Tahiaritmii

FIBRILATIA ATRIALÅ

Aritmie caracterizatå ECG prin înlocuirea undelor P prin oscilatii ale liniei izoelectrice care variazå continuu în morfologie, amplitudine, frecventå si duratå:

activitate atrialå cu frecventa de 400-600/min

amplitudinea undelor atriale ~ 0,05-0,5 mV

AV neregulatå si rapidå dacå nu existå o afectare a conducerii AV - spontan de regulå > 120/min

Echivalent clinic: aritmie completå ce are drept posibile corespondente ECG (în afara FA):

tahicardie atrialå multifocalå

flutter atrial cu råspuns ventricular neregulat

aritmie extrasistolicå A sau V frecventå

unele forme de TV

Cauze de FA (Studiul ALFA)

Boli cardiace de fond:

cardiopatie hipertensivå 21-25%

valvulopatii reumatice 11-19%

cardiopatie ischemicå 17-19%

cardiomiopatie dilatativå 8-13%

cardiomiopatie hipertroficå 3- 9%

valvulare, non-reumatice 2- 3%

alte cardiomiopatii ~ 1,5%

boalå de nod sinusal ~ 1%

diverse 2- 3%

aparent fårå boala de fond 23-28%

Factori predispozanti: IC, DZ, boli bronho-pulmonare, hipertiroidie

Variante de FA (ACC/AHA 2004)

Definitii

FA Paroxisticå (FAPx):

episod aritmic care a debutat de mai putin de 48 de ore (< 7 zile), documentat sau simptomatic

se converteste spontan la RS în peste 60% din cazuri în decurs de 48 de ore de evolutie

conversia la RS (farmacologicå sau electricå) nu modificå denumirea sau încadrarea

nu necesitå neapårat anticoagulare (< 48 ore)

Intreaga terminologie (FAPx, FAPs, FAPm) nu se referå la FA de cauzå acutå/subacutå si/sau reversibilå (IMA, pericarditå, post-operator în chirurgia cardiacå, hipertiroidie, miocarditå, boli pulmonare acute s.a.)

FA Persistentå (FAPs):

episod aritmic care dureazå mai mult de 7 zile (poate fi si mai vechi de 1 an) la care nu a fost indicatå sau nu s-a încercat cardioversia sau    este de vechime neprecizatå

nu se converteste spontan la RS decât rareori

conversia la RS (farmacologicå sau electricå) nu modificå denumirea sau încadrarea

poate fi forma culminantå a FAPx recurentå sau poate fi ea însåsi recurentå

FA Permanentå (FAPm):

aritmie persistentå de > 1 an sau FAPs care nu a putut fi convertitå la RS sau RS nu s-a mentinut

FA pe fond de boli cauzale severe

Evaluarea minimalå a bolnavilor cu FA

Anamnezå si examen clinic pentru a clarifica:

prezenta si natura simptomelor asociate FA

impactul clinic al FA

factorii precipitanti sau favorizanti

antecedentele de FA (si asocierea cu alte aritmii)

råspunsul la medicamentele antiaritmice care (eventual) s-au administrat anterior

prezenta oricårei boli cardiace de fond si a unor cauze reversibile (i.e. hipertiroidism, consum de etanol, infectii acute s.a.)

ECG pentru aspectul undelor f si anomalii QRS-T

Rx cord-pulmon

EcoCG - (screening ?)

Fibrilatie atrialå prin focar ectopic rapid

Fibrilatie atrialå cu unde mici multiple

Fibrilatie atrialå (cu unde mici)

Fibrilatie atrialå (cu unde mari)

Complicatiile FA

Aritmice:

remodelare atrialå electricå (permanentizare a FA cu scåderea sanselor de reinstaurare a RS)

aritmii ventriculare cu risc mai mare de moarte subitå

Hemodinamice:

scåderea debitului cardiac prin disparitia sistolei atriale si scurtarea diastolei

cardiomiopatie dilatativå (tahicardiomiopatie)

alterarea sensibilitåtii baroceptoare (cu hipotensiune arterialå ortostaticå si risc de sincopå)

insuficientå cardiacå sau EPAC (în functie si de fondul patologic asociat sau cauzal)

