TUMORILE VEZICALE

Carcinoame cu celule tranzitionale (TCC)

- o afectiune de câmp urotelial -

Activare protoncogene oncogene - dominante ras, c-myc intervin în mecanismele normale de control al cresterii celulare proliferare crescuta

Inactivare (deletie) gene supresoare tumorale - recesive

- p53, Rb, p15, p16

- regleaza cresterea celulara, repararea ADN, apoptoza;

- Ex: - deletii 9p (p15, p16) - tumori superficiale, grad scazut

- deletii 17p (p53) - tumori invazive grad înalt

Expunerea profesionala - amine aromatice - piele, respiratie., alimente

aprox. 20% din tumorile vezicale în SUA, latenta lunga (30-50 ani)

coloranti cu anilina - Rehn 1895

2-naftilamina, 4-aminodifenil, 4-nitrodifenil, 4-4-diaminodifenil (benzidina)

gaze de combustie, funinginea, nitriti/nitrati alimentari

Fumatul (4x) - nitrozamine, 2-naftilamina, 4-aminodifenil

N-acetiltransferaza 2 - detox. 4-aminodifenil - acetilatori lenti/rapizi

glutation S-transferaza M1- detox. carcinogeni

citocrom P-450 1A2 (CYP1A2) - demetilare amine aromatice

Abuz de analgezice - fenacetina, 5-15 kg în 10 ani, latenta mare

Consum de cafea/ceai/îndulcitori artificiali

bilharzioza (Schistosoma haematobium)

human papillomavirus (HPV)

Iradierea pelvisului (2-4x)

Ciclofosfamida (9x) - 6-13 ani, acroleina, uroprotector Mesna

Anatomie patologica

Uroteliul normal - epiteliu tranzitional, 3-7 straturi, polaritate

- lamina proprie cu rol de membrana bazala

Hiperplazia // Metaplazia epidermoida/glandulara

Displazia uroteliala

Hiperplazia atipica - anomalii nucleare, strat superficial dezorganizat

Displazia - între normal si carcinom in situ, usoara/moderata/severa,

- displazia usoara si moderata - monitorizare atenta

Papilomul inversat - asociat frecvent cu carcinoame tranzitionale

Adenomul nefrogen

Leucoplazia vezicala: metaplazie epidermoida cu keratinizare marcata, atipie celulara si displazie

Carcinomul in situ - anatomie patologica

- carcinom tranzitional slab diferentiat limitat la uroteliu

- asimptomatic/LUTS

- citologie urinara pozitiva în 80-90%

- invizibil/zona eritematoasa, catifelata, cu luciu pierdut

- asociere - rar tumori superficiale bine diferentiate

- 25% tumori superficiale de grad înalt - prognostic grav

- 20-75% tumori invazive de grad înalt

- evolutie lenta/rapida spre cancer invaziv (LUTS, multifocal)

- deletii sau mutatii de p53 (similar cancerului invaziv)

- BCG intravezical - remisie completa 50-65%

- cistectomie radicala

Anatomie patologica

Carcinomul cu celule tranzitionale

- numar crescut de straturi celulare, absenta polaritatii celulare, maturare anormala a celulelor, celule gigante, raport N/C mare, nucleoli mari, cromatina granulara, numar crescut de mitoze;

- potential metaplazic mare: fuziforme, epidermoide, adenocarcinoame (1/3)

- aspect macroscopic: papilar 70%, nodular/solid 10%, mixt 20%

- localizare - 75% trigon, 15% peretii laterali

- grading tumoral:   3 grade de diferentiere G1-bine / G2-moderat / G3- slab

- corelatii puternice grad-stadiu, grad-prognostic

Anatomie patologica

Origine multicentrica

Extensia locala în suprafata / în profunzime (invazia)

- Liotta, 3 etape, procese biologice complexe

- angiogeneza (factorul de motilitate autocrin, FGFs)

- proteoliza (colagenaza de tip IV)

- adeziune scazuta si motilitate crescuta (E caderina, integrine, AMF)

Implantarea- grad înalt, plagi, uroteliu distrus ( prostata , traumatisme)

Anatomie patologica

Carcinom epidermoid (scuamos)

- iritatia cronica (vezica bilharziana, calculi, catetere, diverticuli)

- plaje sau cordoane de celule poligonale 'cu spini', mase de cheratina dispuse   lamelar, concentric 'perle epiteliale'

- leziuni nodulare sau exofitice fungiforme

- dg. în stadiu avansat, prognostic rezervat, chirurgie

- simplu/mucoid/schiros // papilar / solid

de uraca - uroteliu normal

metastatic - digestiv, endometrial, ovarian, mamar, prostatic

Istoria naturala

55-60% carcinoame G1-G2, papilare, superficiale

- recidive/noi aparitii cu grad mai mare 16-25%

- carcinom invaziv sau metastatic 10%

40-45% carcinoame G3

- superficiale- prognostic mult mai grav decât G1-G2

- > 1/2 invazive în muschi sau mai extinse

25% carcinoame invazive muscular - G3

- 85-90% sunt invazive în momentul dg. initial

- aproape 50% au metastaze oculte la distanta

- marea majoritate - metastaze dg. clinic într-un an

- aproape toti pacientii cu metastaze mor în 2 ani

Tablou clinic: Hematuria - 85% din pacienti

Simptome de tract urinar inferior - nespecifice, iritative

Semne de infectie - piurie, semne iritative

Durere pelvina

Examenul local palpare bimanuala sub anestezie

- normal

- masa imprecis delimitata in vezica, nedureroasa

- consistenta modificata, ferma-elastica a peretelui

- nodul sau zona dura neregulata in perete

- infiltratie difuza cu fixare si limite disparute

Examenul clinic general   hepatomegalie, adenopatie, limfedem, anemie, etc.

Examene de laborator

(a)   Citologie urinara exfoliativa (clasica) urina/ser fiziologic (T&E)

(>15%) si activitatea proliferativa ( celule in faza S >10%)

Avantaje : tesut arhival inclus la parafina, analiza multiparametrica (anticorpi

onoclonali pentru citokeratine) pentru cresterea specific.

(c)  Analiza cantitativa a imaginii fluorescente - analizeaza frotiuri de celule si masoara

cantitativ continutul de ADN al fiecarei celule analiza multiparametrica, urina, sensibilitate mare, tumori grad scazut

Examene imagistice si invazive

Ecografia aparatului urinar abdominal/transuretral/transrectal

UIV

Uretrocistoscopia

UPR + citologie selectiva + biopsie prin periaj

Biopsia tumorii prin TUR - diagnostic si grading histologic

Biopsii mucoase din zone selectate / citologie exfoliativa

20-25% din pacienti au displazie sau CIS:

cistectomie partiala

citologie urinara pozitiva pentru tumori de grad inalt

eziunile au aspect de tumori papilare superficiale de grad scazut