Tratamentul laparoscopic in hernia hiatala

Tratamentul laparoscopic in hernia hiatala

Abstract

Gastroesophageal reflux disease (GERD) represents a common condition that affects the quality of life of many people. The treatment of GERD includes pharamaceutical methods, endoscopical tehniques and surgical antireflux procedures. After the introduction of the proton pomp inhibitors in the treatment of the GERD the number of patients treated by surgical methods decreased. However, in patients who do not respond well to pharmacological therapy and especially in those young people who may need a long period of treatment with proton pomp inhibitors the fundoplication (especially the laparoscopic fundoplication) is probably the best choice. Between January 2000 and January 2006 in our department 68 laparoscopic fundoplications were performed in patients with persistent GERD and hiatus hernia. The results were good and very good (Visick scale) in 97% of the cases, wtih a low morbidity and mortality. Only two patients needed a conversion to clasic surgery and this was due to the postoperative complications and to the local technical difficulties. Our results sustain the idea that laparoscopic surgery represents an efficient and safe procedure for the treatment of the GERD in selected patients.

Introducere

Jonctiunea eso-gastrica constituie un ansamblu anatomic si functional complex care prezinta un interes deosebit datorita situatiei anatomice particulare la granita dintre tora 434j92e ce si abdomen si patologiei de reflux gastroesofagian.

In ultimii ani, tratamentul in boala de reflux gastroesofagian si hernia hiatala a evoluat foarte mult o data cu aparitia inhibitorilor de pompa de protoni si, datorita eficacitatii lor terapeutice, indicatiile tratamentului chirurgical au scazut intr-o prima faza. In caz de esec al tratamentului medicamentos si mai ales pentru a evita la pacientii tineri un tratament medicamentos de lunga durata, chirurgia a recapatat un loc important in tratamentul acestor afectiuni gratie dezvoltarii extrem de rapide a laparoscopiei. Numeroase studii au raportat

rezultate bune in acest sens(1, 2, 3).

Indicatiile interventiei chirurgicale raman valabile in anumite situatii bine precizate:

# rezistenta la tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni;

# recidiva dupa intreruperea tratamentului cu IPP;

# alergie sau inaplicabilitatea tratamentului medicamentos;

# litiaza veziculara simptomatica asociata;

# volvulus gastric asociat;

# diverticuli esofagieni asocia

In paralel cu evolutia indicatiilor, tehnicile laparoscopice s-au perfectionat progresiv incepand cu prima interventie laparoscopica pentru reflux gastroesofagian realizata de Dallemagne in 1991(4). Abordul laparoscopic s-a impus progresiv si a devenit un "standard". In prezent, principiile de disectie si diferitele tehnici celioscopice sunt perfect stabilite si absolut reproductibile. Tehnicile cel mai des utilizate de chirurgi sunt fundoplicaturile totale si fundoplicaturile posterioare. Cateva principii comune stau la baza realizarii acestor montaje(5):

# disectia primara a hiatusului esofagian si nu a esofagului;

# pastrarea, daca e posibil, a arterei hepatice stangi, mai ales daca este voluminoasa;

# disectia ultimilor centimetri din esofagul distal pana la repozitionarea lui in abdomen;

# inchiderea pilierilor;

# confectionarea unei valve antireflux fara tensiune.

MATERIAL SI METODA

Lucrarea de fata se bazeaza pe analiza retrospectiva a cazurilor de boala de reflux gastroesofagian si hernie hiatala abordate laparoscopic intr-un interval de 6 ani, ianuarie 2000 - ianuarie 2006. In aceasta perioada au fost efectuate 68 de

interventii chirurgicale celioscopice. Dintre acestea, 61 de cazuri (89 %) au fost de hernie hiatala de alunecare cu reflux gastroesofagian (cu manifestari digestive tipice, respiratorii sau cardiace), iar in 7 cazuri (10,29%) a fost diagnosticata o hernie hiatala paraesofagiana.

Tehnica operatorie utilizata a fost in 39 de cazuri (57,35%) fundoplicatura Nissen-Rossetti, 1 caz a fost rezolvat printr-o fundoplicatura Nissen-Rossetti cu protezare alloplastica a defectului diafragmatic, in 18 cazuri (26,47%) s-a confectionat o valva printr-o fundoplicatura Nissen, iar in 10 cazuri (14,70%) s-a folosit fundoplicatura partiala Toupet (tabelul 1).