Tromboembolice:

sistemice sau pulmonare (prin staza atrialå si activarea mecanismelor coagulårii)

Tratamentul fibrilatiei atriale

Posibilitåti de terapie a ritmului în FA

Abordare generalå practicå

Optiuni terapeutice în FAPx

Algoritm terapeutic în FAPx

Optiuni terapeutice în FAPs

Operatori pre-decizionali

Operatori post-decizionali

Medicatii post-decizionale

A. Reinstaurarea ritmului sinusal

Medicamentoaså

Medicatii de reinstaurare a RS (FAPx)

2. Electricå

Cardioversia - Notiuni generale

Cardioversie = aplicare de soc electric extern (ªEE) sincron cu unda R (pentru aritmii care au undå R)

Defibrilare = aplicare de ªEE asincron (pentru aritmii care nu au undå R individualizatå adicå FV si FLV)

Principiu de baz = depolarizarea simultanå a tuturor celulelor miocardice (sau a unei cantitåti maximale de miocard) - echivalentå cu oprirea oricårei activitåti electrice cardiace - permitînd reluarea ulterioarå cvasiimediatå a activitåtii electrice cardiace normale

ªEE de cardioversie are o duratå de 8-20 ms si se descarcå la 20-30 ms dupå vârful undei R

In cazul fibrilatiei atriale (FA), ªEE ar fi bine så se descarce (ideal) numai dupå intervale RR > 500 ms

Recidive FA post-cardioversie

Mentinerea RS post-cardioversia FAPs

Mentinerea RS post-cardioversie

B. Optimizarea AV

Ratiuni ale optimizårii AV în FA

Ameliorare a simptomatologiei:

diminuare a palpitatiilor (îndeosebi în FA cu AV rapidå) - efect în mare måsurå psihodependent

reducere a dispneii eventual asociate

scådere a riscului de hipotensiune arterialå mai ales în ortostatism si a celui de sincopå

asigurare a confortului terapeutic (psihoterapie)

Reducere a riscului de:

evolutie spre insuficientå cardiacå sau agravare a unei ICC, cu sau fårå tahicardiomiopatie dilatativå, prin cresterea FEVS

aritmii ventriculare maligne - moarte subitå   

suferintå coronarianå (în FA cu AV rapidå)

Scådere a necesitåtilor de spitalizare

Criterii de evaluare a AV în FA

Clinice:

vârsta si nivelul uzual de efort fizic

simptome si/sau semne de IC

valori numerice: AV optimå în repaus = 60-80 bpm;

AV optimå la efort = 90-115 bpm (< 120)

Investigationale:

AV medie pe 24 h si histograme RR (Holter)

aspect circadian al RR si variabilitatea AV (Holter)

test la efort (în ICC: test de mers 6 minute)

FEVS

Dupå urmårire pe termen mediu-lung:

date generale legate de AV (simptome si semne)

tolerantå la efort

efecte adverse medicamentoase

Medicatii i.v. de optimizare a AV

Medicatii orale de optimizare a AV

Variante de alurå ventricularå în FA

Relevanta ECG Holter în FA

Recomandåri de optimizare a AV în FA

Clasa I:

måsurare a AV în repaus si la efort si optimizarea acesteia (mai ales cu un -blocant sau un ACCa)

Clasa IIa:

terapie combinatå digoxinå + -blocant sau + un ACCa; alegerea medicatiei se individualizeazå pentru prevenirea bradicardiilor

terapie nefarmacologicå de optimizare a AV când cea medicamentoaså nu este suficientå

Clasa IIb:

terapie numai cu digoxinå pentru controlul AV

Clasa III:

ablatie pe cateter înaintea terapiei farmacologice

Algoritm general de optimizare a AV

Algoritm curent în FA cu AV rapidå

FLUTTERUL ATRIAL

.Aritmie caracterizatå printr-o activitate atrialå regulatå cu frecventa tipicå de 250-300/min si absenta liniei izoelectrice în cel putin o derivatie

