumorile infiltrative.
Polakiuria - īn formele infiltrative prin reducerea capacitatii vezicale
-infectia asociata
Disuria - īn formele ce infiltreaza colul vezical, tumorile pediculate ce plonjeaza īn colul vezical
Durerea pelvina - absenta īn stadiile incipiente, prezenta īn stadiile avansate.
Durerea lombara - obstructia ureterala terminala producānd staza si dilatatia sistemului excretor; UHN uni- sau bilaterala.
Cistita tumorala - īn stadiile avansate ale tumorilor, prin invadarea detrusorului, supuratia tumorii, reducerea capacitatii vezicale si infiltratie neoplazica perivezicala.
- polakiurie, piurie, dureri la mictiune, semne de impregnare neoplazica.
Diagnostic pozitiv si de stadiere
Examenul obiectiv local: inspectia, palparea hipogastrului, palparea bimanuala sub anestezie (rectala sau vaginala), examenul lombelor.
- prezenta semnelor fizice releva un stadiu avansat al bolii.
- tumorile papilare nu se palpeaza.
Investigatiile de laborator - probele hematologice, probele functionale renale , citologia urinara (pentru celulele maligne).
Examinarile paraclinice. Ecografia - diagnostic pozitiv si nu de stadializare
- rasunetul asupra aparatului urinar superior.
Urografia cu cliseu cistografic - imagine lacunara, rigiditate parietala
-uretero-hidronefroza uni- sau bilaterala, rinichiul "mut" urografic
Policistografia (Temeliescu)
-evidentiaza rigiditate parietala prin lipsa de expansiune normala a zonei afectate de procesul infiltrativ tumoral.
Tomografia computerizata -stadiere
Cistoscopia - diagnosticul tumorilor vezicale.
- prezenta tumorii, localizarea acesteia, descrierea tumorii, raporturile cu orificiile ureterale sau colul vezical, rezectia bioptica permite stadializarea si precizarea gradului de diferentiere a tumorii.
Diagnosticul diferential - hematuria
- adenomul de prostata
- tuberculoza urinara hipertrofica
- endometrioza vezicala
- prostatita acuta hemoragica
- cistitele acute nespecifice
- tumorile renale si ureterale cu hematurie
Tratament
- chirurgical: electrorezectia transvezicala, cistectomia partiala sau totala;
- endoscopic: rezectia endoscopica;
- medical: hormonoterapie, imunoterapie, citostatice.
- radioterapie.
Tratamenul medical -Citostaticele
Instilatii endovezicale - Thiotepa (Girostan), Mitomicina C, Adriamicina, Farmarubicina.
numai īn tumorile superficiale
dupa rezectia transvezicala sau endoscopica a tumorii
prevenirea recidivelor, īn cele profunde fiind ineficiente.
Administrarea īn perfuzie - Cispatin, Methotrexat, Adriamicina.
- medicatie adjuvanta tratamentului chirurgical; scop paleativ
Imunoterapia locala
- Nespecifica - BCG, Interferon, interleukina 2.
- Specifica - cu anticorpi monoclonali.
Radioterapia
- cobaltoterapia si betatronul (cu eficienta mai mare īn tumorile neinfiltrante).
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este tratamentul de electie al tumorilor vezicale.
Calea de abord:
Endovezicala. TUR - V
laser se indica tot īn tumorile superficiale
fotochimioterapia
Chirurgia deschisa - stadiile avansate.
electrorezectia si electrocoagularea transvezicala a tumorilor,
cistectomia partiala ,
cistectomia radicala + derivatia urinara: ureterostomia cutanata directa ori prin conduct ileal sau colic, sau implantarea uretero-colica; neovezica de substitutie
Metodele paleative : röntgenterapia, citostaticele, electrorezectia cu scop hemostatic sau de marire a capacitatii vezicale, derivatiile urinare (nefrostomia percutanata ).
Pentru oprirea hemoragiilor mari se recurge la:
- ligatura arterelor hipogastrice;
- folosirea de sonde hemostatice cu capacitate mare, ce permit tamponarea vezicala;
- formolizarea vezicii urinare.
Prognosticul - dependent de stadiul tumorile vezicale, de gradul de malignitate - depistarea cāt mai incipienta necesitatea investigatiilor la orice hematurie .
