Tiroida

Tiroida

Tiroida - embriologie, pozitie

Actiunile hormonilor tiroidieni

n      Calorigeneza (termogeneza); cresterea consumului de oxigen

n      Metabolism proteic:

- in doze fiziologice - stimulatori

- in exces - catabolici

n      Metabolism glucidic - hiperglicemie

n      Metabolism lipidic - lipoliza, scaderea colesterolului

n      Efecte directe pe cord (cresterea fu 23523f51x nctiilor)

n      Efecte in diferentierea sistemului nervos

n      Efecte pe cresterea osoasa

Investigatii

n      Determinare hormoni:

n      -T3, T4, FT3, FT4

n      -TSH

n      Determinarea tiroglobulinei

n      Imunologie: ATPO, Anti-Tg, TRab

n      RIC - Radioiodocaptarea tiroidiana + Scintigrama tiroidiana

n      Ecografia tiroidiana

n      Punctia biopsie cu ac fin

Tirotoxicoza

n      Definitie - Sindromul clinic, biologic, hormonal determinat de excesul de hormoni tiroidieni

n      Hipertiroidie - hiperfunctie tiroidiana

Etiopatogenia tirotoxicozei
1. Tirotoxicoze cu hiperfunctie tiroidiana

n      Boala Basedow-Graves

n      Gusa basedowiata

n      Gusa multiheteronodulara toxica

n      Adenomul toxic tiroidian

n      Tirotoxicoza iod-indusa

n      Exces TSH/substante TSH-like

2. Tirotoxicoze fara hiperfunctie tiroidiana

n      Tirotoxicoza factitia

n      Tiroidite

n      Struma ovarii

n      Metastaze functionale de carcinom tiroidian

Tablou clinic tirotoxicoza

Subiectiv:

n      Scadere in greutate cu foame prezenta

n      Intoleranta la caldura, transpiratii

n      Palpitatii

n      Scaderea rezistentei la efort

n      Tranzit intestinal accelerat

n      Tremor, agitatie, nervozitate, insomnii

n      Obiectiv:

Manifestari cutanate

Cardiovasculare

Respiratorii

Gastrointestinale

Musculare

Nervoase

Renale

Metabolice

Endocrine

DIAGNOSTIC PARACLINIC AL TIROTOXICOZEI

n      TSH supresat

n      T3, T4 crescute

n      RIC crescut (2, 24 h) în tirotoxicoza cu hiperfunctie si fara hiperfunctie;

n      Scintigrama aspect in fct de etiologie;

n      Echografia - vascularizatie

n      Semne paraclinice indirecte:

n      - colesterol scăzut;

n      - RA scazuta;

n      - MB crescut;

n      - intervale de timp sistolice scurtate (timp de preejectie).

n      Hipertiroidismul subclinic TSH scazut în asociere cu T3 si T4 normale. !La vârstnici hipertiroidismul subclinic creste riscul Fi A si osteoporozei

Boala Basedow-Graves

Triada

n      Gusa difuza cu hipertiroidie

n      Oftalmopatia Graves

n      Mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativa)

Etiopatogenie

n      boala autoimuna

n      anticorpi Ig G = TRab cu actiune stimulatorie, TSH-like

n      Predominanta feminina

n      HLA DR3, B8

n      Infiltrat limfoplasmocitar - gusa

n      Infiltrat cu glicozaminoglicani hidrofili + infiltrat limfoplasmocitar - la nivelul tesutului adipos retroorbitar si muschilor extrinseci ai globului ocular

Diagnostic oftalmopatie

n      Clinic

n      Subiectiv

n      Obiectiv

n      Consult oftalmologic

n      CT orbita

MANIFESTĂRILE OFTALMOPATIEI INFILTRATIVE

Simptome: senzatie de nisip în ochi, hiperlacrimatie. fotofobie, dureri retrooculare.