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian si al herniei hiatale poate fi:

1. medicamentos (anti-H2, IPP, prokinetice);

2. endoscopic:

# injectare si implantare de polimeri in musculara de la nivelul sfincterului inferior esofagian (Enteryx), fixarea protezei de polimeri in submucoasa eso-cardiala (Gatekeeper Endonetics), injectarea de microsfere de plexiglas(6);

# sutura endoscopica (cardioplicaturare) realizata cu un dispozitiv special(7,8);

# hipertermie prin radio-frecventa aplicata la nivelul submucoasei si muscularei sfincterului inferior esofagian(9).

3. chirurgical.

Exista mai multe procedee tehnice pentru cura chirurgicala in boala de reflux gastroesofagian si hernia hiatala. Pe cale abdominala, se pot efectua fundoplicaturile totale cu valva de 360° (Nissen, Nissen-Rossetti, Floppy-Nissen), fundoplicatura posterioara cu valva de 180° (Toupet), fundoplicatura anterioara, cardiopexia Hill. Pe cale toracica se executa operatia Belsey cu valva de 270. Doua studii prospective randomizate au comparat fundoplicatura completa Nissen cu o fundoplicatura partiala(10, 11) fara a putea concluziona superioritatea uneia dintre tehnici. Operatia Nissen este fara indoiala preferata pentru ca este gandita sa fie aproape identica cu procedura clasica deschisa, necesita mai putine puncte de sutura si, in plus, este mai rapid de realizat.

Tehnica operatorie

Pacientul este asezat in decubit dorsal, cu coapsele putin ridicate, sprijinite pe suporturi, cu membrele inferioare desfacute pentru o pozitionare optima a operatorului. De asemenea, trebuie folosita pozitia anti-Trendelenburg de 30°, care determina coborarea colonului transvers si faciliteaza disectia. Dupa realizarea pneumoperitoneului prin acul Verres, se introduc cele 5 trocare: doua de 10 mm si trei de 5 mm. Primul trocar (de 10 mm) este plasat supraombilical pe linia mediana, la unirea treimii inferioare cu cele doua treimi superioare; acesta va fi trocarul optic. Al doilea trocar de 10 mm va fi amplasat pe linia medioclaviculara, sub rebordul costal stang. Trocarele de 5 mm se vor situa: sub apendicele xifoid

subcostal stang pe linia axilara anterioara si subcostal drept pe linia medioclaviculara dreapta.

Se reclina lobul stang al ficatului cu un departator in evantai sau sub forma de bucla introdus prin trocarul subcostal lateral drept. In general, operatorul utilizeaza portul epigastric si pe cel subcostal medial stang. Ajutorul I ghideaza videoscopul prin trocarul ombilical si in acelasi timp ofera tractiune si expunere cu un instrument trecut prin portul subcostal lateral stang.

Primul timp al disectiei este mobilizarea micii curburi a stomacului, folosind disectorul cu ultrasunete sau coagularea bipolara la nivelul ligamentului gastrohepatic. La pacientii slabi, aceasta este o structura subtire, care poate fi sectionata usor si care contine putine vase. In cazul pacientilor supraponderali, ligamentul gastrohepatic contine grasime intr-o cantitate semnificativa, ceea ce necesita o atentie sporita in timpul disectiei. Expunerea poate fi imbunatatita prin apucarea cu grija si ridicarea marginii sectionate a ligamentului. Este esentiala o disectie atenta, deoarece unii pacienti pot avea o artera hepatica stanga aberanta in aceasta zona. Aceasta trebuie identificata si pastrata. Tractionand de mica curbura a stomacului, poate fi sectionat peritoneul ce acopera pilierul drept, acesta fiind disecat si pe posterior.