Concluzii
- tumorile de uroteliu determina foarte tardiv cresterea volumului rinichiului, prin obstructia jonctiunii pieloureterale sau a ureterului;
- hematuria este semnul cel mai frecvent, este totala si precede durerea. Nu hemostatice; antibiotice pāna la elucidarea diagnosticului.
- tratamentul de electie - nefroureterectomia totala, cu extirparea unui coleret vezical perimeatic
- hematuria este mai precoce si mai intensa īn tumorile pediculate iar īn cele infiltrative este tardiva si redusa;
- piuria, polakiuria, disuria, durerea pelvina, durerea lombara sunt semne ce apar īn stadiile infiltrative (tardive ale tumorilor vezicale).
TUMORILE PROSTATEI
ADENOMUL DE PROSTATĂ ( HBP)
-cea mai frecventa tumora benigna a barbatului - apare dupa 50 ani
-adenomul de prostata = adenom periuretral = hipertrofia benigna a prostatei (HBP)
-se dezvoltata din glandele periuretrale situate sub mucoasa, supramontanal, prespermatic si intrasfincterian
-prostata craniala raspunde prin hipertrofie la stimuli estrogeni => adenomul de prostata;
-prostata caudala sub dependenta hormonala androgenica, se atrofiaza sub estrogenoterapie => cancerul de prostata.
Anatomie patologica
Macroscopic - trunchi de con cu baza spre vezica si vārful īn jos, strabatut de uretra.
- doi lobi laterali egali +/- al treilea lob (lobul median).
- capsula fibroasa sau fibromusculara,
- greutatea variabila - de la 40-50 g peste 300 g. (prostata normala are dimensiunile 3/3/3 cm si greutatea de 20-30 g
Microscopic - adenom, miom, fibrom, sau combinatia adenomioleiofibrom.
Etiologie
- teoria hormonala si teoria stromala
- dismetabolismul hormonilor androgeni pe fondul dezechilibrului androgeno-estrogenic al climacteriului masculin.
Fiziopatologie
-cresterea īn dimensiuni a adenomului - modificarea colului si pozitia trigonului si orificiilor ureterale, antrenānd tulburari ale drenajului urinar la nivelul orificiilor ureterale si la nivelul colului vezical ( disectazia de col vezical) obstructia cervico-prostatica - hipertrofia detrusorului (faza compensata) dilatarea peretelui si subtierea lui (faza decompensata)= retentia cronica incompleta de urina (reziduul vezical)
cresterea rezidului peste 300 ml (deci peste capacitatea fiziologica a vezicii urinare) retentiei cronice incomplete de urina, cu distensie vezicala.
complicatiilor evolutive - diverticuli vezicali, reflux vezico-ureteral, infectii, litiaza vezicala, retentia cronica completa de urina
modificari ale aparatului urinar superior = uretero-hidronefroza + atrofia parenchimului renal => insuficienta renala cronica
modificarile morfopatologice ale aparatului urinar determinate de adenomul de prostata sunt:
1. Uretra supramontanala se alungeste, se īncurbeaza si se turteste transversal (uretra īn forma de iatagan)
2. Colul vezical - fanta sagitala cānd sunt doi lobi laterali, si "īn Y" īn prezenta lobului median.
3. Trigonul vezical este ridicat - fosa retrotrigonala.
4. Vezica - celule si coloane , pseudo-diverticuli
5. Ureterele terminale :
- comprimarea ureterelor terminale-intramurale prin hipertrofia detrusorului (initial);
- eliminarea ureterala dificila din cauza hiperpresiunii endovezicale;
- insuficienta meatelor ureterale, care devin beante si cu aparitia refluxului;
- uretere īn "cārlig de undita" (ridicarea trigonului determina ascensiunea segmentului terminal al ureterelor, care se anguleaza la locul īncrucisarii cu canalele deferente).
Simptomatologie
1. Faza de debut. - polakiurie nocturna īn a doua jumatate a noptii, disurie moderata, diminuarea jetului urinar = LUTS
2. Faza de retentie cronica incompleta de urina, fara distensie - rezidul vezical nu depaseste capacitatea fizologica a vezicii (300 ml.) palparea bimanuala, ecografia , urografia, sondajul vezical.
se adauga polakiuria diurna
semnele clinice ale intoxicatiei uremice: astenie, inapetenta, cefalee, ameteli - creste ureea , creatinina serica
Īn faza de retentie cronica incompleta de urina cu distensie reziduul vezical depaseste 300 ml.
