(al afectiunilor pulpare ireversibile)
q Amputatiile pulpare, clasificare dupa modul in care este insensibilizata pulpa dentara:
Vitale prin anestezie
Devitala prin necrozarea pulpei dentare prin mijloace chimice
Amputatia vitala (AV)
q Def. O metoda de tratament endodontic care consta in excizia si exereza pulpei dentare coronare, cu pastrarea pulpei dentare radiculare vii si neinflamate sub protectia unui pansament histofil
q Deci este o metoda de pastrare a vitalitatii pulpei dentare
q Este o metoda de tratament pasagera - indicatia sa se rezuma la dintii permanenti in perioada de cres 20320s1811u tere pentru a permite inchiderea procesului de formare a radacinilor (de inchidere a apexului). Dupa terminarea acestui proces se reintervine cu un tratament endodontic si se obtureaza canalele radiculare pentru a preintampina complicatiile
q Trebuie sa fim siguri ca pulpei radiculara ramane vie si neinflamata dupa indepartarea pulpei coronare
q Se poate face amputatie vitala la:
In cazuri de esec al coafajului direct/indirect - doar pana la situatia de PAST (inclusiv)
Tine cont si de morfologia dintilor doar la dintii pluriradiculari, NU la cei monoradiculari pentru ca nu avem o posibilitate precisa se sectionare a pulpei coronare
q Tehnica de lucru:
Insensibilizarea dintelui printr-o anestezie corespunzatoare
Creerea accesului in camera pulpara presupune creerea unui lacas in tesuturile dure ale coroanei care sa permita indepartarea in totalitate a pulpei dentare si avansarea in camera pulpara precum si accesul cu instrumentele
Podeaua cavitatii trebuie sa corespunda proiectiei tavanului camerei pulpare pe cavitatea coronare de acces
Etapele de tratament intermediare pana la aplicarea obturatiei coronare de durata - pansamentul aplicat in cavitatea coronara se poate infunda si favorizeaza in acest fel infiltratia marginala cu infectarea microbiana a spatiului endodontic. Indepartarea tavanului camerei pulpare trebuie sa fie completa - orice rest organic se va descompune - se infecteaza si coloreaza dintele. Trebuie ca cel purtin doi pereti ai cavitatii create sa fie usor evazati spre suprafata externa a coroanei - pentru a permite rezistenta materialului de obturatie - sa nu se mai infunde si sa fie mai etansa (materialul nu se va mai infunda in timpul masticatiei)
Crearea accesului in cavitatea coronara se face de obicei in dintele fara o morfologie coronara normala. Se face in astfel de cazuri - exereza completa a dentinei ramolite, apoi tavanul camerei pulpare. Deschiderea camerei pulpare se face sub izolare cu diga dentara de preferinta, alteori pot exista obturatii, incrustatii, coroane de invelis - in aceste situatii trebuie sa indepartam si partial sau in totalitate aceste lucrari. Ele se indeparteaza partial atunci cand sunt corect executate, cand au o inchiedere marginala buna, daca nu se indeplinesc aceste conditii se vor indeparta in totalitate. La un dinte sanatos (!!!), cu turbina - freza din carbura de Tungsten, diamantata - ne schitam in suprafata externa coronara de accdes. Aceasta manevra nu se face sub izolare. Se va face izolare atunci cand se ajunge la deschiderea camerei pulpare, se ivoleaza si se face aseptizarea cavitatii cu alcool. Deschiderea camerei pulpare trebuie sa fie superficiala, trebuie sa indepartam tavanul camerei pulpare acrosand cat mai putin pulpa dentara cu freza. Deschiderea camerei pulpare - o freza sferica la turatie mica - pana la senzatia de cadere in gol. Indepartarea tavanului camerei pulpare - se poate face cu aceiasi freza sferica prin miscari de scoatere activa, aici trebuie sa palpam cu freza in turatie unghiul de intalnire dintre tavanul camerei pulpare si peretii acesteia.