Disectia continua cu prehensionarea stomacului de operator cu o pensa Babcock si tractionarea catre anterior si spre dreapta pacientului. In acest timp, ajutorul prinde ligamentul gastrolienal cu o alta pensa si-l retracta impreuna cu splina spre stanga pacientului, astfel incat suprafata sa sa fie bine vizualizata. Se alege o zona convenabila pentru deschiderea ligamentului printr-o disectie boanta. Sectionarea secventiala a vaselor gastrice scurte cu disectorul cu ultrasunete se face la aproximativ 1 cm de marginea stomacului pentru a micsora leziunile termice. In lipsa disectorului cu ultrasunete, se poate folosi coagulare bipolara sau cliparea si sectionarea secventiala. Aceasta manevra trebuie facuta sub o foarte buna vizualizare pentru a nu produce o leziune a vaselor gastrice scurte. Aceasta ar putea provoca o sangerare dificil de oprit. O vizualizare mai buna a bursei omentale si a traseului ligamentului gastrosplenic poate fi obtinuta prin prehensiunea treptata a stomacului de-a lungul peretelui posterior sub gastricele scurte deja taiate. Disectia continua cu sectionarea vaselor gastrice scurte la polul superior pana la eliberarea splinei si vizualizarea stalpului stang al diafragmului. Sub tractiune continua la polul superior al marii curburi, trebuie sectionate cateva aderente peritoneale din spatele stomacului. Aceasta trebuie realizata cu mare grija pentru a evita lezarea arterei gastrice stangi. Peritoneul de deasupra pilierului stang al diafragmului este disecat cu grija pana la vizualizarea clara a pilierului. Aceasta vizualizare poate fi imbunatatita prin ridicarea usoara spre anterior a esofagului de ajutor. In urma acestei disectii, defectul hiatal apare in spatele esofagului si fuziunea dintre cei doi pilieri sau "V"-ul posterior va deveni vizibil.

Disectia peritoneului se termina anterior de esofag, la locul de unire a celor doi pilieri. Dupa ce aceasta zona a fost disecata si evidentiata, esofagul este mobilizat in continuare cu atentie pentru a proteja nervii vagi anterior stang si posterior drept. Aproximativ 2-3 cm din esofag trebuie adusi in abdomen. Aceasta poate fi realizata ridicand si tractionand lateral jonctiunea gastroesofagiana cu ajutorul unei benzi elastice trecute posterior de esofag sau cu retractoare curbe mobile. Disectia la nivelul hiatusului sau deasupra partii superioare a pilierilor nu trebuie efectuata orb pentru a nu produce brese in pleura. De obicei, aceasta nu este o problema semnificativa, deoarece ventilatia endotraheala cu presiune pozitiva are o presiune mai mare decat a CO2 insuflat in abdomen. In cazul leziunii pleurale si aparitiei pneumotoraxului secundar, acesta poate fi rezolvat prin drenaj pleural.

Din experienta, cei mai multi chirurgi pot aprecia dimensiunea orificiului hiatal care trebuie inchis. In general, doua suturi sunt suficiente pentru a uni cei doi pilieri. Aceasta se poate realiza cu instrumentul Endo Stitch sau cu un portac introdus prin portul subcostal medial stang. Se vor folosi fire polifilament lent resorbabile sau neresorbabile 0 sau 2-0. Primul pas este trecut prin pilierul stang dinspre lateral spre hiatus apoi prin cel drept dinspre hiatus spre medial (dreapta pacientului). Se realizeaza un nod cu patru bucle in maniera clasica, iar capetele firului sunt taiate cu foarfeca din trusa de laparoscopie. Un al doilea fir trecut in mod asemanator este, in general, suficient.

Se realizeaza o valva larga de 360 de grade dupa ce mai intai s-a stabilit daca stomacul a devenit suficient de mobil. Fundul stomacului este trecut posterior de esofag. Din zona de realizare a viitoarei valve se apuca stomacul cu doua pense, una la dreapta si cealalta la stanga esofagului si se efectueaza o manevra de mobilizare a stomacului. Astfel se verifica pe o zona de cativa centimetri daca stomacul e destul de mobil pentru a realiza o valva larga fara tensiune. Aceasta manevra poate scoate la iveala necesitatea sectionarii altor vase gastrice scurte de-a lungul marii curburi a stomacului spre partea inferioara.