-polakiuria si disuria se accentueaza noaptea si ziua
-falsa incontinenta,
-inspectia , palparea hipogastrului si palparea bimanuala - globul vezical
-paloare tegumentara, sete, inapetenta, apatie, somnolenta, greturi, limba uscata.
-ureea serica creste peste 1 g/1000 ml.
Diagnostic ( Consiliul Natrional al Prostatei )
excluderea ADK-P
gradul obstructiei
marimea RV postmictional
gradul de afectare a aparatului urinar superior
volumul prostatei decizia terapeutica
Anamneza - IPSS ( 7 5 = 35 ) - 0 - 7 - prostatism incipient
- 7 - 18 - prostatism moderat
- > 18 - prostatism sever
- indice de calitatea vietii ( L ) : 1 - 6
2. Examen obiectiv
3. Investigatii de laborator
4. Explorari paraclinice
Examenul clinic
- examinarea actului mictional + aspectului macroscopic al urinii
- palparea hipogastrului globului vezical.
- tuseul rectal combinat cu palparea hipogastrului - globul vezical , marimea, forma, consistenta, sensibilitatea prostatei
Examenul paraclinic
Ecografia : suprapubiana, transrectala si transuretrala.
-diagnosticul pozitiv (dimensiunile , volumul adenomului= D1D2D3/ 2)
diagnosticul complicatiilor - reziduul vezical , hidronefroza, calculilor vezicali, prostatici, diverticulii vezicali
RRVS+UIV - litiaza radioopaca
-amprenta prostatica = imagine lacunara intravezicala, la baza vezicii urinare, regulata, uneori bilobata,
- vezica de lupta , litiaza vezicala, diverticuli vezicali.
- deformarea "īn cārlig de undita" a ureterelor terminale
- modificarile morfo-functionale secundare ale aparatului urinar superior
( īntārzierea secretiei si dilatatia pielo-caliceala)
Cisto-ureterografia mictionala - uretra "īn iatagan"
cliseul postmictional - rezidu vezical.
Uretrografia retrograda si uretrocistoscopia
Investigatii de laborator
- probele functionale renale: uree, creatinina, ionograma serica, clearance-uri;
- examen de urina, densitate, sediment;
urocultura;
- PSA
- probe de evaluare a statusului biologic
Explorari urodinamice
Cistomanometria - studii presiune - flux
- aparatura speciala
Uroflowmetria ( Q max, Q mediu )
mictiograma normala: timp mictional 40-50 secunde; flux urinar maxim > 15 ml/s ; flux urinar mediu 12 ml/s.
curba specifica a adenomului
Diagnostic diferential
a. Prostata marita de volum
- cancerul de prostata
- abcesul cronic al prostatei
- prostatita cronica forma hipertrofica ;
- prostatoza
b. Prostata de volum normal
- strictura uretrala;
- scleroza de col vezical;
- vezica neurogena;
- lob median prostatic.
c. Prezenta unuia sau mai multor noduli prostatici
-cancerul de prostata,
-tuberculoza prostatica,
-prostatita nodulara ,
-litiaza prostatica ,
Evolutie - lenta, progresiva complicatii
Accidentele si complicatiile adenomului de prostata
1. Accentuarea brusca a simptomatologiei urinare - alcool, condimente, expunere la frig
2. Retentia acuta de urina - fara acuze urinare īn antecedenre
- agitat, dureri intense īn hipogastru, glob vezical
- se va recurge la :
- deblocare farmacodinamica;
- punctie suprapubiana (trocardizare);
- cateterism uretrovezical;
- cistostomie suprapubiana.
3. Hemoragia
4. Adenomita
5. Cistita
6. Epididimitele
7. Pielonefritele
8. Diverticulii vezicali
9. Litiaza vezicala
10. Retentia cronica de urina insuficienta renala cronica
Tratament medical
-alfa - blocante ( OMNIC , CARDURA, HYTRIN, XATRAL )
-inhibitori de
alfa -5 reductaza ( PROSCAR )
-fitoterapia ( Serenoa, Cucurbita, Pygeum etc. )
Tratament chirurgical
Tratamentul complicatiilor HBP
Complicatii postoperatorii imediate:
-hemoragia;
-infectia , socul toxico-septic;
-complicatiile trombo-embolice
-fistulele prostato-rectale postoperatorii
-incontinenta de urina postoperatorie
- ultrasunet
- microunde
- laser
CANCERUL DE PROSTATĂ
- a patra leziune maligna la barbati, dupa cancerul pulmonar, de colon si de rect.