Semne

n      - edemul periorbitar;

n      - exoftalmia sau protruzia globilor oculari peste 16 - 20 mm, unilaterală sau bilaterală; Se măsoară cu exoftalmometrul Hertel;

n      - afectarea musculaturii extraoculare produce diplopie intermitent/permanet sau oftalmoplegie

n      - afectarea conjunctivei si corneei. Hiperemie conjunctivala, chemozis.

n      - apozitia pleoapelor este incompletă = lagoftalmie uscăciunea corneei ulcer corneean panoftalmie:

n      - afectarea nervilor optici este consecința compresiunii exercitate de musculatura hipertrofiată si se manifestă prin neuropatie optică: scăderea acuității vizuale, defecte de câmp vizual.

Scorul de activitate clinica (CAS)

n      Durere retrobulbara

n      Durere la miscarile oculare

n      Eritemul palpebral

n      Eritem conjunctival

n      Chemosis

n      Tumefierea carunculei lacrimale

n      Edemul palpebral

Alte tirotoxicoze

n      Gusa multiheteronodulara toxica:

n      Peste 50 de ani, gusi vechi, mari, nodularizate

n      Posibil implicat aportul de iod

n      Manifestari cardiace frecvente

n      Adenom toxic tiroidian

n      Nodul solitar la pacienti de 30-40 de ani

n      Peste 2,5-3 cm produce tirotoxicoza

n      Scintigrama caracteristica - vizualizare nodul, restul tesutului inhibat

n      Mutatii proteina Gs

Tratamentul tirotoxicozei

Medical

n      Antitiroidiene de sinteza

n      Betablocante

n      Sedative, hipnotice

Radical:

Chirurgical: tiroidectomie subtotala (cu pregatire preoperatorie)

Iod radioactiv

Tratamentul oftalmopatiei

n      1) Simptomatic:

n      - cap ridicat/protectie oculara = ochelari fumuri;

n      - lacrimi artificiale;

n      - pansament ocluziv;

n      - propranolol/guanetidina pentru retractia palpebrală.

n      2) Tratamentul antiinflamator sau imunoterapie

n      - corticoterapie - puls-terapie, oral, local

n      - Rx terapie orbitară - DT = 1-2Gy.

n      - Altele: - ciclosporină, metotrexat+prednison>prednison;

n      - Ig. i.v.

n      - plasmafereza

n      - Octreotid.

n      3) Tratament chirurgical

n      - decompresia orbitară;

n      - chirurgia pleoapelor , chirurgia muschilor extraoculari.

Hipotiroidismul-clasificare etiologica

I. Hipotiroidism primar fara gusa

n      mixedem idiopatic al adultului;

n      postablativ: iod radioactiv, Rx. terapie, chirurgie;

n      agenezie/ectopie;

n      cretinism sporadic;

II. Hipotiroidism primar cu gusa

n      tiroidita cronica Hashimoto;

n      tiroidita Riedel;

n      gusa endemica;

n      dishormonogeneza;

n      agenti antitiroidieni (ATS, perclorat, litiu, plante Brassica)

III. Hipotiroidism primar tranzitor

n      intreruperea hormonilor tiroidieni la pacienti cu tiroida normala;

n      rezectia adenomului toxic/tiroidectomie subtotala pentru B. Graves;

n      dupa tiroidita subacuta;dupa tiroidita post partum;

n      dupa 131I pentru B. Graves.

IV. Hipotiroidism central

secundar (hipofizar):

n      panhipopituitarism;

n      deficit izolat de TSH;

n      defect al receptorilor pentru TSH.

-tertiar (hipotalamic)

V. Rezistenta la actiunile hormonilor tiroidieni

Clinica

Tegumente si mucoase

n      Acumularea de GAG hidrofili in derm produce un edem mucinos - mixedem

n      Mixedemul nu lasa godeu si apare in mod caracteristic la nivelul pleoapelor, fata dorsala a mainilor si picioarelor si in fosele supraclaviculare; el produce macroglosie si ingrosarea mucoaselor faringelui si laringelui, ceea ce contribuie la timbrul grav al vocii.

n      Seroase

n      Tegumentele sunt palide si reci -vasoconstrictie cutanate, anemie, carotenodermie(hipercarotenemie)

n      Secretiile glandelor sudoripare si sebacee sunt reduse

Sistemul cardiovascular

reducerii atat a debitului bataie cat si ritmului cardiac, cu scaderea debitului

rezistenta vasculara periferica este crescuta in repaus iar volumul sanguin este redus.

cardiomegalie

n      infiltrarea miocardului;

n      exudatul pericardic

n      dilatatie

Angorul - manifestare rara, dar el poate apare sau se poate agrava in timpul tratamentului de substitutie tiroidiana.

