TUSEUL RECTAL

Examinarea rectala se realizeaza prin tuseul (tactul) rectal, metoda de explorare clinica ce cons­ta in introducerea indexului prin orificiul anal in rect, dupa obti 929j98j ­ne­rea relaxarii aparatului sfinc­­te­­rian prin excitarea mecanica a mucoasei anale si a te­gu­mentelor peri­ana­le (reflexul Bensaude), in sco­pul palparii peretilor rectali, a mucoasei rectale si a unora din formatiunile anatomice invecinate.

Tuseul rectal este o manevra delicata, care necesita explicatii atente si com­portament adecvat, calm, pentru a fi acceptat de pacient; miscarea degetului explorator trebuie sa fie realizata cu blan­dete, lent, pentru a nu cauza senzatie dureroasa.

Etapele realizarii unui tuseu rectal corect:

- lubrefierea degetului de manusa care va fi introdus;

- inspectia regiunii anoperianale, la pacientul situat intr-una din posibilele pozitii de e­xa­minare (pozitie Trendelenburg cu membrele inferioare flectate pe trunchi, pozitie genu-pectorala, de­cu­bit lateral stang/ drept cu membrele infe­rioa­re pe trunchi, decubit dorsal cu mem­brele in­fe­rioare flectate pe trunchi);

- stimularea reflexului Bensaude (de relaxare a sfincterului anal), prin trecerea degetului explo­ra­tor peste anus;

- introducerea blanda a indexului prin canalul anal pana in ampula rectala, cerand bol­na­vului sa relaxeze apa­ratul sfincterian (efort de defecatie); se rasuceste indexul exploraor, incercand sa se palpeze circum­fe­ren­tial peretele rectal;

- se acorda o mare atentie palparii mu­coasei rectale pe 360˚ → se reco­man­da ca exa­mi­narea pacientului sa se rea­li­zeze in cel putin 2 dintre pozitiile de examinare descrise;

- examinarea prostatei este parte importanta a tuseului rectal; principalele aspecte po­si­bil de intalnit sunt ur­matoarele: prostata normala (dimensiuni aproximativ egale cu a­le unei castane, consistenta apro­xi­ma­tiv egala cu a musculaturii eminentei tenare cand policele este in adductie si flexi maxime, aspect sime­tric, cu sant median intre cei doi lobi laterali, absenta a durerii la palpare), prostatita (durere vie la pal­pa­rea prostatei), adenom de prostata (consistenta si dimensiuni crescute, aspect in general simetric, sant median aplatisat), respectiv cancer prostatic (structura neomogena, asi­me­trica, cu induratie pronuntata la ni­velul unor structuri nodulare, in general ne­dure­roase, aflate in alcatuirea prostatei):

- la final, se cere bolnavului sa contracte muscu­latura abdominala (similar efortului de defecatie), gest ca­re ofera posibilitatea explorarii a 2-3 cm suplimentari de rect (e­ven­tual, se realizeaza acest lucru in po­zitia „stand pe vine” a bolnavului);

- manevra se termina prin examinarea resturilor fecale de pe manusa degetului explo­ra­tor;

- nu trebuie uitat sa se noteze in foaia de observatie a pacientului concluziile tuseului rectal, care vor cuprinde date despre aspectul anusului si tegumentelor perianale, to­nu­sul si sensibilitatea sfincterului anal, elasticitatea peretilor canalului anal si ai am­pu­lei rectale, caracteristicile prostatei si, eventual, a veziculelor seminale si ampulelor de­ferentiale, aspectul si sensibilitatea fundului de sac Douglas, aspectul resturilor fe­ca­le de pe degetul explorator.

Prima rezistenta pe care o intampina indexul explorator este reprezentata de fasciculul subcutan al sfincterului extern, apoi de sfincterul intern, fasciculele superficial si profund ale sfincterului extern si m. puborectal (parte a ridicatorului anal); dincolo de acestea, este posibil sa se atinga plica rectala transversala inferioara si poate chiar cea medie.