- cea mai frecventa neoplazie a barbatului īn decada a 7-a si a 8-a
Etiologie
-nu se cunosc cu certitudine cauzele
-la baza afectiunii se afla un dezechilibru hormonal
-cresterea tumorii este evidenta la administrarea de androgeni, iar estrogenii determina scaderea si represarea procesului proliferativ.
Anatomie patologica
- se dezvolta din prostata periferica.
Macroscopic, tumora si metastazele se prezinta ca mici focare de culoare alb-galbuie, cu aspect infiltrativ si consistenta dura
-3 forme: nodulara (īntālnita cel mai des), infiltrativa difuza si geodica.
Extensia cancerului de prostata este locala, regionala si prin metastazare la distanta.
Īn functie de extensia locala apreciata pe specimenul anatomic, carcinomul de prostata se clasifica īn:
pT1 - focar carcinomatos unic sau multiplu;
pT2 - carcinom difuz;
pT3 - carcinom invadānd capsula si/sau veziculele seminale;
pT4 - carcinom invadānd organele vecine.
Stadializarea cancerului de prostata se face īn sistemul TNM (T1,T2,T3,T4)
Gradul de diferentiere celulara reprezinta elementul de baza al clasificarii histologice UICC, dupa care cancerele prostatice pot fi:
G1 - bine diferentiate;
G2 - mediu diferentiate;
G3 - slab diferentiate;
G4 - anaplazice.
Clasificarea cancerului de prostata :
- adenocarcinoame;
- carcinoame simple;
- carcinoame keratinizate.
sarcoamele prostatice - sunt rare
- extensia locala a cancerului prostatic se face centrifug, invadānd progresiv parenchimul prostatic, capsula, veziculele seminale, colul, trigonul vezical si ureterele.
-aponevroza Denonvillers = o bariera īn calea invadarii rectului, .
-invadarea neoplazica extracapsulara carcinomatoza prostato-pelvina
( masa tumorala dura, fixa, aderenta la peretii ososi ai bazinului.)
-calea de metastazare este cea limfatica ganglionii obturatori, hipogastrici si iliaci, apoi aorto-lombari, mediastinali sau supraclaviculari.
-metastazarea pe cale venoasa se face prin legaturi venoase directe - plexul Batson - īn coloana vertebrala, osul iliac, capul femural .
-obstruarea vaselor limfatice si a venelor pelvine edeme ale organelor genitale externe si membrelor inferioare
-metastazele osoase - osteocondensante.
-metastazarea hematogena - hepatice si pulmonare.
Microscopic - adenocarcinom dezvoltat din epiteliul glandular al acinilor prostatici
Tablou clinic
-manifestarile clinice - proteiforme
-o lunga perioada de latenta clinica
-sindrom paraneoplazic, sindrom uremic , stari de anemie
-simptome si semne consecutive dezvoltarii locale a tumorii care determina obstacol cervico-prostatic
Simptomele urinare, - disurie , polakiurie.
-retentia acuta de - rara
-retentia incompleta de urina falsa incontinenta de urina.
Simptomele si semnele de extensie tumorala
Hematuria - prin invadarea uretrei si/sau vezicii urinare
intiala sau terminala
intensitatea mai mica decāt īn adenom
Durerea - jena, īntepatura, senzatie de corp strain, arsuri sau durere franca localizata īn perineu, īn rect si iradiata īn penis sau hipogastru.
infiltratia neoplazica perineurala si a capsulei
durerea din metastazele osoase este intensa, rebela, exacerbata de miscari, si nu cedeaza la repaus, este rezistenta la tratamentul antialgic caracterul sciatalgiilor sau al unei dislocari discale.
durerea lombara distensia vezicala sau comprimarea ureterala cu uretero-hidronefroza secundara.
Semne generale: astenie, slabire pāna la casexie, anemie, dureri musculare, articulare, etc.
Diagnostic
Tuseul rectal - sugereaza diagnosticul de cancer de prostata
- nodul prostatic dur: unic, multiplu, de dimensiuni mici sau mijlocii, poate cuprinde un lob prostatic īn īntregime;
- prostata marita si indurata īn totalitate - duritatea si neregularitatea glandei.cu limite si mobilitate īnca pastrate fata de structurile vecine.