Hipercolesterolemia produsa de hipotiroidism predispune la ateroscleroza coronariana de obicei in prezenta HTA.

n      Modificarile EKG: bradicardie sinusala, cresterea intervalului PR, microvoltaj, alterari ST.

n      Nivelurile serice ale enzimelor musculare sunt crescute: CK, AST, LDH

In absenta unei boli cardiace organice preexistente, tratamentul cu hormoni tiroidieni corecteaza anomaliile

n      Aparatul respirator

- Exudatul pleural

- afectarea mischilor respiratori si

- depresia centrilor respiratori pot produce hipoventilatie alveolara si retentie de CO2, care contribuie la aparitia comei.

n      Aparatul digestiv

- Cresterea modesta in greutate este frecventa dar obezitatea nu este caracteristica hipotiroidismului ca atare.

Activitate peristaltica redusa ceea ce alaturi de reducerea aportului alimentar conduce la constipatie.

Ascita este rara

Aclorhidria histaminorefractara si anemia Biermer

Malabsorbtie

Sistemul nervos

n      Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru dezvoltarea SNC.

Deficitul lor in timpul vietii fetale conduce la:

hipoplazia neuronilor corticali

defecte de mielinizare

reducerea vascularizatiei.

Daca deficitul nu este corectat rapid postnatal leziunile sunt ireversibile.

La adult

- fluxul sanguin cerebral este redus -> hipoxie cerebrala;

- functiile intelectuale sunt incetinite: bradipsihie, bradilalie, deficit de memorie, letargie si somnolenta

Manifestarile psihiatrice sunt frecvente, adesea de tip depresiv si uneori agitatie ("nebunie" mixedematoasa).

Alte manifestari: - reducerea vederii nocturne; surditatea de perceptie; sindrom de tunel carpian; reflexe incetinite; miscari reduse, lente.

n      Sistemul muscular

Dureri musculare

Muschii par hipertrofiati dar activitatea musculara este redusa din cauza infiltrarii mucinoase.

n      Scheletul

Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru crestera si maturarea scheletului.

Reducerea cresterii lineare si nanismul sunt consecinta alterarii sintezei proteice si a reducerii nivelelor IGF-I

Deficitul hormonilor tiroidieni :

intarzie maturarea osoasa (v.o.intarziata)

produce disgenezie epifizara

nanism dizarmonic (membrele scurte in raport cu trunchiul).

n      Sistemul hematopoetic

anemie normocitara normocroma (scaderea necesarului de oxigen si a producerii de eritropoetina);

anemie macrocitara (deficitul de B12, folati);

anemie microcitara hipocroma (deficit de absorbtie a fierului, menoragii).

Tulburarile de coagulare si fragilitatea capilara contribuie la tendinta de singerare.

n      Modificari endocrine

hiperplazia tirotrofelor hipofizare si uneori adenom hipofizar;

hiperprolactinemie si galactoree;

Alterarea functiei reproductive:

n      Modificarile metabolice

Scaderea metabolismului energetic si a producerii de caldura se reflecta in: reducerea metabolismului bazal, scaderea apetitului, frilozitate, hipotermie.

Curba OGTT este plata, reflectand scaderea absorbtiei intestinale a glucozei iar sensibilitatea la insulina este crescuta.

Sinteza si dereglarea lipidelor sunt scazute, efectul net fiind cresterea concentratiilor LDL-colesterolului si trigliceridelor.

Hipotiroidismul neonatal

n      anomalii ale migrării tiroidei în timpul dezvoltării embrionare

n      transferul anticorpilor blocanti anti-TSH-R de la mamă la făt

Simptomatologia:

n      - tulburări de respirație

n      - cianoză

n      - icter

n      - astenie

n      - glas răgusit

n      - hernie ombilicală

n      - retard al dezvoltării scheletice:absenta epifizei proximale a tibiei si a epifizei femurale distale care sunt prezente la aproape toti nou-născutii la termen > 2500 g.