In acest moment, este necesara calibrarea esofagului terminal pentru a evita stricturarea lui prin croirea valvei, care trebuie sa impiedice refluxul, dar in acelasi timp sa nu jeneze deglutitia. Sonda naso-gastrica este retrasa si anestezistul introduce in stomac un dilatator esofagian de calibru larg (56-60 French), al carui diametru va permite realizarea unei valve cu un lumen esofagian optim. Unii chirurgi prefera sa foloseasca un dilatator cu fibre optice (endoscop) pentru a verifica pozitia stomacului. Astfel se verifica daca orificiul hiatal este adecvat, examinand aproximarea posterioara a pilierului drept si stang. In plus, se testeaza daca cele doua falduri gastrice care vor alcatui valva sunt suficient de lungi pentru a acoperi aproximativ 3 cm din esofagul abdominal. Confectionarea valvei necesita in mod obisnuit 3 fire separate neresorbabile 2-0, primul fir fiind trecut distal. Al doilea fir, situat la polul cefalic al valvei, trebuie trecut succesiv prin faldul stang al valvei, apoi prin grosimea stratului seromuscular al esofagului anterior si, in final, prin faldul drept al valvei. Un ultim fir, al patrulea, va ancora marginea dreapta a valvei la pilierul drept. Aceste ultime doua fire au rolul de a micsora riscul migrarii valvei in torace(12). Drenajul peritoneal, ca si aspiratia naso-gastrica, sunt necesare 24 de ore. Controlul postoperator consta in: tranzit esogastroduodenal cu gastrografin in prima zi postoperator, radiografie toracica la o luna si

endoscopie esogastroduodenala la 3 luni.

Incidente intraoperatorii

Incidentele care pot sa apara in timpul interventiei chirurgicale au fost mai frecvente si mai importante la inceputul laparoscopiei, astazi fiind din ce in ce mai rare(3). Totusi, acestea trebuie amintite pentru a putea preveni aparitia lor intraoperatorie:

# perforatia esofagului - pe fata anterioara poate fi rezolvata prin sutura laparoscopica si apoi acoperire cu valva gastrica. Pe fata posterioara necesita conversie pentru rezolvare;

# pneumotorax compresiv datorat penetrarii involuntare a pleurei mediastinale. Chiar si o relativ mica efractie poate permite CO2 sa intre in spatiul pleural si sa compromita ventilatia. Pentru rezolvare, este necesara montarea unui drenaj pleural;

# hemoragia apare mai rar - controlul hemostazei;

# efractia ficatului sau a splinei - aplicare de Tacho Comb. Poate fi necesara splenectomia;

# efractia stomacului - sutura laparoscopica;

# emfizem mediastinal si subcutanat - mai frecvent, dar benign.

REZULTATE

Rezultatul postoperator s-a incadrat in scorurile Visick 1 si 2 (excelent si bun) in proportie de 97%. In ceea ce priveste conversiile, numarul total a fost de doua. Un caz a fost o hernie paraesofagiana incarcerata si s-a realizat o fundoplicatura posterioara Toupet pe cale clasica. Celalalt a fost cazul unui pacient cu interventii chirurgicale in antecedente; acesta a fost rezolvat printr-o fundoplicatura totala Nissen.

Mortalitatea si morbiditatea au fost scazute. Nu s-a constatat nici un deces, iar complicatiile postoperatorii au aparut intrun numar restrans de cazuri, fiind rezolvate conservator sau printr-o reinterventie minima (lavaj + drenaj) - tabelul 2. Un singur pacient a necesitat o reinterventie putin mai ampla: un caz asimptomatic de migrare intratoracica a valvei rezolvat prin desfacerea valvei Nissen, refixarea plasei retroesofagian si hemivalva Toupet.

DISCUTII

Un studiu din literatura medicala cuprinzand 41 de articole originale din perioada 1993-2000 a raportat rezultatele a mai mult de 10.000 de cure laparoscopice pentru BRGE(1). Durata medie a interventiei a fost de 187 de minute, cu valori extreme minime intre 11 si 120 de minute si valori extreme maxime intre 172 si 455 de minute. Procentul conversiilor a fost de 3 %, cu extreme intre 0 si 14,3%. Cauzele principale ale conversiei sunt complicatiile perioperatorii (34 %), dificultatile tehnice intalnite de chirurg (59,3%) si lipsa de material (6,7%).