- carcinomatoza prostato-pelvina - masa tumorala dura, care cuprinde tot pelvisul, aderenta la peretii ososi, imobila, neregulata, dureroasa la atingere sau total indolora.
- globul vezical, rinichi mare, adenopatie inghinala, metastaze evidentiate clinic: penis, piele, etc.
Biopsia prostatica - diagnosticul de certitudine īl pune examenul histologic al materialului obtinut prin biopsie prostatica.
- gradualitatea histologica
Investigatii de laborator
PSA - marker tumoral īn masura sa deceleze cancerul prostatic īn stadiu precoce.
Fosfataza acida prostatica
Examenul radiologic
Radiografia pulmonara si osoasa - metastazele.
Urografia - lacuna prostatica
modificari vezicale
reziduul vezical
uretero-hidronefroza unilaterala.
Scintigrafia osoasa identifica prezenta metastazelor osoase invizibile radiologic.
Tomografia computerizata TNM
Ecografia - nodulii prostatici ca focar hipoecogen
- metastazele ganglionare pelvine.
Diagnostic diferential
- adenomul de prostata - hipertrofia glandei este regulata, consistenta uniforma, ferma-elastica, cu limite precise si mobilitatea glandei pastrata;
- prostatita cronica nodulara - nodulul de prostata este proeminent pe glanda, iar cel tumoral īncastrat īn parenchimul prostatic;
- prostatita granulomatoasa - īn care antecedentele infectiei de prostatita acuta au un rol important;
- tuberculoza prostatica - prezenta epididimitei, leziunilor renale concomitente si bK-ul īn urina, etc;
- litiaza prostatica - prezenta crepitatiei sau "semn al sacului de nuci" si radiografia aduc elemente de diagnostic.
Complicatii
obstructia colului vezical - retentie cronica de urina, cu sau fara distensia vezicii urinare,
uretero-hidronefroza unilaterala sau chiar bilaterala insuficienta renala.
metastazele osoase - fracturi osoase spontane , semne de compresiune medulara.
blocajul limfatic al ganglionilor iliaci - edemul cronic al membrelor inferioare , elefantiazisul peno-scotal
Tratament obiectiv - suprimarea hormonilor androgeni pentru care prostata reprezinta organul tinta
estrogenoterapie,
-antiandrogeni,
-analogi LHRH
-orhiectomie bilaterala
- chimioterapie
ESTROGENII - inhiba androgenogeza testiculara prin cresterea fixarii testosteronului circulant de proteinele serice, stimularea metabolizarii hepatice a steroizilor
-efectul antiandrogenic indirect al estrogenilor consta īn inhibarea nespecifica ACTH, LH, FSH
-Estradurin - 40-80 mg la 2-4 saptamāni interval.
-Ethynil-estradiol - comprimate 50-100 mg
-Clorotrianisen (TACE , Clanisen) - sub forma de capsule de 12, 24 si 75 mg;
-Fosfat de estramustrin (Estracyt) este o asociatie de fosfat de estradiol si iperita (cu efect citostatic).
! efectele secundare
ANTIANDROGENII blocheaza receptorii androgenici din prostata,
- Androcur (Ciproteron acetat) 200 mg zilnic
- Flutamida.
ANALOGII LH-RH cupare hormonala la nivelul hipotalamo-hipofizar.
- Buserelin (Suprefact).
Chimioterapia - īn cancerele prostatice extracapsulare, cu metastaze.
Cisplatin, Adriamicina, Ciclofasfamida, Ftorafur, preparate cu compozitie mixta (estrogeni si citostatice) ca Stilbostat si Estracyt.
Radioterapia - in stadiile avansate
-se asociaza cu estrogenoterapia si chimioterapia.
Tratamentul chirurgical
Prostatoveziculectomia totala - este operatia radicala
- vindecarea bolnavilor īn stadiul I si II.
Operatii paleative:
- orhiectomia bilaterala .
- operatii de dezobstructie: TUR-P de deblocare
Prognostic - este mai bun cu cāt diagnosticul este mai precoce si tratamentul aplicat mai corect
operatiile radicale vindecarea īn proportie de 60-70
īn stadiile II,III tratamentul paleativ asigira o durata medie a supravietuirii de 3-4 ani, iar īn stadiul IV durata se reduce la jumatate.
Depistarea precoce a ADK-P :
-tuseul rectal la pacientii peste 50 ani
-ecografia prostatei
-PSA
|