Mecanism: circuit de macroreintrare situat cel mai adesea în AD, cu traiect obligatoriu prin istmul dintre VCI si SC; alte sedii: AS, VCS, VCI

Variante ECG:

FLA tipic comun - unde atriale cu aspect de dinti de fieråstråu în II, III si aVF

FLA tipic rar (sau revers) - unde atriale cu acelasi aspect dar în I, II si aVL

FLA atipic - activitate atrialå regulatå la frecventa caracteristicå dar cu altå morfologie decât de "dinti de fieråstråu"

Circuitul de macroreintrare din FLA tipic

Flutter atrial tipic

Flutter atrial atipic

Algoritm terapeutic în flutterul atrial

TAHICARDIILE

Abordare generalå a tahiaritmiilor

Cadrul nosologic general al tahicardiilor

Teoretic:

1. Tahicardii supraventriculare

1.1. Jonctional-independente (atriale)

1.2. Jonctional-dependente

2. Tahicardii ventriculare

3. Tahicardii duble concomitente

Practic (pentru urgente):

1. Tahicardii cu complex QRS îngust (TQRSI)

1.1. Regulate (TRQI)

1.2. Neregulate (TNQI)

2. Tahicardii cu complex QRS larg (TQRSL)

2.1. Regulate (TRQL)

2.2. Neregulate (TNQL)

Definitii generale ale tahicardiilor

.Tahicardii supraventriculare (TSV): tahicardii prin mecanisme care implicå obligatoriu structuri aflate deasupra bifurcatiei fasciculului His

-jonctional independente (atriale)

-jonctional dependente

-atrioventriculare (cu reintrare prin cåi accesorii atrioventriculare tip Kent)

.Tahicardii ventriculare (TV): tahicardii produse prin mecanisme aflate exclusiv sub bifurcatia fasciculului His (cel mult incluzînd-o)

-sustinute (> 30") sau nesustinute (> 3 båtåi)

monomorfe, polimorfe, bidirectionale

ischemice, medicamentoase (toxice), idiopatice

Variante de TQRSI

Diagnosticul TQRSI ACC/AHA/ESC 2003

Tahiaritmii încadrate ca TRQI

Tahicardii jonctional-independente (atriale):

tahicardia sinusalå

tahicardia sinusalå inadecvatå

tahicardiile atriale reintrante (TRSA, TRIA, TRAJ)

tahicardiile atriale automatice

tahicardia atrialå non-reintrantå, non-automaticå (prin post-depolarizåri tardive)

flutterul atrial

Tahicardii jonctional-dependente:

tahicardiile prin reintrare intranodalå (TRNAV)

tahicardiile prin reintrare atrioventricularå (TRAV)

tahicardia jonctionalå ectopicå (TJE)

tahicardia jonctionalå reciprocantå permanentå

tahicardia idio-nodalå (?)

Variante electrofiziologice de TRQI

TRQI

Algoritmul terapeutic în TRQI

Efectele manevrelor vagale si adenozinei

Variante de TQRSL

Diagnosticul TRQL ACC/AHA/ESC 2003

Variante electrofiziologice de TRQL

Tahicardiile ventriculare polimorfe

Tahicardie polimorfå (TORV)

Fibrilatia ventricularå

. Aritmie ventricularå caracterizatå prin completå dezorganizare a activitåtii electrice cardiace, cu ritm foarte rapid, determinînd absenta totalå a contractiilor mecanice si ducînd la deces în 100% din cazuri (în absenta tratamentului):

-fondul patologic cauzal este IMA în primele ore de la debut sau o afectare miocardicå severå (CICr, cardiomiopatii, ICC); rareori se datoreazå unor anomalii electrice miocardice

factorii favorizanti includ: ischemia miocardicå acutå, diselectrolitemii severe (hipoK , hipoMg ), unele medicamente

tratamentul constå numai în defibrilare (pânå la care se face resuscitare BLS) acutå sau ICD; profilaxie cu antiaritmice (preferabil amiodaronå)