Muschiul levator ani, de forma tri­un­ghiulara aplatizata, separa pelvi­sul de perineu si pre­zinta 3 fasci­cu­le: puborectal, pubococcigian si i­lio­coc­cigian; la acestea se adauga, la bar­bat, m. ridicator al prostatei, iar la femeie, m. pubovaginal. Fasciculul profund al sfinc­terului anal extern se continua in sus cu fasciculul puborectal al muschiului levator ani, cu care for­meaza un complex functional. Linia alba a lui Hilton (linia cutaneo-mucoasa), care corespunde interstitiului sau septului intermuscular dintre marginea in­fe­rioara a sfincterului anal intern si partea subcutanata a sfincterului anal extern, se prezinta la tactul rectal ca un mic sant intersfincterian. Deasupra liniei lui Hilton, pana la linia pectinata, se intinde pectenul, zona bogata in tesut fibros spre care vin fibrele musculare longitudinale ale rectului si fibre din m. ridicator anal, si care in conditii pa­tologice sufera fibroza (pectenozis), putand stenoza canalul anal.

Se urmareste a se depista eventuala prezenta a: fisurilor anale, hemoro­i­zi­lor interni, fi­bro­zarii (pectenosis), inflamatiei cu retentie de mucus (crip­tita, papilita), comu­ni­ca­ri­lor anor­­male (fistule perianale, recto-vezi­cale, recto-vaginale), tumorilor rectale.

La barbat se palpeaza, prin tuseu rectal, urmatoarele:

- prin peretele rectal anterior: bulbul penian si uretra membranoasa (mai ales daca e­xis­ta cateter uretral), prostata (la circa 4 cm de anus) avand in spate veziculele seminale (daca sunt marite de volum), baza vezicii urinare (mai ales daca e destinsa) si, prin in­ter­mediul fundului de sac Douglas, eventuale colectii peritoneale sau anse intestinale mo­dificate patologic care bombeaza spre rect;

- prin peretele rectal posterior: suprafata pelvina a sacrului inferior si coccisului;

- spre lateral: spinele si tuberozitatile ischiadice, limfonodulii iliaci in­terni (daca sunt mariti), ingrosari patologice ale ureterului sau bombari ale fosei ischiorectale in procese patologice localizate la acest nivel.

N.B.! Trebuie ca fiecare examinator sa isi cunoasca lungimea degetului explo­ra­tor, pentru a pu­tea aprecia distanta fata de anus a diferitelor leziuni depistate la tuseul rectal.

Prostata = glanda anexa aparatului genital masculin, situata in spatiul pelvi­sub­perito­neal, sub vezica urinara. In lungime de circa 2.5 cm, prezinta 2 lobi intre care exista un sant median. Poate fi palpata pe peretele anterior al rectului, prin tuseu rectal.

La femeie, prin peretele rectal anterior se palpeaza vagina si cervixul uterin (gradul sau de di­la­tatie in cursul parturitiei poate fi astfel evaluat); pot fi detectate, de ase­menea, conditiuni pato­lo­gice care determina sensi­bilitate sau modificare de forma, marime, consistenta sau pozitie a ova­relor, tubelor uterine, ligamentelor late sau fundului de sac Douglas. La virgine, tactul rectal este singura modalitate clinica de a culege informatii despre organele genitale interne.

La ambele sexe, poate fi depistata sensibilitatea cauzata de un apendice vermiform inflamat (daca este situat pelvin).

Aprecierea pozitiei leziu­nilor se face pe un cadran imaginar de ceas, pacientul fiind considerat clasic a se afla in pozitie genu-pectorala (invers decat in cazul tuseului vaginal).

Examenul genital la barbat cuprinde:

- examenul burselor scrotale si al cordoanelor spermatice (bilateral);

- examenul penisului.