Diagnostic: screening TSH: TSH > 30 mU/mL, T4 < 6 mg/dL.

Cretinismul

n      atribuit manifestarilor clinice ale hipotiroidismului sever la sugari sau copiii mici.

n      Caracteristicile cretinismului:

Retardul mental si fizic

Manifestarile clinice in primele luni de viata:

- tulburari de alimentatie;

- dezvoltare deficitara;

- constipatie;

- tipat regusit;

- somnolenta.

n      absenta "markerilor" dezvoltarii normale

n      Nanismul dizarmonic

n      Inchiderea tardiva a fontanelelor produce un craniu mare comparativ cu corpul, iar configuratia nazo-faciala ramane infantila.

Aspectul tipic: nas latit, turtit, cu ochi distantati, infiltrare periorbitala, macroglosie, dinti malformati, cu carii, par rar si uscat, piele aspra, gat scurt si abdomen proeminent cu hernie ombilicala   

Varsta osoasa este intarziata fata de varsta cronologica si fata de varsta taliei

Teste laborator - hipotiroidism

Scaderea T4, T3

TSH - in functie de etiologie

Efect pe tesuturile periferice:

determinarea colesterolului seric, al CK, LDH si AST,

timpul de relaxare musculara,

intervalele de timp sistolice

TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI

n      Se face practic intotdeauna cu levotiroxina sodica care mentine deiodinarea periferica drept sursa fiziologica de T3 supusa mecanismelor de control

n      Doza standard = 1,4-1,6 mg/kg corp greutate ideala/zi reprezentand 75-112 mg la femei si 125-200 mg la barbati.

n      Doza se creste progresiv

n      Monitorizarea terapiei se face in functie de concentratiile serice ale TSH si FT4. La pacientii cu hipotiroidism central monitorizarea se face pe baza concentratiilor FT4 si T3.

Gusa endemica

n      se refera la gusa aparuta cu prevalenta crescuta in anumite regiuni geografice cu deficit de iod in mediul inconjurator (in general zone montane si submontane).

n      Suplimentarea sarii si a altor alimente cu iod au eradicat practic acesta forma etiopatogenica in unele tari.

n      Majoritatea pacientilor nu sunt hipotiroidieni datorita cresterii proportiei de T3 sintetizata in tiroida (mai activ metabolic si cu mai putin iod).

n      Incidenta si severitatea hipotiroidismului depind de deficitul iodat, in absenta hipotiroidismului, boala avand doar un impact cosmetic.

n      Gusa endemica poate afecta uneori structurile invecinate prin efectul de masa (dispnee, tulburari de deglutitie). Poate evolua spre nodularizare, iar hemoragia acuta intr-un nodul poate provoca durere si disconfort local.

n      Tratamentul este profilactic prin iodinarea alimentelor. Administrarea iodului peste o anumita varsta (16-18 ani) nu are nici un efect asupra gusii deja instalate, iar cu timpul reprezinta un pericol de crestere a secretiei in noduli tiroidieni.

n      Hipotiroidismul se trateaza cu tratament de substitutie.

n      Tratamentul chirurgical este indicat in cazul sindromului de compresie generate de gusile voluminoase.

n      Hipotiroidism: Incidenta si severitatea hipotiroidismului depind de deficitul iodat, in absenta hipotiroidismului, boala avand doar un impact cosmetic.

n      Tulburari de compresiune: Gusa endemica poate afecta uneori structurile invecinate prin efectul de masa (dispnee, tulburari de deglutitie)

Poate evolua spre nodularizare, iar hemoragia acuta intr-un nodul poate provoca durere si disconfort local.

n      Tratamentul - profilactic prin iodinarea alimentelor. Administrarea iodului peste o anumita varsta (16-18 ani) nu are nici un efect asupra gusii deja instalate, iar cu timpul reprezinta un pericol de crestere a secretiei in noduli tiroidieni.

n      Hipotiroidismul se trateaza cu tratament de substitutie.

n      Tratamentul chirurgical este indicat in cazul sindromului de compresie generate de gusile voluminoase.