Mai exista posibilitatea indepartarii tavanului camerei pulpare si cu o freza cilindrica endodontica. Aceasta are particularitatea ca are varful rotunjit si neted
Semne de identificare a deschiderii camerei pulpare:
senzatia de cadere in gol
sangerarea, poate lipsi din cauza folosirii vasoconstrictorului
palparea cu sonda
apoi se verifica prin palpare cu sonda rigida cu dubla cudura (sonda nr. 17) daca deschiderea camerei pulpare s-a facut corect
q Probleme tehnice:
legata de inaltimea camerei pulpare
se foloseste o Rx. de tip Bitewing pentru a vedea inaltimea camerei pulpare
cel mai bine este sa facem o Rx. cu freza in cavitate
q Amputatia propriu-zisa cu linguri Black foarte bine ascutite, executatnd o manevra de sectionare a pulpei la limita podelei camerei pulpare. Aceasta manevra declanseaza sangerarea - care se poate opri folosind o buleta de vata sterila sau umectata in solutie de Calxyd (contine ioni de calciu care favorizeaza colagularea). Apoi reperam orificiile canalelor radiculare cu o sonda endodontica. Apoi sapam niste lacasuri in podeaua camerei pulpare in dreptul canalelor radiculare - unde va fi plasat pansamentul histofil. Se folosesc freze cilindro-conice cu care se realizeaza lacasurile, cu dimensiuni de 0,5 - 1 mm. Adancime. Trebuie ca diametrul frezei sa fie mai mic decat diametrul orificiului canalului radicular. Apoi se face iar toaleta camerei pulpare, se usuca cu bulete de vata si se plaseaza o pasta de hidroxid de calciu in lacasurile anterior pregatite. Deasupra se pune eugenat de zinc, NU se pune direct ciment FOZ sau CIS. Daca avem eugenolat de zinc cu priza rapida se pune un strat, apoi un strat de FOZ si apoi obturatia de durata. Daca avem un eugenolat cu priza lenta se umple toata cavitatea camerei pulpare cu acesta
q Pacinetul trebuie monitorizat pentru a vedea cum evolueaza tesutul pulpar dupa acest tratament si de a surprinde momentul cand s-a incheiat formarea radacinilor si inchiderea apexului. Acest lucru presupune vizite la interval de 6 luni - cand se examineaza integritatea obturatiei coronare, se fac teste de vitalitate, din anamneza trebuie vazut daca a avut episoade de pulpita acuta sau parodontita apicala acuta. La interval de 1 an se face Rx. pentru a vedea in ce stare se afla procesul de inchidere a apexului. Putem vedea si daca cumva s-a instalat o parodontita apicala cronica, o rezorbtie radiculara interna, o depunere exagerata a dentinei secundare de reactiei pe peretii canalului, sau formarea unor depozite calcare.
q Avantaje:
metoda de tratament cu caracteristici biologice care favorizeaza vindecarea si cicatrizarea tesutului pulpar ci care in conditii de tehnica corecta permite pastrarea vitalitatii pulpei dentare radiculare pentru o perioada de timp.
Permite inchiderea procesului de odontogeneza, de formare a radacinilor si pozitionarea corecta a dintelui din punct de vedere al rapoartelor sale ocluzale
In caz de esec permite conservarea dintelui printr-un alt tip de tratament (tratament de canal)
q Dezavantaje:
tehnica de lucru destul de pretentioasa
pot apare usor erori de tratament care sa compromita vitalitatea dintelui in cauza
controlul periodic care se intinde chiar pe mai multi ani
problema asepsiei
procentul de reusita este destul de redus - acesta tine si de raspunsul specific al tesutului pulpar la actul traumatizant al tratamentului.
q Complicatii:
Inflamatia pulpara acuta simptomatologie de PAST
Transformarea granulomatoasa a pulpei (cronicizarea inflamatiei)
Raspunsul inflamator va exista chiar daca pulpa dentara a fost sanatoasa
Mortficarea pulpei - poate ramane in stadiul de necroza sau prin infectare poate ajunge in stadiul de gangrena pulpara
Degenerari calcare ale tesutului pulpar
q Obs. La AV procentul de rezorbtie radiculara interna este foarte mare (cca. 1/3)
Tehnica Britton
- alta tehnica de amputatie vitala -
q se fac lacasurile identic ca si in tehnica clasica, se aplica pasta de hidroxid de calciu, dar deasupra nu se aplica nici un ciment. Se prepara cavitatea pulpara, se fac niste trepte si aici se adapteaza o folie metalica sau de staniol, iar deasupra se aplica materialul de obturatie provizorie
q spatiul liber ramas permite formarea cheagului, care ridica hidroxidul de calciu acesta nu va intalni nici un obstacol vindecare mai sigura
q Discul se va pastra timp de 8 saptamani, apoi se va reinterveni, se indeparteaza obturatia provizorie, se indeparteaza discul si cu ser fiziologic se spala pasta de hidroxid de calciu si cheagul
q In mod normal dupa aceasta perioada trebuie sa se constate formarea unui strat subtire de tesut mineralizat - se va controla cu un ac Miller. Se va testa vitalitatea pentru fiecare canal in parte. In caz de pierdere a vitalitatii pe unul din canale se poate interveni terapeutic doar pe canalul respectiv. Apoi se trece la tratamentul definitiv se reacopera cu hidrocid de calciu lacasurile, dar acum cimenturile intermediare vor fi aplicate direct peste stratul de hidroxid de calciu. Tot acum se face si obturatia coronara de durata
|