Bibliografie

1. Carlson M.A., Frantzides C.T. Complications and resultants of primary minimally invasive antireflux procedures: a review of 10 735 reported cases. J Am Coll Surg 2001; 193: 428-39.
2. Arnaud J.P., Pessaux P., Ghavami B. et al. Fundoplication laparoscopique pour reflux gastrooesophagien. Etude multicentrique de 1 470 cas. Chirurgie 1999; 124: 516-22.
3. Zaninotto G., Molena D., Ancona E. and SICE. A prospective multicenter study on laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease in Italy. Type of surgery, conversions, complications, and early results. Surg Endosc 2000; 14: 282-8.
4. Dallemagne B., Weerts J.M., Jehaes C. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc

Endosc 1991; 1: 138-43.
5. Cadiere G.B., Himpens J., Bruyns J. How to avoid esophageal perforation while performing laparoscopic dissection of hiatus. Surg Endosc 1995; 9: 450-2.
6. Feretis C., Benakis P., Dimopoulos C. et al. Endoscopic implantation of Plexiglas (PMMA) microspheres for the treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2001; 53: 423-6.
7. Swain P., Park P.O., Kjellin T.H., Gong F., Kadirkamanathan S.S., Appleyard M. Endoscopic gastroplasty for esophageal reflux disease. Gastrointest Endosc 2000; 51: A4470.
8. Filipi C.J., Lehman G.A., Rothstein R.I., Raijman I., Stiegmann G.V., Waring J.P. & co. Transoral, flexible endoscopic suturing for treatment of GERD: a multicenter trial. Gastrointest Endosc 2001; 53: 416-22.
9. Triadafilopoulos G., Dibaise J., Nostrant T. et al. Radiofrequency energy delivery to the gastrooesophageal junction for treatment of GERD. Gastrointest Endosc 2001; 53: 407-15.
10. Law H.L., Clements R.H., Swillie C.M. A randomized, prospective comparison of Nissen fundoplication versus the Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1997; 225: 647-54.
11. Watson D.I., Jamieson G.G., Pike G.K. et al. Prospective randomized double-blind trial between laparoscopic Nissen fundoplication and anterior partial fundoplication. Br J Surg 1999; 86: 441-4.
12. Zollinger Jr. R.M., Zollinger Sr. R.M. Fundoplication, laparoscopic. In : Zollinger's atlas of surgical operations. New York: McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2003: 98-101.
13. Watson D.I., Jamieson G.G., Baigrie R.J. et al. Laparoscopic surgery for gastro-esophageal reflux : beyond the learning curve. Br J Surg 1996; 83: 1.284-7.
14. Watson D.I., Jamieson G.G., Game P.A. et al. Paraoesophageal hiatus hernia : an important complication of laparoscopic Nissen fundoplication. Br J Surg 1995; 82: 521-3.
15. Pessaux P., Regenet N., Arnaud J.P. Resultats de la cure laparoscopique du reflux gastrooesophagien. In Arnaud JP, Mosnier H. Le reflux gastro-oesophagien a l'ere de la coelioscopie. France: Arnette, 2002: 72-7.
16. Laine S., Rantala A., Gullichsen R., Ovaska J. Laparoscopic versus Conventional Nissen fundoplication. A prospective randomized study. Surg Endosc 1997; 11: 441-4.
17. Heikkenen T.J., Hauhipuro K., Bringman S. et al. Comparizon of laparoscopic and open Nissen fundoplication 2 years after operation. Surg Endosc 2000; 14: 1.019-23.
18. Bais J.E., Bartelsman J.F.W.M., Bonjer H.J. et al. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: randomized clinical trial. Lancet 2000; 335: 170-4.
19. Nilsson G., Larsson S., Johnsson F. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication : blind evaluation of recovery and discharge period. Br J Surg 2000; 87: 873-8.
20. Luostarien M., Virtanen J., Koskinen M. et al. Dysphagia and oesophageal clearance after laparoscopic versus open Nissen fudoplication. A randomized, prospective trial. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 565-71.