Cretinismul endemic

n      regiuni cu gusa endemica severa;

n      au in plus disfunctii motorii;

n      anomalii ganglionare (evidentiate prin RMN).

Are trei forme:

n      cretinism cu hipotiroidie;

n      cretinism neurologic;

n      ambele.

Patogenia este obscura: defect sever de hormoni tiroidieni sau iod pe parcursul unei faze critice in dezvoltarea SNC.

GUSA SIMPLA NETOXICA

n      Este definita prin cresterea de volum a tiroidei fara asociere cu hiper sau hipotiroidism care nu este consecinta unui proces inflamator sau neoplazic .

n      Termenul este restrans la formele de gusa care apar sporadic, in regiuni in afara zonelor de gusa endemica.

n      Patogenie?

Clinica

n      Simptome generate de cresterea volumului glandei tiroide.

Manifestari de compresiune ca:

n      disfagie prin compresia esofagului;

n      senzatie de sufocare, dispnee inspiratorie cu stridor prin compresia traheei;

n      angorjare venoasa prin afectarea intoarcerii venoase din teritoriul capului, gatului si mainilor consecutiv ingustarii aperturii toracice superioare. Pacientii pot avea ameteli, sincope prin acelasi mecanism.

n      voce bitonala sau ragusita. Pareza de corzi vocale poate fi asociata cu adenomul tiroidian benign, in timp ce compresiunea laringeului recurent este intalnita mai degraba in carcinoame.

n      cresterea acuta a dimensiunilor unui nodul insotita de durere locala este consecinta unei hemoragii intranodulare si poate agrava simptomatologia obstructiva.

Gusa simpla netoxica

Diagnosticul diferential:

Status-ul functional al tiroidei face diferentierea intre gusa simpla si

n      gusa cu hipotiroidism (cand manifestarile de hipotiroidism sunt minore);

n      gusa multinodulara toxica.

n      Gusa simpla difuza este greu de diferentiat de gusa din b. Basedow fara oftalmopatie in perioadele de eutiroidism si de gusa din tiroidita Hashimoto in stadiul de eutiroidie. Diagnosticul este pus in aceste cazuri fie prin evolutia bolii, fie prin existenta unor titruri crescute de anticorpi (TRAB , respectiv ATPO).

n      Gusa sporadica in faza multinodulara trebuie diferentiata de carcinomul tiroidian

n      Tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni

n      Tratamentul chirurgical nu este indicat decat in cazul gusilor mari obstructive. Complicatiile dupa interventia chirurgicala apar in 10% din cazuri fiind mai frecvente in cazul gusilor foarte voluminoase sau al reinterventiilor.

n      Radioiodoterapia este urmata de reducerea volumului gusii si a fenomenelor de compresiune

Nodulul tiroidian. Cancerul tiroidian

n      Prevalenta nodulilor tiroidieni creste cu varsta

n      40% - ecografic

n      60% - necroptic

De obicei un nodul poate fi palpat daca e > 1cm

Evaluare - anamneza

n      Pledeaza pentru benign:

Istoric familial de Hashimoto, noduli benigni

Hipo/hipertiroidism

Durere, tensiune locala

n      Pledeaza pentru malign:

varsta<20 sau>70

Sexul masculin

Istoric de cancer tiroidian sau iradiere gat

Modificari recente de deglutitie, respiratie, voce

Istoric familial de cancer tiroidian sau MEN 2

n      Pledeaza pentru malign:

Consistenta crescuta sau neregularitatea nodulilor la palpare

Fixarea de planurile adiacente

Adenopatia regionala

Evaluare de laborator

n      TSH, eventual FT3, FT4

n      Anticorpi ATPO, anti Tg

n      Tg

n      Calcitonina

Imagistic

- Ecografia tiroidiana: sensib 80%, specif 90%

Scintigrama tiroidiana

CT, RMN - detrminare extindere

Biopsia prin aspiratie cu ac fin

n      Investigatia principala dupa anamneza si ex clinic

n      Usor de facut, disconfort minim, complicatii rare

n      Sensib si specif mari in cazul patologilor experimentati

LIMITE

- dificultati diagnostice in carcinomul folicular

- obtinerea unor specimene nediagnostice